Operation bei Kniearthrose: Kniearthroskopie, Knorpeltherapie oder Knieprothese?

1. Warum ist die Kniearthroskopie “minimalinvasiv”?
2. Wie wird eine Kniearthroskopie durchgeführt?
3. Indikationsstellung der Kniearthroskopie: Warum nicht mehr bei Kniearthrose?
4. Kniearthroskopie zur vorbeugenden Instandhaltung des Knies
5. Kniearthroskopie zur Wiederherstellung der Statik des Kniegelenks
6. Kniearthroskopie bei freien Gelenkkörpern
7. Knorpeltherapie: Abrasionsarthroplastik mit Mikrofrakturierung bei Kniearthrose wird selten angewendet
8. Autologe Knorpeltransplantation als Therapie der Kniearthrose
9. Knochensparende Knieteilprothesen bei Kniearthrose
10. Knietotalendoprothesen (Knie-TEP) bei Kniearthrose

Bei der Kniearthroskopie führt der Orthopäde mit kleinsten Hautschnitten durch wenige Millimeter dicke Schläuche medizinische Instrumente in das Knie ein. Eine Kniearthroskopie kann den Gelenkinnenraum darstellen, reinigen und Knorpel glätten. Bei rechtzeitiger Anwendung kann dieser kleinste Eingriff die Ursachen der Kniearthrose beseitigen. © smartmediadesign, Fotolia

Eine Kniearthroskopie ist ein minimalinvasiver Eingriff. Die Operation erfolgt schlüsselloch-chirurgisch über zwei kleine Hautschnitte auf beiden Seiten des Knies. Es sind keine langen Nähte erforderlich.

Kleinste Instrumente werden in das Knie eingeführt. Die Operation kann in 20–40 Minuten ohne lange Narkosezeiten oder unter Teilnarkose erfolgen. Nach wenigen Tagen ist die Operationswunde nach einer Arthroskopie verheilt.

Die Arthroskopie ist als schonende Schlüsselloch-Chirurgie die Fortentwicklung der früher üblichen offenen Knieoperationen mit langen Schnitten beidseits des Kniegelenks. Die bei geübten Operateuren sehr geringe Operationszeit entlastet den Patienten.

Warum ist die Kniearthroskopie "minimalinvasiv"?

Zunächst bedeutet minimalinvasiv, dass eine Operation mit kleinstmöglichen Schnitten als Schlüsselloch-Chirurgie durchgeführt wird. Damit sind die Komplikationsrate, die Infektionswahrscheinlichkeit und das Auftreten von Heilungsstörungen nach der Knieoperation im Vergleich zu den sogenannten offenen Operationen stark herabgesetzt. Durch den minimalinvasiven Zugang muss der Kniespezialist auch die Gelenkkapsel des Kniegelenks nicht großflächig anschneiden. Die Heilungsphase nach der Operation ist sehr kurz. Nach wenigen Tagen können die Fäden gezogen werden. Eine Entlastung des Kniegelenks durch Unterarmgehhilfen ist nach der Kniearthroskopie in den meisten Fällen nicht erforderlich.

Wie wird eine Kniearthroskopie durchgeführt?

Das Arthroskop besteht aus einer in einem dünnen Stab eingebrachten Lichtquelle, die das Innere des Kniegelenks ausleuchtet und einer Kamera, die Bilder aus dem Kniegelenk auf einen Bildschirm im Operationssaal projiziert. © Viewmedica

Das Arthroskop ist ein bleistiftdünner, beweglicher, lichtleitender Schlauch mit einer eingebrachten Kamera. Durch diesen kann der behandelnde Arzt direkt in das Kniegelenk hineinsehen und Knorpel, Bänder, Meniskus und Knochen betrachten. Durch einen zweiten Schlauch (daher zwei Schnitte auf beiden Seiten der Kniescheibe) können kleine Instrumente eingeführt werden. Mit diesen Instrumenten führt der Arzt unterschiedlichste Eingriffe am Gelenk durch: Abtragen, Nähen, Absaugen, Fräsen und Glätten.

Während der Kniearthroskopie spült der Arzt das Kniegelenk mit steriler physiologischer Kochsalzlösung. Dadurch können Knorpel- und Knochenteilchen sowie Gewebeteile oder Blut, das bei der Operation anfällt, sofort abtransportiert werden. Im Fall einer Schleimhautentzündung im Kniegelenk (Synovialitis) erfolgt ein Austausch der infolge der Infektion häufig trüben, entzündeten Gelenkflüssigkeit.

Indikationsstellung der Kniearthroskopie: Warum nicht mehr bei Kniearthrose?

Die Indikationsstellung der Kniearthroskopie hat in den letzten Jahren eine Neuausrichtung erfahren. Nach neuen Richtlinien der Krankenkassen ist der Einsatz der Kniearthroskopie oder Gelenkspülung zur Behandlung einer Gonarthrose (Kniearthrose) nicht mehr im gesetzlichen Leistungskatalog der Kassen verankert. Die Auswertung mehrerer Studien hat ergeben, dass die Kniearthroskopie bei Gonarthrose einer Nichtbehandlung oder Scheinbehandlung nicht überlegen ist.

Dabei wurden allerdings sehr unterschiedliche Krankheitsstadien und Ursachen der Kniearthrose in der Gruppe der Gonarthrose-Kranken zusammengeführt. Eine Gonarthrose reicht von beginnenden Knorpelschäden bei jungen Patienten bis hin zur vollständigen Knorpelglatze. Das ist aus unserer Sicht bei einem so langwierigen und vielschichtigen Krankheitsgeschehen eine sehr wenig differenzierte Gruppenbildung für eine Studienauswertung. Natürlich ändert eine Arthroskopie wenig, wenn bereits eine schwere Arthrose im Kniegelenk vorliegt. In frühen Stadien ist das aber durchaus anders.

Die Umstände, unter denen die Kniearthroskopie angewendet werden kann, müssen daher genauer definiert werden.

In der Praxis hat sich durch die Änderung der Indikationsstellung aber wenig geändert. Nach einem Knietrauma mit Verletzungen der Strukturen im Kniegelenk ist die Arthroskopie weiterhin zulässig. Das betrifft z. B. Bandverletzungen wie zum Beispiel den Kreuzbandriss.

Auch Schäden am Meniskus werden weiterhin arthroskopisch behandelt: So kann ein Meniskusriss arthroskopisch durch Meniskusresektion, Glättung oder durch Meniskusnaht therapiert werden.

Auch Blockaden im Kniegelenk können weiterhin arthroskopisch behandelt werden.

Alle Verletzungen und Strukturschäden im Kniegelenk können also weiterhin im Rahmen einer Gelenkspiegelung behandelt werden, auch wenn bereits eine Gonarthrose als Begleiterkrankung vorliegt – wenn die Gonarthrose selbst nicht das Ziel der Behandlung darstellt.

Nach unserer klinischen Erfahrung ist die Therapie von Strukturschäden von der Arthrosetherapie nicht zu trennen. Die Behandlung von scharfen Kanten im Meniskus nach einem Meniskusriss oder die Therapie einer Instabilität des Kniegelenks nach einer Kreuzbandruptur ist immer auch die Prävention von Knorpelverschleiß und Kniearthrose.

Kniearthroskopie zur vorbeugenden Instandhaltung des Knies

Eine Knieoperation bei Arthrose im Knie empfiehlt der Orthopäde nicht einfach so. Alle konservativen Verfahren zur Vorbeugung der Kniearthrose müssen ausgeschöpft sein.

Auf der anderen Seite kann der Patient durch zu langes Warten bei Kniearthrose wichtige Therapiechancen verlieren. Hier muss der Orthopäde im Sinne der vorbeugenden Instandhaltung des Kniegelenks handeln. Die gut begründete Kniearthroskopie hat zum Ziel, die Entwicklung hin zur Kniearthrose durch Beseitigung struktureller Schäden am Kniegelenk zu stoppen oder stark zu verlangsamen.

Die Kniearthroskopie ist als schonender und zielführender Eingriff bei Gelenkschäden am Knie stets das Mittel der Wahl: Sie bietet bei konkreten Strukturschäden am Knie ein sehr gutes Verhältnis von Kosten zu Nutzen, um diese Schäden dauerhaft zu beseitigen. Solche Strukturschäden können durchaus schon zu Knorpelschäden und zu einer beginnenden Kniearthrose geführt haben. Eine fortgeschrittene Kniearthrose zieht stets auch die Kreuzbänder und Außenbänder des Knies in Mitleidenschaft. Knochensubstanz wird beschädigt und abgebaut. Zu langes Warten bei klar nachgewiesenen Strukturschäden und Instabilität kann die Chancen verspielen, Lebensqualität und ein langfristig gesundes Knie durch eine arthroskopische Behandlung zu erhalten.

Kniearthroskopie zur Wiederherstellung der Statik des Kniegelenks

Bei allen genannten Verfahren zur operativen Behandlung der Kniearthrose ist die umfassende Beurteilung der Belastungslinien des Knies wichtig. Weder Kniespülung noch Knorpelregeneration zeigen langfristig überzeugende Ergebnisse, wenn die Statik des Kniegelenks nicht intakt ist. Daher führen wir die Kniearthroskopie bei mittelschwerer oder starker Arthrose im Knie nicht durch, wenn damit kein konkreter Behandlungsansatz verbunden ist.

Die Statik des Kniegelenks analysieren wir durch Beobachtung von Achsabweichungen oder Fehlstellungen des Kniegelenks (X-Beine oder O-Beine).

Wir betrachten zudem die Stabilität des Kniegelenks, das Oberschenkel (Femur) und Unterschenkel (Tibia) durch feste Bänder stabil verbindet. Bei allen alltäglichen Bewegungen, Belastungen oder Beschleunigungen des Kniegelenks verhindern diese starken Bänder eine Überbeweglichkeit und damit langfristig die Entstehung einer Kniearthrose.

Die genaue Beurteilung und Therapie von Achsfehlstellungen in der Nähe des Kniegelenks sind also Voraussetzung jeder erfolgreichen Behandlungsstrategie. Weiterlesen zur Umstellungsosteotomie am Kniegelenk.

Kniearthroskopie bei freien Gelenkkörpern

Bei einer Kniearthroskopie kann der Arzt das Knie spülen. Wenn sich freie Gelenkkörper (Loose Bodys) im Gelenk befinden oder eine Entzündung (Synovialitis) vorliegt, kann diese Spülung therapeutisch sinnvoll sein. Darüber hinaus kann die Kniearthroskopie mechanische Ursachen der Kniearthrose direkt beseitigen.

Über minimale Zugänge kann der Orthopäde direkt in das Knie sehen und kleinste operative Instrumente einführen. Dabei beseitigt er Aufrauhungen, Blockaden und abgerissene Knorpelstücke (Abrasionsarthroplastik).

Die bei fortgeschrittener Arthrose im Knie oft vorhandenen knöchernen Auswüchse (Osteophyten) können im Rahmen einer Kniearthroskopie ebenfalls beseitigt werden.

Knorpeltherapie: Abrasionsarthroplastik mit Mikrofrakturierung bei Kniearthrose wird selten angewendet

Die Mikrofrakturierung ist ein frühes Verfahren zur Knorpelregeneration bei Kniearthrose, das in den 90er-Jahren oft angewendet wurde. Bei dem Eingriff entfernt der Arzt die zerstörten und abgelösten Knorpelfragmente mit einer kleinen Fräse. Dabei verletzt er den durchbluteten Teil des Knochens absichtlich, sodass die entfernte Knorpelfläche sich durch nachströmendes Blut auffüllt. Unter diesem Schorf bildet sich – ähnlich wie bei der Wundheilung der Haut – ein bindegewebiger Ersatzknorpel. Dieser faserige Ersatzknorpel kann die Knorpelfläche wieder auffüllen. Er hat allerdings nicht die gleichen Eigenschaften wie der ursprüngliche Knorpel, weder in Bezug auf die Fähigkeit Wasser einzulagern noch in Bezug auf die Elastizität.

In der Gelenk-Klinik wenden wir die Mikrofrakturierung bei Kniearthrose nur für eine sehr kleine Patientengruppe an. Nur wenn die knorpelfreie Stelle sehr klein ist, eng umrissen und die umgebenden und gegenüberliegenden Knorpel und Menisken vollständig intakt sind, kommt diese Maßnahme zum Einsatz.

In allen anderen Fällen mit größeren Schäden und Begleiterkrankungen an Menisken oder Bändern sind die Resultate der Mikrofrakturierung für die Lebensqualität der Patienten nicht überzeugend. Die Kniearthrose verlangsamt sich nicht sichtbar. Wir bevorzugen zur Therapie der Gonarthrose den Knorpelersatz durch körpereigenes (autologes) Knorpelgewebe.

Autologe Knorpeltransplantation als Therapie der Kniearthrose

Um kleinere Knorpeldefekte zu reparieren, entnimmt der Arzt dem Patienten körpereigene Knorpelzellen. Diese werden im Labor vermehrt und dem Patienten im Rahmen einer Arthroskopie ins Kniegelenk eingepflanzt. © dissoid, Fotolia

Der geschädigte Gelenkknorpel kann durch eine autologe Knorpeltransplantation regeneriert werden. Das geht nur, wenn Kniegelenk und Bänder noch nicht stark durch die Arthrose geschädigt sind und der Knorpeldefekt nicht zu großflächig ist.

Diese sehr innovative Methode ist das erste bekannte Verfahren, um einen Verlust an Gelenkknorpel wieder rückgängig zu machen.

Die autologe Knorpeltransplantation wird noch nicht von allen Krankenkassen erstattet. In der Regel muss der Patient vor der Behandlung einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse stellen.

Knochensparende Knieteilprothesen bei Kniearthrose

Röntgenbild: Die Knieteilprothese deckt nur den medialen (inneren) Teil des Kniegelenks ab. Die gesunden Anteile des Gelenks bleiben erhalten. © Gelenk-Klinik

Die Knieteilprothese (unikondyläre Prothese) ersetzt nur einen Teil des Kniegelenks. Sie kommt dann zum Einsatz, wenn zum Beispiel bei einer O-Bein-Fehlstellung lediglich eine der Kniekammern (Kompartimente) durch die Kniearthrose geschädigt ist.

Wenn die Außenbänder des Knies und die Kreuzbänder noch intakt sind, eine der beiden Kammern des Kniegelenks aber großflächige Knorpelzerstörungen aufweist, spricht vieles für eine Knieteilprothese. Dabei werden lediglich die geschädigten Teile der Gelenkflächen mit Titan überkront. Eine Knieteilprothese gleicht also einer Zahnfüllung. Die natürliche Beweglichkeit und Trainierbarkeit sowie das natürliche Gefühl im Knie bleiben erhalten.

Gerade für jüngere, sportliche Patienten mit Kniearthrose ist ein sogenanntes Uni-Knie eine sehr hilfreiche Therapie, weil sie die volle Beweglichkeit des Knies bewahrt. Die intakten Teile des Kniegelenks bleiben im Vergleich zu einer Knietotalendoprothese erhalten. Die Knietotalendoprothese steht als spätere Rückzugsmöglichkeit – als weitere Stufe des Gelenkersatzes – noch immer offen. Doch bewahrt sich der Patient mit dem "Uni-Knie" für viele Jahre seine natürliche Beweglichkeit trotz der Arthrose im Knie. Bevor die Entscheidung für eine Knieteilprothese getroffen werden kann, muss das gesamte Kniegelenk mithilfe einer Kniearthroskopie genau untersucht werden.

Knietotalendoprothesen (Knie-TEP) bei Kniearthrose

Wenn der Patient infolge einer Kniearthrose unter Schmerzen und Versteifung des Kniegelenks leidet, kann ein künstlicher Gelenkersatz die schmerzfreie Beweglichkeit wiederherstellen. Die Knie-TEP wird in Betracht gezogen, wenn die Kniearthrose den Patienten in seiner Lebensqualität stark einschränkt oder wenn aufgrund der Schmerzen dauerhaft hohe Gaben an Schmerzmitteln anfallen.

Die Operation kann sehr routiniert und mit großer Erfahrung sicher durchgeführt werden.

Im Schnitt beträgt die Lebensdauer einer Knie-TEP etwa 15–20 Jahre.