Orthopädische Gelenk-Klinik

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Alte Bundesstr. 58, 79194 Gundelfingen

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Gelenkerhaltende Operation von Fuß und Sprunggelenk

Hohlfuß Operation: Sehneneingriffe, Osteotomie (Knochenumstellung), Arthrodese (Versteifung)

Wann wird ein Hohlfuß operiert?

Erst wenn die konservative Therapie an ihre Grenzen gerät, sollte über eine Operation nachgedacht werden. Folgende Indikationen sprechen für eine Operation:

Der Hohlfuß kann durch die Lage des Scheitelpunktes charakterisiert werden. Je nach Lage des Scheitelpunktes können die Folgen für die benachbarten Bewegungsorgane (Vorfuß, Rückfuß, Sprunggelenk) ganz unterschiedlich sein.  © Gelenk-Klinik Der Hohlfuß hat einen deutlich erhöhten Scheitelpunkt im Fußgewölbe. Manchmal kann nur eine operative Therapie © gelenk-klinik.de
  • Der Hohlfuß schreitet schnell voran, er ist also progredient.
  • Fußsohlen und die Haut des Hohlfußes weisen Verletzungen und wunde Stellen auf, die nicht mehr beherrschbar sind.
  • Gangunsicherheit und Schmerzen nehmen zu.
  • Das Abknicken des Fußes nach außen belastet die Außenbänder zu stark.

Wenn der Fuß also mit konservativen Mitteln nicht mehr schmerzfrei und stabil ist, müssen wir an eine Operation des Hohlfußes denken.

Eine Operation ist immer nur komplikationsfrei möglich, wenn der Fuß gut durchblutet ist. Im Zweifel muss ein Gefäßspezialist die Durchblutung vor der OP-Planung untersuchen.

Planung einer Hohlfußoperation

Das Ziel der Hohlfußoperation ist ein stabiler, schmerzfreier Fuß, der für den Patienten im Alltag gut belastbar ist. Daneben wollen wir auch für die absehbare Zukunft die noch beweglichen Gelenke am Fuß und Sprungelenk erhalten. Hier steht häufig das wichtige obere Sprunggelenk im Vordergrund, das bei Hohlfuß arthrosegefährdet ist.

Der Hohlfuß tritt bei jedem Patienten in unterschiedlicher Form und Intensität auf. Daher muss für jeden Einzelfall ein genaues Verständnis des individuellen Hohlfußes entwickelt werden. Die Analyse der Weichteilsituation, z. B. mögliche Sehnenkontrakturen, Sehnenschäden oder Muskelschwäche, sind ein wichtiger Bestandteil der funktionellen Diagnose. Knochenstellung und Stellung einzelner Gelenke sowie der Grad der Arthrose in den Fußgelenken und sonstige Folgeschäden müssen am Anfang der Behandlung ebenfalls analysiert werden.

Folgende Faktoren spielen bei der Entscheidung über die operative Behandlung eine Rolle:

  • Grad der Fehlstellung
  • Kontraktheit und Schäden der Sehnen in der Fehlstellung
  • Krankheitsursachen (Ätiologien)
  • Begleitschäden an Vorfuß, Sprunggelenk und Fersenbein
  • Leistungsfähigkeit der Muskulatur

Die bei Hohlfuß im Einzelfall tatsächlich gewählten operativen Eingriffe sind also abhängig von der Ausprägung, dem indivuduellen Beschwerdebild und dem Stadium. Einen einheitlichen Standard für die Hohlfuß-Operation gibt es also nicht.

Dabei wollen wir mit Hilfe der Diagnostik auch eine Prognose über die zukünftige Entwicklung des Hohlfußes entwickeln. Nur durch eine Prognose können wir möglichst viel der Beweglichkeit erhalten. Wir wollen nach Möglichkeit auch gelenkerhaltend, und erst in zweiter Linie gelenkversteifend therapieren. So ist bei der Behandlung des Hohlfußes häufig begleitend die Entwicklung einer Sprunggelenksarthrose zu berücksichtigen.

Die Erhaltung der Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks ist sehr wichtig. Um dieses Ziel zu erreichen, kann es notwendig sein, die Beweglichkeit anderer Fußgelenke zu opfern und eine Versteifung durchzuführen. Diese Versteifung z.B. des Gelenks zwischen Sprungbein und Fersenbein (talocalcaneares Gelenk) kann die Beinachse im Fuß stabilisieren und damit die Voraussetzung für eine verschleißfreie Funktion des Sprunggelenks schaffen.

Die angewandten Operationen werden sinnvollerweise auch nach dem Alter der Betroffenen differenziert. Insbesondere bei jungen Menschen sind Weichteileingriffe, isoliert durchgeführt oder in Kombination mit Knocheneingriffen, besonders effektiv. Dabei werden die beteiligten Fußgelenke erhalten. Die Korrektur erfolgt lediglich über die operative Änderung des Sehnenzuges. Dieses Ziel kann durch Weichteileingriffe und Sehnentransplantationen erreicht werden.

Bei älteren Patienten gelten häufig andere Kriterien. Oftmals sind Knocheneingriffe notwendig. Die alleinige Behandlung durch einen Sehnentransfer, wie er bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt wird, ist nicht mehr hinreichend, sondern wird lediglich als Begleiteingriff durchgeführt. Diese knöchernen Eingriffe sind für die Haltbarkeit einer möglichen Sprunggelenksprothese, aber auch für die Belastungsfähigkeit des Fußes nach einer Sprunggelenksarthrodese (Versteifung) sehr wichtig.

Operative Eingriffe bei einem Hohlfuß

Bei der Operation des Hohlfußes ist ein ganzes Spektrum von Eingriffsmöglichkeiten gegeben. Aufgrund der generellen Besonderheiten jedes Hohlfußes sind die Eingriffe nicht ohne Weiteres standardisierbar. Wir wollen deshalb im Folgenden die Eingriffsmöglichkeiten grundsätzlich beschreiben. Die konkrete Planung einer Operation erfordert die individuelle Aufarbeitung der knöchernen Verhältnisse eines Hohlfußes sowie aller Sehnenansätze. Zudem sollte der Zustand der Muskulatur an Unterschenkel und Fuß eingeschätzt werden.

Sehneneingriffe können die Stellung des Fußgewölbes ändern, wenn die betroffenen Muskeln normal funktionieren. Wenn die Muskelfunktion aber abnimmt oder gar nicht mehr vorhanden ist und Fußgelenke durch Arthrose vorgeschädigt sind, hilft oft nur noch eine Osteotomie (Knocheneingriff).

Sehneneingriffe am Hohlfuß: Sehnenversetzungsoperationen

Die Sehnen sind steuern durch Muskelzug die Form des Fußgewölbes sowie die Beweglichkeit des Fußes. Die Form und Ausprägung des Fußgewölbes wird von verschiedenen Muskelzügen an Sehnen innen und außen am Fußgewölbe beeinflusst. Sind Zugverhältnisse vorhanden, die zu Fußfehlstellungen führen, können Sehnentransfers die ursprünglichen Muskelgleichgewichte wiederherstellen. Sie können als teilweise oder als vollständige Sehnentransfers durchgeführt werden. Durch Sehnentransfers werden also die für die Funktion des Fußes erforderlichen Sehnen an der richtigen Position angebracht.

Als eine der wichtigsten Sehnentransferoperationen gilt die Transplantation des Großzehenbeugers (M. flexor hallucis longus) auf den äußeren Rand des Fußes. Dadurch wird der stark belastete Außenrand des Fußes nach oben gezogen und die Fußsohle außen entlastet.

Sehneneingriffe am Hohlfuß: Lösung der Plantarsehne

In vielen Fällen ist die Plantarsehne bei einem Hohlfuß bereits versteift. Sie ist also nicht mehr elastisch und dehnbar. In diesen Fällen kann die Plantarsehne vom Fersenbein gelöst und neu befestigt werden, um die Spannung zu reduzieren.

Sehneneingriffe am Hohlfuß: Die Jones Prozedur am großen Zehen-Beuger (Extensor hallucis longus)

Bei der Jones-Prozedur wird der Extensor hallucis longus (EHL) umgesetzt, um die Dorsalflexion des Fußes (also das Ziehen des Fußes nach oben) zu verbessern. Dafür wird die EHL-Sehne am ersten Metatarsalknochen (Mittelfußknochen) befestigt.

Der Eingriff betrifft zwar nur eine Sehne. Er beeinflusst aber die Funktion des gesamten Fußes: Die Kraft der Fußheberfunktion wird durch die Jones-Prozedur global gestärkt.

Knöcherne Eingriffe am Hohlfuß: Osteotomie

Mit zunehmendem Alter des Patienten häufen sich Knocheneingriffe zur Korrektur der Muskelzüge und der Knochenstellung. Auch Korrekturen der Fehstellung mit Versteifungen in den Gelenken der Fußwurzel sind in zunehmendem Maße notwendig.

Bei der Osteotomie der Fußknochen werden Sägeschnitte an den Knochen durchgeführt. Danach befestigt man die Knochen in einer veränderten Stellung mithilfe von Implantaten oder Schrauben. Man spricht daher von einer Umstellungsosteotomie. Das Ziel dieser Maßnahme besteht darin, die Stellung der Knochen und Gelenke langfristig zu verbessern und in einer neuen Position zu fixieren.

Fersenbeinumstellung bei Hohlfuß

Die Umstellung des Fersenbeins in die Mitte, ist eine der wichtigsten Operationen beim Hohlfuß.  Durch die Normalisierung der Muskel Züge, z.b. der sehne am Fersenbein,  erhöht sich nach der Operation die Gang Sicherheit. Die Neigung, um zu knicken, ist nach Fersenbeinumstellung deutlich reduziert. Das schont auch die Außenbänder. Das gerade in der Beinachse stehende Fersenbein ermöglicht auch eine korrekte Stellung des Sprungbein in der Sprunggelenksgabel. Dadurch wird die lokale Überlastung des Knorpels, die für Fersenbein Fehlstellungen sonst typisch ist, beendet. Die Umstellung des nach innen fehlgestellten Fersenbeins in die Mitte ist eine der wichtigsten Operationen beim Hohlfuß. Durch die Normalisierung der Muskelzüge, z. B. der Sehne am Fersenbein, erhöht sich nach der Operation die Gangsicherheit. Die Neigung zum Umknicken ist nach Fersenbeinumstellung deutlich reduziert. Das schont auch die Außenbänder. Nach der Umstellung steht das Fersenbein wieder senkrecht in der Beinachse. Auf diese Weise wird eine korrekte Stellung des Sprungbeins in der Sprunggelenksgabel erreicht und die lokale Überlastung und Abnutzung des Knorpels im Sprungelenk verhindert. © gelenk-klinik.de
Die Korrektur des Fersenbeines korrigiert auch Muskel- und Sehnenzüge am Rückfuß (Bild links). Der Ansatz der Achillessehne wird durch die Varus-Stellung des Fersenbeines (Bild rechts) verändert. Der Sehnenzug verläuft dann nicht mehr in Richtung der Beinachse, sondern deutlich versetzt. Beschwerden an der Achillessehne (Achillodynie) und am Rückfuß sind die Folge. Der Ansatz der Achillessehne wird durch die Varusstellung des Fersenbeines (Bild rechts) verändert. Der Sehnenzug verläuft dann nicht mehr in Richtung der Beinachse, sondern deutlich versetzt. Beschwerden an der Achillessehne (Achillodynie) und am Rückfuß sind die Folge. Die Korrektur des Fersenbeins ändert auch Muskel- und Sehnenzüge am Rückfuß (Bild rechts). © Gelenk-Klinik

Eine der am häufigsten durchgeführten knöchernen Korrekturen des Hohlfußes ist die sogenannte Fersenbeinosteotomie. Diese Umstellungsoperation ersetzt die regelmäßig beobachtete Varusstellung des Fersenbeins (Abknicken nach innen) durch eine regelrechte Stellung des Fersenbeins. Auch der Ansatz der Achillessehne und der Verlauf der Beinachse im Rückfuß werden korrigiert: Der Sehnenzug der Achillessehne ist nach der Umstellung wieder konform mit dem Verlauf der Beinachse im Rückfuß.

Die Korrektur der Fersenbeinstellung führt somit auch zu einer Begradigung des Sprungbeins in der Sprunggelenksgabel. Damit beugt die Fersenbeinumstellung einer Arthrose im Sprunggelenk vor. Die Operation des Ansatzes der Achillessehne am Fersenbein normalisiert somit auch die Funktion der Achillessehne und der Wadenmuskulatur. Auch eine Haglundferse - eine schmerzhafte Veränderung von Weichteilen und Knochen des oberen Fersenbeines - kann auf diese Weise verhindert werden, weil der Druck des Schuhs auf das Fersenbein deutlich abnimmt.

Die Korrektur des Fersenbeins verbessert zudem die motorischen Fähigkeiten des Patienten. Die Neigung zu Umknickverletzungen nach außen ist reduziert und die Gangsicherheit nimmt zu. Langfristig reduziert sich so der Stress für die Außenbänder des Sprunggelenks.

Der nach Fersenbeinumstellung flachere Rückfuß senkt das Fußlängsgewölbe spürbar ab. Die Verdrehung des Rückfußes gegenüber dem Vorfuß verringert sich.

Cole-Osteotomie: Keilentnahme an der Fußwurzel flacht den Spann ab

Bei Patienten mit Hohlfuß erhöht sich die Belastung der Zehen. Eine Cole-Osteotomie im Scheitelpunkt des Hohlfußes kann dem entgegenwirken. Diese Operation kann nur bei jüngeren Patienten mit gutem Erfolg durchgeführt werden.

Prä- und postoperatives Bild des Fußes mit Darstellung des Längsgewölbes. Oben: Hohlfuß mit Planung der Keilosteotomie. Unten: Situation nach der Cole-Osteotomie. Der rot eingefärbte Knochenkeil (oben) wurde über die gesamte Fußwurzel entfernt. Der Spann befindet sich in einer neuen Position und wird flacher. © gelenk-klinik.de Prä- und postoperatives Bild des Fußes mit Darstellung des Längsgewölbes. Oben: Hohlfuß mit Planung der Keilosteotomie. Unten: Situation nach der Cole-Osteotomie. Der rot eingefärbte Knochenkeil (oben) wurde über die gesamte Fußwurzel entfernt. Der Spann befindet sich in einer neuen Position und wird flacher. © gelenk-klinik.de

Ziel der Cole-Osteotomie beim Hohlfuß ist es, die Sehnen der Zehen am Fußrücken zu entspannen und die Höhe des Fußgewölbes zu vermindern. Je nach Ausprägung kann die für die individuelle Korrektur erforderliche Keilgröße präoperativ bestimmt werden. Die Stellungskorrektur bewirkt eine gute Entspannung der Weichteile und entlastet damit die Zehen. Auch die Überlastung des Vorfußes wird insgesamt verringert. Dies ist gerade bei jüngeren Patienten mit Schwielen im Bereich des Vorfußes und Zehenfehlstellungen indiziert.

Die Nachbehandlung erfordert eine Vorfußentlastung für 8 bis 12 Wochen. Ergänzende Weichteiloperationen sind nach einer knöchernen Hohlfußkorrektur selten erforderlich.

Hohlfußkorrektur kombiniert mit Fersenbein-Umstellung (Dwyer-Osteotomie)

Bei einem medialen Ballenhohlfuß wird vor allem die Außenseite des Fußes stark belastet und es kommt zu einer Entwicklung von Krallenzehen. Eine Umstellung des ersten Mittelfußknochens kann helfen. Diese Korrektur hat eine hohe Wirksamkeit auf die Kippung des gesamten Fußes in der Längsachse. Häufig muss die Osteotomie des ersten Zehenstrahls mit einer Fersenumstellung oder weiteren knöchernen Umstellungsoperationen am Schienbein kombiniert werden.

Schienbeinumstellung zur Entlastung des oberen Sprunggelenks

Bei einer Verdrehung des Talus (Sprungbein) im Sprunggelenk ist eine einseitige Belastung des Knorpels die Folge. Knorpelschäden sind die Folge und es entsteht Arthrose im Sprunggelenk. Durch Begradigung wird das Sprunggelenk wieder in die Spur gebracht. Die einseitige Abnutzung der Gelenke wird dadurch beendet. © gelenk-klinik.de Bei einer Verdrehung des Talus (Sprungbein) im Sprunggelenk ist eine einseitige Belastung des Knorpels die Folge. Knorpelschäden sind die Folge und es entsteht Arthrose im Sprunggelenk. Durch Begradigung wird das Sprunggelenk wieder in die Spur gebracht. Die einseitige Abnutzung der Gelenke wird dadurch beendet. © gelenk-klinik.de

Die operative Umstellung des Schienbeins über dem Sprunggelenk kann zur Entlastung des medialen Sprunggelenks notwendig werden. Der Hohlfuß muss dabei ebenfalls operativ korrigiert werden. Bei dieser Umstellung des Schienbeins handelt es sich um eine gelenkerhaltende Operation am Sprunggelenk. Wir wollen den Schaden am oberen Sprunggelenk möglichst aufhalten, bevor durch die bei Hohlfuß verdrehte Beinachse Gelenkverschleiß – also eine Sprunggelenksarthrose – entsteht.

Wir wollen den Schaden am oberen Sprunggelenk möglichst aufhalten, bevor durch die atypische Belastungslinie der bei Hohlfuß veränderten (verdrehten) Beinachse Gelenkverschleiß - also eine Sprunggelenksarthrose - entsteht.

Triple-Arthrodese als Operation bei CMT (Charcot-Marie-Tooth-Krankheit)

Röntgenbild: Die Triple-Arthrodese ist ein operatives Verfahren, das bei stark fortschreitender CMT (charcot-Marie-Tooth-Erkrankung) das Fußgewölbe stabilisieren kann. Röntgenbild: Die Triple-Arthrodese ist ein operatives Verfahren, das bei stark fortschreitender CMT (Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung) des Fußgewölbe stabilisieren kann. © Gelenk-Klinik.de

Eine der häufigsten Ursachen für den Hohlfuß ist die CMT Erkrankung (Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung).

Dabei ist die Triple-Arthrodese des unteren Sprunggelenks bei CMT Erkrankung ein letztes Mittel der operativen Stabilisierung.

Meist kann diese Erkrankung konservativ behandelt werden. Es gibt jedoch schnell fortschreitende Formen der CMT-Erkrankung. Bei diesen tritt als Folge eine schnell fortschreitende Muskelschwäche und damit eine ausgeprägte Hohlfußfehlstellung auf. Das führt zu starken, degenerativen Veränderungen an Sprunggelenk und Fußwurzelgelenken.

Die Stabilisierung des Fußlängsgewölbes durch eine Triple-Arthrodese kann in diesem Fall die Funktion des Sprunggelenks erhalten. Bei dieser Operation wird der Rückfuß durch eine Versteifung des unteren Sprunggelenks stabilisiert und das Fußlängsgewölbe in der gewünschten Position fixiert. Dadurch reduziert sich die Überlastung des oberen Sprunggelenks und der Verschleiß wird gestoppt. Die Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes bleibt nach Triple-Arthrodese vollständig erhalten.

Welche Komplikationen können nach Hohlfußoperation auftreten?

Bei jeder Operation können Komplikationen wie z. B. Infektionen auftreten. Bei eingebrachten Implantaten, wie es bei der Arthrodesierung der Fall ist, besteht vor allem durch eingeschleppte Hautbakterien ein Risiko für Infektionen.

Daneben gibt es einige sehr spezifische Komplikationen für die knöchernen Operationen des Hohlfuß:

  • Ausbleibende Verheilung von Knochen (Pseudarthrosenbildung).
  • Infektionen.
  • Planungsfehler: Fehlende Korrektur.
  • Planungsfehler: Überkorrektur.
  • Wiederauftreten des Hohlfußes.
  • Fortschreiten des Hohlfußes.
  • Nervenbeschädigung durch die Operation.
  • Fußschmerz geht trotz Operation nicht zurück.

Diese Operationsfolgen treten selten auf. In Studien und in der Praxis des erfahrenen Fußspezialisten sind die angebotenen Verfahren sehr zuverlässig. Dennoch gehört die Kenntnis der möglichen Nebenwirkungen und Risiken zu einer vollständigen Operationsaufklärung dazu. Eine Operation des Hohlfußes sollte daher nur nach Ausschöpfung aller konservativen Therapien beschlossen werden.

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