Orthopädische Gelenk-Klinik

Orthopädische Gelenk-Klinik

Alte Bundesstr. 58, 79194 Gundelfingen

Tel: (0761) 55 77 58 343

patienten@gelenk-klinik.de

Orthopaedische Spezialisten für Hüfte, Hüftschmerzen, Hüftarthrose

Hüftprothese Wechseloperation (Hüftprothesenrevision) nach Lockerung der Prothese

  1. Was ist eine Hüftprothesenrevision?
  2. Was erschwert den Prothesenwechsel?
  3. Spezielle Materialien für den Prothesenwechsel
  4. Symptome und Diagnose des Verschleißes von Hüftprothesen
  5. Ursachen für Prothesenlockerung
  6. Wechsel nach Fehlplanung einer Hüftprothese
  7. Lockerung nach Infektion von Hüftprothesen
  8. Aseptische Lockerung von Hüftprothesen
  9. Lockerung nach Prothesenfraktur (periprothetische Fraktur)

Wie lange hält eine Hüftprothese?

Hüftprothese Hüft-TEP, Die Lebensdauer einer Hüftprothese kann durch zahlreiche Faktoren begrenzt werden. Standzeiten von 20 bis 25 Jahren sind heutzutage normal. Der Ersatz einer gelockerten oder verschlissenen Hüftprothese wird als Hüftprothesenrevision bezeichnet. © Viewmedica

Jede künstliche Hüfte hat eine begrenzte Lebensdauer. Für die meisten Patienten, die ihre Hüftendoprothese erst im höheren Lebensalter erhalten, spielt das keine Rolle: Die Hüftprothese hält bei diesen älteren Patienten lebenslang.

Jüngere Patienten im Alter unter 65 Jahren, müssen aber durchaus mit der Möglichkeit eines Prothesenwechsels leben. Wir versuchen das nach Möglichkeit aber zu vermeiden: Nach der Revision einer Hüftprothese, die, verglichen zur Erstimplantation, als Operation nach Prothesenversagens deutlich erschwert sein kann, hat die Wechselprothese meist eine kürzere Lebensdauer. Dabei ist die Komplikationsrate bei Prothesenwechsel stets erhöht.

Die stabile Befestigung einer Hüftprothese nach Revision ist immer schwieriger, als die Erstimplantation. Im folgenden Artikel wollen wir Sie darüber informieren, wie wir mit den dabei entstehenden Fragestellungen umgehen, um für unsere Patienten nach Revision ein optimales Ergebnis zu erreichen. Dazu gehören eingehende Diagnostik, besondere Techniken und Materialien zur Knochenanreicherung und Verfahren zur Prothesenbefestigung unter schwierigen Bedingungen.

Wir wollen immer auch daraufhinweisen, wie wir durch eine knochensparende und mechanisch stabile Vorgehensweise bei der ersten Hüftprothese einen Prothesenwechsel ganz vermeiden oder zumindest sehr günstige Voraussetzungen dafür schaffen können.

Was ist ein Hüftprothesenwechsel bzw. eine Hüftrevision?

Bei der Hüftrevision genügt es häufig, die verschlissenen Komponenten zu ersetzenBei der Hüftrevision versuchen wir stets, nur die schadhaften Komponenten zu ersetzen. Die Hüftprothese ist aus mehreren Komponenten aufgebaut (hier am Beispiel der klassischen Geradschaftprothese). Die auswechselbaren Komponenten von links nach rechts: Der Prothesenschaft, der Kopf der Prothese, das Pfanneninlay aus Polyethylen, die Hüftpfanne (Acetabulum) © Implantcast

Hüftprothesen werden zwar immer haltbarer, halten aber nicht ewig. Verschleiß betrifft vor allem die Gleitfläche ("Gleitpaarung") zwischen Kopf und Pfanne, aber auch die Verankerung von Prothesenschaft oder Hüftpfanne im Knochen. Wenn eine Hüftprothese, aus welchem Grund auch immer, versagt, muss sie operativ ersetzt werden. Der operative Ersatz einer Hüftprothese oder ihrer Bestandteile heisst Hüftprothesenwechsel oder Hüftprothesenrevision.

Der Hüftprothesenwechsel erfordert im Vergleich zur Erstimplantation der Hüftprothese ein hohes Mass an operativer Erfahrung. Die Hüftrevision ist daher keine Anfängeroperation. Zehn Jahre operative Erfahrung im Bereich Hüftendoprothetik und Unfallchirurgie sind eine notwendige Erfahrungsgrundlage für die Revisionsendoprothetik der Hüfte. Sowohl chirurgisch als auch orthopädisch ist die Planung und Durchführung einer Hüftprothesenrevision sehr anspruchvoll. Eine gute Ausstattung des Endoprothesenzentrums mit Material und diagnostischen Möglichkeiten ist Voraussetzung dafür, auch bei Eintreten der vielen Eventualitäten ein sehr gutes Ergebnis für den Patienten zu erzielen.

Werden einzelne Komponenten oder wird die ganze Hüftprothese ausgetauscht?

Bei Infekt, insbesondere dem Spätinfekt der Hüftprothese Monate oder Jahre nach der Operation, werden stets alle Teile getauscht. Bei einer Hüftprothesen-Lockerung hängt es vom Prothesentyp ab, welche Komponenten getauscht werden. Häufig reicht es jedoch, die lockeren oder verschlissenen Teile zu tauschen: Entweder nur den Prothesen-Schaft, oder nur Gelenkspfanne, oder, bei Verschleiß, nur das Pfanneninlay.

Wer ist von der Hüftprothesenrevision betroffen?

Bei der Erstimplantation von Hüftprothesen sind Frauen um etwa 50% stärker betroffen als Männer.

Bei den Wechseloperationen der Hüftprothesen haben die Männer aber einen etwas höheren Anteil als Frauen.

In 2012 wurden insgesamt 155.332 Hüfprothesenoperationen als Erstimplantationen durchgeführt. Diesen standen 24.136 Prothesenwechsel entgegen. Insgesamt sind c.a. 15% der Hüftprothesen OPs Prothesenwechsel. (Quelle: A. Wengeler et. al, 2014)

Dabei konzentriert sich sowohl die Mehrzahl der Primärimplantate, als auch die Hüftrevisionen, auf den Lebensabschnitt zwischen 70 bis 85 Jahren.

Was trägt zur größeren Schwierigeit von Hüftprothesenrevisionen bei?

Implantation der HüftendoprotheseDer Markraum des Oberschenkelknochens wird während der Operation ausgehöhlt. Es wird dann schwieriger, den Schaft einer Revisionsprothese wieder in den selben Markraum fest zu implantieren. Der Knochen muss dann wieder ausgefräst werden und wird dabei immer dünner. © Implantcast

Die erhöhte Schwierigkeit des Hüftprothesenwechsels entsteht immer aus der im Vergleich zur ersten OP deutlich erschwerten Verankerung der Prothese im Knochen. Es gibt einige Ursachen für diese Erschwernis.

Die Immunreaktion des Körpers auf den Prothesenabrieb - Metall oder Plastik - kann die Knochensubstanz schwächen, und dadurch die Verankerung bei Prothesenwechsel erschweren (aseptische Osteolyse).

Bei jüngeren, aktiven Patienten führt die größere Belastung und die hohe Lebenserwartung die Hüftprothese durch Verschleiß und Abrieb der Gleitpaarungen an ihre erwartbaren Grenzen.

Knochensparende Prothesen


Bei jüngeren Patienten (unter 60 Jahren) sind knochensparende Oberflächenersatzprothesen (McMinn) oder Kurzschaftprothesen von Vorteil: Für eine später im Leben, im Alter von 75-85 Jahren, nicht auszuschließende Revision der Hüftprothese, steht dann noch die gesamte Knochensubstanz zur Verfügung. In den bereits verbrauchten Knochen muss dann nicht wieder eine zweite Prothese verankert werden. Die Risiken der Hüftrevision werden durch diese knochensparende Erstoperation stark reduziert. Das Wechselrisiko der Hüftprothese ist der Grund, warum wir unseren Patienten häufig knochensparende Kurzschaft- oder Oberflächenersatzprothesen anbieten.
Auch bestimmte Grunderkrankungen, wie z.B. Osteoporose können die Lebensdauer von Hüftprothesen begrenzen oder den Einbau einer Ersatzprothese erschweren.

Eine periprothetischen Fraktur, einem Knochenbruch an Becken oder Oberschenkel in unmittelbarer Nachbarschaft der Prothese, wird meist durch Stürze älterer Prothesenträger ausgelöst. Bei dem Prothesenbruch entsteht die Herausforderung, zugleich die evtl. gelockerte Prothese zu wechseln und den Knochenbruch in der Nachbarschaft der Hüftprothese zu versorgen und auszuheilen.

Die Gründe für das Versagen einer Hüftprothese sowie die Hüftrevision stellen ein komplexes Fachgebiet innerhalb der Hüftendoprothetik dar. Wir müssen hier bei Material und OP-Technik sehr häufig über die Standardlösungen hinausgehen, um den individuellen Besonderheiten eines Patienten völlig gerecht zu werden.

Aus welchen Gründen kann sich eine Hüftprothese lockern?

  • Das Material der Prothese selbst wird ab einer bestimmten Belastungsintensität oder Belastungsdauer irgendwann verschleißen.
  • Die Verankerung der Hüftprothese kann sich durch Osteolyse (Knochenschwund) im Bereich der Hüftpfanne oder des Prothesenschaftes lockern. Dann wird die Prothese für den Hüftpatienten schmerzhaft.
  • Ein Knochenbruch im Bereich der Prothese (periprothetische Fraktur) kann einen Wechsel der Prothese erzwingen.
  • Eine Infektion der Hüftprothese kann zu einer bakteriell bedingten Lockerung führen. Der Knochen rund um die Prothese wird dann geschwächt (infektverursachte Osteolyse). Dann muss die Prothese dringend gewechselt werden. Der infizierte Bereich muss vom Infekt befreit werden.
  • Eine ungünstige Positionierung beim Einbau einer Prothese kann zu einer mechanisch bedingten Lockerung führen und damit die Lebenszeit der Prothese reduzieren. Das kann durch Probleme in der Planung und operativen Herstellung des Rotationszentrums der Hüfte auftreten. Ungünstige anatomische Verhältnisse erhöhen diese Gefahren. Eine Lockerung kann z.B. durch Hüftdysplasie bedingt sein: Ein sehr steiler Einbauwinkel der Hüftpfanne (Gefahr von Hüftluxationen) oder eine Verschiebung des Drehzentrums sind die Folge.
Hüftkappe oder McMinn-Prothese Oberflächenersatzprothese: Lediglich die Gelenkpfanne im Beckenknochen und der Oberschenkelkopf werden überkront. Damit bleibt die Knochensubstanz des Oberschenkelkopfes komplett erhalten. Bei einer Wechseloperation steht dann die gesamte Knochensubstanz für die Befestigung des Prothesenschaftes zur Verfügung. © Smith & Nephew

Tritt einer dieser Fälle ein, kann die zuvor von der Hüftprothese beweglich gehaltene Hüfte schmerzhaft werden und ihre Stabilität im Alltag verlieren.

In diesen Fällen ist der Wechsel einer Hüft-TEP immer angebracht. Man spricht hier von einem Prothesenwechsel oder von einer Hüftrevision. Die Hüftprothese wird dann teilweise oder ganz ersetzt.

Der Prothesenwechsel ist eine Operation für einen erfahrenen Spezialisten: Er muss die Gründe für das Prothesenversagen vollständig analysieren. Die Umstände eines Prothesenwechsels im Vergleich zur Erstimplantation deutlich erschwert.

Erschwernisse bei der Hüftprothesenrevision

  • Die Tragfähigkeit des Beckenknochens unter der Gelenkpfanne oder im Markraum des Oberschenkelknochens (Femur) ist durch vorangegangenen Knochenabtrag beim Einbau der Prothese vermindert.
  • Die Anatomie bzw. Form des Hüftgelenks kann durch Vorerkrankungen, Knochenschwund und Voroperationen verändert sein.
  • Geschwächte Hüftmuskulatur kann zu Luxationen (Ausrenken des Prothesenkopfes) oder Subluxationen (beinahe Ausrenken mit starkem Unsicherheitsgefühl) führen.
  • Das Entfernen der alten Prothese aus der knöchernen Verankerung ist eine weitere Erschwernis für die Prothesenwechseloperation. Im Oberschenkel muss dafür der Röhrenknochen aufgesägt und der Länge nach geöffnet werden.
  • Osteoporose (Knochenschwund) kann die Tragfähigkeit des Knochens vermindern.
  • Septische (bakterielle) oder aseptische (nichtbakterielle) Osteolyse kann die Knochensubstanz abbauen, so dass alternative Verankerungsmethoden für die tragenden Prothesenbestandteile gefunden werden müssen.
  • Die Schwäche des prothesentragenden Knochens kann den Aufbau mit Knochenersatzstoffen (Keramik, metallischer Knochenersatz) erforderlich machen, um doch noch eine sichere Verankerung zu erzielen.
  • Der Ausbau eines Prothesenschaftes erfordert einen sog. transfemoralen Zugang: Der Röhrenknochen muss hier von außen geöffnet und aufgeklappt werden, damit der Prothesenschaft und evtl. auch vorhandener Knochenzement ausgemeisselt werden können.
  • Knochendefekte als Folge von Osteolyse, Infektion oder Lockerung der Prothese können die sichere Verankerung einer Nachfolgeprothese erschweren.
  • Bei Protheseninfektionen können schwierig zu behandelnde multiresistente (MRSA) Keime beteiligt sein. Die Sanierung des Protheseninfektes als Voraussetzung für einen sicheren Einbau wird z.B. durch MRSA-Keime deutlich erschwert. Diese Fälle müssen in besonderen Prothesenzentren der Maximalversorgung versorgt werden, die über entsprechende Einrichtungen verfügen.

Wir müssen den noch vorhandenen Knochen häufig mit Knochenersatzstoffen, Knochentransplantation oder metallischem Knochenersatz verstärken, um den sicheren Halt der Nachfolgeprothese zu gewährleisten. Mit Spezialimplantaten wie z.B. Abstützschalen an der Gelenkpfanne können wir auch auf geschwächtem Knochen ein stabiles Implantat verankern.

Materialien für die Hüftrevision

  • Abstützschalen an der Hüftpfanne
  • Knochenaufbau durch Fremd-Knochentransplantat (Spenderknochen)
  • Autologes Knochentransplantat vom Beckenkamm.
  • Keramischer Ersatzknochen
  • Metallischer Ersatzknochen
  • Besonders tief verankernde Langschaftprothesen
  • Zementspacer (Platzhalter) bei Protheseninfekten zur Sanierung des Gewebes..
  • Knochenzement mit Antibiotikazusatz bei Revision nach Protheseninfekt

Aus diesen Gründen ist es immer vorteilhaft für den Patienten, wenn die vorangegangene Erstimplantation der Hüftprothese knochensparend erfolgt ist. Knochensparend bedeutet: Für die Befestigung und Verankerung der Prothese soll möglichst wenig vom Oberschenkelknochen geopfert werden.

Oberflächenersatzprothesen und Kurzschaftprothesen erlauben, den Oberschenkelknochen ganz oder weitgehend intakt zu halten. Ein späterer Rückzug auf die Vollprothese nach Implantatversagen nach 20 oder 25 Jahren erfolgt dann fast unter den günstigen Voraussetzungen einer Erstimplantation.

Warum werden Hüftprothesen immer haltbarer?

Was erhöht die Lebensdauer einer Hüftprothese?

  • Eine gut trainierte Hüftmuskulatur entlastet die Prothese.
  • Prothesengerechte sanfte Belastung durch Radfahren oder Schwimmen.
  • Gute Prothesenplanung durch den Arzt.
  • Individuell angepasste optimale Positionierung
  • Auswahl der optimalen Pfannengrösse.
  • Ein anatomisch passender Prothesenschaft.
  • Gute Planung der Geometrie bzw. des Drehpunktes des Hüftgelenks.
  • Abriebfeste Gleitpaarungen, z.B. ultrahochvernetztes Polyethylen oder Keramikgleitflächen.

Hüftprothesen sind heutzutage sehr haltbar geworden. Standzeiten von 20 Jahren oder mehr sind die Regel. Moderne Materialien erhöhen die Abriebfestigkeit einer Hüftprothese. Dazu gehören nicht nur Keramikprothesen (Keramik-Keramik-Gleitpaarung): Auch bei konventionellen Prothesen sorgt das ultrahochvernetzte Polyethylen als Gleitschicht, mit dem die Hüftpfanne ausgekleidet wird, für geringeren Abrieb und längere Haltbarkeit.

Kurzschaftprothesen und Geradschaftprothesen werden immer häufiger als einwachsende, Prothesen, also zementfrei, befestigt. Die optimale Betreuung dieser Patienten in der Rehabilitation ist inzwischen sehr gut etabliert.

Computergestützte Planungsverfahren erleichtern uns die optimale Planung der Pfannengrößen und der für die Haltbarkeit entscheidenden Geometrie des künstlichen Hüftgelenks. Durch diese Planung können viele Faktoren, die zu früher Lockerung oder Hüftluxationen führen, von Anfang an besser kontrolliert werden.

Damit sind wir zuversichtlich, die Standzeiten von Hüftprothesen noch weiter verbessern zu können.

Symptome bei Lockerung der Hüftprothese

Symptome bei Versagen des Prothesenschaftes

  • Dumpfe oder stechende Schmerzen im Oberschenkel.
  • Ausstrahlende Schmerzen in Leiste oder Kniegelenk.
  • Einsinken des Prothesenschaftes (Sinterung) mit Beinlängenverkürzung.
  • Klickgeräusche.

Prothesenverschleiß ist im Frühstadium der Prothesenlockerung nicht spürbar. Lockerungen der Hüftpfanne sind nicht schmerzhaft, sondern verlaufen zunächst relativ symptomfrei. Später, im fortgeschrittenen Stadium, kann die Pfannenlockerung Leistenschmerzen verursachen.

Eine Lockerung des Prothesenschaftes ist jedoch schnell schmerzhaft: Im Frühstadium der Prothesenlockerung können dumpfe Schmerzen im Oberschenkel auftreten.

Symptome bei Versagen der Gelenkpfanne

  • Leistenschmerzen
  • Klickgeräusche in der Prothese
  • Beinverkürzung
  • Luxation oder "beinahe Auskugeln" (Subluxation) der Hüfte

Eine beginnende Schaftlockerung kann zu Schmerzen im Oberschenkel beim Gehen und Stehen, also unter Belastung, führen. Anlaufschmerzen nach dem morgendlichen Aufstehen im Oberschenkel können auf eine Prothesenlockerung hinweisen. Diese Schmerzen können bis in die Leiste ausstrahlen.

Auch eine Ausstrahlung in das Kniegelenk ist möglich: Häufig wird bei Hüftprothesenlockerung zunächst das Kniegelenk auf Arthrosezeichen untersucht, weil der Prothesen-Schmerz nur als Ausstrahlung aus dem Oberschenkel in das Knie spürbar ist.

Die Abriebfestigkeit ist von der Qualität der Hüft-OP abhängig
Der Partikelabrieb ist von der Genauigkeit der Prothesenimplantation abhängig: Passen Hüftkopf und Hüftpfanne genau ineinander und haben den richtigen Winkel, bildet sich ein schützender Flüssigkeitsfilm auf dem Gleitfläche der Hüftprothese: Die Belastung, und damit der Abrieb ist dann stark vermindert. Diese Haltbarkeit der Hüftprothese ist also sehr stark von der Erfahrung und Routine des Operateurs abhängig.

Bei fortgeschrittener Osteolyse im Schaftbereich kann die Hüftprothese auch sintern (einsinken): Der Schaft sinkt dabei tiefer in den Markraum des Oberschenkelknochens.

Neben Beinschmerzen ist eine zunehmende Beinlängendifferenz die Folge des Einsinkens.

Bei stärker ausgeschlagener Verankerung treten unter Umständen Geräusche auf, ähnlich wie ein Klicken. Es kann durch die Instabilität zwischen den Gleitflächen der Hüftprothese zur Luxation (Ausrenken) der Hüfte kommen. Metallabrieb von Hüftprothesen - vor allem bei manchen Metall-Metall-Gleitpaarungen - kann bei sehr hoher Freisetzung von Metallionen neurologische Symptome, z.B. Schwerhörigkeit verursachen und die Nierenfunktion verschlechtern.

Diagnose:Untersuchung von Prothesenschmerzen und Prothesenlockerung

Diagnose Prothesenversagen Prüfung der Beweglichkeit des Hüftgelenks: Die Diagnose von Prothesenversagen beginnt mit einer klinischen Prüfung der Beweglichkeit, der Muskelfunktion sowie einer ausführlichen Anamnese (Patientengespräch). © Dr. Martin Rinio

Klinische Untersuchung

Die Untersuchung von Prothesenbeschwerden gleicht der allgemeinen Untersuchung von Hüftschmerzen: In einer Anamnese fragt der Hüftspezialist nach Qualität, Zeitpunkt, Verlauf und Lokalisierung der Hüft- oder Oberschenkelschmerzen.

In einer klinischen Untersuchung wird dann Beweglichkeit und Funktion der Hüfte untersucht. Auch Beinlängenunterschiede werden beachtet. Wenn die Prothese migriert oder gar in den Oberschenkel einsinkt ("sintert") sind Beinlängendifferenzen die Folge. Durch die klinische Untersuchung der Prothesenbeschwerden kann der Hüftspezialist Bewegungsblockaden und Einschränkungen ermitteln.

Diagnostische Bildgebung

  • Röntgen
  • Computertomografie (CT)
  • Skelettszintigrafie
  • Ultraschall

Bildgebung

Mit bildgebenden Verfahren, vor allem Röntgenbildern und Computertomografien (CT), kann die Lage der Prothese und die Knochenqualität in der Umgebung dargestellt werden. Dabei erlaubt das Röntgen nur eine Darstellung aus einer bestimmten Standard-Perspektive. Das CT-Bild der Hüftprothese kann auch eine räumliche Darstellung des Knochens rund um die Prothese liefern. Bei Frakturen (Knochenbrüchen) in der Umgebung ist das CT besonders hilfreich. Eine Skelettszintigrafie kann konkrete Hinweise auf veränderte Stoffwechselaktivität nach Fraktur oder bei Entzündungen im Knochen liefern.

Labor

Durch Untersuchung des Blutes und der Gelenkflüssigkeit im Labor können Entzündungszeichen konkret dargestellt werden. Das ist eine Routineabklärung, die stets wichtig ist: Der bakterielle Infekt gehört zu den größten Gefahren für einen Prothesenträger, auch wenn er relativ selten auftritt. Wenn der Knochen in der Bildgebung Entzündungszeichen zeigt (z.B. lokal geringere Knochendichte in der Umgebung der Prothese), das Labor aber keine bakterielle Infektion bestätigt, dann kann der Spezialist noch immer nicht zwingend auf die Abwesenheit einer bakteriellen Infektion schließen. Vielmehr ist es erforderlich, z.B. hüftarthroskopisch ausreichende Gewebeproben zu entnehmen, um den Infekt sicher ausschließen zu können. Daher werden auch bei jedem Prothesenwechsel Gewebeproben entnommen und im Labor genau untersucht.

Die Alternative zur Lockerung durch Bakterieninfektion ist die aseptische Entzündung des Hüftgelenks: Diese wird meist durch Plastikabrieb oder Metallabrieb von der Prothesengleitpaarung verursacht, die die Fresszellen des Immunsytems anlockt.

Differentialdiagnosen der Prothesenlockerung an der Hüfte

  • Bandscheibenvorfall oder Nerveneinklemmungen
  • Probleme mit dem Ileosakralgelenk
  • Knieschmerzen und Kniearthrose
  • Infekte im Bauchraum

Differentialdiagnose und Abgrenzung

Der Hüftspezialist darf sich aber nicht nur auf die Situation an der Hüfte konzentrieren: Hüftschmerzen, auch bei Prothesenträgern, können durch eine Vielzahl anderer Ursachen ausgelöst werden. Dabei spielen auch Infekte außerhalb des Hüftgelenks, zum Beispiel im Bauchraum, eine große Rolle. Auch Rückenschmerzen und Bandscheibenprobleme können in den Hüftbereich ausstrahlen. Deswegen werden die Lendenwirbelsäule (LWS) und das Ileosakralgelenk (Kreuzbein-Darmbein-Gelenk) mit in die Untersuchung der Hüftschmerzen einbezogen. Auch Knieschmerzen von Prothesenträgern müssen im Kontext der Hüftprothese gesehen werden: Lockerungen des Prothesenschaftes können oft als Schmerz in das Kniegelenk ausstrahlen und werden vom Patienten zunächst als Problem im Knie wahrgenommen. Auch hier kann eine Untersuchung der Prothese häufig die wahre Ursache des scheinbaren Knieschmerzes darstellen.

Ursachen: Warum wird eine Hüftprothese locker?

Was begrenzt die Lebensdauer einer Hüftprothese?

  • Nicht prothesengerechtes Verhalten.
  • Allgemein hoher Aktivitätsgrad des Patienten.
  • Abrieb der Gleitpaarung im Gelenk.
  • Anatomische Unwägbarkeiten und mechanische Probleme in der Planung, Positionierung und Ausführung der Endoprothesenoperation.
  • Ungünstiges Prothesendesign, bzw. ungünstige Passform des Schaftes zur Form des Oberschenkelknochens des Patienten.
  • Verschlechterung der Knochenstruktur am Hüftgelenk durch Osteolyse oder Osteoporose (Verminderung der Knochendichte).

Eine Hüftprothese muss eigentlich immer dann operativ gewechselt werden, wenn sie sich gelockert hat. Die mechanische Stabilität des stark belasteten Hüftgelenks wird durch Lockerung sofort nachhaltig gefährdet. Die Prothese wird dadurch für den Träger schmerzhaft.

Für die Lockerung der Hüftprothese aus Ihrer Verankerung gibt es verschiedene Ursachen. Alle Komponenten der Prothese können sich lockern: Der im Oberschenkel verankerte Prothesenschaft kann ebenso betroffen sein, wie die Hüftpfanne (Acetabulum).

Manche Patienten erleiden bereits kurz nach der Operation ihrer primären Hüftprothese einen Protheseninfekt. Das ist ein sogenannter Frühinfekt der Hüftprothese. Dieser Frühinfekt kann auf Keimen aus der Haut des Patienten beruhen, die während der Operation immer in den Körper gelangen. Die oberflächliche Desinfizierung der Haut wirkt nicht in die Tiefe des Gewebes, wo sich auch Bakterien aufhalten. Diese Infektion ist aber sehr selten und ist durch Antibiotikagabe vor der OP gut kontrollierbar.

Der Frühinfekt kann aber auch auf einem bereits vorhandenen Entzündungsherd im Körper des Patienten (z.B. Gebiss) beruhen. Um diesen Problemen zu begegnen, wird eine OP immer unter Antibiotikaprophylaxe durchgeführt.

Erhöhung der Stabilität der Ersatzprothese:

  • Genaue Analyse des Prothesenversagens.
  • Geeignete Verankerung.
  • Auswahl einer patienten-gerechten Gleitpaarung der Hüftprothese.
  • Bei Bedarf geeignete Verstärkung des Knochengewebes an Becken und Oberschenkel durch Ersatzknochen oder körpereigener Knochenverpflanzung.
  • Verstärkung der Hüftpfanne durch Sockel und Verschraubung.

Tritt der Protheseninfekt mehr als drei Monate nach der Implantation der Hüftprothese auf, sprechen wir von einem Spätinfekt der Hüftprothese.

Häufigster Wechselgrund der Hüftprothese ist die aseptische Lockerung der Prothese: Das ist die Lockerung der Prothese aus Ihrer Verankerung, ohne bakterielle Infektion.

Spielt die konservative Therapie eine wichtige Rolle nach Prothesenlockerung?

Die Hüftprothesenlockerung muss fast immer operativ behandelt werden: Eine allgemeine Kräftigung der Muskulatur im Hüftbereich ist zwar immer hilfreich. Eine Lockerung des Implantates kann aber nur chirurgisch und operativ therapiert werden. Es gibt daher keine konservative Behandlungsperspektive für Hüftlockerung.

Allgemeine Prognose und mögliche Komplikationen nach Revision der Hüftprothese

Im Vergleich zur primären Endoprothetik hat eine Wechselopration mehr Komplikationen. Zu den wesenltichen Komplikationen, die wir verhindern wollen, gehören Protheseninfekte, Hüftluxationen, Beinlängenunterschiede. Je nach operativem Zugang besteht auch das Risiko einer bleibenden Muskelschwäche.

Beim Protheseninfekt liegt die Erfolgsrate bei etwa 85%-90%, dass die Hüfte nach der Behandlung infektfrei bleibt und eine Sanierung gelungen ist.

Mechanisch bedingte Lockerung der Hüftprothese nach zementierter Befestigung

Hüftprothese Fehlplanung Ausgangssituation: Der Patient kommt mit Oberschenkelschmerzen nach einer zementierten Hüftprothese. Die Röntgenuntersuchung zeigt, dass der Prothesenschaft relativ klein gewählt ist und daher (siehe 2) etwas verkippt in der Markhöhle steht. Durch das erhöhte Biegemoment kam es zu einer Lockerung zwischen Zementmantel und Knochen. Die Tragefähigkeit des Knochens wurde so nicht optimal ausgenutzt. Die Tragefähigkeit des Oberschenkels ist durch Osteolyse und Knochenschwund (siehe 1) auch deutlich reduziert. Eine frühe, schmerzhafte Lockerung der Hüftprothese ist die Folge. © Dr. Martin Rinio

Bei der Prothesenplanung ist es für ein dauerhaft gutes Ergebnis entscheidend, dass Pfannengrösse und Schaftlänge optimal auf die anatomischen Gegebenheiten des Patienten angepasst sind. Die Abbildung, ein Röntgenbild der Hüftprothese, zeigt die künstliche Hüfte eines Patienten, bei dem ein mechanisches Problem zu einer frühen Lockerung führt: Die Schaftlänge ist hier nicht optimal. Der Zementmantel um die Prothese ist nicht ganz gleichmässig. Der Oberschenkelknochen zeigt in der Höhe des Trochanters (Markierung 1) eine deutlich verminderte Knochendichte. Die Tragefähigkeit des Femurs ist also bereits vermindert. Der zementierte Prothesenschaft hat sich auch in Folge der ungünstigen Geometrie gelockert und ist im Markraum des Oberschenkels verkippt. Eine schmerzhafte Sinterung (Einsinken der Prothese in den Oberschenkel) mit Beinlängenverkürzung ist die Folge. Der Patient konnte ohne Gehhilfe nicht mehr gehen. Seine maximale Gehstrecke war in Folge der gelockerten Hüftprothese stark eingeschränkt.

Hüftprothese Revision Gleicher Patient: Die Geometrie der zementierten Hüftprothese wurde durch die Verwendung einer Langschaftprothese korrigiert. Die gesamte Tragefähigkeit des Oberschenkelknochens wird durch die tief verankerte Prothese besser genutzt. © Dr. Martin Rinio

Nach der Wechseloperation wird die Prothese mit einem einwachsenden Langschaft tief im Oberschenkelknochen verankert. Damit wird der geschwächte Trochanter des Oberschenkelknochens entlastet. Tiefere Anteile des Oberschenkels beteiligen sich an der Last, die Prothese stabil zu verankern. Am Trochanter wurde die Knochenbildung durch keramische Ersatzknochen verstärkt, damit sich nach einiger Zeit die Knochensubstanz in diesem Bereich wieder regeneriert.

Der Patient war nach der Wechseloperation wieder beschwerdefrei.

Infekt als Ursache der Hüftprothesenlockerung

Septische Osteolyse einer Hüftprothese Ausgangslage: Septische Osteolyse einer Hüftprothese: Gelb markiert sind die im Röntgenbild deutlich sichtbaren demineralisierten Bereiche: 1. Beckenknochen in der Umgebung der Hüftpfanne (Acetabulum): 2. Oberschenkelknochen (Femur). Diese geschwächten Bereiche sind nicht mehr in der Lage, den Prothesenschaft alleine angemessen zu befestigen. Die Planung der Hüftprothesen-Revision muss das berücksichtigen und die Befestigung durch Ersatzmaterialien oder andere Befestigungsstrategien ergänzen. © Dr. Martin Rinio

Frühinfekte entstehen zum Zeitpunkt der OP durch Keimeintrag in die Wunde. Meistens sind das Keime der Haut, die vom Wundrand in die Wunde gelangen.

Spätinfekte entstehend durch Streuung über die Blutbahn, z.B. bei Vorliegen eines Eiterherdes im Körper. Der Infekt kommt häufig vom Gebiss: Ursache kann eine vereiterte Zahnwurzel sein. Daher sollten Prothesenträger bei Infektzeichen (Fieber, Schwitzen) immer zum Arzt gehen und sich antibiotisch behandeln lassen, damit es zu keiner Streuung der Erreger über die Blutbahn kommt. Diese Streuung würde die Ansiedlung der Erreger auf Endoprothesen begünstigen und ist für Prothesenträger sehr gefährlich.

Wenn ein Protheseninfekt vorliegt, muss die Hüftprothese gewechselt werden: Die vorhandene Prothese wird zunächst ausgebaut. An dieser Stelle wird ein antibiotikahaltiger Platzhalter ("spacer") aus Knochenzement eingebaut. Über einige Tage hinweg wird der Infektbereich unter Antibiotikabehandlung saniert, das heisst während einer stationären Behandlung vollständig vom Infekt befreit, bis eine Wechselprothese implantiert werden kann.

Infekte sind Gründe für einen sofortigen Prothesenwechsel

Septische Osteolyse einer Hüftprothese: Prothesenrevision Gleicher Patient: Prothesenrevision nach septischer Osteolyse einer Hüftprothese: 1. Die demineralisierten Bereiche des Knochens im Becken wurden durch gezielten Aufbau mit Knochenersatz verstärkt. 2. Der durch Infekt geschwächte Oberschenkelknochen wird durch eine tiefe Verankerung der Prothese im Röhrenknochen entlastet. Die kreisförmigen Drähte (Cerclage), die den Femur umgeben, stabilisieren den Oberschenkelknochen, der zur Entfernung des infizierten Prothesenschaftes der Länge nach aufgespalten und aufgeklappt wurde (transfemoraler Zugang). © Dr. Martin Rinio

Ein sofortiger Prothesenwechsel muss bei einem Spätinfekt der Hüftprothese durchgeführt werden.

Dabei ist zu betonen, dass Prothesen die Ansiedlung von Bakterien begünstigen. Die Oberflächen von Endoprothesen haben eine geringere Immunabwehr, so dass Bakterienfilme sich auf künstlichen Oberflächen im Körper besonders einfach ansiedeln können.

Ein Problem bei Protheseninfekten ist der Übertrag der Infekte auf die umgebenden Weichteile. Das kann Abszessbildung und Sepsis verursachen. Das kann lebensbedrohende Zustände verursachen. Die Infektsanierung hat bei Prothesenfekten also höchste Priorität. Die befallenen Prothesenteile müssen ausgetauscht werden: Manche Bakterien bilden auf den Implantaten einen Film, der auch durch Antibiotika nicht angreifbar ist. Eine Hüftrevision nach Infekt ist daher höchst aufwändig: Zuerst muss die Wunde durch tagelange Behandlung komplett saniert werden, bevor eine Wechselprothese implantiert werden kann. Nur so kann eine sofortige Reinfektion der Prothese verhindert werden.

Aseptische Lockerung der Hüftprothese und Prothesenmigration

Befestigung der Hüftpfanne mit Sockelpfanne Wenn die Knochensubstanz im Bereich der Gelenkpfanne durch aseptische Osteolyse geschwächt ist, muss die erneute Befestigung diese Schwachstelle ausgleichen. Bei dieser Patientin erfolgt die Verankerung der Pfanne zusätzlich über einen Sockel im Beckenknochen sowie eine zusätzliche Verschraubung © Dr. Martin Rinio

Der häufigste Grund für eine Lockerung ist Knochenschwäche durch eine Entzündung wegen Abrieb der Gleitpaarung: Hier spielt Plastikabrieb (PET) und Metallabrieb von Metall-Metallgleitpaarungen eine Rolle. Der Abrieb aktiviert Immun-Zellen in der Gelenkflüssigkeit um die Prothese herum, die auch den Knochenabbau (Osteolyse) fördern: Dadurch wird die Pfanne oder der Prothesenschaft locker. Eine gelockerte Prothese wird dann auch nicht mehr ohne operativen Eingriff fest, weil sich zwischen Prothese und Knochen eine Bindegewebsmembran bildet, so dass der umliegende Knochen nicht mehr in die Prothesenoberfläche einwachsen kann.

Häufiger Grund für die aseptische Lockerung ist der Abrieb vom Plastikpartikeln des Kunststoffpartners der Gleitpaarung. Das gleitfähige Polyethylen-Inlay (PE) befindet sich als Gleitschicht in der Hüftpfanne (Acetabulum). Die Fresszellen, die die Plastikpartikel aufnehmen, verändern das Milieu der Gelenksflüssigkeit. Sie dringen auch in den Knochen rund um die Prothese ein und beschleunigen dort Demineralisierung und Knochenabbau. Die Tragfähigkeit des Knochens rund um die Gelenkpfanne wird durch die Osteolyse deutlich vermindert. Aseptische Osteolyse ist also ein chronischer Entzündungsvorgang, der aber nicht durch gefährliche Bakterien, sondern durch anorganische Fremdmoleküle ausgelöst wird.

So beschleunigt der Prothesenabrieb häufig die Demineralisierung des Knochens (Osteolyse) um die Hüftprothese herum.

Die aseptische Lockerung ist daher - vor allen anderen Versagensmöglichkeiten der Hüftprothese - der am weitesten verbreitete Grund für ein Prothesenversagen. Von einer eigentlichen Frühlockerung spricht man aber nur etwa in den ersten 5 Jahren nach der Implantation einer Hüftprothese.

Welche Faktoren fördern die aseptische Frühlockerung einer Hüftprothese?

  • Höheres Körpergewicht beschleunigt die Prothesenlockerung.
  • Bei Männern lockert sich die Prothese häufiger und schneller.
  • Je jünger der Patient, um so größer ist die Wahrscheinlichkeit der Prothesenlockerung.

Periprothetische Femurfraktur: Oberschenkelbruch oder Beckenbruch in der Nähe des Implantates

Befestigung der Hüftpfanne mit Sockelpfanne Hochbetagte Patientin nach Sturz auf die linke Hüfte. Acetabulumfraktur mit Lockerung der Hüftpfanne (Acetabulum) durch Acetabulumfraktur. Wechsel der wird durch eine Sockelpfanne mit einem im dorsalen Beckenknochen verankerten Aufsatz ausgeglichen. Er füllt die zur Verfügung stehende Hüftpfannenform optimal aus. Es erfolgt eine zusätzliche Befestigung durch Knochenschrauben, die einer Lockerung vorbeugen. © Dr. Martin Rinio

Periprothetische Frakturen - Knochenbrüche an der Prothese - sind meistens die Folge von Stürzen bei älteren Patienten. Je älter die Patienten, um so wahrscheinlicher wird eine Fraktur der Prothese. Neurologische Begleiterkrankungen können das Risiko noch einmal deutlich steigern. Allerdings können auch gelockerte Prothesenteile ohne Sturz zu Knochenfrakturen (v.a. Stressfrakturen) unter Belastung im Alltag führen. Osteoporose (Knochenschwund) erhöht das Risiko der Prothesenfraktur ebenfalls deutlich.

Pfannenbruch der Hüftprothese Ausgangssituation: Periprothetische Fraktur einer Hüftpfanne (Acetabulum). Die Prothesenpfanne hat das Acetabulum im Becken durchbrochen. © Dr. Martin Rinio

Daher ist die Wahrscheinlichkeit von Prothesenfrakturen um so höher, je länger die Erstimplantation zurückliegt. Am häufigsten bricht der Knochen, in dem eine Hüftprothese verankert ist, im Bereich des Femur (Oberschenkelknochen). Ein Knochenbruch im Bereich der Prothese hat mehrere Folgen: Der Knochen wird instabil und muss wieder stabilisiert werden. Die Verankerung der Prothese kann sich lockern, so dass auch die Prothese ausgetauscht werden muss.

Pfannenbruch der Hüftprothese Selbe Patientin: Mit Hilfe eines speziellen Pfannenimplantates konnte die Hüftpfanne wieder stabilisiert werden. Der Knochen wurde mit Hilfe von keramischem Knochenersatz wieder aufgebaut, der geschwächten Knochen kann so wieder regenerieren. Die große Halbschale ist Knocheneratz aus Metall mit einem zusätzlichen Abstützring. Das dient der besseren Verankerung der neuen Hüftpfanne. Bei der Aufarbeitung eines periprothetischen Bruchs verbindet ein spezialisierter Operateur Kenntnisse in der Endoprothetik und in der Unfallchirurgie mit viel Erfahrung. © Dr. Martin Rinio

Wie wird ein Prothesenbruch diagnostiziert?

Zunächst bringt die Anamnese klare Hinweise auf einen Unfallhergang. Der Patient schildert zudem die typischen Symptome einer periprothetischen Fraktur (PPF): Belastungsschmerzen, Ruheschmerzen und Funktionseinschränkungen. Bei der Inspektion kann die Beinachse bereits verändert sein. Im Röntgen kann man die Frakturzonen oft schon erkennen. Im Röntgen deutlich erkennbar sind die Lysesäume: Die Bereiche, wo in Prothesennähe die Knochendichte bereits vermindert ist. In Einzelfällen ist eine weitergehende Untersuchung der Fraktur, mit einem Computertomogramm (CT) erforderlich.

Wichtige Umstände einer Prothesenfraktur

  • Lage und Ausmass des Bruchs.
  • Instabilität der Prothese.
  • Gibt es eine Prothesenmigration?
  • Knochenqualität des Patienten.
  • Funktionseinschränkungen des Gelenks.

Eine konservative Therapie im Bereich des Prothesenbruchs wird fast nie erwogen: Es würde zu lange dauern, bis der oft schon betagte Patient nach der Ausheilung der Fraktur wieder mobil wird. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Knochen nicht verheilt, sondern sich eine instabile Pseudarthrose (Scheingelenk) in der Bruchstelle bildet, ist bei Prothesenfrakturen sehr hoch. Die Rate der Pseudarthrosen liegt hier bei über 20% (Quelle: A. Hagel et. al., 2014) Die konservative Therapie wird daher nur erwogen, wenn klare medizinische Kontraindikationen gegen die Operation bestehen.

Ein Prothesenbruch ist meist kein Notfall. Eine Versorgung innerhalb möglichst kurzer Zeit ist für ein gutes Ergebnis aber sehr wichtig.

Bei der Versorgung der periprothetischen Fraktur soll auf Grund des meist fortgeschrittenen Alters der Pateinten auf jeden Fall eine frühe Mobilisation möglich sein. Wir haben daher das Ziel, durch eine geeignete Osteosynthesetechnik mit winkelstabilen Platten eine Vollbelastung ab dem Operationstag zu ermöglichen (frühfunktionelle Mobilisation).

Daher kommen bei der Therapie der periprothetischen Frakturen stets operative Osteosynthesetechniken (Versorgung von Knochenbrüchen und Ersatzknochen mit winkelstabilen Platten) zum Einsatz: Mit Hilfe von weichteilschonenden Platten werden die Bruchstellen operativ versorgt und dadurch unmittelbar stabilisiert. Wenn die Prothese bzw. der Prothesenschaft selbst keine Lockerung erfahren hat, genügt die Stabilisierung der Bruchstelle durch Platten.

Wenn eine Lockerung des Prothesenschaftes erkannt wird, muss zusätzlich zur Stabilisierung der periprothetischen Fraktur stets auch ein Prothesenwechsel durchgeführt werden. Bei diesem Prothesenwechsel müssen die Belange der schnell Belastbarkeit bringenden chirurgischen Osteosynthese (Stabilislierung der Bruchstelle) und der langfristig stabilen Befestigung der Hüftprothese gleichzeitig gelöst werden.

Bewertung: 
Eigene Bewertung: Keine. Durchschnittlich 4 (10 votes)

Bitte ein Gelenk wählen

Anatomische Struktur
Schulter-Operation Ellenbogen-Operation Hand und Handgelenk Hüft-Operation Operation der Wirbelsäule und Bandscheiben Hand Fuss-Operationen Fersenoperationen Knie-Operation

Hüftchirurgie

Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg

Dr. med. Martin Rinio
Facharzt für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie an der Gelenk-Klinik

 

Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Dr. med. Thomas Schneider
Facharzt für Orthopädie an der Gelenk-Klinik

Geprüfte Qualität

Beratung in der Gelenk-Klink

EndoProthethikZentrum (EPZ) Gelenk-Klinik

  • Geprüfte Qualität und Erfahrung mit über 200 Prothesen/Jahr
  • Geprüfte Aus- und Weiterbildung unserer Spezialisten
  • Qualität in Diagnose, Operation und Nachsorge
  • Geprüfte Beratung und Aufklärung unserer Patienten

Weiterlesen: EndoProthetikZentrum (EPZ)