Orthopädische Gelenk-Klinik

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Die Schulterprothese

Schulterprothese: Was leistet sie?

schulterprothese Schultergelenk mit Schulterprothese © Viewmedica

Das Schultergelenks lebt von der schmerzfreien Beweglichkeit. Die Schulter ist das beweglichste Gelenk im menschlichen Körper. Diese Beweglichkeit der Schulter muss unter allen Umständen erhalten bleiben, will man große Verluste an Lebensqualität und Selbstständigkeit vermeiden. Bei schwerer Arthrose im Schultergelenk kann nur noch eine Schulterprothese das Schultergelenk stabilisieren: Schulterarthrose oder Unfälle, die zu Oberarmbruch führen, sind hier die häufigsten Ursachen.

Dann müssen sich Patient und Schulterspezialist über eine Therapie durch Gelenkersatz Gedanken machen. Wir wollen im nachfolgenden Artikel einige der Fragen beantworten, die in unserer Praxis bei der Erörterung der Schulterprothese immer wieder gestellt werden.

schulterprothese So sieht ein gesundes Schultergelenk mit intakten Knorpelflächen aus. © Viewmedica

Bei der Implantation einer Schulterendoprothese wird das Schultergelenk durch ein künstliches Gelenk ersetzt.

Das vorrangige Ziel einer solchen Operation ist die Schmerzreduktion an der betroffenen Schulter.

Darüber hinaus soll eine maximale Beweglichkeit der Schulter wiedererlangt werden (Siehe Abbildung 1).

Alternative operative Verfahren zur Schulterprothese sind fast ohne Bedeutung

Fachartikel von Prof. Ostermeier zum Thema Schulterprothese

Es gibt operative Alternativen zur Schulterprothese, die wir hier der Vollständigkeit halber kurz erwähnen wollen. Sie haben gegenüber der zuverlässigen und medizinisch erfolgreichen Schulterprothese in den letzten Jahren aber stark an Bedeutung verloren.

Schulterversteifung (Arthrodese)

Wie andere Gelenke auch, kann die Schulter durch eine Versteifung (Arthrodese) stabilisiert werden. Durch den zunehmenden Erfolg der Schulterprothesen verliert die Schulterversteifung (glenohumerale Versteifung) immer mehr an Bedeutung.

Die Schulterversteifung wird nur dann noch erwogen, wenn die Muskeln der Rotatorenmanschette komplett gelähmt sind. Ebenso kann sie eine Rolle spielen, wenn eine chronische Infektion vorliegt. Als primäre Therapie bei Schulterarthrose hat die Schulterprothese inzwischen Vorrang vor der Schulterversteifung.

Resektionsarthroplastie: Entfernung des Oberarmkopfes

Bei der Resektionsarthroplastie wird der arthrotische Humeruskopf (Oberarmkopf) einfach amputiert. Auch die Resektionsarthroplastie zur schmerzstillenden Versorgung von Schultergelenken mit starker Arthrose hat durch die erfolgreiche Entwicklung von Schulterprothesen stark an Bedeutung verloren. Dieses Verfahren spielt fast nur noch bei Infektionen oder als Rückzugsmöglichkeit nach gescheiterten Schulterprothesen eine Rolle.

Wann ist die Implantation der Schulterprothese erforderlich?

schulterprothese Abbildung 2: Zerstörung der Gelenkfläche der Schulter durch Verschleiss, Unfall und Krankheit kann eine Omarthrose (Schulterarthrose) verursachen. Charakteristisch sind die Osteophyten - knöcherne Auswüchse der Gelenkfläche - die als Folge von Knochenreibung entstehen. © Viewmedica

Nur der Leidensdruck des Patienten durch Schulterschmerzen und Versteifung ist entscheidend für die Bestimmung des richtigen Operationszeitpunktes.

Wichtig ist aber auch zu bedenken: Wenn die Muskeln und Sehnen der Schulter schon versteift und zurückgebildet sind, wird es wesentlich schwieriger, nach einer Operation der Schulterprothese ein sehr gutes Ergebnis mit guter Bewegungskoordination zu erlangen. Auch die Schulterprothese wird durch Muskeln und Sehnen geführt.

Eine Implantation einer Schulterendoprothese wird dann nötig, wenn der Verschleiß (Schulterarthrose) oder die Schädigung des Schultergelenks so weit fortgeschritten ist, dass nicht-operative Therapien und gelenkerhaltende Operationen der Schulter keinen Erfolg mehr haben können.

Insbesondere bei einer fortgeschrittenen Arthrose des Schultergelenks (Omarthrose) findet sich ein solcher Verschleiß der knorpeligen Gelenkflächen.

Welche anderen Ursachen für Verschleiß oder Instabilität des Schultergelenks gibt es, die zur Empfehlung einer Schulterprothese führen können?

  • Schwere Brüche oder Verletzungen des Oberarms (Humeruskopf-, Glenoidfraktur)
  • Störungen der Durchblutung des Oberarmkopfs (Humeruskopfnekrose)
  • Rheumatische Erkrankungen (Chronische Polyarthritis)
  • Instabilitäten (Chronische Schulterluxationen)
  • Schwere Gelenkinfektionen (Omarthritis)
  • Irreparable Schädigung der Sehnenhaube (Rotatorenmanschette), die das Schultergelenk zentriert.

Voraussetzungen einer Schulterprothese

Kontraindikationen für die Schulterprothese

  • Knocheninstabilität und Nekrose verhindern, das die Prothese in den Oberarmknochen einwachsen kann.
  • Bakterielle Infektionen können eine Dauerinfektion (Wachsen von Bakterienfilmen) auf der Prothesenoberfläche aus Metall verursachen
  • Lähmung oder Beschädigung der Rotatorenmanschette und der Muskeln der Schulter. Dann kann auch eine Prothese nicht mehr mobilisiert werden, die Schulter versteift.

Die Schulterprothese setzt hinreichend stabile knöcherne Oberflächen im Schultergelenk voraus. Sind diese Oberflächen durch Knochensterben (Osteonekrose) oder Osteoporose nicht mehr stabil, kann eine Schulterprothese nicht mehr haltbar operiert werden.

Ebenso sind Infektionen eine Kontraindikation für den erfolgreichen Einsatz der Schulterprothese. An den künstlichen Oberflächen der Prothese können sich Erreger absetzen. Daher sind bakterielle Infektionen, wie bei allen Prothesen, auch bei der Schulterprothese Kontraindikationen. Erst muss die Infektion saniert werden, bevor man an die Prothesenversorgung einer Schulterarthrose denken kann.

Anwendung der Schulter- prothese bei folgenden Erkrankungen

  • Omarthrose (Schulterarthrose)
  • Brüche der Gelenkflächen
  • Humeruskopfnekrose
  • Rheumatische Erkrankungen
  • Chronische Schulterinstabilität (Schulterluxationen)
  • Gelenkinfekte (Omarthritis)

Welche Auswahlmöglichkeiten gibt es bei Schulterprothesen?

Die Hemiprothese ersetzt lediglich die Gelenkfläche des Oberarmkopfes.

Die Totalprothese ersetzt beide Gelenkflächen.

Inverse Schulterprothesen kommen bei starker Schädigung der Rotatorenmanschette zum Einsatz.

Dank moderner Entwicklungen und neuer Materialien kann aus einer Vielzahl von Prothesenarten das für den vorliegenden Fall angepasste Modell gewählt werden.

Je nach Grad der Schädigung des Schultergelenks wird unterschiedlich behandelt. Bei einseitiger Schädigung der Gelenkoberfläche des Oberarmkopfes kann ein Oberflächenersatz der Schulter erfolgen (Hemiprothese). Bei fortgeschrittener Schädigung beider Gelenkflächen der Schulter müssen aber beide Gelenkflächen durch eine Totalendoprothese ersetzt werden.

Besteht darüber hinaus auch eine ausgeprägte Schädigung der das Schultergelenk stabilisierenden Muskulatur (Rotatorenmanschette) wird auf spezielle, gelenkstabilisierende Prothesen (Inverse Schulterprothese) zurückgegriffen.

Die Lebensdauer der Schulterprothesen liegt abhängig vom Modell und Grad der Gelenkschädigung bei durchschnittlich 10 Jahren und länger.

Vorbereitung auf die Operation der Schulterprothese

Beidseitige Knorpelschäden, Schulterarthrose Abb.4: Bei schweren Schäden an beiden Gelenkflächen kann eine Totalendoprothese der Schulter erforderlich sein: Beide Gelenkflächen werden ersetzt. Es ist wichtig, die gelenkführende Muskulatur vor der Operation fit zu halten. © Depuy-Synthes

Ihre Schulter sollte so gut wie möglich trainiert sein. Je besser der Stoffwechsel und der Trainingszustand Ihrer Schultermuskulatur, um so erfolgreicher der Start in die Rehabilitation.

Bereiten Sie Ihren Körper durch eine Nährstoff- und mineralstoffreiche Ernährung auf den Heilungsprozess nach der Operation vor. Hinweise zu einer operationsgerechten Ernährung und heilungsfördernder Nahrungsergänzung erhalten Sie von Ihrem Operateur in der Gelenk-Klinik schon vier Wochen vor der Durchführung der Prothesenoperation.

Sammeln Sie alle Unterlagen zu Ihrem allgemeinen Gesundheitsszustand, ihren regelmäßig eingenommenen Medikamenten zur Vorbereitung auf das Narkosegespräch. Der Narkosearzt der Gelenk-Klinik wird bei evtl. vorhandenen Risiken möglicherweise noch weitere Untersuchungen einleiten. Verdeutlichen Sie sich, wie sie die neugewonnene Lebensqualität nach der Schulterprothese umsetzen wollen. Konzentrieren Sie sich auf eine schulterfreundliche Freizeitsportart, die Ihnen Freude macht: Schwimmen, Wandern, Tanzen. Fließende Bewegungen sind schulterverträglich und geben Ihnen ein konkretes Ziel für Ihre Rehabilitation.

Allgemeiner Verlauf der Operation der Schulterprothese

  • Die Operation erfolgt immer in Teilnarkose oder Vollnarkose. Die Teilnarkose bei Schulteroperationen ist eine verträgliche, sichere Alternative zur Vollnarkose.
  • Die OP dauert zwischen ein und zwei Stunden.
  • Der Operateur muss in den Bereich unterhalb des Deltamuskels vordringen. Das ist der große Muskel, der die ganze Schulter bedeckt. Dazu wird der Deltamuskel nach einem Hautschnitt beiseite geschoben oder entlang des Faserverlaufs geteilt.
  • Die Muskel und Sehnenansätze am Oberarmkopf müssen ebenso gelöst werden, und nach der Operation wieder befestigt werden. Die Muskeln sind wichtig: Sie unterstützten das Kunstgelenk in der Schulter ebenso wie zuvor das natürliche Gelenk.
  • Der Oberamkopf wird dann präpariert zur Aufnahme der Humeruskomponente der Schulterprothese. Dafür wird er geglättet (Hemiprothese) oder teilweise oder ganz abgetragen (Totalendoprothese und inverse Prothese).
  • Für die gestielten Prothesen (Totalendoprothese und inverse Prothese) wird zusätzlich noch der Markraum des Oberarms ausgehöhlt und zur Aufnahme des Prothesenschafts vorbereitet.
  • Je nach Knochenqualität kann eine zementierte oder einwachsende Befestigung der Prothese gewählt werden. Was bedeutet Knochenqualität? Wenn durch Osteoporose oder Nekrose die Knochendichte herabgesetzt ist und der Knochen instabiler wird, wird von einer Befestigung der Prothese durch einwachsenden Knochen in die Prothesenoberfläche abgesehen, weil der Verlauf sehr langwierig und unsicher wäre.
  • Schließlich wird ein anatomisch passender Prothesenkopf gewählt und aufgesteckt.
  • Mit Hilfe eines Sehnennahtsystems wird die Rotatorenmanschette wieder befestigt. Es erfolgt eine Naht des Deltamuskels und der Haut.
  • Während er ersten Tage nach Operation sorgen Drainageschläuche für den Abfluss von Wundflüssigkeit.

Totalendoprothese des Schultergelenks

Totalendoprothese der Schulter Die Totalendoprothese der Schulter besteht aus einer Oberarmseitigen Komponente, die den Oberarmkopf ersetzt und einer Glenoid-seitigen Komponente, die die Schulterpfanne ersetzt © Depuy-Synthes

Sollte der Verschleiß beide Gelenkflächen, Oberarmkopf und Gelenkpfanne betreffen (Humerus und Glenoid), ist eine Totalendoprothese notwendig. Häufig führt Arthrose oder ein Bruch des Oberarmkopfes zu einer Verformung oder Veränderung des Oberams (siehe Abb. 2), dann ist ein vollständiger Ersatz des Schultergelenks unabdinglich. Bei der Schulter-Totalendoprothese sorgt der lange Schaft für eine feste Verankerung der Prothese im Oberarm. Darauf kann ein Kopf variabler Größe gesetzt werden, der genau an die anatomischen Verhältnisse des Patienten angepasst ist. Während die oberarmseitigen Komponenten aus Metall bestehen (Titanlegierung), ist die Pfannenkomponente aus einem haltbaren Kunsstoff gefertigt.

Befestigung der Totalendoprothese des Schultergelenks

Der Schaft der Schulter-Totalendoprothese kann, je nach Knochenqualität, zementfrei und zementiert im Knochen befestigt werden.

Aufbau der Totalendoprothese der Schulter

Totalendoprothese als schulterprothese Abb.4b: Bei schweren Schäden an beiden Gelenkflächen kann eine Totalendoprothese der Schulter erforderlich sein: beide Gelenkflächen werden ersetzt. Die Oberarmseitige Prothesenkomponente wird im Markraum des Oberarmes verankert © Depuy-Synthes

Auf den Schaft wird ein künstlicher, halbkugelförmiger Metallkopf, der der Größe des ursprünglichen Gelenkkopfes entspricht, aufgesetzt.

Die Gelenkfläche der Pfanne (Glenoid) wird glatt gefräst um mit einer Kunststofffläche aus körperverträglichem Polyethylen ersetzt zu werden. Diese neue Kunststofffläche kann ebenfalls je nach Knochenqualität zementfrei oder zementiert befestigt werden. Die Pfannenkomponente kann auch mit Schrauben am Schulterblatt befestigt werden.

Das freigelegte Schultergelenk wird wieder verschlossen. Die neue Gelenkfläche (Gleitpaarung) wird jetzt durch den Metallkopf auf dem Oberarm (Humerus) und der Kunststofffläche auf der Gelenkpfanne (Glenoid) gebildet.

Hemiprothese oder Kappenprothese ist der Oberflächenersatz des Oberarmkopfes

Die Hemiprothese eignet sich in den Fällen, in denen die das Schultergelenk stabilisierende Muskulatur (Rotatorenmanschette) intakt ist. Die Knorpelfläche der Schultergelenkpfanne (Glenoid) darf nur wenig Verschleisserscheinungen zeigen (Abb. 2).

Hemiprothese oder Teilprothese als Schulterprothese Abb.3a: Lediglich die Gelenkfläche des Oberarmkopfes ist nach Verschleiss zu ersetzen. Die Hemiprothese der Schulter (Oberflächenersatz-Prothese) bedeckt lediglich die Oberfläche des Humerus. Sie wird nicht mit einem Schaft im Markraum des Oberarmknochens verankert. Die Knorpelfläche des Glenoids (Schulterpfanne) bleibt dabei erhalten. © Depuy Synthes

Damit sind vor allem jüngere Patienten die Zielgruppe der Hemiprothese. Der Vorteil: Mit der Oberflächenersatzprothese muss der Oberarmkopf nicht entfernt, oder der Markraum des Oberamknochens (humerus) für den Prothesenschaft ausgehöhlt werden. Die Hemiprothese der Schulter erlaubt also eine knochensparende Vorgehensweise. Das schafft eine sehr günstige Ausgangslage, wenn später im Leben ein Prothesenwechsel operiert werden muß, weil Oberarmkopf und Schulterpfanne (Glenoid) noch völlig intakt sind.

Operation der Hemiprothese der Schulter

Zunächst wird durch einen kleinen Hautschnitt in der Hautgrube im Übergang von Schulter zum Brustkorb das Schultergelenk freigelegt. Dieser Zugang ermöglicht es, möglichst muskelschonend das Schultergelenk zu erreichen.

Bei der Hemiprothese -oder auch Kappenprothese genannt- wird nur die Gelenkfläche des Oberarmkopfes (Humerus) ersetzt. Dabei wird eine millimeterbreite Schicht der verschlissenen Knorpelschicht und des darunterliegenden Knochens mit einer Spezialfräse entfernt.

Die vorher unregelmäßige und geschädigte Kontur der ehemaligen Gelenkfläche wird dadurch in eine ausgewogene, kugelige Kontur eines „unbeschädigten“ Oberarmkopfes geformt.

Befestigung der Hemiprothese

Hemiprothese oder Teilprothese als Schulterprothese Abb.3b: Die Hemiprothese ersetzt lediglich die Gelenkfläche des Oberarmkopfes. Die Hemiprothese wird als einwachsende Prothese auf den Oberamkopf angebracht. © Depuy-Synthes Hemiprothese oder Teilprothese als Schulterprothese Abb.3c: Auf der Unterseite der Hemiprothese ist eine raue Oberfläche, die das Einwachsen der Knochenbälkchen fördert. Damit wird der Prothesenkopf stabil mit dem Oberarmknochen verbunden. © Depuy-Synthes
Röntgenbild der Hemiprothese (Kappenprothese)der Schulter Abb.3d: Röntgenbild der Hemiprothese (Kappenprothese)der Schulter © Depuy-Synthes

Auf diese Oberfläche wird je nach Knochenqualität eine zementfreie oder auch zementierte Hemiprothese/Kappenprothese als Oberflächenersatz befestigt (Abb. 3). In der zementfreien Version wird durch eine Presspassung die unmittelbare Festigkeit der Prothese erreicht, die in der Folgezeit (ca. 1 Jahr) durch ein zunehmendes Einwachsen der darunterliegenden Knochenschicht ersetzt wird. Wie in der Abb. 3 sichtbar, besitzt die dem Oberarmkopf zugewandte Seite der Hemiprothese eine rauhe Oberfläche, die durch ihre spezielle Beschichtung das Einwachsen des Knochens fördert. Das sorgt für eine besonders stabile Verbindung der Schulterprothese zum Knochen.

In der zementierten Einbringung der Hemiprothese der Schulter-Totalendoprothese wird die Festigkeit der Prothese durch den Knochenzement erreicht.

Rehabilitation nach Operation der Hemiprothese

In beiden Versionen ist eine sofortige Belastung des neuen Schultergelenks möglich. Nach Einbringen der Prothese werden die minimal freigelegten Muskeln und der Hautschnitt wieder verschlossen. Bei diesem Modell wird nun das Schultergelenk durch den metallischen Oberflächenersatz des Oberarmkopfes (Humerus) und der unversehrten Knorpeloberfläche der Gelenkpfanne (Glenoid) gebildet.

Inverse Prothese des Schultergelenks

Inverse Schulterprothese bei Ruptur der Rotatorenmanschette Abb.5a: Bei schweren Schäden nicht nur an den Gelenkflächen sondern auch der Rotatorenmanschette, tritt der Oberamkopf nach oben unter das Schulterdach. Das Schultergelenk ist nicht mehr in der Gelenkspfanne zentriert. Dann kommt eine inverse Prothese der Schulter zum Einsatz. Bei dieser Prothese wird ein runder Gelenkkopf am Glenoid (Schulterpfanne) angebracht, während im Oberarmkopf die Gelenkpfanne angebracht wird. Dadurch kann die inverse Schulterprothese auch ohne Supraspinatussehne zentriert bleiben. © Depuy-Synthes

Sollte neben dem Verschleiß der Gelenkoberflächen auch eine ausgeprägte Schädigung der das Schultergelenk stabilisierenden Muskulatur (Supraspinatussehne der Rotatorenmanschette) vorliegen, ist das Einbringen einer Inversen Prothese notwendig.

Was leistet die inverse Schulterprothese?

Dieser Typ der Schulterprothese bietet neben der schmerzfreien Beweglichkeit des Schultergelenks auch eine ausreichende Stabilität, die aufgrund der Schädigung der Rotatorenmanschette nicht mehr gegeben ist.

Insbesondere bei Verschleiß des Schultergelenks durch ausgedehnte Verletzungen und Knochenbrüchen (Sekundäre Omarthrose) wird eine Versorgung mit Hilfe einer Inversen Prothese notwendig.

 

Wie funktioniert die inverse Schulterprothese?

Diese Art der Prothese kehrt das biomechanische Prinzip des Schultergelenks um. An der Stelle, wo in der normalen Anatomie der Oberarmkopf liegt (Humerus), wird eine Gelenkpfanne eingebracht und dort, wo sich bei normaler Anatomie die Gelenkpfanne befindet, wird eine dem Oberarmkopf ähnliche, metallische Halbkugel befestigt.

Aufbau der inversen Schulterprothese Abb.5c: Die inverse Schulterprothese verfügt über einen kugelförmigen Gelenkpartner an der Scapula (Schulterblatt), und die Gelenkpfanne am Oberamkopf © Depuy-Synthes

Durch diese umgekehrte (inverse) Anordnung wird die Stabilität des Schultergelenks ermöglicht. Die Operationstechnik gleicht dem Einbringen einer Totalendoprothese.

Wie hoch ist die Beweglichkeit der inversen Schulterprothese?

Die Beweglichkeit dieser Prothese liegt aus biomechanischen Gründen minimal unter der der anderen vorherigen Prothesenarten, ist aber in jeder Hinsicht für den alltäglichen Gebrauch ausreichend.

Rehabilitation und Perspektive nach der Operation der Schulterprothese

Um eine optimale Heilung der Muskulatur zu erreichen wird nach der Operation der betroffene Arm für wenige Wochen in einer ruhigstellenden Schaumstoffschiene (Orthese, Schulterkissen) gelagert.

Frühe Mobilisierung nach OP der Schulterprothese

Trotzdem wird bereits ab dem ersten postoperativen Tag aus dieser Orthese eine vorsichtige Krankengymnastik begonnen, um eine zunehmende Beweglichkeit der Schulter zu erlangen.

In den ersten Tagen schon führt der Patient vorsichtige isometrische Übungen durch. Zwischen den Therapiesitzungen wird die Schulter durch Tragen des Armes einer Schlinge geschützt.

Der Patient wird von Anfang an mehrere Therapiesitzungen täglich durchführen. 3 Wochen nach Operation wird die Innenrotation hinter dem Rücken geübt. Krafttraining durch Bewegung gegen Widerstände wird ab 2 Monate nach der Operation der Schulterprothese durchgeführt.

In Einzelfällen wird die Physiotherapie durch geeignete Motorschienen (Schulterstuhl) unterstützt.

Aufnahme in stationäre Reha nach OP der Schulterprothese

Je nach Schweregrad der Schädigung des Schultergelenks wird nach dem Klinikaufenthalt eine Anschlussheilbehandlung wie Physiotherapie zur Steigerung der Beweglichkeit und Alltagstauglichkeit durchgeführt.

Dauer der Heilbehandlung nach Operation der Schulterprothese

Nach durchschnittlich 3 Monaten ist eine alltagstaugliche Beweglichkeit erreicht. In über 90% der Fälle und ausgehend von der Beweglichkeit vor der Implantation sind wieder Überkopfarbeiten, Führen der Hand zum Mund (z.B. beim Essen) und Körperpflege (Kämmen, etc.) schmerzfrei möglich. Tragen und Heben von Lasten bis ca. 5 kg ist ebenfalls wieder möglich. Sportliche Belastungen sind im Anschluss je nach Grad der Vorschädigung ebenfalls möglich, wobei Sportarten mit Sturzgefahr nicht mehr durchgeführt werden sollten.

Schulterprothese und Sport

Empfehlenswerter Sport mit Schulterprothese

  • Nordic Walking
  • Jogging
  • Skilanglauf
  • Tanzen
  • Wandern
  • Schwimmen
  • Radfahren (nicht Mountainbike)

Achten Sie nach der Operation auf einen langsamen Aufbau der sportlichen Belastung. Beachten Sie auch Ihre Schmerzgrenzen und sorgen Sie für einen nachhaltigen Aufbau Ihrer Leistungsfähigkeit.

Günstige Bewegungen sind kontinuierlich und fließend.

Ungünstige Bewegungen sind ruckartig und von plötzlichen Belastungsspitzen begleitet. Dazu gehören Fußball, Tennis, und die meisten Ballsportarten. Diese sollten Sie vermeiden.

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Facharzt für Orthopaedie in Freiburg

Prof. Dr. med. Sven Ostermeier

Facharzt für Orthopädie an der Gelenk-Klinik

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