Orthopädische Gelenk-Klinik

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Gelenkerhaltende Operation von Fuß und Sprunggelenk

Hallux rigidus: Gelenkerhaltende Operation des Großzehen-Grundgelenks (Cheilektomie)

  1. Was ist die Cheilektomie?
  2. Operative Alternativen zur Cheilektomie
  3. Behandlungsziel der Cheilektomie
  4. Indikationsstellung der Cheilektomie
  5. Kontraindikation
  6. Durchführung der Cheilektomie
  7. Nachbehandlung und Rehabilitation nach der Cheilektomie
CheilektomieDie Cheilektomie ist eine gelenkerhaltende Operation bei Arthrose des Großzehenrundelenks (Hallux rigidus). © Viewmedica Die Cheilektomie bei Hallux rigidus ist ein gelenk- und beweglichkeitserhaltendes Operationsverfahren des Großzehengrundgelenks. Es kann bei leichter Arthrose - maximal Grad 2 - des Großzehengrundgelenks die Beweglichkeit der Großzehe nach oben verbessern. Damit will die Cheilektomie den normalen Abrollvorgang beim Gehen wieder ermöglichen. Nach dem operativen Öffnen des Großzehengelenks von oben werden Osteophyten (Knochensporne) in einer meist offenen Operation entfernt. Die Knochensporne engen den Gelenkspalt ein. Sie beschleunigen den Knorpelabrieb. Zusätzlich wird das obere Drittel der Gelenkfläche des GZG entfernt. Der dadurch entstehende Raum im Gelenk erleichtert die Beweglichkeit der Großzehe nach oben beim Gehen. Ein Nachteil der Cheilektomie: Nach Entfernung des oberen Gelenkdrittels ist die Beweglichkeit zwar besser. Es ist aber wegen der Keilentfernung nicht mehr genügend Knochensubstanz da, um noch eine beweglichkeitserhaltende Therapie mit Hilfe von Implantaten (Vollprothese oder Teilprothese) des Großzehengrundgelenks durchzuführen. Lediglich die Versteifung (Arthrodese) des GZG ist dann als Rückzugsmöglichkeit noch möglich. Wegen dieses Verlustes an Knochensubstanz sollte die Cheilektomie nur bei großer Sicherheit durchgeführt werden, dass sie nachhaltig erfolgreich sein wird, oder dass beweglichkeitserhaltende Operationen mit Oberflächenersatz-Implantaten nicht in Frage kommen.

Was ist die gelenkerhaltende Cheilektomie bei Hallux rigidus?

Wortbedeutung Cheilektomie
  • Cheilos = griech. "Lippe"
  • Ektomie = griech. "herausnehmen, entfernen"
  • Die Cheilektomie ist also eine Operation, bei der der Rand des von Arthrose verschlissenen Großzehengrundgelenks abgetragen wird.

Der Hallux rigidus ist die Arthrose des Großzehengrundgelenks. Ursache des Hallux rigidus können Fehlstellungen im Großzehengrundgelenk (Hallux valgus) oder Traumata bzw. Verletzungen sein. Als Folge der Arthrose im Großzehengelenk kommt es zu typischen Gelenkveränderungen: Die Knorpelschicht wird abgebaut. Die Gelenkflächen werden durch die Bildung von Osteophyten (Knochensporne) aufgeraut. Es kommt bei Hallux rigidus zu einer entzündlich aktivierten Arthrose im Großzehengrundgelenk, die sehr schmerzhaft nd bewegungsienschränkend sein kann.

Die Cheilektomie als gelenkerhaltende Operation bei Hallux rigidus will den Gelenkverschleiß stark verlangsamen oder beenden. Die Arthroseschmerzen sollen nach dieser Operation nicht mehr auftreten. Die entzündlich aktivierte Arthrose und die schmerzhafte Schwellung im Großzehengrundgelenk werden bei richtiger Durchführung der Cheilektomie beendet. Der Fuß soll in Sport und Beruf wieder belastbarer werden.

Vor allem die Beweglichkeit der Großzehe nach oben (Dorsalextension) soll verbessert werden. Das ist genau die Bewegung, die beim normalen Abrollvorgang des Fußes beim Gehen besonders gefordert wird.

Ablauf einer Cheilektomie

Alternativen zur gelenkerhaltenden Cheilektomie

Im früheren Stadium des Hallux rigidus kann das Großzehengrundgelenk durch Einlagen oder durch Schuhzurichtung mit einer starren, nach unten abgerundeten Schuhsohle entlastet werden.

Wenn eine gelenkerhaltende Therapie bei endgradigem Gelenkverschleiß nicht mehr erforderlich ist, wird in der Regel eine Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenks durchgeführt.

Die Totalendoprothese des Großzehengelenks als beweglichkeitserhaltende Versorgung hat sich nicht durchgesetzt: Zu hoch ist der Ausfall dieser Prothesen schon in den ersten zwei Jahren nach der Operation.

Eine sehr interessante Alternative ist aber in den letzten Jahren durch den elastischen, knorpelähnlichen Oberflächenersatz mit Hilfe von PVA (Polyvinylalkohol) entstanden.

Behandlungsziel der Cheilektomie

Um das Gelenk im Früheren Stadium des Hallux rigidus vor dem Verschleiß zu retten, kann es notwendig sein, die Gelenkflächen operativ zu glätten. Es ist erforderlich die den Gelenkspalt einengenden Osteophyten (raue Knochensporne) abzutragen, um so wieder eine normale Funktion des Großzehengelenks zu ermöglichen. Diese gelenkerhaltende arthroskopische Operation eine erfolgreiche Arthrosetherapie. Es ist aber sehr wichtig, möglichst frühzeitig zu operieren, solange der Knorpelverschleiß noch nicht so fortgeschritten ist.

Neben den Osteophyten werden auch degenerativ veränderte Teile des Großzehengrundgelenks herausgeschnitten. Die Gelenkfläche des Großzehenrundgelenks wird dadurch vermindert. Meistens ist das obere (dorsale) Drittel der Gelenkfläche betroffen. Durch das Herausnehmen eines keilförmigen Knochenstücks im oberen Gelenkbereich entsteht zusätzlich Raum für die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks nach oben.

Wenn die gelenkerhaltende Cheilektomie nicht mehr angewendet werden kann, weil der Knorpelverschleiß schon zu große Bestandteile der Gelenkfläche erfasst hat, ist der Gelenkerhalt nicht mehr möglich:

Dann hilft nur noch ein Gelenkersatz (Endoprothese des Großzehengrundgelenks) oder die Versteifung (Arthrodese).

Indikationsstellung: Wann ist der Gelenkerhalt durch Cheilektomie bei Hallux rigidus noch möglich?

Gelenkerhaltende operative Therapien können also nur bei leichter Großzehengrundgelenksarthrose - bis maximal Grad 2 - angewendet werden. Der Gelenkspalt muß im Röntgenbild noch deutlich darstellbar sein. Eine frühzeitige Indikationsstellung ist von entscheidender Bedeutung für den Erfolg dieser Operation.

Gelenkerhaltende Therapien können bei leichterer Arthrose des Großzehengrundgelenks angewendet werden. Hierbei werden Knochenauswüchse, Schleimhautverdickungen und Knorpelstücke aus dem Großzehengrundgelenk entfernt. Ebenso werden die bereits völlig verschlissenen Teile der Gelenkfläche, meistens aus dem oberen Drittel des Großzehengrundgelenks entfernt.

Der dadurch geschaffene Raum trägt zu einer verbesserten Beweglichkeit der Großzehe nach oben bei.

In den frühen Stadien eines Hallux rigidus bzw. der Großzehengrundgelenks-Arthrose ist die nicht mehr reversible Versteifung oder Großzehengrundgelenksprothese ein zu invasives Therapieverfahren: Wir wollen es vermeiden, wenn die Gelenkfäche noch überwiegend von Knorpel bedeckt ist.

Zusätzlich zur Cheilektomie kann die Osteotomie (Umstellungsoperationen), also Stellungsänderung des 1. Zehenstrahls und damit des Mittelfußköpfchens im Fuß den Gelenkerhalt unterstützen.

Bei der Cheilektomie handelt es sich um die Abtragung geschädigter Knochen-und Knorpelareale aus dem Großzehengrundgelenk, mit dem Ziel die Gelenkbeweglichkeit im Großzehengrundgelenk und die Schmerzsymptomatik langfristig wieder zu verbessern.

Voruntersuchung vor der Cheilektomie

Vor der bildgebenden Untersuchung muss der Fußspezialist den Patienten eingehend klinisch untersuchen, um sicherzustellen, dass die Fußschmerzen tatsächlich aus dem Grundgelenk der Großzehe stammen. Es gibt auch zahlreiche andere Ursachen von Vorfußschmerzen, die sicher ausgeschlossen werden müssen.

Zur Beurteilung der Ausgangslage der Cheilektomie sind Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen unter Belastung notwendig: insbesondere seitlich, sowie in der Aufsicht von oben auf das Großzehengrundgelenk. Dadurch kann der noch vorhandene Gelenkspalt sicher beurteilt werden.

Üblicherweise gibt es die Möglichkeit zu einer Cheilektomie, wenn sich die Knochenüberstände (Osteophyten) auf das obere Gelenkdrittel konzentrieren. Im seitlichen Röntgenbild sollte sich die vorhandene Knorpelschädigung vorwiegend auf obere Drittel der Gelenkrundung konzentrieren. Im oberen Drittel ist auch die Wirkung der Keilentfernung auf die dorsale Beweglichkeit, also das Abknicken der Zehe nach oben, am größten.

Kontraindikationen der Cheilektomie bei Hallux rigidus

Es ist auch wichtig zu wissen, unter welchen Umständen eine Cheilektomie nicht mehr durchgeführt werden kann:

  • Eine schwere Fehlstellung des Großzehengrundgelenks (Hallux valgus) sollte vorher korrigiert werden.
  • Schlecht durchblutete, ungesunde oder gar infizierte Haut ist ein Heilungshindernis für alle Vorfußoperationen.
  • Diabetische Füße und wunde Stellen sollten vor der Operation am Fuß behandelt werden.
  • Schwere Fehlstellung des Fußes, insbesondere ein Knick-Senkfuß beeinträchtigt das Ergebnis von Operationen am Großzehengrundgelenk und sollte vorher therapiert werden.
  • Eine Abnützung eines zu großen Anteils des Großzehengelenks von mehr als 30% erlaubt keine gelenkerhaltende Therapie mehr.

Wie wird bei der Cheilektomie operativ durchgeführt?

Bei der Cheilektomie wird das Großzehenrundgelenk von oben durch einen Längsschnitt geöffnet. Die Cheilektomie wird wegen der besseren Übersicht über das gesamte Operationsgebite aber meist als offene Operation durchgeführt.

Cheilektomie bedeutet, dass ein keilförmiges Stück des Knochens aus dem oberen Drittel des beschädigten Großzehengrundgelenksoperativ entfernt wird: Die Gelenkfläche wird dadurch dauerhaft verkleinert. Bei der Cheilektomie werden zusätzlich die Knochenüberstände (Osteophyten) entfernt: Insbesondere der Knochen und der beschädigte Knorpel aus dem oberen Gelenkbereich wird durch eine schräge Knochenabmeiselung ebenfalls entfernt.

Nach ausgiebiger Spülung des Gelenks erfolgt sodann wieder der Verschluss der Gelenkkapsel und der Hautschichten.

Welche Nachbehandlung ist notwendig?

Bis zur gesicherten Wundheilung ist eine Hochlagerung und entzündungshemmende Therapie notwendig. Die Wundheilung am Großzehengelenk benötigt bei normalem Verlauf etwa 12 Tage. Eine Vorfußentlastungsbehandlung nach der Wundheilung ist allerdings nicht notwendig. Eine Vollbelastung des Großzehengelenks ist direkt nach der Operation möglich.

Wie lange, bis sich das Behandlungsergebnis nach Cheilektomie entwickelt hat?

Je nach Stärke der Schädigung ist ein Weiterbestehen der Einschränkungen in den ersten 3-6 Monaten nach der Cheilektomie nicht unüblich. Die Verbesserung erfolgt schrittweise, weil sich auch Muskeln und Sehnen sowie die Motorik wieder an den freigegebenen Bewegungsspielraum anpassen müssen. Die durch den Hallux rigidus häufig schon beeinträchtigte Gelenkbeweglichkeit muss gerade in der Frühphase der Nachbehandung durch intensive Physiotherapie und durch Eigentraining wieder erarbeitet werden.

Stellenwert der Cheilektomie

Die Cheilektomie ist eine gelenkerhaltende und beweglichkeitserhaltende Operation des Großzehengrundgelenks. Nachdem ein keilförmiger Knochenteil aus dem oberen Drittel der Gelenkfläche entfernt wird, ist sie verkleinert. Die Cheilektomie ist also kein knochensparendes Verfahren. Die dabei entfernte Knochensubstanz fehlt bei zukünftigen Eingriffen: z.B. wenn man eine elastische Hemiendoprothese des Großzehengrundgelenks einsetzen will, um trotz Arthrose noch eine beweglichkeitserhaltende Versorgung des Hallux rigidus durchzuführen. Die Aussichten auf eine dauerhafte Verbesserung des Hallux rigidus sind um so größer, je früher die Cheilektomie durchgeführt wird. Die Arthrose des Großzehengrundgelenks wird durch eine Cheilektomie bestenfalls verlangsamt, aber nicht ganz gebremst. Die verkleinerte Gelenkfläche ist danach um so höheren Belastungen ausgesetzt.

Literaturangaben
  • Marx, R. C. & Mizel, M. S. (2010). What`s new in foot and ankle surgery.. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 92, 512-23.
  • Niethard, F. U., Pfeil, J. & Biberthaler, P. (2009). Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart : Thieme.
  • Orthofer, P. (2004). Orthopädietechnik. Huber Hans.
  • Unknown. (2007). Praxis der konservativen Orthopädie. Thieme Georg Verlag.
  • Wulker, N., FRCSIMater, M. M. & III, M. D. (1998). An Atlas of Foot & Ankle Surgery (1st ed). Martin Dunitz.
  • Wülker, N. (2005). Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart : Thieme.
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