Naht der Rotatorenmanschette der Schulter

1. Indikation: Wann ist die Operation einer gerissenen Rotatorenmanschette erforderlich?
2. Operation bei gerissener Rotatorenmanschette: Naht und Akromioplastik
3. Einbau eines Ballon-Implantates bei irreparablen Rupturen der Rotatorenmanschette
4. Welche Erfahrungen haben die Spezialisten der Gelenk-Klinik mit der Operation der Rotatorenmanschette?
5. Nachbehandlung nach Operation der Rotatorenmanschette
6. Häufig gestellte Fragen zur Naht bei gerissener Rotatorenmanschette an Prof. Dr. Sven Ostermeier von der Gelenk-Klinik

Minimalinvasive Sehnennaht der Rotatorenmanschette nach Ruptur. © Viewmedica

Die Rotatorenmanschette umschließt mit vier Muskeln und deren Sehnen das Schultergelenk. Ihre Hauptaufgabe ist, das Gelenk zu stabilisieren und dafür zu sorgen, dass der Oberarmkopf sicher in der Gelenkpfanne bleibt. Ein Teil der Rotatorenmanschette verläuft durch einen engen Raum zwischen zwei Knochen: dem Oberarmkopf und dem Schulterdach (Akromion). Vor allem bei Überkopfbewegungen, aber auch bei jeder Abspreizbewegung des Armes, klemmen die Muskeln des Oberarms unter dem Schulterdach ein.

Eine Überanstrengung der Sehnen kann zu einer kontinuierlichen Reizung führen, später auch zu degenerativen (verschleißbedingten) Erscheinungen. In der Folge kommt es im höheren Lebensalter häufig zu Kalkeinlagerungen und zu einer Kalkschulter . Zudem drohen ein Riss oder Teilriss (Ruptur bzw. Teilruptur) der Sehnen. Vor allem die Supraspinatussehne (Sehne des Musculus supraspinatus) ist als wichtigste Sehne der Rotatorenmanschette häufig von Rupturen oder Verschleiß betroffen.

Ob ein Sehnenriss im Bereich der Rotatorenmanschette konservativ oder operativ behandelt wird, hängt von dessen Ausmaß und dem betroffenen Patienten ab. Eine Operation nach Ruptur der Rotatorenmanschette (Rotatorenmanschettenoperation) durch die Schulterspezialisten der Gelenk-Klinik besitzt eine gute Prognose.

Indikation: Wann ist die Operation einer gerissenen Rotatorenmanschette erforderlich?

Nicht jede Rotatorenmanschettenruptur muss operiert werden, denn häufig verläuft ein solcher Riss schmerzfrei und symptomfrei. So sind z. B. über die Hälfte aller gesunden Menschen über 75 Jahre von einem Riss oder Teilriss der Rotatorenmanschette betroffen - viele haben dabei jedoch überhaupt keine Beschwerden. Selbst wenn Schmerzen auftreten, ist nicht immer eine operative Behandlung angezeigt. Denn oft hilft eine kräftigende Physiotherapie, den Oberarmkopf wieder besser im Gelenk zu zentrieren.

Eine Operation der Rotatorenmanschettenruptur empfehlen Schulterspezialisten aber in folgenden Fällen:

• Wenn die konservative Behandlung der Rotatorenmanschette nach etwa 6 Wochen keine Besserung der Beweglichkeit und Schmerzfreiheit bringt,
• bei jüngeren oder sportlichen Patienten,
• bei großen und vollständigen Rissen und
• wenn sich ein Kraftverlust beim seitlichen Anheben des Arms entwickelt.

Operation bei gerissener Rotatorenmanschette: Naht und Akromioplastik

Schädigungen der Rotatorenmanschette werden in der Gelenk-Klinik fast ausschließlich minimalinvasiv (arthroskopisch) wiederhergestellt. Das bedeutet, es werden nur kleine Schnitte von ca. 1 cm Länge gesetzt. Durch diese Schnitte führt der Arzt Sichtgeräte und Instrumente ein.

Bei der Entscheidung über eine Operation der Rotatorenmanschette haben Arzt und Patient viele Möglichkeiten. Das Ausmaß der Schmerzen und der Bewegungsbeeinträchtigung, Lebensalter, Anspruch an die sportliche Leistungsfähigkeit und Analyse der beruflichen Ansprüche an die Funktion der Rotatorenmanschette fließen in die Therapieentscheidung ein. In einem offenen und ausführlichen Beratungsgespräch müssen Patient und Schulterspezialist einen Therapieplan erarbeiten.

Naht der Rotatorenmanschette

Arthroskopie einer Sehnennaht: Der Schulterspezialist kann die gerissene Sehne der Rotatorenmanschette im Frühstadium wieder zusammennähen. Dies stellt die Beweglichkeit von Arm und Schulter wieder her. © smartmediadesign, Fotolia

Standard und am häufigsten eingesetzt wird bei der Rekonstruktion einer Rotatorenmanschenruptur die arthroskopische Naht mit Knochenankern. Knochenanker sind Schrauben, an deren Kopf mehrere Fäden befestigt werden können. Damit verankert der Schulterspezialist die abgerissenen Anteile der Rotatorenmanschette im Knochen.

In speziellen Fällen werden die Fäden auch durch Bohrkanäle im Knochen gezogen (transossäre Naht) und die Sehne direkt am Knochen fixiert. Diese Operation kommt heute nur noch sehr selten zum Einsatz und wenn, dann meist im Rahmen einer offenen Operation.

Erweiterung des Raums unter dem Schulterdach (Akromioplastik)

Die Hauptursache für die degenerative Schädigung der Rotatorenmanschette ist die Enge unter dem Schulterdach (subakromiales Impingement). Diese Enge lässt sich operativ beheben. Auch die Operation der Akromioplastik erfolgt mittels Arthroskopie. Dabei wird auf der Unterseite des Akromions (Schulterdach) ein Stück des Knochens abgefräst. Diese Erweiterung verringert nachhaltig das Risiko, dass sich die Rotatorenmanschette erneut einklemmt und gereizt wird.

Durch die Akromioplastik sinkt die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfalls nach einer Rotatorenmanschettenruptur stark. Bei Rotatorenmanschettennaht ohne Akromioplastik liegt die Rückfallrate deutlich höher.

Vorteile einer frühen Naht bei Ruptur der Rotatorenmanschette

Das am häufigsten eingesetzte Verfahren ist die Nahtankertechnik (Tight Rope). Dabei werden Anker im Bereich des Oberarmkopfes angebracht, an dem die Sehnen ansetzen. Diese Fäden werden durch die Sehnen geschlungen. Auf diese Weise befestigt der Operateur die Sehnenfragmente wieder. Nach dieser Operation ist eine 6-wöchige Ruhigstellung des Oberarms erforderlich. Dazu wird ein spezielles Lagerungskissen verwendet. © Prof. Dr. med. Sven Ostermeier

Eine Sehnennaht ist umso erfolgreicher, je schneller nach dem Riss genäht wird. Vor allem bei jüngeren Patienten und Sportlern unter 40 Jahren, die eine schnelle Wiederherstellung ihrer Sportfähigkeit anstreben, empfehlen wir die frühe Operation einer Supraspinatusruptur.

Wird die Naht nicht durchgeführt, drohen langandauernde schmerzhafte Beschwerden im Schultergelenk, die bis zu einer "Frozen Shoulder" reichen können.

Eine derartige chronische Verschlimmerung der Rotatorenmanschettenruptur verschlechtert die Aussichten einer Naht. Die Operation erübrigt sich dann oft. Es muss zunächst der Rückgang der Bindegewebsentzündung der Gelenkkapsel bzw. der Frozen Shoulder abgewartet werden, bevor erneut über eine Sehnennaht entschieden werden kann.

Kontraindikationen: Was spricht gegen die Naht bei gerissener Rotatorenmanschette?

Wiederherstellende Operationen der Rotatorenmanschette haben eine sehr gute Prognose. Manchmal ist der Schaden an der Rotatorenmanschette aber sehr großflächig. Dann wird eine Rekonstruktion durch Nahtanker schwierig. Ebenfalls ungünstig für eine Naht ist eine stark degenerierte Rotatorenmanschette, d. h. wenn Sehnen und Muskeln eine schlechte Qualität haben

Was kann man einem Patienten anbieten, wenn die wiederherstellende Operation nicht mehr möglich ist? Die Funktion der Rotatorenmanschette besteht in der Zentrierung des Oberarmkopfes, die für die normale Beweglichkeit und Muskelaktivität der Schulter unabdingbar ist. Ist eine Sehnennaht nicht mehr möglich, kann diese Funktion beispielsweise durch den Einsatz eines Ballonspacers wiederhergestellt werden.

Einbau eines Ballon-Implantates bei irreparablen Rupturen der Rotatorenmanschette

Bei irreparablen Rupturen der Rotatorenmanschette ermöglichen spezielle Implantate die Zentrierung des Schultergelenkes. Diese Inspace™ genannten Implantate verringern akute Schmerzen nach der Ruptur der Rotatorenmanschette und unterstützen den Patienten bei einer kräftigenden konservativen Rehabilitation. Nach etwa einem Jahr hat sich das Implantat auf natürlichem Wege aufgelöst. © Orthospace ltd, Israel, Exactech, Germany

Die Verwendung von selbstauflösenden Implantaten ist ein bewährtes operatives Verfahren, um eine irreparable Rotatorenmanschettenruptur zu behandeln. Dabei wird ein mit Kochsalzlösung gefülltes Kissen zwischen Schultergelenk und Schulterdach eingeführt. Es verhindert als mechanische Barriere das Hochtreten des Oberarmknochens und zentriert das Gelenk wieder in der Gelenkpfanne (Glenoid).

Der Inspace™-Ballon wird bei stark zerstörter Rotatorenmanschette angewendet, also wenn die Wiederherstellung durch eine Naht nicht mehr möglich ist. Auf diese Weise ermöglicht das Verfahren dem Patienten eine langfristige konservative Nachbehandlung mithilfe von Physiotherapie.

Das Inspace™-Implantat verbleibt nicht dauerhaft im Körper, sondern löst sich innerhalb von 2 Jahren vollständig wieder auf. Innerhalb der Monate nach Operation hat der Patient die Möglichkeit, mit einem durch das Implantat zentrierten (nach unten gedrückten) Oberarmkopf die übrigen Muskeln der Rotatorenmanschette zu trainieren. So erreicht er durch Physiotherapie eine dauerhafte Zentrierung des Oberarmkopfes. Auch nach der natürlichen Resorption des Inspace™-Implantates erleben die Patienten eine nachhaltige Verbesserung ihrer Schulterfunktion.

Mit dem Inspace™-Ballonimplantat können die Schulterspezialisten der Gelenk-Klinik nun auch den Patienten zu einer Rehabilitation verhelfen, die zuvor bei stark zerstörter Rotatorenmanschette dauerhaft mit einem schmerzhaften und eingeschränkten Schultergelenk leben mussten.

Welche Erfahrungen haben die Spezialisten der Gelenk-Klinik mit der Operation der Rotatorenmanschette?

Die Schulterexperten der Gelenk-Klinik sind auf die Diagnose und Behandlung von Schulterschmerzen und auf die Operation der Rotatorenmanschette spezialisiert.

Patienten mit Rotatorenmanschettennaht erfahren zu 60–70 % eine deutliche Verbesserung ihrer Beweglichkeit und Schmerzen. Oft verbessert sich die Situation des Schultergelenkes aber nur vorübergehend. Bei einer allgemein geschwächten Supraspinatussehne (Sehne des Musculus supraspinatus), der wichtigsten Sehne der Rotatorenmanschette, können auch nach der Rotatorenmanschettennaht weitere Defekte entstehen.

Patienten, die an einem subakromialen Schulterimpingement (Enge unter dem Schulterdach) leiden, erfahren fast alle eine deutliche Besserung durch die arthroskopische Erweiterung des Raumes unter dem Schulterdach (subakromiale Dekompression). Es kann aber bis zu einem Jahr dauern, bis nach einer Dekompression alle Beschwerden wieder abgeklungen sind. Bestehen Begleiterkrankungen wie zum Beispiel eine AC-Gelenksarthrose, können auch nach der Akromioplastik Restbeschwerden oder Folgeschäden bleiben.

Nachbehandlung nach Operation der Rotatorenmanschette

Der Gilchrist-Verband stellt die Schulter in den ersten Wochen nach der Operation ruhig. © Dan Race, Fotolia

Die Nachbehandlung beginnt direkt nach der Operation der Rotatorenmanschette. Der Patient sollte seine Schulter kühlen, um Schwellungen und Entzündungen zu vermeiden. Er erhält zudem Physiotherapie ab dem ersten postoperativen Tag. Die ersten zwei Wochen nach der Operation erfolgen passive Bewegungsübungen, die einer Einsteifung der Schulter entgegenwirken. Danach darf der Patient auch aktiv Übungen unter Aufsicht des Physiotherapeuten durchführen. Nach etwa 10 Tagen werden die Fäden gezogen.

In den ersten Wochen nach der Operation wird die Schulter mittels Gilchrist-Verband (Schlingenverband) ruhiggestellt. Dieser Verband minimiert das Risiko eines erneuten Ausreißens der Sehne. Die Einheilung der Sehne ist nach etwa 6 Wochen abgeschlossen. In dieser Zeit sollte der Patient seine Schulter schonen.

Es dauert insgesamt etwa ein halbes bis ein Jahr, bis die schmerzfreie Beweglichkeit der Schulter wieder vollkommen hergestellt ist.

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