Arthrofibrose: Komplikation nach Knie-OP und Eingriffen an anderen Gelenken

1. Was ist Arthrofibrose?
2. Stadien der Arthrofibrose
3. Symptome der Arthrofibrose
4. Ursachen: Wie entsteht eine Arthrofibrose?
5. Diagnose: Wie wird Arthrofibrose festgestellt?
6. Konservative Therapie der Arthrofibrose
7. Operation bei Arthrofibrose
8. FAQ: Häufig gestellte Fragen zur Arthrofibrose an Prof. Dr. Ostermeier von der Gelenk-Klinik Freiburg

Bei einer Arthrofibrose bildet sich Narbengewebe innerhalb eines Gelenks. © Gelenk-Klinik

Die Arthrofibrose ist eine schmerzhafte Beweglichkeitsstörung, die durch vermehrte Bildung von Bindegewebszellen (Fibroblasten) verursacht wird. Sie tritt als Komplikation nach operativen Eingriffen oder Verletzungen an Gelenken auf. Vor allem nach Knie-Operationen wie z. B. dem Einsatz einer Knie-TEP, einer Kreuzband-OP oder Meniskus-OP gehört die Arthrofibrose (oder auch Zyklops) zu den häufigsten Komplikationen. Es können aber auch andere Gelenke wie Hüfte oder Schulter betroffen sein.

Was ist Arthrofibrose?

Bei Arthrofibrose handelt es sich um eine übermäßige Vermehrung von Bindegewebszellen innerhalb eines Gelenks. Grund für die Zellvermehrung ist der im Gelenk ablaufende Heilungsprozess nach einer Operation oder Verletzung. Die Folge sind Blockaden und eingeschränkte Beweglichkeit im Gelenk.

Bei einigen Eingriffen ist die Arthrofibrose die häufigste postoperative Komplikation. Nach dem Einsatz einer Knie-TEP (Knievollprothese) kommt sie sogar häufiger vor als Infektionen oder Prothesenlockerungen. Etwa 5 bis 10 % aller Patienten mit Knie-TEP sind von einer Arthrofibrose betroffen.

Primäre Arthrofibrose

Für die primäre Arthrofibrose lässt sich kaum eine Ursache finden. Jegliche Störung des Bindegewebsmilieus, z. B. durch Trauma oder Operation führt zu einer generellen Aktivierung der Fibrozyten.

Meist wissen die Betroffenen bereits von vorherigen Eingriffen, dass ihr Gewebe zur Narbenbildung neigt. Bis heute ist der Entstehungsmechanismus noch nicht vollständig wissenschaftlich verstanden. Es gibt Hinweise, dass bei den Betroffenen bestimmte Entzündungsfaktoren (z. B. Xylosyltransferase, TGF-ß) in erhöhter Konzentration im Blut und in der Gelenkflüssigkeit zu finden sind. Möglicherweise spielen diese Stoffe eine Schlüsselrolle bei der Entstehung der Arthrofibose, insbesondere in den Fällen, wo alle anderen Faktoren (siehe sekundäre Arthrofibrose) ausgeschlossen werden können.

Sekundäre Arthrofibrose

Die sekundäre Arthrofibrose ist Folge einer gestörten Wundheilung nach Verletzungen oder Operationen aufgrund eines ursächlichen Missverhältnisses nach dem Ereignis. Risikofaktoren sind beispielsweise eine zu frühe physiotherapeutische Behandlung oder Muskelaufbautraining trotz Schmerzen. Zudem können Infektionen, Begleitverletzungen oder Einblutungen ins Gelenk eine sekundäre Arthrofibrose begünstigen.

Auch medizinische Fehler bei einem operativen Eingriff können zu einer sekundären Arthrofibrose führen. Dazu zählen z. B. eine nicht exakt achsengerechte Implantation der Prothese, die Fehlimplantation der Prothesenteile oder eine fehlerhafte Implantatgröße (Overstuffing). Aber auch Stürze oder Zerrungen nach einer Operation können ursächlich für eine sekundäre Arthrofibrose sein.

Zyklops: Arthrofibrose nach Kreuzbandplastik

Wenn nach einer Kreuzband-OP ein Streckdefizit im Knie entsteht, kann dies auf die Bildung eines Zyklops hindeuten. Der Zyklops ist eine kugelförmige Narbe, die sich nach einer Kreuzbandplastik auf dem Transplantat bildet. Diese entsteht vor allem durch eine fehlerhafte Positionierung des Transplantats. Das ständige Einklemmen durch die Kniestreckung reizt das Transplantat, wodurch die Bildung eines Zyklops begünstigt wird.

Stadien der Arthrofibrose

Die Arthrofibrose lässt sich grundsätzlich in 3 Stadien einteilen. Die Behandlungsaussichten sind günstiger, wenn sie in einem frühen Stadium erkannt wird. Beginnt man bereits im 1. Stadium mit der Behandlung, kann sich die Arthrofibrose innerhalb von 6 bis 8 Wochen vollständig zurückbilden.

1. Stadium: Proliferation (vermehrtes Wachstum von Bindegewebszellen)

Es kommt durch die Ausschüttung von Zytokinen (u. a. Wachstumsfaktoren, z. B. Xylosyltransferase) zu einer vermehrten Bildung von Fibroblasten. An dieser Stelle kann die Therapie ansetzen. Hemmt man die Ausschüttung der Zytokine, z. B. durch spezielle Ernährung, wirkt sich dies auch auf die Fibroblasten aus. Zusätzlich lässt sich die Zytokinausschüttung dämpfen, indem man das betroffene Gelenk ruhigstellt und Dehnungsreize minimiert. Die Wirksamkeit von Medikamenten wie Betablockern oder Prednisolon, die die Zytokinausschüttung hemmen, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht wissenschaftlich bestätigt. Sie zeigen in einigen Versuchsreihen möglicherweise eine Verbesserung der Situation.

Von operativen Eingriffen ist in diesem Stadium abzuraten, da die mechanische Reizung mit einer erhöhten Zytokinausschüttung verbunden wäre.

2. Stadium: Apoptose (Absterben der Myofibroblasten)

Im 2. Stadium sterben die aktivierten Bindegewebszellen (Myofibroblasten) ab und das überschüssige Bindegewebe wird abgebaut. Die Gelenkfunktion verbessert sich in diesem Stadium zunächst.

3. Stadium: Adhäsion (Verklebung der Synovialblätter)

Nach einem langanhaltenden Proliferationsstadium kann es im 3. Stadium zum Verkleben der Gelenkschleimhaut in der Gelenkkapsel kommen.

In diesem Stadium lässt sich die Arthrofibrose nicht mehr konservativ behandeln. Eine chirurgische Abtragung des überschüssigen Bindegewebes ist notwendig. Durch die eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit kann es zu Verkürzungen der Muskeln und Sehnen kommen.

Symptome der Arthrofibrose

Entwickelt sich nach einer Operation eine primäre Arthrofibrose, spürt der Patient die Symptome bereits nach wenigen Tagen. Zunächst treten Schmerzen bei der Bewegung des Gelenks und Schwellungen auf. Das Gelenk fühlt sich überwärmt an. Die Gelenkbeweglichkeit ist eingeschränkt und eine Beugung des Gelenks über 90 Grad ist nicht mehr möglich. Man spricht auch von einem “Schraubstockgefühl”.

Im Verlauf kann das überschüssige Bindegewebe zu einem Einklemmen im Gelenk führen. Man spricht bei einer solchen Einklemmsymptomatik auch von einem Narbenimpingement.

Besteht zusätzlich ein Entzündungsprozess, verspürt der Patient neben den bewegungsabhängigen Schmerzen auch nächtliche Schmerzen und Ruheschmerzen im Gelenk.

Ursachen: Wie entsteht eine Arthrofibrose?

Eine Arthrofibrose entwickelt sich in der Folge einer Operation oder einer Verletzung (Trauma) des Gelenks. Je nach Schwere der Operation oder Verletzung werden das Bindegewebe und die Strukturen im Gelenk (z. B. Gelenkkapsel, Gelenkschleimhaut) unterschiedlich stark verletzt und verschiedenste biochemisch aktive Substanzen (Enzyme, Mediatoren, Zytokine, Wachstumsfaktoren) im Gelenkraum freigesetzt. Diese Substanzen führen zu einer Aktivierung der Bindegewebszellen (Fibroblasten).

Normalerweise werden diese Substanzen in der Phase der Wundheilung schnell abgebaut und das Gelenk kann wieder zunehmend schmerzfrei bewegt werden. Im Falle einer Arthrofibrose werden diese Substanzen weniger schnell abgebaut, wirken vermehrt auf das Bindegewebe (primäre Arthrofibrose) oder befinden sich in erhöhtem Umfang im Gelenkraum (sekundäre Arthrofibrose). Verschiedenste Faktoren wie mechanischer und emotionaler Stress sowie Schmerzen unterstützen die Wirkung der die Fibroblasten aktivierenden Substanzen. Es kommt zur Fibrosierung, also zur Vernarbung der entsprechenden Stellen im Gelenk mit Bildung von aktivierten Bindegewebszellen (Myofibroblasten).

Da vor allem übermäßige mechanische Reize und ausgeprägte Einblutungen (Aufreißen der Wundränder, unsaubere Schnittführung) zur Entstehung einer Arthrofibrose beitragen, versucht man schon während der Operation, diese Reize so gering wie möglich zu halten. In der Gelenk-Klinik führen wir Operationen möglichst gewebeschonend unter Einsatz von Arthroskopien und mittels Thermokoagulation durch. Dabei werden Wundränder und Mikroblutungen mithilfe von Hitze verödet, um das Gewebetrauma zu minimieren.

Ein Spezialfall der Arthrofibrose ist die Bildung eines sogenannten Zyklops. Dabei handelt es sich um eine kugelförmige Narbenbildung nach einer Kreuzbandplastik. Dies passiert meist infolge einer fehlerhaften Positionierung des Transplantates, wodurch es zu einer Einklemmsymptomatik kommt. Immer wenn der Patient das Knie streckt, wird das Transplantat eingeklemmt und geschädigt. Als Folge bildet sich eine kugelförmige Narbe (Zyklops) auf dem Transplantat.

Weitere Ursachen, die zur Entstehung einer Arthrofibrose beitragen können, sind Komplikationen wie Infektionen und Einblutungen in den Gelenkraum. Außerdem kann ein zu früh einsetzendes Muskelaufbautraining die Entstehung der Arthrofibrose fördern. Ein weiterer Risikofaktor, der eine Arthrofibrose begünstigen kann, ist die rheumatoide Arthritis, da bei dieser Erkrankung bereits eine Reizung im Gelenk besteht.

Als Folge einer Verletzung innerhalb des Gelenks kommt es zur vermehrten Bildung von Bindegewebszellen. © Gelenk-Klinik

Diagnose: Wie wird Arthrofibrose festgestellt?

Die Diagnose der Arthrofibrose kann meist schon nach der klinischen Untersuchung anhand der Beschwerden gestellt werden. Entwickelt der Patient kurze Zeit nach einer Gelenkoperation Symptome wie starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen sowie das typische “Schraubstockgefühl” im Gelenk, muss der Orthopäde eine Arthrofibrose in Erwägung ziehen.

Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig für die Behandlung der Arthrofibrose. Je früher die Therapie einsetzt, desto besser ist die Prognose. Wird die Arthrofibrose bereits wenige Tage nach der Operation erkannt, lässt sich mit einfachen Maßnahmen gegensteuern. In vielen Fällen kann so innerhalb weniger Wochen eine Heilung erreicht werden.

MRT bei Arthrofibrose im Knie

Arthrofibrose im MRT-Bild: Die Markierung zeigt die Vernarbungen. © Gelenk-Klinik

Bei Verdacht auf eine Arthrofibrose kann der Orthopäde eine Kernspintomographie (MRT) anfertigen. Die MRT zeigt Veränderungen der Weichteilstrukturen im Gelenk. Auf diese Weise kann der Arzt neben Bandapparat, Menisken und Knorpel auch die Gelenkkapsel beurteilen, die bei einer Arthrofibrose verklebt ist. Auch die für Arthrofibrose typischen Wucherungen durch das Narbengewebe erkennt der Spezialist in der MRT-Aufnahme.

Konservative Therapie der Arthrofibrose

Die Therapie der Arthrofibrose richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Ziel der Behandlung ist es, den Heilungsprozess im Gelenk günstig zu beeinflussen und die Aktivität der Bindegewebszellen zu normalisieren. Dafür eignen sich Therapiemethoden, die das Gelenk nicht belasten und gleichzeitig den Stoffwechsel verbessern und die Schmerzen reduzieren.

Osteopathische Therapieansätze gehen davon aus, dass der Körper zur Selbstheilung fähig ist. Im Rahmen einer Arthrofibrose haben sich die Methoden der Osteopathie als erfolgreich erwiesen.

Auch Lymphdrainage und die ZRT-Matrixtherapie haben sich zur Behandlung der Arthrofibrose bewährt. Die Methoden fördern den Stoffwechsel und die Mikrozirkulation im Gewebe. Auf diese Weise sinkt die Konzentration der für die Myofibroblastenbildung verantwortlichen Zytokine. Zusätzlich verringern sich die Schmerzen im betroffenen Gelenk.

Schmerzlindernd wirken durch ihre durchblutungsfördernde Wirkung zudem Maßnahmen wie Wärmetherapie (z. B. warme Bäder, Fangopackungen), Fußreflexzonenmassage oder Akupunktur.

Entspannungstechniken wie autogenes Training und progressive Muskelrelaxation senken die Spannung in der Muskulatur und können ebenfalls die Schmerzen reduzieren.

Ernährung bei Arthrofibrose

Es kann sinnvoll sein, durch eine Anpassung der Ernährung die Zytokinausschüttung zu verringern und auf diese Weise dem Prozess der Vernarbung im Gelenk entgegenzuwirken. Einen positiven Einfluss haben Omega-3-Fettsäuren, die beispielsweise in Fisch, Nüssen, Soja und pflanzlichen Speiseölen vorkommen.

Vermeiden bzw. reduzieren sollte man hingegen gesättigte Fettsäuren, da diese entzündungsfördernd wirken. Gesättigte Fettsäuren findet man vor allem in tierischen Lebensmitteln wie Wurst, Fleisch oder Käse.

Eine Nahrungskarenz von 14 bis 16 Stunden täglich kann den Stoffwechsel steigern. Auf diese Weise helfen Sie Ihrem Körper, das abgebaute Gewebe besser zu verwerten. Einer Umstellung der Ernährung sollte jedoch immer eine individuelle Ernährungsberatung vorausgehen.

Physiotherapie bei Arthrofibrose

Es ist wichtig, möglichst schnell nach der Diagnosestellung der Arthrofibrose mit der Physiotherapie zu beginnen. Ziel der Therapie ist es, den Körper dabei zu unterstützen, das pathologische Gewebe abzubauen und eine Gewebsgesundheit herzustellen. Der Therapeut muss jedoch über das Krankheitsbild informiert sein, um die richtigen Maßnahmen treffen zu können.

Die Patienten sollten im Rahmen der Therapie alles vermeiden, was Wachstumsfaktoren freisetzt und damit die Arthrofibrose fördern kann.

Die Therapie darf im betroffenen Gelenk keine Schmerzen auslösen, da dies die Gefahr einer erneuten Arthrofibrose erhöht. Patienten sollten sich an die von Arzt oder Therapeut festgelegten Bewegungsgrenzen halten.

Bewegungserweiternde Maßnahmen sollten individuell angepasst und ohne Schmerzen angewendet werden. Intensive Dehnübungen dürfen aufgrund der mechanischen Reizung auf das Gewebe nicht erfolgen.

Der Fokus der medizinischen Trainingstherapie nach einer Knie-OP sollte auf der Beübung des gesunden Beines liegen. Durch den sogenannten Crossing-Effekt überträgt sich der Trainingseffekt auch auf die Gegenseite.

Tipps bei Arthrofibrose

• Besprechen Sie mit Ihrem Arzt und/oder Therapeuten Ihre Alltagsbelastung und informieren Sie sich über notwendige Einschränkungen.
• Vermeiden Sie Belastungen, die das “Schraubstockgefühl” verstärken.
• Treppensteigen im Wechselschritt und das Benutzen eines Fahrradergometers sollten erst bei entsprechender Beweglichkeit und in Rücksprache mit Ihrem Arzt/Therapeuten erfolgen.
• Manchmal ist weniger mehr. Versuchen Sie nicht, die Beweglichkeit Ihres Knies mit Gewalt zu verbessern, z. B. durch intensives Dehnen.

Lässt sich eine Arthrofibrose im Knie ohne OP behandeln?

Die Arthrofibrose ist ein Krankheitsbild, welches gut physiotherapeutisch behandelt werden kann. Dazu muss sie jedoch möglichst frühzeitig erkannt und anschließend korrekt behandelt werden. Auf diese Weise ist das Adhäsionsstadium (Stadium 3) vermeidbar.

In vielen Fällen erzielt die konservative Behandlung bei Patienten mit fortgeschrittener Arthrofibrose (Stadium 3) keine nennenswerten Ergebnisse. Dann empfehlen wir eine arthroskopische Abtragung des Narbengewebes im Rahmen einer minimalinvasiven Operation. Allerdings kann die erneute Verletzung des Gewebes (Läsion) durch die Operation zu weiteren Einlagerungen von Bindegewebe führen. Deshalb sollten auch nach dem operativen Eingriff die Maßnahmen der Arthrofibrosetherapie beibehalten werden.

Operation bei Arthrofibrose

Führen die oben beschriebenen nichtoperativen (konservativen) Therapiekonzepte nicht zu einer Abheilung des Gewebes und verbesserter Gelenkbeweglichkeit, ist schlussendlich ein operatives Vorgehen zu wählen.

Zunächst muss der Arzt vor einem möglichen operativen Eingriff genau die Ursache der Arthrofibrose herausfinden:

OP bei primärer Arthrofibrose

Wie oben bereits beschrieben, ist bei einer primären Arthrofibrose kaum eine Ursache zu finden. Das Gewebe reagiert auf jegliches erneutes Trauma möglicherweise mit einer Aktivierung der Fibroblasten und erneuter Narbenbildung. In diesen Fällen ist die Entscheidung (Indikation) zur Operation sehr vorsichtig zu treffen. Das operative Vorgehen muss äußerst gewebeschonend erfolgen.

In der Gelenk-Klinik wird in diesen Fällen häufig ein möglichst minimalinvasives Verfahren (Arthroskopie) gewählt. Die entstandenen Vernarbungen werden mit einem Thermokoagulationsverfahren gewebeschonend entfernt oder durchtrennt. Im gleichen Schritt wird das Gewebe durch die Erhitzung verödet. Auf diese Weise können sich kaum erneute Vernarbungen oder Einblutungen bilden und wir verhindern eine erneute Arthrofibrosebildung möglichst.

Postoperativ leiten wir ein entsprechendes Therapiekonzept aus angepasster Ernährung und Physiotherapie ein. In einigen Fällen werden temporär Medikamente wie Kortison oder Betablocker verabreicht.

OP bei sekundärer Arthrofibrose

Das arthroskopische Bild zeigt die typischen Vernarbungen einer Arthrofibrose im Knie. Am oberen Rand ist die weißliche Kniescheibe zu erkennen. Sie ist umgeben von den rötlich eingefärbten arthrofibrotischen Fasern, die ihr von unten her anhaften. Diese sind rötlich, weil sie von einer Schicht entzündlicher Gelenkschleimhaut bedeckt sind. © Gelenk-Klinik

Wie oben beschrieben, findet man bei einer sekundären Arthrofibrose eine Ursache, die zur Vernarbung des Gewebes geführt hat. Vor allem nach der Implantation eines künstlichen Kniegelenks (Knieendoprothese) können fehlerhafte Prothesenlagen (Rotationsfehlstellungen, Instabilitäten) zu einer Arthrofibrose führen. Diese müssen korrigiert werden. Das oben beschriebene minimalinvasive Vorgehen (Arthroskopie) wird dabei kaum zur Beschwerdelinderung beitragen. Meist ist ein Wechsel der Prothese notwendig.

Darüber hinaus sind die Ursachen einer sekundären Arthrofibrose vielfältig und müssen im individuellen Fall herausgearbeitet und dann entsprechend korrigiert werden.

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