Subtalare Arthrodese: Stabilität und Schmerzfreiheit für den instabilen Rückfuß

1. Was ist eine subtalare Arthrodese?
2. Indikation: Wann sollte eine subtalare Arthrodese durchgeführt werden?
3. Für wen ist die subtalare Arthrodese gut geeignet und für wen nicht?
4. Welche Auswirkungen hat die Versteifung des Subtalargelenks auf die Beweglichkeit des Fußes?
5. Welche Untersuchungen müssen der OP-Entscheidung vorausgehen?
6. Wie wird eine subtalare Arthrodese operiert und welche Komplikationen gibt es?
7. Nachbehandlung und Prognose bei subtalarer Arthrodese
8. Häufig gestellte Fragen zur subtalaren Arthrodese an Dr. Thomas Schneider, Leiter des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie an der Gelenk-Klinik

Bei der subtalaren Arthrodese werden zwei Fußknochen miteinander verbunden und versteift. © Peakstock, Adobe

Die subtalare Arthrodese ist eine Fußoperation. Sie dient dazu, einen durch fortgeschrittene Arthrose, Fehlstellung oder Verletzungsfolgen instabilen und schmerzhaften Rückfuß zu stabilisieren und die Schmerzen zu lindern. Dafür wird das Sprungbein (Talus) mit dem darunterliegenden Fersenbein (Calcaneus) fest verbunden, das heißt versteift. Je nach Fußstellung ist der Eingriff in ein Behandlungskonzept eingebettet, zu dem weitere stellungskorrigierende Operationen oder Sehneneingriffe gehören.

Nach der Operation darf der Fuß für etwa acht Wochen nicht bzw. nur teilbelastet werden. Danach ist in der Regel eine normale Belastung in konventionellem Schuhwerk möglich.

Was ist eine subtalare Arthrodese?

Röntgenbild einer Arthrodese des Subtalargelenks. Das Gelenk zwischen Fersenbein und Sprungbein wird durch Schrauben endgültig versteift. Durch die stabile Unterstützung des in der richtigen Position fixierten Fersenbeines kann die normale Lage des Sprungbeines wiederhergestellt werden. © Gelenk-Klinik

Das Subtalargelenk (auch hinteres unteres Sprunggelenk) gehört zum Rückfuß und bildet sich aus dem Sprungbein (Talus) und dem darunter liegenden Fersenbein (Calcaneus). Es hat mehrere Gelenkflächen: Auf der Unterseite des Sprungbeins befinden sich eine große, konkave hintere und eine kleinere, konvexe vordere Gelenkfläche, die jeweils genau zu den entsprechenden Gelenkflächen auf der Oberseite des Fersenbeins passen.

Bei einer subtalaren Arthrodese versteift der Fußchirurg dieses Gelenk therapeutisch. Dazu werden beide Knochen mit Schrauben oder Platten dauerhaft fixiert und miteinander fusioniert.

Zum Einsatz kommt die Versteifung bei fortgeschrittener schmerzhafter Arthrose oder chronischer Instabilität im Subtalargelenk, z. B. aufgrund einer Fersenbeinfraktur. Ziel der Operation ist es, Schmerzen zu beseitigen, Fehlstellungen zu korrigieren und die Belastbarkeit und Gehfähigkeit wiederherzustellen.

Die Operation gilt als etablierte Routineoperation mit meist guten bis sehr guten Ergebnissen. Vorherige Schmerzen werden deutlich, manchmal sogar komplett, verringert und der Fuß wird meist uneingeschränkt belastbar. Zwar ist die Umwendbeweglichkeit des Fußes im unteren Sprunggelenk (Inversion und Eversion) etwas vermindert und in manchen Fällen das Gangbild minimal verändert. Die meisten Patienten kommen mit diesen geringfügigen Einschränkungen aber sehr gut zurecht.

Indikation: Wann sollte eine subtalare Arthrodese durchgeführt werden?

Die Instabilität des Fersenbeins gegenüber dem Sprungbein ist eine typische Indikation für die subtalare Arthrodese. In dieser Aufnahme (links: digitale Volumentomographie mit 3-D Darstellung (DVT), rechts die Schichtauswertung der DVT) ist eine deutliche Verschiebung des Fersenbeines nach außen mit Kontakt zwischen Fersenbein und Wadenbein zu sehen. Außerdem erkennt man eine fortgeschrittene Arthrose und Fehlstellung des übrigen Fußbereiches. Solche Veränderungen führen zu einer massiven Instabilität. © Gelenk-Klinik

Das Subtalargelenk ist ein Gelenk am Rückfuß: Es trägt etwa 25 % zur Gesamtbeweglichkeit des unteren Sprunggelenks bei. Verschleiß oder Frakturen des Subtalargelenks führen zu erheblichen Schmerzen und schränken die Funktion ein. Zudem können Fehlstellungen der Fußgelenke im unteren Sprunggelenk das obere Sprunggelenk einseitig belasten und dort eine Arthrose auslösen.

Die Versteifung des Subtalargelenks ist bei sehr unterschiedlichen Erkrankungen eine gute Behandlungsoption. Sie kommt zum Einsatz, wenn konservative Maßnahmen nicht helfen oder andere, gelenkerhaltende Eingriffe nicht möglich sind. Häufige Indikationen für die subtalare Arthrodese sind:

• Alleinige Arthrose des Subtalargelenks. Gerade nach Brüchen des Fersenbeins (Calcaneusfrakturen) bildet sich manchmal eine Arthrose aus, die die Beweglichkeit im hinteren unteren Sprunggelenk schmerzhaft reduziert. Wenn neben der Arthrose keine zusätzliche Fehlstellung vorliegt, kann die erforderliche Arthrodese ohne Stellungskorrektur durchgeführt werden.
• Ausgeprägte Instabilität im Subtalargelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein. Die Mehrbeweglichkeit zwischen den beiden Knochen führt im weiteren Verlauf häufig zu einer Fehlstellung des Fußes. Das liegt daran, dass das instabile Subtalargelenk die Kraftübertragung zwischen Rück- und Vorfuß stört. Außerdem überlastet die Mehrbeweglichkeit Bänder und Muskulatur, was schließlich in eine Dysbalance mündet und Fehlstellungen des Fußes ebenso fördern kann.
• Fersenbeinfehlstellungen nach Fraktur (Calcaneusfraktur). Dazu kommt es z. B., wenn bei der Fraktur der Gelenkspalt mitbetroffen ist oder verschobene Bruchstücke bei einer OP nicht optimal wieder eingerichtet werden konnten. In diesen Fällen wird neben der Versteifung auch die Stellung der Fußknochen korrigiert.

Weitere Einsatzmöglichkeiten für die subtalare Arthrodese sind angeborene Fehlstellungen, miteinander verwachsene Gelenke wie die talocalcaneare Koalition und die talonaviculare Koalition sowie Begleitarthrosen nach Versteifungen des oberen Sprunggelenkes.

Eine Fehlstellung des Subtalargelenkes (hellblaue Linie) kann sich auf das obere Sprunggelenk auswirken. Kippt z. B. das Sprungbein nach hinten, führt dies zu einem frühzeitigen Anschlagen des Schienbeins an das Sprungbein. Es droht ein vorderes Impingement mit zunehmender Arthrose des eigentlich nicht betroffenen oberen Sprunggelenkes (roter Kreis). © Gelenk-Klinik

Für wen ist die subtalare Arthrodese gut geeignet und für wen nicht?

Für eine subtalare Arthrodese ist zunächst eine klare medizinische Indikation erforderlich. Das heißt, es muss eine Erkrankung vorliegen, die mit dieser Operation gut behandelt werden kann. Zudem sollten vor einem operativen Eingriff die konservativen Therapiemöglichkeiten der Erkrankung ausgeschöpft sein. Wichtig bei der Erwägung eines operativen Eingriffs ist auch der Leidensdruck des Patienten.

Daneben sollte der Patient

• in ausreichender körperlicher Verfassung sein, um den Eingriff und die erforderliche Nachbehandlung zu bewältigen,
• einverstanden sein, die postoperative Schonungsphase für mehrere Wochen einzuhalten und
• realistische Erwartungen bezüglich des Operationsergebnisses haben und bereit sein, eventuelle Funktionseinschränkungen zu akzeptieren.

Nicht geeignet ist die subtalare Arthrodese in folgenden Situationen:

Eine subtalare Arthrodese kann nicht durchgeführt werden bei

• aktueller Infektion der Haut oder des Knochens (Osteitis),
• Hautdefekten oder Wunden im Operationsgebiet,
• hochgradig durchblutungsgestörten Knochen,
• ausgeprägten sensiblen Störungen am Fuß sowie
• Durchblutungsstörungen des Beines und Fußes.

Insgesamt ist festzuhalten, dass die Entscheidung für eine subtalare Arthrodese immer für den jeweiligen Einzelfall gefällt werden muss. Dabei ist es wichtig, dass der behandelnde Orthopäde alle relevanten Faktoren mit dem Patienten bespricht und dabei Chancen und Risiken genau benennt.

Welche Auswirkungen hat die Versteifung des Subtalargelenks auf die Beweglichkeit des Fußes?

Das Subtalargelenk ist beim Gehen für das Auftreten auf die Ferse wichtig. Nach einer subtalaren Arthrodese ändert sich das Gangbild – wenn überhaupt – nur minimal. © Robert Kneschke, Adobe

Bei der subtalaren Arthrodese wird das Gelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein versteift, das heißt unbeweglich gemacht. Das hat Auswirkungen auf die Funktion des hinteren unteren Sprunggelenks. Dessen wichtigste Aufgabe ist es, die Beweglichkeit der Ferse nach innen und außen zu ermöglichen, also Inversion und Eversion.

Im Alltag spielt dies in erster Linie beim Gehen eine Rolle, insbesondere beim Auftreten auf die Ferse. Nach einer subtalaren Arthrodese ist in dieser sogenannten Initialphase die mögliche Kippung des Fersenbeins eingeschränkt. Insgesamt reduziert die Versteifung des Subtalargelenks die Beweglichkeit des unteren Sprunggelenks um etwa 30 %.

Die Patienten empfinden die Einschränkung der Beweglichkeit des Rückfußes meist als wenig störend.Das Gangbild ist nach einer subtalaren Arthrodese auf ebenem Untergrund nicht verändert. Auf unebenem Gelände oder groben Schotterpristen spüren die Patienten häufig eine Spannung im Fuß. Durch die Versteifung ist der Fuß in der Regel auch in normalem Schuhwerk schmerzfrei belastbar.

Welche Untersuchungen müssen der OP-Entscheidung vorausgehen?

Vor der Operation untersucht der Orthopäde das Sprunggelenk sorgfältig. © Gelenk-Klinik

Ob die subtalare Arthrodese für den individuellen Patienten die richtige Behandlungsoption ist, hängt von vielen Faktoren ab. Dazu gehören

• Ursache und Auswirkungen der Erkrankung, insbesondere auf Statik und Funktion des gesamten Fußes,
• Beschwerdebild und Leidensdruck des Patienten,
• Operationserfahrung des Behandlers und
• Ergebnisse der durchgeführten Diagnostik.

Bei der gründlichen klinischen Untersuchung prüft der Arzt den Fuß auf sichtbare Deformitäten und Schwellungen. Er tastet die Gelenke auf schmerzhafte Bereiche ab und führt diverse Funktionstests durch. Dabei beurteilt er die Stabilität und die Beweglichkeit des Fußes, insbesondere die Umwendbeweglichkeit (Inversion und Eversion). Eine genaue Ganganalyse gibt zusätzlichen Aufschluss über Fehlstellungen und Instabilitäten.

Sowohl zur Diagnose und Indikationsstellung als auch zur Vorbereitung einer Operation sind bildgebende Verfahren unumgänglich. Dazu gehören

• Standardröntgenaufnahmen als Basis zur Beurteilung der knöchernen Strukturen und der Achsenverhältnisse im Fuß,
• unter Belastung durchgeführte Röntgenuntersuchungen zur Prüfung von Funktion und Stabilität,
• digitale Volumentomographie zur Prüfung von Fußstellung und -statik unter funktionellen Bedingungen und zur präzisen Operationsplanung (dort, wo das Verfahren vorgehalten wird, ersetzt es in der Regel das Röntgen),
• kernspintomographische Untersuchungen zur Darstellung des Knorpels, der Bänder und der umliegenden Weichteile und
• SPECT CT zur Identifizierung von entzündlichen Bereichen.

Wie wird eine subtalare Arthrodese operiert?

Subtalare Arthrodese mit Stellungskorrektur des Fersenbeins gegenüber dem Sprungbein. Zum Aufrichten des Fersenbeins wurde ein Knochenspan (grün) eingefügt. Zwei Schrauben sichern Span und Arthrodese. © Gelenk-Klinik

Die subtalare Arthrodese kann sowohl als offene Operation als auch minimalinvasiv durchgeführt werden. Welches Verfahren im Einzelfall besser geeignet ist, hängt u. a. vom Befund und von der Erfahrung des Operateurs ab.

Um Sprungbein und Fersenbein im Subtalargelenk zu versteifen, muss der Operateur zunächst die Knorpelschicht im Subtalargelenk entfernen. Danach frischt er durch Anfräsen, Bohren oder Aufbrechen mit dem Meißel die knöchernen Gelenkflächen auf. Diese beiden Maßnahmen sind nötig, damit die vorher getrennten Knochen zusammenwachsen, das heißt der Gelenkspalt durch neuen Knochen überbrückt wird und damit komplett verschwindet.

Bestehende Fehlstellungen korrigiert der Operateur im gleichen Eingriff. Bei ausgeprägten Fehlstellungen reicht eine bloße Stellungskorrektur der beiden Knochen oft nicht aus. Dann muss der Operateur Knochenspäne oder Keile in die Knochen einfügen, um die Position zu richten, manchmal sind auch Begleiteingriffe nötig, um den Fuß zu korrigieren.

Nach der Korrektur werden die Knochen meist mit Schrauben oder alternativ mit Plattensystemen stabilisiert und fixiert. Im Rahmen einer Schraubenosteosynthese bringt der Operateur zunächst unter Röntgen oder arthroskopischer Sicht Drähte ein. Nach korrekter Lage dieser Drähte werden Löcher gebohrt und Schrauben über den noch vorhandenen Gelenkspalt eingedreht. Die Schrauben sorgen dafür, dass die Knochen korrekt stabilisiert sind und komprimiert werden. Auf diese Weise wachsen Sprungbein und Fersenbein im Bereich des ehemaligen Subtalargelenks zusammen.

Subtalare Arthrodese in der Durchleuchtung: Links nach Einführen der Führungsdrähte, rechts die finale Fixierung mit Schrauben. © Gelenk-Klinik

Postoperativ soll die Achillessehnenposition zum oberen Sprunggelenk in einer guten Gesamtstellung stehen. Zudem will man erreichen, dass der vordere Anteil des Sprungbeins wieder stabil über dem Fersenbein ausgerichtet ist.

Minimalinvasive subtalare Arthrodese

In der Gelenk-Klinik führen wir die subtalare Arthrodese mit großem Erfolg seit Jahren auch minimalinvasiv durch. Das Behandlungsprinzip bleibt das Gleiche: Im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) wird der Knorpel entfernt und die beiden gegenüberliegenden Knochenflächen mittels Knochenfräse aufgefrischt. Auch die genannten Stellungskorrekturen sind auf diese Weise möglich. Ein großer Vorteil der minimalinvasiven Verfahren sind die sehr kleinen Hautschnitte, wodurch das Risiko für Wundheilungsstörungen und Infektionen deutlich vermindert wird. Weiterhin sind ein deutlich geringerer Schmerz nach der Operation sowie eine geringere Schwellneigung die Folge und die Belohnung für die besondere Methode.

Bilder einer arthroskopisch perkutanen Versteifung des Subtalargelenkes. Unter Sicht ist eine Bearbeitung des Knorpels, des Knochens und der Weichteile minimalinvasiv möglich. Ebenso lassen sich zusätzliche Stellungskorrekturen und Begradigungen durchführen. © Gelenk-Klinik

Welche Komplikationen sind nach einer Arthrodese des Subtalargelenkes möglich?

Wie bei allen operativen Eingriffen kann es auch bei der Versteifung des Subtalargelenks zu Infektionen und Wundheilungsstörungen kommen. Minimiert werden diese Risiken, wenn minimalinvasiv statt offen operiert wird.

Weitere, durch den Eingriff verursachte Komplikationen sind Verletzungen von Nerven oder Gefäßen, die zu Gefühlsstörungen im Bereich des Sprunggelenks bzw. zu vermehrtem Nachbluten und Blutergüssen führen können. Je geübter und erfahrener der Operateur ist, desto seltener treten solche unerwünschten Wirkungen auf.

Dadurch, dass der operierte Fuß über sechs Wochen ruhiggestellt werden muss, drohen Thrombosen und nachfolgende Lungenembolien. Diesem Risiko begegnet man mit einer Thromboseprophylaxe (tägliche Heparinspritze, Kompressionsstrümpfe, frühe Mobilisierung) während der Zeit der eingeschränkten Belastung.

Spezifische Komplikationen bei subtalarer Versteifung

Neben den allgemeinen Risiken des operativen Eingriffs sind bei der Versteifung des Subtalargelenks auch spezifische Komplikationen möglich. Insgesamt ist die Komplikationsrate gering.

Die häufigste Komplikation ist die Pseudarthrose. Sie bedeutet, dass die beiden verbundenen Knochen nicht fest miteinander verwachsen, der ehemalige Gelenkspalt also nicht mit knöchernem Gewebe überbaut wird. Das Risiko für eine Pseudarthrose lässt sich durch eine gute intraoperative Technik und große Expertise des operierenden Spezialisten verringern. Wichtig ist auch die gründliche Voruntersuchung, wobei besonderes Augenmerk auf die Durchblutung des Fußes zu legen ist.

Restfehlstellungen sind ein weiteres mögliches Risiko. Dazu kann es kommen, wenn die Knochen während der Operation nicht korrekt gerichtet werden. Da es durch diese Fehlstellungen zu Schmerzen und Problemen beim Gehen kommen kann, ist häufig ein weiterer Eingriff zur Korrektur erforderlich. Auch Restfehlstellungen lassen sich nicht zu 100 Prozent vermeiden. Je höher die Geschicklichkeit des Operateurs ist, desto seltener kommt es dazu.

Eine weitere, langfristige Komplikation ist die Entwicklung von Begleitarthrosen in benachbarten Gelenken. Diese können z. B. durch nicht korrigierte Restfehlstellungen entstehen. Außerdem werden die angrenzenden Gelenke aufgrund der (erwünschten) Unbeweglichkeit des Subtalargelenks vermehrt belastet, was ebenfalls einen verstärkten Verschleiß begünstigt.

Röntgenbild einer subtalaren Arthrodese von der Seite (links) und von vorne (rechts). Die eingebrachten Schrauben verbinden das Sprungbein mit dem Fersenbein. © Gelenk-Klinik

Nachbehandlung und Prognose bei subtalarer Arthrodese

Zum Ausheilen muss der operierte Fuß ruhiggestellt und entlastet werden. Nur dann kann man davon ausgehen, dass der Gelenkspalt wie gewünscht knöchern durchbaut wird. Deshalb bekommt der Patient nach dem Eingriff eine Schiene oder eine spezielle Orthese angepasst. Für die ersten acht Wochen ist eine Teilbelastung mit 20 kg sinnvoll. Die Mobilisierung erfolgt mit Orthese und Gehstützen.

Im Rahmen einer Kontrolluntersuchung wird nach ca. acht Wochen mittels Bildgebung die bisherige Durchbauung überprüft. Um diese sicher beurteilen zu können, führen wir in der Gelenk-Klinik eine digitale Volumentomographie durch. Die rechtfertigende Indikation ist in diesem Fall die Durchbauungskontrolle.

Sind 70–80 % der ehemaligen Gelenkfläche knöchern verwachsen („durchbaut“), fängt man an, die Belastung des Fußes schrittweise zu steigern. Bei niedrigeren Durchbauungsgraden ist eine weitere Ruhigstellung erforderlich, um die Bildung einer Pseudarthrose zu verhindern.

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