Orthopädische Gelenk-Klinik

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Gelenkerhaltende Operation von Fuß und Sprunggelenk

Bei Hallux rigidus - Arthrose des Großzehengelenks - beweglich erhalten oder versteifen?

  1. Was ist ein Hallux rigidus?
  2. Folgen und Symptome des Hallux rigidus
  3. Risikofaktoren: Wodurch entsteht ein Hallux rigidus?
  4. Krankheitsverlauf und Stadien
  5. Welche Symptome sind typisch für einen Hallux rigidus?
  6. Wie diagnostiziert der Arzt einen Hallux rigidus?
  7. Konservative Therapie: Einlagen, Spritzen, Schmerzmittel
  8. Operative Therapie: Versteifung, Cheilektomie, Ersatzknorpel
Hallux Rigidus AnimationBei Hallux rigidus ist das Großzehengrundgelenk von schmerzhafter Arthrose befallen. Der Gelenkspalt ist dadurch verengt und durch Osteophyten (Knochensporne) aufgeraut. © Viewmedica

Bei einem Hallux rigidus ist das Großzehengrundgelenk von einer Arthrose (Gelenkverschleiß) befallen. Infolgedessen entzündet sich das Gelenk und der Gelenkspalt verengt sich. Zudem können Ödeme (Wassereinlagerungen) im Knochen oder Osteophyten (Knochensporne) entstehen, die zusätzliche Schmerzen verursachen und zur Bewegungseinschränkung der Großzehe beitragen. Im Anfangsstadium lässt sich der Hallux rigidus meist noch durch konservative Maßnahmen wie Einlagenversorgung, Hyaluronsäure- bzw. Kortisoninjektionen oder spezielle Schuhzurichtungen (z. B. Wiegesohle) behandeln. Ist der Knorpelverschleiß allerdings zu weit fortgeschritten, kann meistens nur noch eine Operation die Schmerzfreiheit im Großzehengrundgelenk wiederherstellen. Dabei gibt es, je nach individuellen Bedürfnissen des Patienten, unterschiedliche Möglichkeiten wie die Cheilektomie (Entfernung eines Knochenkeils), die Arthrodese (Gelenkversteifung) oder den Einsatz eines synthetischen Knorpelersatzes.

Was ist ein Hallux rigidus?

Die steife Großzehe (Hallux rigidus) ist eine Knorpelerkrankung (Arthrose) des Grundgelenks der Großzehe. Häufig ist sie mit einem schmerzhaften Bewegungsverlust des Gelenks verbunden. Etwa 2–3 % der Bevölkerung über 50 Jahre leidet unter einem Hallux rigidus. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Das frühe, vor allem durch Verlust der Beweglichkeit gekennzeichnete Stadium des Hallux rigidus, wird auch als Hallux limitus bezeichnet. Den Hallux limitus kann nicht nur eine Arthrose, sondern auch eine eingeschränkte Beweglichkeit der Weichteile oder eine Fehlstellung der Knochen im GZG-Gelenk (Großzehengrundgelenk) verursachen.

Wichtige Begriffe
  • Hallux rigidus: Hallux = Zehe, rigidus = steif, unbeweglich; Arthrose des Großzehengrundgelenks
  • Hallux valgus: Hallux = Zehe, valgus = schief, gebeugt; im Gelenk nach außen abgeknickte Großzehe
  • Hallux limitus: Hallux = Zehe, limitus = begrenzt; Beweglichkeit der Großzehe wird von Muskeln, Sehnen und Weichteilen eingeschränkt

Die Abrollbewegung beim Gehen ist bei einem Hallux rigidus erschwert. Der für das normale Gehen typische Schwerpunkt des Körpergewichts auf dem Großzehengrundgelenk ist verlagert. Normalerweise trägt das Großzehengrundgelenk während der "Push off"-Phase – dem Abdruck beim Gehen – mehr als 50 % des Körpergewichts. Beim Laufen und Springen kann sich die Belastung durch die entstehende Beschleunigung auf das 2–3-fache des Körpergewichts steigern.

Das Gangbild ändert sich durch die Schmerzen im großen Zeh und das Gewicht verlagert sich in Richtung der Außenkante des Fußes. Langfristig führt die Arthrose zur schmerzhaften Gelenkversteifung des Großzehengrundgelenks.

Symptome und Folgen des Hallux rigidus

Bei einem Hallux rigidus kommt es zunächst zur Schwellung und Entzündung der Gelenkschleimhaut. Die Versteifung des Gelenks wird durch den Knorpelabrieb vorangetrieben. Dazu bilden sich gelenkblockierende Osteophyten (Knochenspornen), vor allem im oberen Teil des Gelenks.

  • Entzündungen: schmerzhaft geschwollenes und gerötetes Großzehengrundgelenk bei entzündlich aktivierter Arthrose
  • Zunehmende Schwierigkeit, passende Schuhe zu finden
  • Stechende Schmerzen beim Gehen
  • Versteifung des Großzehengelenks, vor allem bei der Dorsalextension (Bewegung der Großzehe nach oben)
  • Folgebeschwerden am Knie- und Hüftgelenk durch die Fehlbelastung
  • Schmerzhafte Wassereinlagerungen (Ödeme) in den Knochen unter der Gelenkfläche
  • Knorpelabbau im Gelenkspalt
  • Bildung von Osteophyten (Knochenspornen) an der Rändern der Gelenke
  • Zunehmende Einsteifung und reduzierte Beweglichkeit der Großzehe in alle Richtungen
  • Transfermetatarsalgie – Fußschmerzen im Mittelfußbereich der kleineren Zehen als Folge der Gewichtsverlagerung durch den Hallux rigidus
  • Veränderung des Gangbildes durch Gehen über die Außenkante des Fußes

Phasen des Hallux rigidus: Stadien und Arthrosegrad im Großzehengrundgelenk

  • Hallux rigidus Grad I:Am Ende des passiv möglichen Bewegungsradius schmerzt die Großzehe bereits. Im Röntgen ist die Arthrose des Großzehengelenks noch nicht sichtbar.
  • Hallux rigidus Grad II: Die aktive und passive Beweglichkeit des Großzehengelenks ist bereits begrenzt. Im oberen Bereich des GZG können sich erste sichtbare Osteophyten bilden. Das Röntgenbild zeigt einen verengten Gelenkspalt. Die Form des Gelenks kann bereits verändert sein (Verbreiterung der Gelenkfläche bzw. Abflachung des Metatarsalkopfes).
  • Hallux rigidus Grad III: Im Stadium III treten zusätzlich Gelenkgeräusche im Großzehengelenk auf (Krepitation). Vereinzelt finden sich im Röntgen Zysten (Flüssigkeitseinschlüsse) unter dem stark verschmälerten Gelenkspalt. Zahlreiche große Osteophyten haben sich gebildet. Der Bewegungsspielraum des Gelenks ist in jede Richtung deutlich reduziert. Der Gelenkspalt ist wegen des sehr starken Knorpelverlusts kaum sichtbar. Meist ist der Verschleiß im oberen Gelenkbereich stärker ausgeprägt als im unteren.
  • Hallux rigidus Grad IV: Das Endstadium des Hallux rigidus ist durch den vollständigen Verlust des Gelenkspalts und der Beweglichkeit gekennzeichnet. Die Beweglichkeit nach oben beträgt 10° oder weniger. Im Gelenkspalt können sich zusätzlich blockierende freie Gelenkkörper befinden.

Risikofaktoren: Wodurch entsteht ein Hallux rigidus?

In vielen Fällen ist die Ursache des Hallux rigidus nicht genau zu ermitteln. Es kommen erbliche Faktoren, Mikroverletzungen und Fehl- bzw. Überbelastungen in Frage. Häufig treten auch Sekundärarthrosen der Großzehe, also Arthrosen mit bekannter Ursache, z. B. durch Gicht auf. Zudem kann eine Abflachung des Fußlängsgewölbes bei nach innen abknickendem Rückfuß (sog. Pronation) das Großzehengrundgelenk überlasten und eine Arthrose begünstigen.

Die nachfolgend genannten Ursachen sind häufig mit dem Auftreten eines Hallux rigidus verbunden:

  • Trauma, vor allem Ursache des einseitigen Hallux rigidus
  • Fehlstellung des Großzehengelenks (Hallux valgus)
  • Familiäre Veranlagung, führt meist zu beidseitigem Hallux rigidus
  • Weibliches Geschlecht: Frauen haben öfter Arthrose im Großzehengelenk, als Männer
  • Stoffwechselstörungen wie rheumatische Arthritis, Gicht und Diabetes
  • Osteochondrosis dissecans (Knochen-Knorpelschaden) des Großzehengelenks
  • Überlanger 1. Metatarsophalangealknochen (1. Zehenstrahl)
  • Fehlgestellter 1. Zehenstrahl (Metatarsus elevatus)

Animation zum Hallux rigidus

 

Wie untersucht der Arzt einen Hallux rigidus?

Nach dem Patientengespräch, bei dem häufig schon die typischen Hallux rigidus - Symptome zur Sprache kommen, untersucht der Arzt den schmerzenden Vorfuß. Fußschmerzen können viele Ursachen haben. Um herauszufinden, wodurch er ausgelöst wird, muss der Orthopäde den Schmerz genau lokalisieren. Zudem prüft der Arzt die Einsteifung bzw. die Bewegungseinschränkung im Vergleich zur anderen Großzehe. Folgende Faktoren sind bei der klinischen Untersuchung des Hallux rigidus wichtig:

Folgende Faktoren sind wichtig bei der klinischen Untersuchung des Hallux rigidus:

  • Eingeschränkte Beweglichkeit der Großzehe, vor allem bei der Dorsalextension (Bewegen des Zehs nach oben)
  • Schmerz im Großzehengelenk, vor allem in der Abdruckphase des Fußes
  • Änderungen des Gangbildes durch das Gehen "über außen"
  • Schmerzen oben auf dem Gelenk beim Tragen enger Schuhe mit schmalem Zehenraum
  • Taubheit und Gefühlsstörungen an der Großzehe durch komprimierte Nerven.

Vor allem Druck auf den oberen Teil des Großzehengelenks ist schmerzhaft: Dieser Bereich ist sehr empfindlich. Bei der manuellen Untersuchung kann der Arzt häufig Osteophyten (Knochensporne) direkt durch die Haut ertasten.

Wenn die Zehe passiv vom Arzt nach oben gebeugt wird, wird die Bewegung vor allem am Endpunkt stechend schmerzhaft. Das gesunde Großzehengrundgelenk toleriert eine solche passive Beugung hingegen schmerzfrei.

Ein wichtiger Untersuchungsbereich ist auch das interphalangeale Gelenk, also das über dem Grundgelenk liegende sichtbare Großzehengelenk. Wenn dieses Gelenk ebenfalls Arthrose zeigt, sind die Behandlungsmöglichkeiten sehr eingeschränkt. Beispielsweise darf nur eines der beiden Gelenke versteift werden, ansonsten wird der Gang zu stark beeinträchtigt.

Röntgenuntersuchung und MRT bei Hallux rigidus

Arthrose Großzehengelenk hallux_rigidusRöntgenbild der Arthrose des Großzehengrundgelenks. Deutlich sichtbar ist der im Vergleich zu den benachbarten MTP-Gelenken (MTP = MetaTarsoPhalangealen Gelenken) der Kleinzehen deutlich wegen des Knorpelverlustes reduzierte Gelenkspalt. Die Gelenkflächen sind abgeplattet und durch am Rand wulstartig hinausgezogene Knochensporne (Osteophyten) verbreitert. © Gelenk-Klinik

Es ist wichtig, Röntgenbilder unter Gewichtsbelastung des Fußes in verschiedenen Ebenen zu machen.

Im Röntgenbild kann meist Aufnahmen in mehreren Ebenen eine eigentlich für jede Art von Arthrose typische Veränderung des Knochens festgestellt werden:

  • Einengung des Gelenkspaltes
  • Abgeflachte Form des Mittelfußkopfes
  • Darstellung von Knochenspornen (Osteophyten) in der Umgebung des Gelenkspaltes.
  • Darstellung von subchrondralen Cysten (Flüssigkeitseinschlüssen in Hohlräumen im Knochen)

Bei der Interpretation von Röntgenbildern ist Vorsicht geboten: Die Osteophyten können den Knorpelverlust im Gelenkspalt optisch ausgeprägter erscheinen lassen, als es der Wirklichkeit entspricht. Dabei beginnt die Arthrose meist dorsal, also im oberen Bereich des Gelenks. Der untere Bereich der Gelenkfläche des Großzehengrundgelenks ist dabei deutlich weniger stark beeinträchtigt.

Ein MRT - Magnetresonanztomografie - ist in der Regel nicht erforderlich. Vor einer OP-Planung kann die Magnetresonanztomografie helfen, auch die Weichteile - Sehnen, Bänder und Schleimbeutel - an der Großzehe genau zu untersuchen.

Funktionsuntersuchungen: Podometrie

Mithilfe einer Fußabdruckuntersuchung (Podometrie) kann der Arzt sehr genau das Abrollverhalten des Fußes messen. Der Patient steht dabei auf einer Sensorplatte, die den Fußabdruck beim Gehen aufzeichnet. Eine für den Hallux rigidus typische Gewichtsverlagerung kann mithilfe der Podometrie genau untersucht werden.

Konservative Therapiemöglichkeiten beim Hallux rigidus?

Oberstes Ziel der Behandlung des Hallux rigidus ist es, die Großzehengrundgelenksarthrose zu verlangsamen, um ein schmerzfreies Laufen zu ermöglichen. Bis zum Hallux rigidus Grad II beginnt beginnt die Behandlung stets mit konservativen Maßnahmen. Dazu gehören folgende Therapieansätze:

  • Spezielle Einlagenversorgungen, vor allem Ballenrolle (Wölbung der Schuhsohle hinter den Zehengrundgelenken, die den Fuß beim Abrollen entlastet)
  • Zugbehandlung (Traktionsbehandlung) im Rahmen der Physiotherapie
  • Entzündungshemmende Medikamente und Schmerzmittel (Ibuprofen, Diclofenac)
  • Physikalische Therapiemaßnahmen (z.B. Kältetherapie)
  • Knorpelschützende Injektionsbehandlungen, z.B. mit in das Großzehengelenk injizierter Hyaluronsäure
  • Injektion homöopathischer Medikamente
  • Kortisoninjektion in das entzündete Großzehengrundgelenk

Bevor eine Operation infrage kommt, sollte der Hallux rigidus möglichst lange konservativ behandelt werden. Die Arthrose kann dadurch zwar nicht gestoppt werden, aber die schmerzfreie Mobilität im Alltag sollte mit konservativen Mitteln so lange wie möglich aufrechterhalten werden.

Entzündungshemmung mit nichsteroidalen Antirheumatika (NSAR)

Am weitesten verbreitet ist der Einsatz von nichtsteroidalen Schmerzmedikamenten (z. B. Ibuprofen) zur Entzündungshemmung und Schmerztherapie des Großzehs. Synovialitis (Gelenkschleimhautentzündung) und aktivierte Arthrose des Großzehengrundgelenks müssen entzündungshemmend, mithilfe von Medikamenten behandelt werden.

Hyaluronsäureinjektion bei Hallux rigidus

Einige Patienten profitieren von intraartikulären (in das Gelenk gespritzten) Hyaluronsäureinjektionen, sowohl bei Belastungs- als auch bei Ruheschmerzen. Der körpereigene Wirkstoff trägt zur Knorpelernährung des Großzehengrundgelenks bei. Dabei ist der Erfolg von Hyaluronsäuretherapien umso größer, je mehr Gelenkknorpel noch erhalten ist. Wir sehen aber häufig, dass die anfänglich guten Ergebnisse bei Hyaluroninjektionen in das Großzehengrundgelenk nicht über Jahre hinweg stabil bleiben, sondern immer weniger wirken. Mit zunehmendem Knorpelverschleiß wird die Hyaluronsäurebehandlung stetig ineffektiver.

Entzündungshemmung mit Kortison-Injektion

BBis zu einer Grad II-Arthrose können Kortisoninjektionen häufig mehrmonatige schmerzfreie Zeiten erreichen. Bei Grad III ist die Wirkung von Kortison gegenüber Grad II schon um 50 % verringert. Als Dauertherapie ist die Kortisoninjektion nicht zu empfehlen.

Eigenblutbehandlungen (PRP)

Auch Eigenblutbehandlungen, sogenannte PRP (platelet rich plasma) -Behandlungen, können als Injektionstherapie bei geringgradiger Arthrose im Großzehengelenk die Schmerzen und die Beweglichkeit deutlich verbessern. Allerdings ist die Wirksamkeit im Einzelfall zu testen: Aussagekräftige Studien gibt es zur PRP-Injektion bei Hallux rigidus leider noch nicht.

Einlagenversorgung

Einlagenversorgung

Einlagen und Orthesen
  • Ballen-Vertiefungen in den Schuhsohlen
  • Entlastung des GZ-Gelenks durch Ballenrolle oder Wiegesohle
  • Unterstützung des Fußlängsgewölbes durch Einlagen
  • Schienenversorgung des 1. Zehenknochens

Die Veränderung der Belastung der Großzehe durch Einlagen und Schuhzurichtungen ist eine bewährte Vorgehensweise bei Hallux rigidus. Ziel der Therapie ist häufig eine Gewichtsentlastung des Großzehengelenks. Das kann auf verschiedene Art und Weise geschehen.

Vor allem eine Versteifung der Großzehe durch Einlagen reduziert die Belastung und lässt die schmerzhafte Reizung wieder abheilen. Alle Maßnahmen, die das Beugen der Großzehe nach oben reduzieren, also die Sohle oder das Gelenk durch Orthesen versteifen, entlasten das Großzehengrundgelenk.

Physiotherapie des Großzehengelenks

Auch physiotherapeutische Maßnahmen unterstützen das Gelenk. Übungen und manuelle Therapie sollen vor allem die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks wieder verbessern:

  • Zug (Traktion) auf dem Großzehengelenk
  • Mobilisierung der Sesambeine, die als Abstandhalter der Sehnen zum Knochen fungieren
  • Kräftigung des Musculus flexor hallucis longus (FHL), des Großzehenbeugers in der tiefliegenden Wadenmuskulatur
  • Dehnung der Plantarsehne (große, flächige Sehne unter der Fußsohle)

Bisher existieren wenige gute Studien, die diese konservativen Therapieverfahren bei Hallux rigidus untersuchen. In Einzelfällen sehen wir aber eine sehr gute klinische Wirksamkeit durch eine geeignete Kombination von Maßnahmen.

Stellenwert konservativer Therapie bei Hallux rigidus: Häufig wird das Therapieziel konservativ erreicht

Im Allgemeinen muss bei einer unumkehrbaren Gelenksarthrose ein Gelenk irgendwann zwangsläufig endoprothetisch oder durch Versteifung behandelt werden. Bei Hallux rigidus jedoch kommen viele Patienten erstaunlich lange mit einer konservativen Behandlung aus.

Wenn keine verstärkten Anforderungen an die Funktion und Belastbarkeit des Großzehengrundgelenks bestehen, können viele Patienten mit Anpassungen wie steifen Schuhsohlen, die ausreichend Zehenraum haben, auch ohne Operation ganz gut mit dem Hallux rigidus leben. Der Schmerz verschlechtert sich nicht weiter, sondern kann mithilfe konservativer Therapien im erträglichen Rahmen gehalten werden.

Die weitere, radiologisch feststellbare Verschlechterung der Arthrose wirkt sich dann nicht in zunehmendem Maße negativ auf die Lebensqualität aus.

Patienten mit größeren sportlichen oder beruflichen Anforderungen können diesen Weg aber häufig nicht wählen. Ihr Fuß muss auch bei höheren Anforderungen schmerzfrei belastbar sein. Konservative Therapiemöglichkeiten sind dann meist erschöpft und der Patient muss über eine Operation nachdenken. Der OP-Zeitpunkt ist dabei nicht objektivierbar und wird ausschließlich durch den individuellen Leidensdruck bestimmt. Wenn dieser Zeitpunkt gekommen ist, bieten verschiedene OP-Verfahren einen Ausweg.

Operative Therapie des Hallux rigidus

Sollten konservative Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen oder die Erkrankung zu weit fortgeschritten sein, können chirurgische Behandlungsmethoden angewendet werden. Für die operative Therapie muss der Orthopäde den Grad der Gelenkzerstörung berücksichtigen. Bei relativ geringer Beschädigung des Gelenks sollte ein gelenkerhaltender oder wenigstens beweglichkeitserhaltender Behandlungsansatz im Vordergrund stehen.

Wir unterscheiden bei der operativen Behandlung des Hallux rigidus gelenkerhaltende Ansätze, wie z. B. die Entfernung der Knochenanbauten und eines Knochenkeils (Cheilektomie) von gelenkersetzenden wie Umstellungsoperationen (Osteotomie) oder Endoprothesen. Bei fortgeschrittenem Hallux rigidus sind die gelenkerhaltenden Verfahren nicht mehr sinnvoll. Es werden dann eher gelenkversteifende oder gelenkersetzende Verfahren angewendet:

  • Die Resektionsarthroplastik nach Brandes
  • Totalendoprothesen oder Oberflächenersatzprothesen
  • Großzehengrundgelenkversteifung (Arthrodese des Großzehengrundgelenkes)

Im Mittelpunkt der operativen Therapie stehen heute bei leichter Arthrose gelenkerhaltende Verfahren wie die Cheilektomie. Bei schwerer Arthrose ziehen wir beweglichkeitserhaltende Verfahren vor. Man versucht, so wenig Versteifungen wie möglich durchzuführen. Die beweglichkeitserhaltenden Eingriffe haben heute in der modernen Fußchirurgie im Vergleich zur Versteifung (Arthrodese) enorm an Bedeutung gewonnen.

Bei weit fortgeschrittenen Gelenkschädigungen gibt es neben der Gelenkversteifung neuerdings einen elastischen Knorpelersatz zur Verbesserung der Lebensqualität: Vor allem elastische Oberflächenersatzprothesen aus Polyvinylalkohol (PVA) sind bei Hallux rigidus eine wichtige Alternative geworden.

Gelenkerhaltende Cheilektomie: Entfernung eines Knochenkeils

Bei der Cheilektomie des Großzehengrundgelenks schneidet der Chirurg mindestens 30 % der Gelenkfläche im oberen Bereich des Großzehengrundgelenks keilförmig heraus. Gleichzeitig entfernt er während der meist offen durchgeführten Operation gelenkzerstörende Osteophyten (Knochensporne).

Die Cheilektomie des Hallux rigidus als gelenkerhaltende Operation wird durchgeführt, wenn der Gelenkknorpel noch relativ gut erhalten ist. Die Cheilektomie schlagen wir also höchstens bis Hallux rigidus Grad I bis Grad II vor. Um die Cheilektomie erfolgversprechend durchzuführen, dürfen nur kleinere Bereiche der Gelenkfläche – maximal 30% – von der Arthrose befallen sein. Mindestens die Hälfte des Gelenkknorpels sollte noch erhalten sein. Wenn der Metatarsalkopf (Kopf des Mittelfußknochens) über einen noch größeren Abschnitt entfernt werden muss, wird das Gelenk instabil. Diese meist offen durchgeführten Operation erfolgt über einen Längsschnitt oben auf dem Großzeh.

Was sind die Therapieziele der Cheilektomie?

  • Die Beweglichkeit des Gelenks nach oben wird durch die operative Keilentnahme vergrößert.
  • Durch Entfernung von Osteophyten und freier Gelenkkörper (“Loose bodies") wird die Arthrose zumindest verlangsamt.
  • Das natürliche Gelenk soll möglichst lebenslang erhalten bleiben.

Was sind die Vorteile der Cheilektomie?

Die Beweglichkeit der Großzehe nach oben (Dorsalextension) bleibt auch bei einem nur noch gering ausgeprägten, knorpelhaltigen Gelenkspalt erhalten. Die Cheilektomie ist bei geeigneter Patientenauswahl als schmerzreduzierende und gelenkerhaltende Therapie über einen mittleren Zeitraum von 4–5 Jahren sehr erfolgreich.

Was sind die Nachteile einer Cheilektomie?

Auch nach einer Cheilektomie setzt sich der Knorpelverschleiß fort, wenn auch verlangsamt. Langfristig, über einen Zeitraum von mehr als 5 Jahren, kann eine Cheilektomie die Arthrose nicht aufhalten. Die Beweglichkeit und die Schmerzfreiheit sind nach der Operation verbessert. Lebenslange schmerzfreie Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks kann die Cheilektomie allerdings nicht garantieren. Manchmal gewinnt man nur einige Jahre bis doch noch eine Gelenkversteifung notwendig wird.

Die Cheilektomie vermindert zudem die weiteren Behandlungsoptionen: Die für die Befestigung einer Prothese oder Oberflächenersatzprothese aus PVA notwendige Knochensubstanz fehlt durch die Entfernung eines keilförmigen Knochenstücks aus dem Gelenk.

Nach Cheilektomie besteht daher nur noch die Möglichkeit der Versteifung (Arthrodese).: Andere beweglichkeitserhaltende OP-Verfahren bei Hallux rigidus scheiden nach einer Cheilektomie aus.

Keller-Arthroplastie bei Hallux rigidus

Das Keller-Verfahren bei Hallux rigidus empfehlen wir vor allem älteren Patienten mit geringeren Bewegungsbedürfnissen. Dabei werden der Kopf des 1. Metatarsalknochens (Mittelfußknochen) sowie ein Teil des proximalen (körpernahen) Zehenknochens, also Knochen auf beiden Seiten des Großzehengrundgelenks, entfernt. Die Biomechanik des Fußes, das Gangverhalten und die Statik des Fußlängsgewölbes verschlechtern sich dadurch dauerhaft. Nach der Keller-Arthroplastik ist aber keine lange Ruhigstellung und rehabilitative Nachbehandlung erforderlich. Die Maßnahme unterscheidet sich daher erheblich von einer Arthrodese (Versteifung). Gegenüber der Oberflächenersatzprothese des Großzehengrundgelenks bietet das Keller-Verfahren aber wenig Vorteile.

Prothese und Teilprothese des Großzehengrundgelenks

Prothesen können theoretisch eine schmerzfreie Beweglichkeit des von Arthrose betroffenen Gelenks wiederherstellen. Bei vielen Gelenken gehört die Endoprothetik daher zur Standardversorgung bei Arthrose.

Am Großzehengrundgelenk gilt dies für Totalendoprothesen (Vollprothesen) allerdings nicht: Zu gering ist die Haltbarkeit der Implantate. In Studien sind nach zwei Jahren schon über 35 % der Endoprothesen gelockert und müssen revidiert (erneuert) werden. Meist wird danach als Rückzugsoperation die Arthrodese (Versteifung) durchgeführt, um Schmerzen im Gelenk zu unterbinden.

Bewegliche Oberflächerersatzprothese aus PVA (Polyvinylakohol)

Ein anderes Bild sehen wir bei der Versorgung mit Oberflächenersatzprothesen des Großzehengrundgelenks. Synthetische Großzehenprothesen aus elastischem Knorpelersatzmaterial (Polyvinylalkohol oder PVA) erlauben beim Hallux rigidus eine sehr zuverlässige, haltbare und zugleich bewegliche Versorgung.

Arthrodese (Versteifung) des Großzehengrundgelenks bei Hallux rigidus

Hallux Valgus Ueberbein Ballenfuss ArthrodeseDe Hallux rigidus kann durch eine Versteifung (Arthrodese) behandelt werden. Nach der entfernung des abgenutzten Großzehengelenks können die Knochen durch Schrauben verbunden werden. Innerhalb von 6.8 Wochen können die Gelnekflächen knöchern zusammenwachsen. © FH-Orthopedics

Die Versteifung des Großzehengrundgelenks gilt bei mittelschwerer bis hin zur endgradigen Arthrose als Standardbehandlung. Vor allem bei aktiven Patienten, die sich im Alltag körperlich auslasten, ist die Versteifung eine sehr zuverlässige Behandlung.

Bei der Arthrodese des Großzehengrundgelenks fusioniert der Chirurg den 1. Zehenstrahl mit dem 1. Zehenknochen durch Schrauben und Platten dauerhaft.

Die wichtigste Komplikation bei der Arthrodese ist das Ausbleiben der Knochenfusion, also die Bildung einer schmerzhaften Pseudarthrose (Falschgelenk) im versteiften Gelenk. Unter Einsatz von Platten gibt es evtl. weniger Pseudarthrosen, als wenn das Gelenk nur versteift wird.

Um ein gutes, alltagstaugliches Ergebnis zu erzielen, muss das Großzehengelenk in einem bestimmten Winkel versteift werden: 15°–40° in Dorsalextension (Beugung nach oben) und etwa 15° valgus (horizontal in Richtung Fußaußenkante geneigt).

Was sind die Ziele der Arthrodese bei Hallux rigidus?

  • Schmerzfreie Dauerbelastung des Fußes.
  • Kraftvoller Fußabdruck in der Beschleunigungsphase des Gangzyklus ("Push-off"-Phase)
  • Schuhtaugliche Einstellung des Winkels der versteiften Großzehe.
  • Stabilität in gewichttragenden Situationen.
  • Einsatz der Großzehe als Träger des Körperschwerpunktes beim Gehen und Laufen.

Was sind die unerwünschten Folgen der Arthrodese?

  • Möglichkeit einer Pseudarthrose (fehlende Durchbauung des Großzehengelenks)
  • Mittelfußschmerzen (Metatarsalgie) wegen zu starker Belastung der Mittelfußknochen
  • Vor allem bei Frauen limitierte Schuhoptionen: Hohe Absätze sind nicht mehr möglich wegen fehlender Beweglichkeit.

 

Literaturangaben
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  • Menz, H. B. & Morris, M. E. (2005). Footwear characteristics and foot problems in older people.. Gerontology, 51, 346-51.
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  • Orthofer, P. (2004). Orthopädietechnik. Huber Hans.
  • Valderrabano, V., Engelhardt, M. & Küster, H. -. (2008). Fuß & Sprunggelenk und Sport: Empfehlungen von Sportarten aus orthopädischer und sportmedizinischer Sicht. Deutscher Arzte-Verlag.
  • Wu, D. (2008). Current concept review: hallux valgus part I & II.. Foot & ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society, 29, 464; author reply 46.
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