Arthrose im Großzehengrundgelenk: Versorgung mit einer Prothese

1. Wann wird bei einer Arthrose im Großzehengrundgelenk eine Prothese empfohlen?
2. Welche Formen von Prothesen stehen für das Großzehengrundgelenk zur Verfügung?
3. Für welche Patienten kommt eine Prothese des Großzehengrundgelenks infrage?
4. Wie läuft die Implantation einer Prothese des Großzehengrundgelenks ab?
5. Wie sieht die Nachbehandlung nach Implantation einer Großzehengrundgelenk-Prothese aus?
6. Mit welchem Ergebnis kann der Patient rechnen?
7. Häufig gestellte Fragen zur Großzehengrundgelenkprothese an Dr. medic Alin-Gabriel Jicmon von der Gelenk-Klinik

Manchmal reichen bei einer fortgeschrittenen Arthrose des Großzehengrundgelenks konservative Maßnahmen und minimalinvasive Verfahren nicht aus, um die Beschwerden wie Schmerzen und eingeschränkte Gehfähigkeit zu lindern. In diesen Fällen gibt es zwei operative Optionen: Die Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenks und das Einpflanzen einer Großzehengrundgelenksprothese.

Eine Prothese hat den Vorteil, dass das Gelenk beweglich bleibt. Dafür stehen verschiedene Prothesenkonzepte zur Verfügung. Wir haben gute Erfahrungen mit der flexiblen Silikonprothese gemacht. Damit lassen sich die Schmerzen lindern, und auch die Funktion bleibt weitestgehend erhalten – die meisten Patienten können mit ihrer Prothese im Alltag gut gehen, wie Langzeitergebnisse zeigen.

Ob bei einer fortgeschrittenen Großzehengrundgelenkarthrose eine Prothese oder eine Arthrodese sinnvoll ist, muss jedoch immer individuell entschieden werden.

Wann wird bei einer Arthrose im Großzehengrundgelenk eine Prothese empfohlen?

Die Arthrose im Großzehengrundgelenk gehört zu den häufigsten Ursachen des Hallux rigidus und wird zunächst konservativ oder minimalinvasiv behandelt. Dazu gehören die Anpassung des Schuhwerks, Einlagen, schmerz- und entzündungshemmende Medikamente sowie gegebenenfalls die arthroskopische Entfernung knöcherner Anbauten durch einen gelenkerhaltenden minimalinvasiven Eingriff.

Erst wenn diese Maßnahmen nicht greifen und weiterhin starke Schmerzen und Einschränkungen bestehen, sollte eine operative Behandlung erwogen werden.

Grundsätzlich kommen bei der fortgeschrittenen Arthrose des Großzehengrundgelenks zwei etablierte operative Behandlungsmöglichkeiten infrage:

• die Versteifung des Großzehengrundgelenks (Arthrodese) und
• die Gelenkprothese.

Welche Methode geeignet ist, hängt unter anderem vom Alter, dem Aktivitätsniveau, der Ursache der Schädigung und der Beweglichkeit des Gelenks, den anatomischen Voraussetzungen und den individuellen Erwartungen des Patienten ab.

Die Prothese hat gegenüber der Arthrodese den wesentlichen Vorteil, dass das Gelenk beweglich bleibt. Dadurch kann insbesondere die Funktion des Großzehengrundgelenks beim Abrollen erhalten werden. Sie ist daher vor allem für Patienten interessant, für die die Beweglichkeit der Zehe im Alltag, im Beruf oder beim Sport besonders wichtig ist.

Die Entscheidung für eine Prothese muss immer individuell und nach sorgfältiger klinischer und radiologischer Untersuchung getroffen werden. Eine fortgeschrittene Arthrose allein ist nicht automatisch eine Indikation für eine Prothese.

Welche Formen von Prothesen stehen für das Großzehengrundgelenk zur Verfügung?

Für das Großzehengrundgelenk stehen verschiedene Prothesenkonzepte zur Verfügung. Sie unterscheiden sich vor allem hinsichtlich des verwendeten Materials und ihrer Konstruktion.

Dazu gehören beispielsweise flexible Silikonprothesen, Hemi- bzw. Hemi-Cap-Prothesen sowie mehrteilige Totalprothesen aus Metall und Polyethylen. Bei den mehrteiligen Totalprothesen gibt es unter anderem ungekoppelte Systeme mit einem beweglichen Gleit- oder Drehkern.

Die verschiedenen Prothesenkonzepte haben jeweils unterschiedliche Vor- und Nachteile. Welche Versorgung geeignet ist, hängt unter anderem von folgenden Faktoren ab:

• Ausmaß der Arthrose,
• Knochenqualität,
• Zustand der umgebenden Wechteile,
• Begleitschäden im Bereich, in dem das Sesambein am Mittelfußknochen gleitet, mögliche Fehlstellungen,
• gewünschte Belastbarkeit und Erwartungen des Patienten.

Gute Erfahrungen mit Silikonprothese

Bei der von uns verwendeten Versorgung handelt es sich um eine flexible Silikonprothese mit Titan-Grommets. Die Prothese besitzt zwei Stiele, die in den Knochen eingesetzt werden. Die Titan-Grommets schützen den mittleren Bereich der Silikonprothese vor den mechanischen Belastungen durch die angrenzenden Knochenflächen. Dadurch soll insbesondere der Verschleiß des Silikons reduziert werden.

Ein wesentlicher Vorteil dieses Prothesentyps ist die knochensparende Implantation. Das bedeutet, dass beim Einsetzen der Prothese vergleichsweise wenig Knochen entfernt werden muss. Gleichzeitig bleibt das Großzehengrundgelenk beweglich. Durch die flexible Konstruktion kann die Prothese außerdem einen gewissen Grad an Fehlstellung ausgleichen und die Länge der Großzehe erhalten.

Für diese Art der Silikonprothese liegen inzwischen langjährige klinische Erfahrungen und Langzeitergebnisse vor. Eine Studie untersuchte 98 Implantate mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 19 Jahren. Dabei wurden gute bis sehr gute Ergebnisse aus Sicht der Patienten und eine Reoperationsrate von 4 % berichtet.

Für welche Patienten kommt eine Prothese des Großzehengrundgelenks in Frage?

Röntgenbild eines Hallux rigidus Grad III: Deutlich sichtbar ist der im Vergleich deutlich verschmälerte Gelenkspalt zu den benachbarten MTP-Gelenken (metatarsophalangeale Gelenke). Die Gelenkflächen sind abgeflacht, am Rand zeigen sich Knochensporne. © Gelenk-Klinik

Eine Prothese des Großzehengrundgelenks kann insbesondere für Patienten geeignet sein, die trotz fortgeschrittener Arthrose ein bewegliches Gelenk behalten möchten. Im Vergleich zur Arthrodese wird das Gelenk nicht dauerhaft versteift, sodass die Beweglichkeit der Großzehe und das natürliche Abrollverhalten möglichst erhalten bleiben.

Besonders interessant kann die Prothese für aktive Patienten sein, die auf die Beweglichkeit der Großzehe angewiesen sind. Das sind beispielsweise Menschen in Berufen mit viel Vorfußbelastung, die lange stehen, viel gehen, knien oder hocken müssen. Auch für Patienten, die eine Versteifung des Großzehengrundgelenks aufgrund ihrer persönlichen Anforderungen oder Erwartungen vermeiden möchten, kann eine Prothese eine geeignete Alternative darstellen.

Die Entscheidung zwischen Prothese und Arthrodese wird daher nicht allein anhand des Röntgenbildes getroffen. Entscheidend sind auch Alter, Aktivitätsniveau, berufliche und sportliche Belastungen, persönliche Erwartungen sowie die individuellen anatomischen Voraussetzungen.

Fehlstellungen der Zehe schon präoperativ berücksichtigen

Bei einer ausgeprägten Hallux-valgus- oder Hallux-varus-Fehlstellung, einem Metatarsus varus/valgus oder einer Instabilität im Mittelfußbereich muss die zugrunde liegende Fehlstellung bzw. Instabilität berücksichtigt und gegebenenfalls korrigiert werden. Eine notwendige Korrektur kann, abhängig vom Befund, im gleichen Eingriff erfolgen, gegebenenfalls auch mit einem minimalinvasiven Verfahren. Ziel ist eine möglichst korrekte Stellung und Belastungsachse des Fußes, damit die Prothese optimal funktionieren kann.

Wann ist eine Prothese nicht geeignet?

Eine Prothese ist nicht für jeden Patienten die beste Lösung. Gegen eine Implantation sprechen insbesondere

• aktive Infektionen,
• eine ausgeprägte Arthrose zwischen Sesambeinen und Mittelfuß,
• eine nicht ausreichende Weichteildeckung (das bedeutet, dass die Haut und das darunterliegende Gewebe an dieser Stelle zu dünn sind, um die Prothese gut zu schützen),
• eine deutlich eingeschränkte Durchblutung oder
• eine für die Implantation unzureichende Knochenqualität.

Auch bei sehr hohen Belastungsanforderungen, ausgeprägten Fehlstellungen oder einer Instabilität, die nicht ausreichend korrigiert werden kann, muss kritisch geprüft werden, ob eine Prothese oder eine Arthrodese die langfristig bessere Lösung darstellt.

Wie läuft die Implantation einer Prothese des Großzehengrundgelenks ab?

Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, Bein und Fuß werden gepolstert und stabil fixiert. Je nach Vorerkrankungen, OP-Dauer und persönlichem Risiko bekommt der Patient entweder eine Vollnarkose oder eine Regionalanästhesie mit Dämmerschlaf.

Nach mehrfacher Desinfektion des OP-Bereichs setzt der Operateur einen etwa Hautschnitt an der Innenseite des Großzehengrundgelenks. Dann löst er vorsichtig das darunterliegende Gewebe ab und eröffnet die Gelenkkapsel. Anschließend behandelt der Fußspezialist die krankhaften Veränderungen des Gelenks. Das bedeutet, er entfernt knöcherne Anbauten (Osteophyten) und gegebenenfalls freie Gelenkkörper. Der Gelenkspalt wird sorgfältig gereinigt und für die Implantation vorbereitet.

Prothesengröße wird während der OP angepasst

Im nächsten Schritt werden die geschädigten Gelenkflächen sowohl am ersten Mittelfußknochen als auch am Grundglied der Großzehe vorsichtig abgetragen. Anschließend bereitet der Operateur die Knochenkanäle mit speziellen Instrumenten für die Aufnahme der Prothese vor. Die passende Prothesengröße wird vor der Operation anhand von Röntgenbildern geplant und während des Eingriffs mit Probeeinsätzen genau angepasst.

Steht die Größe fest, setzt man die flexible Silikonprothese knochensparend und ohne Zement (Press-fit-Technik) ein. Dazu werden die beiden Prothesenanteile in die vorbereiteten Knochen eingebracht.

Nach der Implantation testet der Operateur die Beweglichkeit und Stabilität des Großzehengrundgelenks. Außerdem kontrolliert er, ob die Prothese korrekt sitzt und die Stellung der Großzehe zufriedenstellend ist. Mithilfe einer Röntgenkontrolle während der Operation lässt sich die Position zusätzlich überprüfen.

Zum Abschluss wird die Gelenkkapsel wieder verschlossen, die Haut sorgfältig vernäht und ein steriler Verband angelegt.

Wie sieht die Nachbehandlung nach Implantation einer Großzehengrundgelenk-Prothese aus?

Ziel der Nachbehandlung ist, die während der Operation erreichte Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks langfristig zu erhalten. Sobald die Wundheilung es zulässt, soll das Gelenk deshalb vorsichtig und zunehmend bewegt werden.

Bereits ab dem ersten Tag nach der Operation ist eine Vollbelastung in einem speziellen Verbandschuh erlaubt. In den ersten zwei Wochen sollte das Großzehengrundgelenk zunächst nur vorsichtig, schmerzabhängig und überwiegend passiv bewegt werden. Dadurch schont man die operierten Strukturen und vermeidet gleichzeitig, dass das Gelenk einsteift.

Ab der dritten Woche kann der Patient nach abgeschlossener Wundheilung mit einer aktiveren und zunehmend freien Bewegung des Großzehengrundgelenks beginnen. Dabei sollen die Beweglichkeit und die Funktion der Zehe schrittweise wieder aufgebaut werden.

Nach etwa sechs Wochen erfolgt eine Röntgenkontrolle. Wenn der Befund unauffällig ist, darf der Patient wieder normales Schuhwerk tragen und die Zehe belasten. Die weitere Steigerung der Belastung und die Aufnahme sportlicher Aktivitäten sind von der Beweglichkeit, den Beschwerden und dem individuellen Heilungsverlauf abhängig.

Mit welchem Ergebnis kann der Patient rechnen?

Das wichtigste Ziel der Operation ist, die Schmerzen deutlich und dauerhaft zu reduzieren. Außerdem soll die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks erhalten bleiben.

Das Operationsziel muss allerdings realistisch betrachtet werden: Es geht nicht darum, ein vollständig gesundes Großzehengrundgelenk mit einer normalen Beweglichkeit wiederherzustellen. Entscheidend ist vielmehr ein schmerzarmes, belastbares und bewegliches Gelenk, das ein möglichst normales Gehen und Abrollen erlaubt.

Insgesamt zeigen die vorliegenden Langzeitergebnisse gute funktionelle Ergebnisse. Die Schmerzen werden verringert und die meisten Patienten sind mit dem Eingriff zufrieden. Auch nach vielen Jahren berichten viele von ihnen, dass das Großzehengrundgelenk mit der Prothese beweglich bleibt und im Alltag gut belastet werden kann.

Ergebnis hängt von mehreren Faktoren ab

Wie gut das persönliche Ergebnis ausfällt, hängt jedoch von zahlreichen Faktoren ab. Dazu gehören die Ausgangssituation, die Beweglichkeit vor der Operation, die Stellung des Fußes, die Knochen- und Weichteilsituation sowie der individuelle Heilungsverlauf.

Eine vollständige Schmerzfreiheit oder eine normale Gelenkbeweglichkeit können wir deshalb nicht garantieren. Sollte im Verlauf eine weitere operative Behandlung erforderlich werden, bleibt aufgrund der knochensparenden Implantation grundsätzlich die Möglichkeit einer Versteifung des Großzehengrundgelenks (Arthrodese) bestehen.

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