Impingement-Syndrom der Schulter: Diagnose und Behandlung der Schulterenge

1. Was ist das Schulterimpingement?
2. Typische Symptome des Impingement-Syndroms
3. Ursachen: Wie entsteht das Schulterimpingement?
4. Wie untersucht der Schulterspezialist das Impingement-Syndrom der Schulter?
5. Was ist die geeignete Behandlung eines Impingement-Syndroms in der Schulter?
6. Wann muss ein Schulterimpingement operiert werden?
7. Übungen für zu Hause bei Impingement-Syndrom

Beim Impingement-Syndrom schmerzt die Schulter beim Anheben des Oberarms oder bei Druck auf die Schulter. © Gelenk-Klinik

Beim Impingement-Syndrom der Schulter verspüren Betroffene vor allem beim seitlichen Heben des Arms Schmerzen im Schultergelenk. Dabei stößt der Oberarmkopf ans Schulterdach (Akromion) und engt die dort verlaufenden Strukturen wie die Supraspinatussehne ein. Die Folge sind Einschränkungen der Schulter- und Armbeweglichkeit.

Ursächlich für das Schulterimpingement sind beispielsweise Verschleißerscheinungen des Schultergelenks und der Schultersehnen (v. a. der Supraspinatussehne) sowie Verletzungen oder eine Schleimbeutelentzündung (Schulterbursitis). Häufig sind Sportler wie Volleyballer oder Menschen, die beruflich Überkopfarbeiten ausüben, von einem Schulterimpingement betroffen. In der Regel lässt sich das Impingement-Syndrom der Schulter konservativ z. B. mittels Physiotherapie, physikalischer Therapie oder Stoßwellenanwendung behandeln.

Was ist das Schulterimpingement?

Meist beginnt es mit leichten Schmerzen in der Schulter. Später entstehen dauerhafte Beschwerden und Überkopfarbeiten werden zur Qual: Das Impingement der Schulter (engl. to impinge: “anschlagen”, “aufprallen”) resultiert aus einer Reizung und Degeneration von Sehnen und Schleimbeuteln. Dadurch wird es im Schultergelenk zu eng und der Kopf des Oberarms (Humerus) schlägt an das Schulterdach (Akromion).

Wer ist vom Impingement-Syndrom betroffen?

Etwa 10 % der Bevölkerung leiden unter dem Impingement-Syndrom der Schulter. Am häufigsten betroffen sind Sportler, die mit ihren Armen Überkopfbewegungen ausführen, wie etwa Hand- und Volleyballer, Schwimmer, Speerwerfer und Bodybuilder. Ebenso häufig findet sich diese schmerzhafte Erkrankung der Schulter bei Menschen, die beruflich Überkopfarbeiten ausüben (z. B. Maler oder Flugzeugmechaniker).

Sportler, die häufig Überkopfbewegungen ausführen, sind anfällig für ein Impingement-Syndrom der Schulter. © shock, Fotolia

Typische Symptome des Impingement-Syndroms

Durch die Einengung der Sehne unter dem Schulterdach sind bestimmte Bewegungen des Armes schmerzhaft. Die Sehne wird beim Impingement-Syndrom förmlich ein- oder abgeklemmt. Belastungsabhängige Schulterschmerzen sind daher die Folge. Beim Anheben des Armes zur Seite oder nach hinten (besonders ausgeprägt bei abrupten Bewegungen oder unter Belastung) treten zum Teil stärkste Schulterschmerzen auf. Diese verspüren Betroffene sehr oft auch am Oberarm – meist außen.

Je nach Dauer der Erkrankung treten weitere Symptome wie Schulterschmerzen bei Nacht auf. Liegen auf der betroffenen Schulter ist dann nicht mehr möglich. Spontane, belastungsunabhängige Schmerzen, etwa beim Autofahren, treten ebenso auf wie Schmerzen bei Druck auf den vorderen Gelenkspalt.

Die Beweglichkeit des Schultergelenkes kann im Verlauf des Impingement deutlich abnehmen, was als sekundäre Schultersteife oder Frozen Shoulder bezeichnet wird.

Ursachen: Wie entsteht das Schulterimpingement?

Die Schulter ist das beweglichste, aber auch das instabilste Gelenk des menschlichen Bewegungsapparates. Im Gegensatz zu den meisten anderen Gelenken gewährleisten hier nicht primär die Knochen die Stabilität, sondern vor allem Bänder und Muskeln. Mehrere Muskeln bzw. deren Sehnen bilden die sogenannte Rotatorenmanschette.

Diese sorgt für die Stabilität des Gelenks, indem sie den vergleichsweise großen Oberarmkopf in seine kleine Gelenkpfanne zieht. Durch den komplexen Aufbau auf engem Raum ist das Schultergelenk sehr anfällig für Schädigungen wie das Impingement-Syndrom oder Auskugeln (Luxation). Weitere an der hohen Beweglichkeit beteiligten Partner wie die Sehnen und Bänder werden ebenfalls eingeengt oder geschädigt. Die Reibung und die dadurch entstehende Entzündung verursacht die starken Schmerzen. Im schlimmsten Fall strapaziert das Impingement die Strukturen so lange, bis es zu einem (Teil-)Riss der Sehnen kommt, der die Rotatorenmanschette deaktiviert.

Die Einengung kann durch eine angeborene ungünstige Formgebung des Schulterdaches (Akromion) entstehen. Weitere Ursachen des Schulterimpingements sind Verschleißerscheinungen. Auch Einlagerungen kleiner Kalkfragmente in die Sehne können das Schulterimpingement begünstigen.

Vier Sehnen bilden die Rotatorenmanschette. Sie fixieren den Oberarmkopf im Schultergelenk und gewährleisten die Beweglichkeit der Schulter. © bilderzwerg, Fotolia

Wie untersucht der Schulterspezialist das Impingement-Syndrom der Schulter?

In der klinischen Untersuchung findet der Facharzt für Orthopädie eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der betroffenen Schulter. Insbesondere wenn der Patient den Arm anhebt oder abspreizt, resultieren stechende Schmerzen an der Außenseite der Schulter. Diese Schmerzen strahlen teilweise bis in den Unterarm aus.

Bei einem Schulterimpingement ist das Abspreizen des Armes – dabei vor allem der Winkel von 60 bis 120° – schmerzhaft.

Nach einiger Zeit stellen sich zu den Schulterschmerzen auch Beschwerden in der angrenzenden Halswirbelsäule (HWS) und im Nackenbereich ein. Eine Ultraschalluntersuchung der Schulter ergibt meist einen deutlichen Hinweis für die Diagnose. Der Arzt stellt eine ausgeprägte Entzündung mit verdicktem Schleimbeutel (Bursitis) unterhalb des Schulterdachs fest.

Da die klinischen Beschwerden häufig denen einer Schulterarthrose ähneln, kann ein Röntgenbild die Diagnose zusätzlich absichern. Bei einer Schulterarthrose ist der Gelenkspalt des Schultergelenks im Röntgenbild sichtbar verschmälert. Beim Schulterimpingement zeigen die Aufnahmen hingegen oft eine Einengung des Abstandes zwischen Oberarmkopf und Schulterdach. Bei Abspreizung des Armes verringert sich dieser bereits verschmälerte Raum (Subakromialraum) noch weiter und der Oberarmkopf stößt bei jeder Bewegung an das Schulterdach an (engl. impingement: “Anstoßen”). Das führt zu einer chronischen Entzündung und den beschriebenen Schmerzen.

Eine kernspintomografische Untersuchung (MRT) kann diese Entzündung im Gelenk nachweisen. Unterhalb des Schulterdachs ist das Gewebe entzündlich verändert, Knochenanbauten am Schulterdach verengen den Raum zusätzlich.

Was ist die geeignete Behandlung eines Impingement-Syndroms der Schulter?

Für die Behandlung des Schulterimpingements stehen verschiedene konservative Verfahren zur Verfügung. Erreichen diese Maßnahmen über einen längeren Zeitraum keine Besserung, kann eine Operation die Symptome der Schulterenge lindern und die schmerzfreie Beweglichkeit der Schulter wiederherstellen.

Als allgemeiner Grundsatz beim Impingement gilt: Je früher die Behandlung beginnt, desto besser sind die Heilungschancen. Je nach Stadium der Degeneration (Verschleiß) und den damit verbundenen Beschwerden kommen verschiedene konservative Behandlungsverfahren infrage:

Schonung der Schulter

Zuerst sollte man die Ursachen der belastenden Bewegungen an der Schulter vermeiden. Dabei ist es egal, ob es sich um sportliche oder berufliche Bewegungen handelt.

Medikamentöse Behandlung der Schmerzen und der Entzündung

Basistherapie ist der Einsatz von sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Diese lindern die Schulterschmerzen und hemmen zusätzlich Entzündungsreaktionen des Körpers. Vorteil sind die einfache orale Einnahme und die sehr geringen Nebenwirkungen. Bekannte Wirkstoffe dieser Gruppe sind Diclofenac (z. B. Voltaren®), Ibuprofen (z. B. Ibuhexal), Celecobix (z. B. Celebrex®). Abgeraten wird von dem Gebrauch von Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®), da hier das Verhältnis zwischen Nutzen und möglichen Nebenwirkungen, etwa auf den Magen, ungünstig ist.

Eine weitere Möglichkeit zur Eindämmung von Schmerzen und Entzündungen ist die Infiltration. Dabei spritzt der Arzt Kortison direkt in den Entzündungsherd. Aufgrund oftmals nur kurzfristiger Erfolge und höheren Nebenwirkungen sollte diese Anwendung jedoch nicht zu oft durchgeführt werden (maximal 3–5 Applikationen).

Physiotherapie, Muskelaufbau und Verbesserung der Beweglichkeit

Physiotherapeutische Übungen können die krankhaften Veränderungen des Impingement-Syndroms deutlich reduzieren. Indem man bestimmte Muskelgruppen aktiviert, reduziert sich der Hochstand des Oberarmkopfes und die Enge unterhalb des Schulterdachs. Dadurch verringert sich der Druck auf das Gewebe unterhalb des Schulterdachs und die Entzündung flaut ab.

Durch den Muskelaufbau im Bereich der Rotatorenmanschette lässt sich eine bessere Stabilität und Führung des Schultergelenks erreichen, die zur Entlastung der betroffenen Sehne führt. Es muss darauf geachtet werden, dass sich durch falsches Training die Enge nicht noch verstärkt. Deshalb sollte das Training möglichst unter Anleitung eines Physiotherapeuten im Rahmen krankengymnastischer Übungen erfolgen.

Physikalische Therapie: Kältetherapie und Wärmetherapie (Kryotherapie)

Im Rahmen der Kryotherapie setzt man Eis und Kompression ein – bei akuten Schmerzen mehrfach täglich. Leidet der Patient unter einer chronischen Erkrankung, hilft eher Wärme. Ziel der Therapie ist es, die Entzündung und dadurch verursachte Flüssigkeitseinlagerungen im entsprechenden Gebiet zu hemmen und somit eine schmerzlindernde Wirkung zu erreichen.

Stoßwellentherapie bei Schulterimpingement

Eine Stoßwellentherapie kann an der ursächlichen Verengung des Raums unter dem Schulterdach kaum etwas ändern. Die Behandlung ist aber in der Lage, die schmerzhaften Symptome zu verringern. Daher eignet sich diese Therapie immer dann, wenn aus gesundheitlichen oder persönlichen Gründen des betroffenen Patienten keine anderen (operativen) Maßnahmen möglich sind.

Die Stoßwellentherapie stammt ursprünglich aus der Behandlung von Nierensteinen. Die energiereichen Wellen können verkalkte Nierensteine zertrümmern, damit sie ohne Operation abgeleitet werden können. Durch technische Entwicklungen kommt diese Methode, die mit fokussierten Ultraschallwellen arbeitet, nun auch in der Behandlung des Impingement-Syndroms zum Einsatz. Hierbei werden nach einer örtlichen Betäubung der Schulterregion die Ultraschallwellen auf den Punkt, wo sich die Entzündung befindet, gebündelt.

Die Kalkherde weichen auf und werden im Laufe der Zeit vom Gewebe abgebaut. Um mittels Stoßwellentherapie einen deutlichen Effekt zu erzielen, sind in der Regel 2–3 Anwendungen in Abständen von jeweils ca. 2 Wochen notwendig. Die Stoßwellenbehandlung ist damit in der Lage, Schmerzen zu verringern, sodass eine ausgedehnte Krankengymnastik möglich ist.

Matrixtherapie (zellbiologische Regulationstherapie)

Die Matrixtherapie (zellbiologische Regulationstherapie) kann in Kombination mit anderen Therapieformen die Beschwerden des Impingement-Syndroms der Schulter reduzieren. Sie beschleunigt und verbessert das System aus physiotherapeutischen und physikalischen Therapiebausteinen.

Die Grundlagenforschung der Matrixtherapie zeigt, dass im gesunden Gewebe des menschlichen Körpers ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen den Körperzellen und ihrer Umgebung (extrazelluläre Matrix) besteht. In krankhaften Zuständen ist dieses Verhältnis gestört. Abbauprodukte der Körperzelle können weder abgeführt noch kann die Zelle mit notwendigen Aufbaustoffen ernährt werden.

Auch im Falle eines Impingement-Syndroms an der Schulter befindet sich das Gewebe um die Kalkherde in diesem krankhaften Zustand. Aus eigener Kraft kann es nicht wieder in den gesunden, ausgeglichenen Zustand übertreten.

Die Matrixtherapie ist durch gezielte physiotherapeutische Maßnahmen in der Lage, von außen diesen krankhaften Gewebezustand in die gesunde Richtung zu verändern. Spezielle Methoden, die u. a. aus der Behandlung von Spitzensportlern stammen, führen das Gewebe in den gesunden, ausgeglichenen Normalzustand zurück.

Insbesondere nach erfolgter Stoßwellentherapie ist das Gewebe nur schwer in der Lage, die von den energiereichen Wellen teilweise zerkleinerten oder angeregten Entzündungsherde selbständig aufzulösen. Die Matrixtherapie fördert u. a. die Mikrozirkulation und hilft so dem Gewebe, die Entzündungsherde abzubauen.

Auch nach einer Operation unterstützt die Matrixtherapie das operierte Gewebe. Beim operativen Eingriff muss Weichteilgewebe vorsichtig gespalten werden, um das entzündete Gewebe auszuräumen. Die Matrixtherapie hilft anschließend dem Gewebe, diese Stellen schneller und effektiver ausheilen zu lassen.

Wie sind die Heilungschancen des Impingement-Syndroms der Schulter?

Bei der Mehrzahl der betroffenen Patienten stellt sich im Verlauf von mehreren Wochen und Monaten eine deutliche Besserung ein. Selbst bei fortgeschrittenen Defekten der Rotatorenmanschette können konservative Behandlungen die Symptome lindern und die Funktion wiederherstellen. In einigen Fällen treten jedoch infolge von wiederaufgenommener sportlicher Tätigkeit und vernachlässigter Therapie erneut Schulterschmerzen auf.

Sollte sich nach mehrmaliger konservativer Behandlung immer wieder ein schmerzhafter Zustand einstellen, spricht man vom chronischen Stadium des Schulterimpingements. Dann sollte eine operative Versorgung in Erwägung gezogen werden.

Wann muss ein Schulterimpingement operiert werden?

Erfolgt innerhalb von sechs Monaten keine Besserung der Symptome durch die konservative Therapie oder verschlimmert sich der Zustand der Sehne, kann oftmals nur noch eine Operation die Beschwerden lindern. Diesen operativen Eingriff bezeichnet man als subakromiale Dekompression.

Akromioplastik zur operativen Behandlung des Impingement-Syndroms

Die Akromioplastik ist eine operative Verschmälerung des Schulterdachs (Akromion) zur besseren Gleitfähigkeit der Sehne. Der Operateur erweitert den eingeengten Raum unter dem Schulterdach, sodass die Sehnen für die erforderliche reibungsfreie Bewegung wieder Platz finden. Hierzu wird je nach Ausprägung der Einengung der Unterrand des Schulterdachs geglättet und ein Teil des Vorderrandes entfernt. Die Korrekturen erfolgen meistens arthroskopisch (im Rahmen einer Gelenkspiegelung).

Bei etwa 90 % der Patienten erreicht eine Akromioplastik sehr gute Ergebnisse. Jedoch nehmen nur etwa 60 % der Betroffenen ihren Sport wieder in einem Leistungsniveau wie vor der Operation auf. Weiterhin besteht ein erhöhtes Risiko, dass durch den verminderten Funktionsumfang des Schultergelenks das Risiko für weitere Schädigungen steigt.

Verschluss der Rotatorenmanschette

Ist die Sehne bereits stark geschädigt, vernäht man Risse und Teilrisse untereinander und am Knochenursprung, um sie zu stabilisieren. Zudem entfernt der Schulterspezialist stark geschädigte Bereiche der Sehne und vernäht diese anschließend wieder an ihren Defekträndern. Ebenso können Kalkherde in der Sehne und chronisch entzündete Schleimbeutel entfernt werden. Parallel zu diesen Korrekturen führt der Arzt häufig eine Akromioplastik (Verschmälerung des Schulterdaches zur besseren Gleitfähigkeit der Sehne) durch.

Postoperativ muss der Arm für etwa sechs Wochen auf einer Abduktionsschiene hochgelagert werden. Durch die modernen arthroskopischen Operationsverfahren sind die Risiken für Infektionen und schlechte Wundheilung stark gesunken und die Operation erfolgt meistens komplikationsfrei. Zudem wurde auch das kosmetische Ergebnis durch die meist nur 1 cm langen Hautschnitte stark verbessert.

Nachbehandlung nach der Operation des Schulterimpingements

Als weiterführende Therapie empfehlen wir eine durch Physiotherapeuten durchgeführte Rehabilitation des Schultergelenks. Hauptaugenmerk liegt hierbei auf dem korrekten Training der Schultermuskulatur. Durch Muskelaufbau und gesteigerte Koordination kann eine optimale Gelenkführung erzielt werden, die den Heilungsprozess fördert und zudem neuen Erkrankungen vorbeugt. Zusätzlich sollte man die Muskulatur der Schulter regelmäßig dehnen, um die Weichteile durch weiteren Raumgewinn zu schonen.

Fazit zur orthopädischen Behandlung des Impingement-Syndroms der Schulter

Fazit: Es handelt es sich beim Impingement-Syndrom der Schulter um ein Krankheitsbild, das rechtzeitig erkannt und zielgerichtet behandelt werden sollte. In der Gelenk-Klinik stehen sämtliche therapeutischen Möglichkeiten (Stoßwellentherapie, Operation und Matrixtherapie) zur Verfügung.

Weitergehende Informationen zur Therapie des Schulterimpingements:

• Matrixtherapie
• Stoßwelle
• endoskopische Operation mittels Neer-Plastik
• arthroskopische Sehnennaht der Schulter

Übungen für zu Hause bei Impingement-Syndrom

Übung 1: Kräftigung der Rotatorenmanschette

Kräftigung der Rotatorenmanschette bei Schulterimpingement © Markus Mainka, Fotolia

Stellen Sie sich hüftbreit mit aufgerichtetem Oberkörper hin und winkeln Sie die Ellenbogen im 90°-Winkel an. Spreizen Sie dann die Arme vom Körper ab (ebenfalls 90°). Die Handflächen zeigen zum Boden. Führen Sie dann die Unterarme nach oben, sodass die Handflächen nach vorne zeigen. Wiederholen Sie die Bewegung etwa 15-mal. Sie können die Übung je nach Befinden mit oder ohne Hanteln durchführen.

Übung 2: Muskelaufbau mit Theraband

Schulterübung mit Theraband © contrastwerkstatt, Fotolia

Für diese Übung benötigen Sie ein Theraband. Stellen Sie sich aufrecht hin und greifen Sie das Theraband mit beiden Händen. Zwischen den Händen sollten etwa 30 bis 40 cm Platz sein. Führen Sie nun das Theraband in horizontaler Position auf Höhe Ihres Hinterkopfes. Bringen Sie das Band mit beiden Händen in die Dehnung, indem Sie die Hände langsam auseinanderführen. Wiederholen Sie die Übung etwa 15-mal.

Übung 3: Unterarmstütz

Unteramstütz © oliophotography, Fotolia

Die sogenannte Plank (Unterarmstütz) trainiert den gesamten Körper und verleiht Rumpfstabilität. Sie eignet sich auch für die Kräftigung der Rotatorenmanschette. Achten Sie darauf, dass Sie während der Übung nicht ins Hohlkreuz gehen. Idealerweise halten Sie die Position für etwa 30 Sekunden.

Literaturangaben

• Spezialgebiete aus der Schulter- und Ellenbogenchirurgie 2: Update 2006 (German Edition). (2006) (1 ed). Steinkopff.
• Baumann, M., & Luomajoki, H. (2016, November). Funktionelles Schulter-Impingement: Management in der Praxis – aktueller Stand der Wissenschaft. 57. Jahreskongress SAMM, Schweizerische Gesellschaft für Manuelle Medizin, Interlaken, 24.–26. November 2016.
• Cardoso de Souza, M., Jorge, R. T., Jones, A., Júnior, I. L. & Natour, J. (2009). Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: literature review. Reumatismo, 61(2), 84–89.
• Drakos, M. C., Rudzki, J. R., Allen, A. A., Potter, H. G. & Altchek, D. W. (2009). Internal Impingement of the Shoulder in the Overhead Athlete. J Bone Joint Surg Am, 91(11), 2719–2728.
• Echtermeyer, V. & Bartsch, S. (2005). Praxisbuch Schulter: Verletzungen und Erkrankungen systematisch diagnostizieren, therapieren, begutachten; 10 Tabellen. Thieme.
• Frost, P. & Andersen, J. H. (1999). Shoulder impingement syndrome in relation to shoulder intensive work. Occupational and environmental medicine, 56(7), 494–498.
• Garofalo, R., Karlsson, J., Nordenson, U., Cesari, E., Conti, M. & Castagna, A. (2010). Anterior-superior internal impingement of the shoulder: an evidence-based review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 1688–1693.
• Gleich, J., Fleischhacker, E., Siebenbürger, G., Helfen, T., Böcker, W., & Ockert, B. (2019). Diagnostik und Therapie bei Schulterschmerzen. MMW-Fortschritte der Medizin, 161(17), 62–73.
• Gohlke, F. & Hedtmann, A. (2002). Handbuch Orthopädie, Schulter. Thieme, Stuttgart.
• Hsu, Y.-H., Chen, W.-Y., Lin, H.-C., Wang, W. T. & Shih, Y.-F. (2009). The effects of taping on scapular kinematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement syndrome. Journal of electromyography and kinesiology, 19(6), 1092–1099.
• Kreitner, K. F., & Mähringer-Kunz, A. (2016). MRT der Rotatorenmanschette – ein Update. Radiologie up2date, 16(01), 35–52.
• Kromer, T. O., Tautenhahn, U. G., de Bie, R. A., Staal, J. B. & Bastiaenen, C. H. (2009). Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. Journal of rehabilitation medicine, 41(11), 870–880.
• Kuhn, J. E. (2009). Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of shoulder and elbow surgery/American Shoulder and Elbow Surgeons ... [et al.], 18(1), 138–160.
• Kühlwetter, K., Lehmann, M. & Gokeler, A. (2007). Schulter-Schluss: Aktiv gegen den Schulterschmerz (German Edition) (1. Aufl. 2 ed). Steinkopff.
• Lackenbauer, W. (2016). Chronisches Schulter-Impingement-Syndrom: Auf dem Mechanismus basierende Untersuchung und Therapie. manuelletherapie, 20(01), 31–38.
• Lerch, S., Elki, S., Jaeger, M., & Berndt, T. (2016). Arthroskopische subakromiale Dekompression. Operative Orthopädie und Traumatologie, 28(5), 373–391.
• Popat, S. (2019). Schulterschmerzen. Deutsche Zeitschrift für Akupunktur, 62(2), 105–106.