Double-Arthrodese: Versteifung des unteren Sprunggelenks

1. Einschränkungen durch die Double-Arthrodese
2. Indikation: Für welche Patienten kommt eine Double-Arthrodese infrage?
3. Kontraindikation: Für wen kommt eine Double-Arthrodese nicht infrage?
4. Wie wird eine Double-Arthrodese operiert?
5. Nachbehandlung und Rehabilitation der Double-Arthrodese

Blau eingezeichnet sind die beiden Gelenke des unteren Sprunggelenks, die bei einer Double-Arthrodese versteift werden: Das talocalcaneare Gelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein und das talonaviculare Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein. © Gelenk-Klinik

Die Double-Arthrodese ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem zwei benachbarte Fußgelenke dauerhaft versteift werden, um Schmerzen zu lindern und die Stabilität des Fußes zu verbessern. Sie umfasst die wichtigsten Anteile des unteren Sprunggelenks: das Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein (Talonaviculargelenk) und das Gelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein (Talocalcaneargelenk).

Dieser Eingriff wird oft bei Patienten durchgeführt, die unter schwerer Arthrose oder Fehlstellungen des Rückfußes, insbesondere bei ausgeprägter Knick-Senkfuß-Fehlstellung, leiden. Sie bietet eine Alternative zur Triple-Arthrodese, bei der zusätzlich das Fersenbein-Würfelbein-Gelenk (calcaneocuboidales Gelenk) versteift wird. Obwohl die Beweglichkeit in den versteiften Gelenken verloren geht, ermöglicht die Operation den Patienten wieder eine normalere Gehfunktion.

Einschränkungen durch die Double-Arthrodese

Bei dem Eingriff werden das Talocalcanear- und das Talonaviculargelenk vollständig versteift, sodass in diesen Gelenken keine Bewegung mehr möglich ist. Das Gangbild wird durch diese Maßnahme jedoch nicht beeinträchtigt. Lediglich auf unebenem Untergrund oder beim Gehen am Hang ist die Einschränkung durch die Versteifung spürbar. Das untere Sprunggelenk kann die Neigung nicht mehr ausgleichen. Dies führt zu einer zusätzlichen Belastung des oberen Sprunggelenks, das diesen fehlenden Ausgleich nun zu spüren bekommt.

Durch die wiedergewonnene Stabilität und Belastbarkeit des Fußes im Alltag und die Schmerzfreiheit in den Fußgelenken kann der therapeutische Nutzen der Double-Arthrodese diese Einschränkungen dennoch aufwiegen.

Auf unebenem Boden ist die Einschränkung durch die Double-Arthrodese spürbar. © encierro, Adobe

Indikation: Für welche Patienten kommt eine Double-Arthrodese infrage?

Im Vorfeld der operativen Versteifung müssen wir zunächst prüfen, ob alle konservativen und gelenkerhaltenden Verfahren ausgeschöpft sind. Dazu zählen:

• Einlagen und Schuhzurichtungen,
• Physiotherapie (Fußschule),
• Arthroskopie des unteren Sprunggelenks,
• Knorpeltransplantation,
• Knochenumstellung (Osteotomie),
• Hyaluronsäure-Injektionen und
• Schmerzmittel.

Erst wenn die Rekonstruktion eines stabilen Rückfußes auf anderem Wege nicht mehr durchgeführt werden kann, ziehen wir die Double-Arthrodese als letztes Mittel in Erwägung. Sie wird eingesetzt, wenn die umgebenden Bänder und Sehnen irreversibel zerstört sind.

Um eine möglichst hohe Beweglichkeit im Sprunggelenk zu erhalten, versucht man immer, so wenig Gelenke wie möglich zu versteifen. Daher ist bei isolierter Arthrose im Talonavicular- und Talocalcaneargelenk eine Double-Arthrodese der Triple-Arthrodese vorzuziehen, bei der eine zusätzliche Versteifung des Calcaneocuboidalgelenkes (Gelenk zwischen Fersenbein und Würfelbein) vorgenommen wird.

Bei folgenden Voraussetzungen kann eine Double-Arthrodese empfehlenswert sein:

• jüngere aktive Patienten
• Rückfußdeformität
• keine Arthrose im Calcaneocuboidalgelenk
• Tibialis-posterior-Ruptur
• rheumatisch bedingte unvollständige Ausrenkung (Subluxation) des Rückfußes im Bereich des Sprungbeins

Kontraindikation: Für wen kommt eine Double-Arthrodese nicht infrage?

Ist nur das Talonavicular- oder nur das Talocalcaneargelenk von einer Gelenkschädigung betroffen, ist eine Double-Arthrodese kontraindiziert. In diesem Fall versteifen wir nur das Einzelgelenk. Wenn hingegen mehrere Gelenke geschädigt sind und auch das Calcaneocuboidalgelenk betroffen ist, ist eine Triple-Arthrodese zu bevorzugen. Weitere Kontraindikationen für gelenkversteifende Operationen sind bakterielle Infektionen der Fußgelenke, da diese die postoperative Komplikationsrate erhöhen können. Erkrankungen wie Osteoporose können die Stabilität und den Erfolg der Arthrodese ebenfalls beeinträchtigen, da das Knochenmaterial nicht ausreichend robust ist, um die Fusion zu unterstützen.

Wenn weniger invasive Behandlungsmöglichkeiten eine gute Erfolgsaussicht bieten, sollten diese bevorzugt werden, bevor eine Arthrodese in Erwägung gezogen wird. Bei einer konservativ oder gelenkerhaltend therapierbaren Arthrose oder Fehlstellung ist von einer Gelenkversteifung abzusehen.

Wie wird eine Double-Arthrodese operiert?

Das talocalcaneare Gelenk (TCG) und das talonaviculare Gelenk (TNG) werden bei einer Double-Arthrodese versteift. © Gelenk-Klinik

Im Vorfeld der Operation stehen die umfassende Anamnese sowie die Untersuchung des Fußes inklusive Bildgebungen wie MRT, Röntgen oder CT zur genauen OP-Planung. Zudem müssen die verschiedenen Narkoseoptionen mit dem Patienten besprochen und festgelegt werden. In der Regel erfolgt eine Vollnarkose oder Regionalanästhesie.

Nachdem sich der Fußchirurg über einen Hautschnitt Zugang zum Gelenk verschafft hat, entfernt er zunächst den kompletten Knorpel im Talocalcanear- und im Talonaviculargelenk. Dann bereitet er die Knochenflächen so vor, dass sie optimal zusammenpassen. Manchmal wird dafür ein Teil des Knochens entfernt oder geglättet. Im nächsten Schritt fixiert der Operateur die Knochen in der gewünschten Position. Dies kann mithilfe von Schrauben, Platten, Nägeln oder Drähten erfolgen, die die Knochen stabil aneinander halten.

Abschließend werden Haut und Weichteile wieder vernäht und ein steriler Verband angelegt. Nach der Operation erfolgt die Überwachung im Aufwachraum und später auf der Station. Um postoperative Schmerzen zu lindern, erhält der Patient Schmerzmittel.

Nachbehandlung und Rehabilitation der Double-Arthrodese

Nach der Operation bleiben die Patienten für drei Nächte stationär in der Klinik. In den ersten fünf Tagen ist es besonders wichtig, den Fuß ständig hochzulagern, um Schwellungen zu verhindern. Die Fäden können zwei Wochen nach dem Eingriff entfernt werden.

Nach der Versteifungsoperation brauchen die Knochen etwa acht Wochen, um zusammenzuwachsen. In dieser Zeit erfolgt eine Entlastung des operierten Fußes durch Unterarmgehstützen. Um die Fußgelenke ruhigzustellen, sollte der Patient bis etwa zwölf Wochen nach der Operation Unterschenkelorthesen tragen.

Nach einer Double-Arthrodese darf man den Fuß nicht belasten oder bewegen. Allerdings muss das obere Sprunggelenk sofort mobilisiert werden. Dabei sollte jedoch kein Krafttraining gegen Widerstand erfolgen. Es geht ausschließlich darum, die Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks zu erhalten.

Literaturangaben

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• Richter, M. (2014). Arthrodese (mit/ohne Korrektur) des oberen und unteren Sprunggelenks. Operative Orthopädie und Traumatologie, 4(26), 385–400.