Orthopädische Gelenk-Klinik

MVZ Gelenk-Klinik
EndoProthetikZentrum
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Bilddiagnostik und Radiologie der Orthopädischen Gelenk Klinik

Sprunggelenkprothese: Haltbarkeit und Erfahrungen

  1. Wem kann eine Sprunggelenksprothese helfen?
  2. Sprunggelenksprothese oder Versteifung?
  3. Ist Sport mit Sprunggelenksprothese möglich?
  4. Voraussetzungen für den Einsatz einer Sprunggelenksprothese
  5. Erfahrungen mit der Sprunggelenksprothese in der Gelenk-Klinik Freiburg
  6. Ablauf der Operation einer Sprunggelenksprothese
  7. Allgemeine Fragen zur Sprunggelenksprothese an Dr. Thomas Schneider von der Gelenk-Klinik Freiburg
Sprunggelenksprothese Die Sprunggelenksprothese besteht aus 3 Komponenten. Die Teile der Sprunggelenksprothese sind nicht fest verbunden. Sie stehen frei übereinander und überdecken die geschädigten Gelenkabschnitte. Die Implantate wachsen an den Gelenkflächen in die Knochenoberfläche ein. Geführt werden die Anteile der Sprunggelenksprothese von den vorhandenen Muskeln und Bändern. Eine intakte Beinachse und funktionierende Bänder sind also unverzichtbar für eine haltbare Sprunggelenksprothese. © Gelenk-Klinik.de

Die Sprunggelenksprothese ist eine Therapie bei fortgeschrittener Sprunggelenksarthrose. Meist ist ein Unfall (Trauma) oder ein Umknicken die Ursache für den fortschreitenden Knorpelverschleiß im Sprunggelenk. Daraus entwickelt sich im Laufe von Jahren oder Jahrzehnten die Sprunggelenksarthrose.

Meist ist das obere Sprunggelenk (OSG) von der Arthrose betroffen. Es wird von Schienbein (Tibia), Wadenbein (Fibula) und auf der Seite des Fußes vom Sprungbein (Talus) gebildet. Das OSG unterstützt im Wesentlichen die vertikale Beweglichkeit des Fußes gegenüber dem Unterschenkel. Das ist beispielsweise wichtig für die Abrollbewegung beim Gehen.

Wem kann eine Sprunggelenksprothese helfen?

Ursachen der Sprunggelenksarthrose:

Von einem Sprunggelenkersatz mit einer modernen Sprunggelenksprothese profitieren besonders Patienten mit einem Gelenkverschleiß (Arthrose) des oberen Sprunggelenkes.

Diese Patienten haben chronische Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Meist sind konservative Therapieversuche der Sprunggelenksarthrose (z. B. Sprunggelenksschule und Physiotherapie) angewendet worden.

Formen der Arthrose im Sprunggelenk:

  • konzentrische Arthrose: bei im Gelenk zentrierten Sprungbein (Talus)
  • exzentrische Arthrose: bei Kippung des Talus
  • Varusarthrose: bei nach außen gekipptem Sprunggelenk
  • Valgusarthrose: bei nach innen gekipptem Sprunggelenk
  • anteriore (vordere) Zentrierung
  • posteriore (hintere) Zentrierung

Die Form der Sprunggelenksarthrose spielt für die Prothesenversorgung eine wesentliche Rolle. Die Versorgungssicherheit ist auch von der Art und Lage der Arthrose im OSG (oberen Sprunggelenk) abhängig. Das muss durch eine gute Voruntersuchung mit dem operierenden Arzt geklärt werden. Arthrosen mit unbekannter Ursache, nach einer Unfallverletzung oder bei rheumatischer Erkrankung können versorgt werden. Der Knochentod des Sprungbeins (Osteonekrose) kann nur bei kleinen Nekroseherden (abgestorbenes Gewebe) durch eine Sprunggelenksprothese versorgt werden. Eine größere Knochennekrose ist eine Kontraindikation für die Sprunggelenksprothese.

Da das Sprunggelenk als Gelenk zwischen Unterschenkel und Fuß vermittelt, sind die Fußstellung und die Form der Sprunggelenkarthrose für die Versorgung wesentlich. Teilweise ist vor der Prothesenimplantation eine stellungskorrigierende Maßnahme des Fußes oder auch eine zweizeitige Stellungskorrektur notwendig.

Eine Sprunggelenkprothese funktioniert nur auf einem in sich balancierten geraden Fuß bzw. Sprunggelenk. So sind häufig Begleitmaßnahmen notwendig.

Was kann ich realistisch von einer Sprunggelenksprothese erwarten?

  • Starke Schmerzen im Sprunggelenk sind Voraussetzung für die Implantation einer Sprunggelenksprothese. Auch ein Instabilitätsgefühl oder mangelnde Zuverlässigkeit des Fuß- und Sprunggelenkbereiches sind mögliche Indikationen für die Implantation einer Sprunggelenkprothese.
  • Die Endoprothese kann das Gangbild erhalten bzw. normalisieren. Hier gibt es inzwischen umfangreiche, auch ganganalytische Untersuchungen, die eine deutliche Verbesserung der Gangphasen und des Abrollverhaltens des Fußes bzw. Sprunggelenkes ermöglichen.
  • Die Implantation der Sprunggelenksprothese verbessert die allgemeine Mobilität.
  • Die Beweglichkeit im Sprunggelenk wird nicht vollständig wiederhergestellt, aber in einem für normales Gehen hinreichenden Ausmaß.
  • 10° Beweglichkeit in der Dorsalextension (Anziehen des Fußes) und 20° in der Plantarflexion (Strecken des Fußes) genügen für alle alltäglichen Aufgaben des künstlichen Sprunggelenks.
  • 90 % der Patienten sind nach der Implantation der Endoprothese im Sprunggelenk zufrieden.

Die Gesamtsicht auf das Sprunggelenk ist erforderlich

Ein künstliches Sprunggelenk kann nur innerhalb der Gesamtsituation des Unterschenkels, der Bänder, der Rückfußstellung und der Fußgewölbe beurteilt werden.

Eine isolierte Betrachtung des Sprunggelenks ist in den meisten Fällen nicht zielführend, wenn es um eine langfristige und stabile Versorgung der Arthrose im Sprunggelenk geht.

Sprunggelenk 3 Knochen bilden das Sprunggelenk: Von oben kommen Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula). Sie umgeben das Sprungbein (Talus) und bilden so die Sprunggelenksgabel. Die Ausrichtung des Sprungbeins ist stark von der Stellung des darunterliegenden Fersenbeins abhängig. Eine Fehlstellung erhöht die Gefahr der Sprunggelenksarthrose. Für die Führung des Sprunggelenks sind die Bänder und Sehnen, die das Gelenk umgeben, sehr wichtig. Jede dieser Komponenten leistet einen entscheidenden Beitrag zur Führung und Stabilisierung des Sprunggelenks. © Viewmedica

Die Prothese des Sprunggelenks stellt für immer mehr Patienten eine komfortable, sportfreundliche und gangbilderhaltende Versorgungsmöglichkeit dar.

In die Beurteilung der Sprunggelenksprothese müssen allgemeine fußchirurgische und sprunggelenkschirurgische Konzepte einbezogen werden.

Dabei ist zu beachten, dass nicht jede Empfehlung auf jeden Patienten gleichermaßen zutrifft. Die Situation des Fußes und des Sprunggelenks muss durch umfassende Untersuchungen genau abgeklärt werden.

Hintegra-Sprunggelenksprothese der 3. Generation Heute werden moderne Sprunggelenkprothesen aus drei oder auch aus zwei Komponenten verwendet. Immer besteht eine Beweglichkeit zwischen der Sprungbeinkomponente und dem Kunststoff-Inlay. Bei der Zwei-Komponente-Prothese ist das Kunststoff-Inlay fix mit dem Schienbein verbunden. © Gelenk-Klinik

Operative Behandlung der Sprunggelenksarthrose

  • Sprunggelenksprothese: Die Prothese aus Titan mit flexiblem Polyethylenkern kann die Beweglichkeit des Sprunggelenks langfristig erhalten, auch wenn der Gelenkknorpel bereit abgenutzt ist.
  • Sprunggelenksarthrodese: Die therapeutische Versteifung führt zu einem knöchernen Durchbau des Sprunggelenks, sodass eine schmerzfreie Belastung wieder möglich ist.
  • Gelenkerhaltende Osteotomie zur Änderung atypischer Belastungslinien: Eine Umstellung des Talus und des Fersenbeins bringt noch intakte Knorpelflächen in die Hauptbelastungszone, sodass das Gelenk erhalten bleibt. Sollte ein Gelenkerhalt auch nach der Achskorrektur nicht mehr möglich sein, war diese dennoch nicht vergeblich. Die Achskorrektur ist eine notwendige Voraussetzung für eine haltbare Sprunggelenksprothese, die das natürliche Gangbild erhalten kann.

Sprunggelenksprothese oder Versteifung?

Arthrodese im Sprunggelenk Alternative zur Sprunggelenksprothese: Die Arthrodese des Sprunggelenks versteift das Gelenk. Nach Versteifung durch Schrauben, Marknägel u. Ä. folgt die knöcherne Durchbauung des Gelenks. Die Knochen wachsen also zusammen. Die Arthroseschmerzen sind dann nicht mehr vorhanden. Eine Versteifung kann auch wieder rückgängig gemacht und durch eine Sprunggelenksprothese beweglich ersetzt werden. © Gelenk-Klinik.de

Bei fortgeschrittener Arthrose des Sprunggelenks empfehlen viele Orthopäden noch immer in erster Linie die Versteifungsoperation (Arthrodese).

Mit der Versteifung geht stets eine deutliche Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk einher. Das natürliche Gangbild ist durch die Arthrodese des Sprunggelenks nicht mehr zu erhalten.

Abhängig von der Gesamtsituation kann auch heute die Versteifung noch als Goldstandard gelten, wobei eine Vielzahl von Arthrosetypen und -verläufen heute sehr gut mit Sprunggelenksprothesen versorgt werden können. So können wir Begleitarthrosen, also Arthrosen in benachbarten Gelenken, vermeiden.

Der geänderte Bewegungsablauf führt aber zu einer Überlastung der benachbarten Gelenke. Betroffen sind die Hüftgelenke, aber auch die Fußgelenke und vor allem das untere Sprunggelenk. Deswegen ist nach unserer Erfahrung die gangerhaltende Behandlung durch eine Sprunggelenksprothese zuerst zu prüfen.

Arthrodesen können langfristig zu Begleitarthrosen führen

Nach Versteifungen von Gelenken mit einem normalerweise großen Bewegungsspielraum kommt es zu Folgeschäden an den benachbarten Gelenken. Diese benachbarten Gelenke entwickeln aufgrund der Überlastung regelmäßig sogenannte Begleitarthrosen. Die Überlastung benachbarter Gelenke entsteht durch die unphysiologischen Bewegungsabläufe, die zwangsläufig aus dem versteiften oberen Sprunggelenk folgen. Je näher die benachbarten Gelenke am Sprunggelenk liegen, umso größer sind die Auswirkungen der Arthrodese. Deswegen sind vor allem die Fußgelenke betroffen.

Nachteile der Sprunggelenksarthrodese

    Nachteile und Komplikationen:

  • 4 Monate Nachbehandlungsdauer bis zur knöchernen Durchbauung des Gelenks
  • ausbleibende Durchbauung der Arthrodese möglich (Entstehung einer Pseudarthrose)
  • Gefahr von Begleitarthrosen in den Nachbargelenken

Die Versteifung des oberen Sprunggelenkes galt und gilt auch heute noch für viele Orthopäden als der sogenannte goldene Standard. Bei der Versteifung des Sprunggelenkes (Arthrodese) sind die Haltbarkeitsdaten besser bekannt als bei der Prothese. Die Literaturdaten weisen aber auch auf Probleme der Arthrodese hin.

Die Sprunggelenksversteifung als Behandlungsstandard bei Sprunggelenksarthrose

Trotz dieser deutlichen Nachteile gegenüber Prothesen ist die Versteifungsoperation des Sprunggelenks im Allgemeinen die Methode der Wahl bei Sprunggelenksarthrose.

Während Knieprothesen und Hüftprothesen seit über 40 Jahren zum medizinischen Alltag gehören, waren die Resultate bei Sprunggelenksprothesen bis vor etwa 15 Jahren nicht vergleichbar stabil. Prothesen konnten die Versteifung aus den Therapieoptionen bei OSG-Arthrose bisher nicht verdrängen.

Tatsächlich gibt es Kontraindikationen gegen den Einbau einer Sprunggelenksprothese. Wenn diese vorliegen, ist die Versteifung eine sinnvolle Möglichkeit, die schmerzfreie Belastbarkeit im Alltag wiederherzustellen.

Die medizinischen Voraussetzungen, unter denen ein künstliches Sprunggelenk stabil bleibt, wurden bisher weitgehend geklärt. Ein allgemeiner und verbindlicher Konsens besteht in der Fachwelt aber nicht.

Viele Ärzte empfehlen die Arthrodese (Versteifungsoperation) sogar noch dann, wenn nach unserer klinischen Erfahrung ein gelenkerhaltendes Vorgehen möglich gewesen wäre.

Es lohnt sich, vor einer Sprunggelenksoperation oder Versteifung also ganz besonders, bei einem erfahrenen Arzt eine Zweitmeinung einzuholen.

Wo hat die Arthrodese einen unbestrittenen Platz?

Die Arthrodese des Sprunggelenks gilt als annehmbare Lösung gerade bei jungen Patienten: Wegen des normalerweise hohen Aktivitätsgrades und den hohen Anforderungen ist hier keine über Jahrzehnte stabile Versorgung mittels Prothese zu erwarten.

Man kann mit einer Versteifung Zeit gewinnen. In einem späteren Lebensalter können wir die Arthrodese immer noch zu einer beweglichen Sprunggelenksprothese revidieren.

Die Revision von einer Arthrodese zur Prothese im Sprunggelenk ist vor allem dann hilfreich, wenn zunehmende Beschwerden durch eine Begleitarthrose der Fußgelenke die Vorteile der Arthrodese aufzuwiegen beginnen.

Die Arthrodese gibt jungen Patienten eine echte Chance auf jahrelange gute Belastbarkeit des natürlichen Sprunggelenks. Im Hinblick auf eine spätere optimale Situation für eine Sprunggelenksprothese achten wir bei der Arthrodese auf eine gerade Sprunggelenksachse, falls erforderlich.

Minimalinvasive Durchführung der Versteifung

Wir führen die Versteifung des Sprunggelenks bevorzugt arthroskopisch durch. Die sehr geringen Weichteilschäden beim minimalinvasiven Zugang erleichtern eine spätere Revision der Versteifung zu einer Sprunggelenksprothese. Auch die Entknorpelung des Gelenkspaltes findet arthroskopisch statt. Die Verschraubung der Knochen im Sprunggelenk kann perkutan (durch die Haut) durchgeführt werden. Schäden der Weichteile in der Umgebung des Gelenks können spätere Beweglichkeitsstörungen der Prothese verursachen. Daher halten wir mit der arthroskopisch durchgeführten Arthrodese diesen Behandlungspfad für unsere Patienten offen.

Chirurgische Fortschritte in der Endoprothetik des Sprunggelenks

Durch enorme Fortschritte in der Konstruktion der Prothesen und der Operationsmethodik hat sich die Situation der Sprunggelenksprothesen in den vergangenen zehn Jahren verbessert. Inzwischen wissen wir, was der Sprunggelenksprothese eine gute Haltbarkeit und lange Lebensdauer beschert. Durch gelenkstabilisierende Begleiteingriffe beherrschen wir immer mehr nachteilige Umstände einer Sprunggelenksprothese.

Ist Sport mit Sprunggelenksprothese möglich?

Günstige Sportarten:

  • Langlauf
  • Schwimmen
  • Radfahren
  • Wandern

Mögliche Sportarten:

  • Skiabfahrt
  • Walken

Ungünstige Sportarten:

  • Fußball
  • Tennis
  • Kampfsport

Die Haltbarkeit einer Sprunggelenksprothese hängt stark von den Lebensgewohnheiten des Patienten ab. Im Prinzip sind alle Sportarten auch mit einer Prothese möglich.

Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient jedoch langfristig schmerzfrei bei seiner Sportart bleibt, sind unterschiedlich. Golf, Radfahren, Schwimmen und Langlaufski sind am einfachsten beizubehalten.

Die Rückkehr zu Sportarten mit starken Stoßbelastungen und Scherkräften wie Abfahrtski, Fußball, Tennis u. Ä. gelingt wesentlich seltener. Die tatsächliche Prognose variiert individuell sehr stark.

Vieles hängt nach einer korrekt durchgeführten Operation von der Nachbehandlung (Rehabilitation) ab.

Im Allgemeinen haben die Patienten nach der Implantation des künstlichen Sprunggelenks wesentlich bessere Voraussetzungen für sportliche Aktivitäten als vorher. Viele nehmen Tätigkeiten wie Wandern, Aerobic oder Radfahren erfolgreich wieder auf.

Schwimmen ist auch mit Sprunggelenksprothese möglich. Als gelenkschonende Sportart eignet sich Schwimmen ideal für Patienten mit Sprunggelenksprothese. © takoburito, Fotolia

Welche Tätigkeiten sollte man mit Sprunggelenksprothese vermeiden?

Alltagstätigkeiten sind immer mit der Sprunggelenksprothese vereinbar. Lediglich schweres Heben über 20 kg beeinflusst die Langlebigkeit einer Sprunggelenksprothese. Berufsgruppen wie Bauarbeiter können wir also nach wie vor besser mit einer Sprunggelenksversteifung versorgen.

Gelenkstabilisierende Begleiteingriffe bei Sprunggelenksprothese

Mögliche Begleiteingriffe:

Damit die Prothese am Sprunggelenk lange hält, müssen Fehlstellungen und Bandschädigungen behoben werden. Wichtigstes Ziel ist es, eine senkrechte Belastung der Implantate beim Stehen und Gehen zu erreichen. Nur so verteilt sich die hohe Gewichtsbelastung auf der Sprunggelenksprothese gleichmäßig.

Die Grafik zeigt die veränderte Gewichtsbelastung durch die Fehlstellung im Fersenbein. Die Valgusstellung des Fersenbeins (X-Stellung bzw. nach innen geknicktes Gelenk) ist eine Fehlstellung des Sprunggelenks. Daraus kann eine Sprunggelenksarthrose entstehen. Auch für die Haltbarkeit einer Sprunggelenksprothese ist eine Fehlstellung eine ungünstige Voraussetzung. © Dr. Thomas Schneider

Begleiteingriffe können für die Sprunggelenksprothesen eine sehr gute Haltbarkeit erzielen. Mögliche Fehlstellungen erkennt der Arzt in Röntgenbildern unter Belastung des Sprunggelenks (im Stand). In der klinischen Untersuchung prüft er die Festigkeit und Beweglichkeit des Sprunggelenks.

Begleiteingriffe wie Umstellungsoperationen können bereits Monate vor dem künstlichen Gelenk erfolgen. Wir korrigieren dabei gelenkerhaltend, um eine Sprunggelenksprothese noch um Jahre hinauszögern zu können.

In den letzten Jahren hat sich mehr und mehr gezeigt, dass eine korrekte Belastung des geschädigten Sprunggelenkes auch ohne Endoprothese hilfreich sein kann. Zudem verringern sich die Operationsrisiken durch die geringere Eingriffszeit.

Bandkorrektur oder Bandplastik kann die Stabilität der Sprunggelenksprothese erhöhen

Begleiteingriffe der Bänder:

  • Bandplastik (Bandtransplantation)
  • Bandrefixation
  • Bandstraffung

Eine günstige Voraussetzung für den Einsatz eines künstlichen Sprunggelenkes sind gut funktionierende Außen- und Innenbänder. Weil die 3-Komponenten-Prothese des Sprunggelenks keine Kopplung zwischen den Gelenkflächen hat, sondern lediglich einen beweglichen Polyethylenkern, gewährleisten die Bänder ihre Stabilität. Das Kunstgelenk ist also ebenso wie das natürliche Gelenk auf die Führung durch die Bänder (Ligamente) angewiesen.

Patienten mit Bandinstabilitäten können durch eine Zwei-Komponenten-Prothese besser versorgt werden, da diese nicht auf die Führung durch die Bänder angewiesen ist.

Achskorrektur: Die gerade Sprunggelenksachse ist Voraussetzung für eine stabile OSG-Prothese

Störungen der Sprunggelenksachse durch:

  • X-Stellung des Rückfußes (Valgusarthrose)
  • O-Stellung des Rückfußes (Varusarthrose)
  • Knick-Senkfuß
  • Rotationsfehlstellungen (Verdrehung der Knochen im Gelenk)
  • Fehlstellung des Sprungbeins (Talusfehlstellung)

Für eine gute Haltbarkeit der Prothese ist es wichtig, die meistens nach einem Unfall entstandenen Fehlstellungen und Bandschädigungen zu beheben.

Ebenso wie das natürliche Gelenk bedarf das künstliche Sprunggelenk natürlicher Belastungslinien.

Fehlstellungen, Bandinstabilitäten und Knickfüße verhindern das stabile Einwachsen der Sprunggelenksprothese. Je stärker die Achsabweichung, umso kürzer ist die zu erwartende Lebensdauer der Sprunggelenksprothese.

Ein Operateur für Sprunggelenksprothesen muss für ein gutes Ergebnis daher stets die Stellung von Rückfuß, Fersenbein und des gesamten Fußes beurteilen und ggf. operativ korrigieren.

Achskorrektur vor der Durchführung der Sprunggelenksprothese

Um eine stabile Sprunggelenksprothese zu ermöglichen, sind manchmal erhebliche operative Korrekturen der Bein- und Sprunggelenksachse erforderlich.

Arthrose aufgrund einer Fehlstellung im Sprunggelenk Sprunggelenksarthrose: Eine extreme Fehlstellung verhindert die Versorgung mit einer Sprunggelenksprothese. © Gelenk-Klinik.de Sprunggelenk nach Osteotomie (Knochenumstellung) Eine Sprunggelenksprothese bei Fehlstellung im Gelenk ist erst nach erfolgreicher Osteotomie (Knochenumstellung und Begradigung der Beinachse) möglich. © Gelenk-Klinik.de Sprunggelenk nach Begradigung der Sprunggelenksachse Sprunggelenksprothese nach Begradigung des Sprunggelenks seitlich. © Gelenk-Klinik.de

Ist die operative Korrektur der Beinachse nicht mehr möglich, rückt die Versteifung (Arthrodese) als letzte Therapiemöglichkeit in den Vordergrund.

Voraussetzungen für den Einsatz einer Sprunggelenksprothese

Günstige Voraussetzungen für einen künstlichen Ersatz des Sprunggelenkes:

  • mittlerer Aktivitätsgrad und nicht zu hohe Bewegungsanforderungen an das Sprunggelenk
  • gute Knochensubstanz des Sprunggelenkes
  • gute Durchblutung des Beines, damit es nicht zu Wundheilungsstörungen kommt
  • gut erhaltene Gelenkbeweglichkeit des oberen Sprunggelenks
  • gute Bandführung des Sprunggelenks

Ungünstige Faktoren für eine Sprunggelenksprothese:

  • hohes Körpergewicht bei Arthrose des Sprunggelenks
  • hohe körperliche Aktivität, Schwerarbeit
  • zurückliegende Gelenkinfektion des Sprunggelenks
  • Osteoporose
  • Diabetes mellitus
  • Nikotinabusus (hoher Zigarettenkonsum)
  • abweichende Belastungsachsen, Mehrbeweglichkeit im oberen Sprunggelenk (Fehlstellungen und Instabilitäten)

Bei jeder Prothese, so auch bei der Sprunggelenksprothese, ist eine gute Qualität des natürlichen Knochens (Knochendichte) Voraussetzung für die Stabilität. Die Knochendichte ist ein Maß für die Tragfähigkeit des Knochens. Sie hilft auch, die Aussichten der einwachsenden Prothese abzuschätzen: Je vitaler der Knochen, umso stabiler wird die Prothese nach der Einheilung integriert sein. Man spricht hier von der sog. Osseointegration der Sprunggelenksprothese (Os = Knochen). Ist die Knochendichte nicht ausreichend, kann eine Prothesenlockerung oder eine Achsabweichung nach der Operation die Folge sein.

Besonders Defekte an der Tibia (Schienbein), dem inneren Teil der Sprunggelenksgabel, sind folgenreich.

Probleme in der Knochenstruktur müssen ggf. durch Begleiteingriffe angemessen therapiert werden.

Eine CT-Untersuchung (Darstellung der 3D-Struktur des Knochens) kann in speziellen Fällen helfen, Form und Fehlstellungen der beteiligten Knochen genauer einzuschätzen.

Tragfähigkeit des Knochens

Die Sprunggelenksprothesen der 3. Generation kommen mit einer nur geringen Knochenresektion (Abtragung von Knochengewebe) aus. Der Knochen wächst in die Prothesenfläche ein und verbindet sich stabil. Eine zu weitgehende Knochenresektion der Tibia (Schienbein) und Fibula (Wadenbein) würde die Tragfähigkeit der Gelenkflächen über der Prothese vermindern. Das wäre umso gravierender, weil der Knochen seine höchste Festigkeit direkt unter der Knorpelschicht hat (sog. subchondraler Knochen) und weiter innen immer weicher wird. Lediglich am Talus (Sprungbein) wird die Kortikalis (äußerer Knochenschicht) entfernt, damit die Spongiosa (inneres Knochengewebe) in die Prothesenfläche einheilen kann und die Prothese festhält.

Der besonders tragfähige Randbereich der Knochen heißt Kortikalis. Seine Integrität ist weitgehend zu erhalten, um eine stabile Sprunggelenksprothese zu erzielen.

Körpergewicht und Sprunggelenksprothese

Ein hohes Körpergewicht wirkt sich allgemein ungünstig auf die Langlebigkeit von Prothesen aus. Das ist auch bei Sprunggelenksprothesen der Fall.

Auswirkung von Weichteilverletzungen auf die OSG-Prothese

Besonders schwierig zu versorgen sind Patienten mit vorangegangenen Unfällen. Verletzungen der Weichteile um das Sprunggelenk sind häufig die Folge von Traumata (Unfallverletzungen). Die Beweglichkeit der Sprunggelenksprothese ist dann trotz optimaler Implantation oft durch die Weichteilsituation stark eingeschränkt. Hier müssen wir durch eine gute Voruntersuchung herausfinden, ob ein künstliches Sprunggelenk tatsächlich die gewünschten Vorteile für das Gangbild bringen kann.

Starke Weichteilschäden nach einer Verletzung sind prinzipiell ungünstiger für ein gutes Ergebnis nach einer Sprunggelenkprothese.

Therapie von Begleitarthrosen bei Sprunggelenksarthrose

Begleitende Arthrosen in den benachbarten Gelenken sind ein großes Problem für die Therapie mit einer Sprunggelenksprothese. Selten ist nur ein Gelenk betroffen. Häufig liegt mit der Arthrose des oberen Sprunggelenks auch eine Arthrose des unteren Sprunggelenks vor.

Bei einer Arthrodese des oberen Sprunggelenks wird das untere Sprunggelenk wesentlich stärker beansprucht. Die Fußgelenke kompensieren einen Teil der bei der Versteifung des OSG verlorengegangenen Beweglichkeit.

Eine gangerhaltende Prothese kann die Situation in den Nachbargelenken des Fußes wieder normalisieren.

Auch eine Versteifung des unteren Sprunggelenks bei Implantation einer OSG-Prothese ist möglich ( →Triple-Arthrodese oder Double-Arthrodese des unteren Sprunggelenks). Dieser Schritt hängt letztlich davon ab, wie stark der Patient bereits durch eine Arthrose im unteren Sprunggelenk beeinträchtigt ist.

Bei Eintreten von Begleitarthrosen der benachbarten Sprunggelenkabschnitte des unteren Sprunggelenkes und der Fußwurzel können auch bei einer anfänglichen im jungen Alter durchgeführten Sprunggelenksarthrodese im Verlauf weitere Versteifungen notwendig werden.

Die dann notwendige Versteifung nennt man pantalare Arthrodese. Diese betrifft alle um das Sprungbein liegenden Gelenke. Für den Patienten bedeutet das eine deutliche Einschränkung und Veränderung der Lebensqualität. Daher konnten in den letzten Jahren an dieser Stelle gute Erfahrungen mit dem Auflösen einer zuvor durchgeführten Sprunggelenkversteifung gemacht werden. Dieser Vorgang heißt Desarthrodesierung.

Nach dem Auflösen der Sprunggelenksversteifung setzt der Orthopäde eine Sprunggelenksprothese ein. Hier kommen häufig stabile Prothesenimplantate zum Tragen. Die dann entstehende Beweglichkeit ist nicht so gut wie bei herkömmlichen Sprunggelenksprothesen. Allerdings ermöglicht sie eine deutlich bessere Lebensqualität im Vergleich zur pantalaren Arthrodese, die nur mit entsprechender orthopädischer Schuhversorgung belastbar scheint. Daher ist dies ebenfalls eine Option, insbesondere für junge Patienten, die primär eine Arthrodese des oberen Sprunggelenkes machen lassen. Die arthroskopische Versteifung des oberen Sprunggelenkes ist besonders geeignet, da sie besonders weichteilschonend durchgeführt werden kann. Möglicherweise tritt die dann durchzuführende Desarthrodesierung nie oder erst sehr spät als Indikation auf.

Erfahrungen mit der Sprunggelenksprothese in der Gelenk-Klinik Freiburg

Die Gelenk-Klinik in Freiburg ist eines der ersten zertifizierten Zentren für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie (ZFS) in Baden-Württemberg. Als solches unterliegen wir einer ständigen Qualitätskontrolle. Unsere Experten für Sprunggelenkschmerzen weisen eine hohe operative Erfahrung bei Eingriffen an Fuß und Sprunggelenk nach. Regelmäßige Begehungen unserer Fachklinik für Sprunggelenke sichern die Qualität unserer diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Zudem ist die Gelenk-Klinik das erste zertifizierte Endoprothetikzentrum (EPZ) Baden-Württembergs. Wir behandeln jährlich etwa 20.000 Patienten. Davon erhalten 200 eine Endoprothese. Unsere Spezialisten für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Dr. Thomas Schneider und Dr. Martin Rinio, erzielen nachweisbar erfolgreiche chirurgische Ergebnisse ohne Qualitätsprobleme.

Wie sind Sprunggelenksprothesen heute aufgebaut?

Aufbau einer Sprunggelenksprothese Sprunggelenksprothesen der 3. Generation werden stets als einwachsende Prothesen operiert. In den Monaten nach der Operation verbindet sich der natürliche Knochen mit der rauen Oberfläche und verwächst zu einer stabilen Verbindung.

Das Design der neuesten Sprunggelenksprothesen hat sich deutlich weiterentwickelt. Das Ziel der Weiterentwicklung: Die Stabilität und die Beweglichkeit der Sprunggelenksprothese zu verbessern.

Seit 1969 werden Prothesen am Sprunggelenk eingesetzt. Aufgrund zahlreicher Schwierigkeiten erreichte die Endoprothetik des Sprunggelenks lange Zeit nicht das Niveau der Knieprothesen und Hüftprothesen.

Vor allem zementierte Prothesen haben sich im Sprunggelenk als mittelfristig nicht haltbar erwiesen. Seit etwa 15–20 Jahren hat sich die Haltbarkeit durch neu entwickelte Prothesen der 3. Generation deutlich verbessert.

Diese modernen OSG-Prothesen sind einwachsende Sprunggelenksprothesen. Ihre raue Oberfläche verbindet sich im Heilungsprozess stabil mit dem einwachsenden Knochengewebe. Diese einwachsenden Prothesen können mit geringer Knochenabtragung – also knochensparend – eingebaut werden.

Der Unterschied zwischen Zwei- und Drei-Komponenten-Prothesen

Die Drei-Komponenten-Prothese ist im Vergleich zur Zwei-Komponenten-Prothese insgesamt die flexiblere Variante. Sie kann bei stabilen und guten Achsverhältnissen sehr knochensparend eingesetzt werden. Die Zwei-Komponenten-Prothese bringt insgesamt eine höhere Stabilität bei einer bestehenden Instabilität im Gelenk.

Eine Versteifung der Sprunggelenksgabel vor oder während der Implantation einer oberen Sprunggelenksprothese erhöht zusätzlich die Stabilität der Prothese.

Durch diese Maßnahme erreichen wir eine bessere Führung der Sprungbeinkomponente und damit des Fußes und Sprunggelenkabschnittes. Dies verringert die Häufigkeit für Restschmerzen und Schwellungsneigung nach der Implantation einer Sprunggelenksprothese.

Für die Zwei-Komponenten-Prothesen ist eine stärkere Knochenresektion notwendig. Die größere Knochenresektion und damit der größere Knochenverlust ist durch die höhere Inlay-Lage und die stabile Fixierung zwischen Tibia und Kunststoff-Inlay zu erklären.

Geschichte der Sprunggelenksprothese

Frühere Generationen waren anders gebaut als heutige Sprunggelenksprothesen. Sie wurden mit Zement (einem Knochenklebstoff) implantiert. Das führte zu Lockerungen. Die heutigen Prothesen wachsen in den Knochen ein. Der Knochenverlust ist daher minimal. Einwachsende Prothesen lockern sich viel seltener, weil sie stabil mit dem Knochengewebe verbunden sind. Die 3-Komponenten-Prothesen unterstützen die natürliche Biomechanik des Sprunggelenks, weil sie in alle Richtungen beweglich sind.

Konstruktion und Beweglichkeit der modernen Sprunggelenksprothese

Bei den modernen Sprunggelenksprothesen wird das Sprungbein mit einer Metallkappe überzogen. Auch die Schienbeingelenkfläche wird mit einer Metallplatte geschützt. Die dritte Komponente der Prothese ist ein frei beweglicher Polyethylen-Gleitkern, der die wichtige Bewegung zwischen den beiden Gelenkpartnern vermittelt. Die freie Beweglichkeit des Gleitkernes ermöglicht eine stressfreie Belastung der Prothesenflächen.

Die Versteifung (Arthrodese) am oberen Sprunggelenk wird daher heute wegen der guten Ergebnisse nicht mehr überall als Standardverfahren bei Sprunggelenksarthrose, sondern zunehmend als letzte Rückzugsmöglichkeit eingesetzt.

Ablauf der Operation einer Sprunggelenksprothese

Röntgenkontrolle einer Sprunggelenksprothese von vorne und seitlich Röntgenkontrolle einer Sprunggelenksprothese von vorne und seitlich. © Dr. Thomas Schneider

Der Einbau einer Sprunggelenksendoprothese wird in Vollnarkose oder in Regionalanästhesie (lokale Betäubung) durchgeführt. Die Lagerung des Patienten während der Operation erfolgt auf dem Rücken.

Wir verwenden je nach geplanter Länge des operativen Eingriffes eine Manschette am Oberschenkel, um das Blut zurückzuhalten (Blutsperre). Wenn die Operationsdauer absehbar kurz ist, operieren wir ohne eine solche Blutsperre.

Wie wird eine Sprunggelenksprothese operiert?

Befestigung der Sprunggelenksprothese Befestigung der Sprunggelenksprothese: Links sieht man die Achsausrichtung mit einem Instrument. Diese wird radiologisch durch einen beweglichen Bildwandler unter Röntgen kontrolliert. Der Operateur plant die Ausrichtung auf der präoperativen Aufnahme und legt sie ggf. mit einer Ganzbeinaufnahme kombiniert fest. © Dr. Thomas Schneider

Der Arzt führt den Hautschnitt vorne am Sprunggelenk entlang. Dieser reicht meist eine Handbreit über dem Schienbein nach unten auf den Fußrücken.

Die vor dem Sprunggelenk liegenden Sehnen werden beiseite gehalten und die vordere Sprunggelenkkapsel dargestellt. Teilweise müssen Hautnerven bei der Operation verlagert werden.

Dann öffnet der Operateur die Gelenkkapsel und bereitet den Einbau der Sprunggelenksprothese vor. Hierzu muss er meist viele Knochenanbauten abtragen, um eine gute Übersicht über das Gelenk erreichen zu können.

Mithilfe von Instrumenten und dem bereitstehenden Bildwandler kontrolliert der Arzt die Achse des Beines und die geplante Lage der Sprunggelenksprothese. Es sind einige Sägeschnitte zur Platzierung des Sprunggelenkersatzes notwendig. Das Ziel der sparsamen Knochenentfernung ist, die Weichteilspannung des Sprunggelenks wiederherzustellen. Die Beweglichkeit, Stabilität und Festigkeit der Sprunggelenksprothese kann mit Probeprothesen während der Operation überprüft werden.

Ist die Lage perfekt, führt der Orthopäde Stellungskontrollen des Rückfußes und Längenkontrollen der Achillessehne durch.

Sind diese unzureichend für eine gute Funktion des Sprunggelenkes, können weitere Begleiteingriffe notwendig werden. Die gute Funktion der Sprunggelenksprothese ist wie die Funktion des natürlichen Sprunggelenks von der Beweglichkeit und einer normalen Belastungsachse abhängig. Fehlstellungen verkürzen die Lebensdauer der Sprunggelenksprothese. Sie müssen während der Sprunggelenks-Operation ebenfalls behoben werden.

Der Operateur trifft Entscheidungen über Stellungskorrektur oder Weichteileingriffe intraoperativ. Er macht seine Entscheidung abhängig von der zugrundeliegenden Gesamtsituation.

Die prinzipiellen Operationstechniken der Zwei- und Drei-Komponenten-Prothesen unterscheiden sich voneinander. Zudem bestehen andere Voraussetzungen von Seiten der Prothesenhersteller.

Besondere Sterilität bei Endoprothesen-Operationen

Sterilität und Einhaltung hygienischer Bedingungen sind bei jedem Einsatz von Endoprothesen von größter Bedeutung. In der Gelenk-Klinik operieren wir daher mit geschlossenen Helmsystemen.

Die Operationssäle sind mit speziellen Luftstromsystemen ausgestattet – Laminar Flow – die unter Einhaltung der Reinraumstandards infektiöse Keime sofort aus der Atmosphäre abtransportieren.

Zusätzliche Maßnahmen zur Infektionsvorsorge sind:

  • Helmsystem, das die Atemluft des Operateurs von der Raumluft im Operationssaal isoliert
  • Antibiotikagabe vor Anlage der Blutsperremanschette
  • Operation in einem Reinraum mit Laminar Flow-Kontrolle des Luftstroms
  • schonende Weichteilbehandlung am Sprunggelenk
  • Vermeiden von Wundspreizern bei der Operation

Zusätzlich steht ein steril abgedeckter Röntgenbildwandler (bewegliches Röntgengerät mit sofortiger Bildbetrachtung) bereit. Dieser Bildwandler kann während der Operation die Lage und die Größe von Sägeschnitten darstellen. So hat der Operateur die Möglichkeit, die Lage der Sprunggelenksprothese während der Operation sofort zu kontrollieren.

Die Sprunggelenksprothese wird zementfrei befestigt

Der Operateur implantiert die Originalteile der Sprunggelenksprothese zementfrei. Das Sprungbein wird mit einer Metallkappe überzogen, an deren Unterfläche Metallstifte zur Führung eingebracht sind.

Eine Metallplatte schützt die Schienbeingelenkfläche. Beide Teile des Sprunggelenkersatzes sind auf der am Knochen anliegenden Seite mit einer speziellen Schicht überzogen, um ein sicheres Einwachsen des Knochens zu erreichen.

Die dritte Komponente der modernen Sprunggelenksprothese ist ein frei beweglicher Kunststoffgleitkern aus Polyethylen, der die Bewegung zwischen den beiden Gelenkpartnern vermittelt.

Häufige Patientenfragen zur Sprunggelenksprothese an Dr. Thomas Schneider von der Gelenk-Klinik Freiburg

Wie lange bin ich nach einer Prothesenoperation des Sprunggelenkes im Krankenhaus?

Die Liegedauer im Krankenhaus beträgt etwa 5–7 Tage. Die frühe Phase dient der Sicherung der Wundheilung und der gezielten Schmerztherapie. Lymphdrainage, Hochlagerung und Schmerztherapie sind wichtige Bestandteile der stationären Therapie.

Wie erfolgt die Nachbehandlung beim Sprunggelenkersatz ohne einen knöchernen Begleiteingriff ?

Die Prothese des Sprunggelenkes muss in den Knochen einwachsen. Hierfür ist eine zu starke Belastung behindernd und zu wenig Belastung wenig förderlich. Bis zur Wundheilung nach 14 Tagen ist eine vorsichtige Mobilisation in einem speziellen Schuh (ROM Walker) mit geringer Belastung an Unterarmgehstützen empfehlenswert. Danach kann der Patient den Fuß unter körperlicher und allgemeiner Schonung voll belasten. Der spezielle Schuh schützt den Fuß vor dem Umknicken in der ersten Gewöhnungsphase an die neue Sprunggelenksprothese.

Nach 6–8 Wochen wird eine erneute Röntgenkontrolle durchgeführt und über den weiteren Belastungsaufbau und die Schuhversorgung gesprochen: Krankengymnastik und Lymphdrainage sind wichtige Bestandteile der Behandlung. Anfangs ist die Lymphdrainage wichtiger als die Bewegungstherapie. Wir empfehlen regelmäßige Wundkontrollen nach einem Sprunggelenkersatz, da die Wundheilung auch bei sorgfältiger und schonender Operation teilweise nur verzögert erfolgt.

Wann darf ich nach dem Sprunggelenkersatz wieder Auto fahren?

Generell ist eine Teilnahme am Straßenverkehr nur möglich, wenn das betroffene Bein in jeder Gefahrensituation voll belastbar ist. Normalerweise ist dies erst nach 8 Wochen der Fall.

Wie lange bin ich nach der Implantation einer Sprunggelenksprothese krank?

Etwa 5–7 Tage nach der Operation werden Sie aus der Klinik entlassen. Nach 2 Wochen dürfen Sie Ihren Fuß in einem speziellen Schuh vorsichtig belasten. Sie tragen den Schuh ungefähr 6–8 Wochen. Daran schließt sich eine Phase des langsamen Belastungsaufbaus mit intensiver Physiotherapie an. Insgesamt dauert die Rehabilitation nach der Implantation einer Sprunggelenksprothese etwa 12 Wochen.

Ist nach dem Aufenthalt in der Klinik eine Rehabilitation notwendig?

Nach dem Sprunggelenkersatz sind Sie normalerweise etwa eine Woche in stationärer Behandlung. Da zu diesem Zeitpunkt noch keine richtige Rehabilitationsbehandlung möglich ist, empfehlen wir eine verzögerte Rehabilitation ambulant oder stationär. Die Patienten gehen mit der Unterschenkelorthese nach Hause.

Welches Risiko ist mit dem Einsatz einer Sprunggelenksprothese verbunden?

Die Langzeitergebnisse des Sprunggelenkersatzes sind Gegenstand ständiger wissenschaftlicher Untersuchungen. Die Überlebensrate der Prothese nach 8 Jahren wird mit etwa 90 % angegeben. Die Revisionsrate (erneute Operation) beträgt je nach Arbeitsgruppe etwa 6–8 %. Das Risiko eines Prothesenversagens steigt bei ungünstigen Faktoren wie beispielsweise Übergewicht, übermäßiger Belastung und schlechter Knochenqualität des Patienten.

In seltenen Fällen kann es zu Frakturen kommen, die bei der Revision der Prothese mitbehandelt werden.

Welche Komplikationen können direkt nach der Operation einer Sprunggelenksendoprothese (OSG-TEP) entstehen?

  • Probleme bei der Wundheilung über der Sprunggelenksprothese
  • Schwellung des Unterschenkels
  • Infektionen oder Eiterung der Sprunggelenksprothese
  • Thrombosen (Blutgerinnsel) der tiefen Beinvenen
  • Bruch der Knöchelgabel (Malleolengabel) des Sprunggelenkes

Welche Komplikationen können im weiteren Verlauf nach dem Einbau einer Sprunggelenksendoprothese entstehen?

  • Einsteifung des Sprunggelenks bzw. Verlust der Beweglichkeit des Sprunggelenks
  • Lockerung der Sprunggelenksprothese ohne eine Infektion
  • tieferes Einsinken der Sprunggelenksprothese in den Knochen
  • Abrieb oder Verschleiß der Sprunggelenksprothese
Literaturangaben
  • Bouchard, M., Amin, A., & Pinsker, E. (2016). Schlechteres Outcome durch Übergewicht? Z Orthop Unfall, 154.
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  • Hoffmann, T., Henniger, M., & Rehart, S. (2019). Die Endoprothetik am oberen Sprunggelenk – Der aktuelle Stand. Arthritis und Rheuma, 39(03), 166–172.
  • Jerosch, J. (2019). Knorpelschäden am Sprunggelenk. Orthopädie & Rheuma, 22(3), 30–33.
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  • Röser, A., Altenberger, S., & Walther, M. (2017). Der ideale Kandidat für eine Sprunggelenksprothese. MMW-Fortschritte der Medizin, 159(16), 48–51.
  • Scholtis, F. Behandlung der oberen Sprunggelenksarthrose: Prognose der Arthrodese und Totalendoprothese.
  • Toepfer, A., & Harrasser, N. (2016). Der Knick-Senk-Fuß bei Erwachsenen. Orthopädie & Rheuma, 19(5), 20–24.
  • Valderrabano, V., Engelhardt, M. & Küster, H. -. (2008). Fuß & Sprunggelenk und Sport: Empfehlungen von Sportarten aus orthopädischer und sportmedizinischer Sicht. Deutscher Arzte-Verlag.
  • Wirtz, D. C. (2017). Revision und Komplikationen nach Endoprothetik am oberen Sprunggelenk. Operative Orthopädie und Traumatologie, 29(3), 193–193.
  • Wülker, N. (2005). Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme.
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Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

 
Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg Dr. med. Martin Rinio
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