Wechseloperation bei Lockerung der Hüftprothese: Revision

1. Wie lange hält ein neues Hüftgelenk?
2. Was ist eine Revision der Hüftprothese?
3. Was erschwert den Prothesenwechsel?
4. Materialien für den Prothesenwechsel
5. Warum kann sich eine Hüftprothese lockern?
6. Symptome bei Problemen mit der Hüftprothese
7. Diagnose: Untersuchungen von Prothesenbeschwerden
8. Prognose und mögliche Komplikationen nach Revision der Hüftprothese

Hüftprothesen werden zwar immer robuster und die verwendeten Materialien immer leistungsfähiger, trotzdem halten sie nicht ewig. Im Jahr 2016 wurden in Deutschland über 26.000 Wechseloperationen (Revisionen) von Hüftprothesen durchgeführt. Die häufigsten Grunde für eine Wechseloperation waren eine aseptische Lockerung, Luxationen, Protheseninfektionen und periprothetische Brüche (Frakturen). Orthopädischen Hüftspezialisten können entweder einzelne Komponenten der Hüftprothese ersetzen oder einen vollständigen Austausch vornehmen.

Wie lange hält ein neues Hüftgelenk?

Zahlreiche Faktoren können die Lebensdauer einer Hüftprothese begrenzen. Eine Haltbarkeit von 20 bis 25 Jahren ist heutzutage normal. Der Wechsel einer gelockerten oder verschlissenen Hüftprothese heißt Hüftprothesenrevision. © Viewmedica

Jede künstliche Hüfte hat eine begrenzte Lebensdauer. Für die meisten Patienten, die ihre Hüftendoprothese (Hüft-TEP) erst im höheren Lebensalter erhalten, spielt das keine Rolle. Die Hüftprothese hält bei diesen älteren Patienten lebenslang.

Jüngere Patienten im Alter unter 65 Jahren müssen durchaus mit der Möglichkeit eines Prothesenwechsels leben. Wir versuchen das nach Möglichkeit aber zu vermeiden. Nach der Revision einer Hüftprothese hat die Wechselprothese meist eine kürzere Lebensdauer. Dabei ist die Komplikationsrate bei einem Prothesenwechsel im Vergleich zur Erstimplantation leicht erhöht.

Was ist eine Revision der Hüftprothese?

Beim Hüftprothesenwechsel versuchen wir stets, nur die schadhaften Komponenten zu ersetzen. Die Hüftprothese ist aus mehreren Komponenten aufgebaut (hier am Beispiel der klassischen Geradschaftprothese): Prothesenschaft, Prothesenkopf, Pfanneninlay aus Polyethylen und Hüftpfanne (Acetabulum). © Implantcast

Hüftprothesen halten nicht ewig. Vor allem die Gleitfläche ("Gleitpaarung") zwischen Kopf und Pfanne, aber auch die Verankerung von Prothesenschaft oder Gelenkpfanne im Knochen verschleißen schnell. Wenn eine Hüftprothese versagt, muss sie operativ ersetzt werden. Der operative Ersatz einer Hüftprothese oder ihrer Bestandteile heißt Hüftprothesenwechsel oder Hüftprothesenrevision.

Der Hüftprothesenwechsel erfordert im Vergleich zur Erstimplantation der Hüftprothese ein hohes Maß an operativer Erfahrung. Zehn Jahre operative Erfahrung im Bereich der Hüftendoprothetik und Unfallchirurgie sind eine notwendige Erfahrungsgrundlage. Sowohl chirurgisch als auch orthopädisch ist die Planung und Durchführung eines Hüftprothesenwechsels sehr anspruchsvoll. Eine gute Ausstattung der Klinik mit Material und diagnostischen Möglichkeiten ist Voraussetzung dafür, auch bei Eintreten der vielen Eventualitäten ein sehr gutes Ergebnis für den Patienten zu erzielen. Als zertifiziertes Endoprothetikzentrum (EPZ) unterliegt die Gelenk-Klinik strengen Kontrollen, die eine hohe Qualität in den Bereichen Operation, Diagnostik, Nachsorge und Beratung sicherstellen.

Werden einzelne Komponenten oder die ganze Hüftprothese ausgetauscht?

Bei einer Infektion, insbesondere dem Spätinfekt der Hüftprothese Monate oder Jahre nach der Operation, werden stets alle Teile getauscht. Bei einer Lockerung der Hüftprothese hängt es vom Prothesentyp ab, welche Komponenten ausgetauscht werden. Häufig reicht es, die lockeren oder verschlissenen Teile zu tauschen. Das ist häufig nur der Prothesenschaft oder nur die Gelenkpfanne bzw. bei Verschleiß das Pfanneninlay.

Warum werden Hüftprothesen immer haltbarer?

Hüftprothesen sind heutzutage sehr haltbar geworden. Haltbarkeiten von 20 Jahren oder länger sind die Regel. Moderne Materialien erhöhen die Abriebfestigkeit einer Hüftprothese. Dazu gehören nicht nur Keramikprothesen (Keramik-Keramik-Gleitpaarung). Auch bei konventionellen Prothesen sorgt das ultrahochvernetzte Polyethylen als Gleitschicht für geringeren Abrieb und längere Haltbarkeit.

Kurzschaftprothesen und Geradschaftprothesen werden immer häufiger als einwachsende Prothesen, also zementfrei, befestigt. Die optimale Betreuung dieser Patienten in der Rehabilitation ist inzwischen sehr gut etabliert.

Computergestützte Verfahren erleichtern uns die optimale Planung der Pfannengröße und der für die Haltbarkeit entscheidenden Geometrie des künstlichen Hüftgelenks. Durch diese Planung lassen sich viele Faktoren, die zu früher Lockerung oder Hüftluxationen führen, von Anfang an besser kontrollieren. Damit sind wir zuversichtlich, die Standzeiten von Hüftprothesen noch weiter verbessern zu können.

Wer ist von der Hüftprothesenrevision betroffen?

Bei der Erstimplantation von Hüftprothesen sind Frauen etwa 50 % häufiger betroffen als Männer. Bei den Wechseloperationen haben die Männer einen etwas höheren Anteil.

2012 wurden insgesamt 155.332 Hüftprothesen als Erstimplantationen durchgeführt. Diesen standen 24.136 Prothesenwechseln entgegen. Insgesamt sind ca. 15 % der Hüftprothesen-OPs Prothesenwechsel. Dabei konzentriert sich sowohl die Mehrzahl der Erstimplantationen als auch die Hüftrevisionen auf den Lebensabschnitt zwischen 70 bis 85 Jahren.

Was erschwert den Prothesenwechsel?

Der Markraum des Oberschenkelknochens wird während der Operation ausgehöhlt. Bei einem Prothesenwechsel fällt es dann schwieriger, den Prothesenschaft wieder in denselben Markraum fest zu implantieren. Der Knochen muss zunächst wieder ausgefräst werden und wird dabei immer dünner. © Implantcast

Ein Hüftprothesenwechsels ist deshalb erschwert, weil die Prothese sich im Vergleich zur ersten OP deutlich schwerer im Knochen verankern lässt. Ursächlich für diese Erschwernis ist beispielsweise die Immunreaktion des Körpers auf den Prothesenabrieb – Metall oder Plastik. Diese kann die Knochensubstanz schwächen und dadurch die Verankerung bei einem Prothesenwechsel erschweren (aseptische Osteolyse).

Bei jüngeren, aktiven Patienten führt die größere Belastung und die hohe Lebenserwartung die Hüftprothese durch Verschleiß und Abrieb der Gleitpaarungen an ihre erwartbaren Grenzen.

Auch bestimmte Grunderkrankungen, wie z. B. Osteoporose können die Lebensdauer von Hüftprothesen begrenzen oder den Einbau einer Ersatzprothese erschweren.

Eine periprothetische Fraktur, ein Knochenbruch an Becken oder Oberschenkel in unmittelbarer Nachbarschaft der Prothese, betrifft meist ältere Prothesenträger. Eine solche Fraktur entsteht in der Regel durch einen Sturz. Bei dem Prothesenbruch entsteht die Herausforderung, zugleich die evtl. gelockerte Prothese zu wechseln und den Knochenbruch in der Nachbarschaft der Hüftprothese zu versorgen.

Die Gründe für das Versagen einer Hüftprothese und die Revision stellen ein komplexes Fachgebiet innerhalb der Hüftendoprothetik dar. Wir müssen hier bei Material und OP-Technik sehr häufig über die Standardlösungen hinausgehen, um den individuellen Besonderheiten eines Patienten gerecht zu werden.

Faktoren, die sich ungünstig auf den Hüftprothesenwechsel auswirken:

• Die Tragfähigkeit des Beckenknochens unter der Gelenkpfanne oder im Markraum des Oberschenkelknochens (Femur) ist durch die vorangegangene Implantation der Prothese vermindert.
• Die Anatomie bzw. Form des Hüftgelenks kann durch Vorerkrankungen, Knochenschwund (Osteoporose) und Voroperationen verändert sein.
• Eine geschwächte Hüftmuskulatur kann zu Luxationen (Ausrenken des Prothesenkopfes) oder Subluxationen (beinahe Ausrenken mit starkem Unsicherheitsgefühl) führen.
• Das Entfernen der alten Prothese aus der knöchernen Verankerung erschwert den Prothesenwechsel. Der Arzt muss dafür den Röhrenknochen im Oberschenkel aufsägen und der Länge nach öffnen.
• Osteoporose kann die Tragfähigkeit des Knochens vermindern.
• Septische (bakterielle) oder aseptische (nichtbakterielle) Osteolyse kann die Knochensubstanz angreifen, sodass man alternative Verankerungsmethoden für die tragenden Prothesenbestandteile finden muss.
• Eine Schwäche des prothesentragenden Knochens kann den Aufbau mit Knochenersatzstoffen (Keramik, metallischer Knochenersatz) erforderlich machen, um eine sichere Verankerung zu erzielen.
• Der Ausbau eines Prothesenschaftes erfordert einen sog. transfemoralen Zugang: Der Arzt muss den Röhrenknochen von außen öffnen und aufklappen, damit der Prothesenschaft und evtl. vorhandener Knochenzement ausgemeißelt werden können.
• Knochendefekte als Folge von Osteolyse, Infektion oder Lockerung der Prothese können die sichere Verankerung einer Wechselprothese erschweren.
• Bei Protheseninfektionen können schwierig zu behandelnde multiresistente Keime (MRSA) beteiligt sein. Die Sanierung des Infektes als Voraussetzung für einen sicheren Einbau wird dadurch deutlich erschwert. Diese Fälle müssen in besonderen Prothesenzentren der Maximalversorgung versorgt werden, die über entsprechende Einrichtungen verfügen.

Wir müssen den noch vorhandenen Knochen häufig mit Knochenersatzstoffen, Knochentransplantaten oder metallischem Knochenersatz verstärken, um einen sicheren Halt der Wechselprothese zu gewährleisten. Mit Spezialimplantaten wie z. B. Abstützschalen an der Gelenkpfanne können wir auch in geschwächtem Knochen ein stabiles Implantat verankern.

Materialien für den Prothesenwechsel

• Abstützschalen an der Hüftpfanne
• Knochenaufbau durch ein fremdes Knochentransplantat (Spenderknochen)
• autologes (körpereigenes) Knochentransplantat aus dem Beckenkamm
• keramischer Ersatzknochen
• metallischer Ersatzknochen
• besonders tief verankernde Langschaftprothesen
• Zementspacer (Platzhalter) zur Sanierung des Gewebes bei Protheseninfekten
• Knochenzement mit Antibiotikazusatz bei Revision nach Protheseninfekt

Es ist immer vorteilhaft für den Patienten, wenn die vorangegangene Erstimplantation der Hüftprothese knochensparend erfolgt ist. Das bedeutet, dass für die Befestigung und Verankerung der Prothese möglichst wenig vom Oberschenkelknochen geopfert werden soll.

Oberflächenersatzprothesen und Kurzschaftprothesen erlauben, den Oberschenkelknochen vollständig oder weitgehend zu erhalten. Dies schafft günstige Voraussetzungen für einen späteren Rückzug auf die Vollprothese nach Implantatversagen nach 20 oder 25 Jahren.

Warum kann sich eine Hüftprothese lockern?

• Das Material der Prothese selbst verschleißt ab einer bestimmten Belastungsintensität oder Belastungsdauer (Abrieb der Gleitpaarung).
• Die Verankerung der Hüftprothese kann sich durch Osteolyse (Knochenschwund) im Bereich der Hüftpfanne oder des Prothesenschaftes lockern. Dann entstehen starke Schmerzen im Bereich der Hüftprothese.
• Ein Knochenbruch im Bereich der Prothese (periprothetische Fraktur) kann einen Wechsel der Prothese erzwingen.
• Eine Infektion der Hüftprothese kann zu einer bakteriell bedingten Lockerung führen. Diese schwächt den Knochen rund um die Prothese (infektverursachte Osteolyse). Dann muss die Prothese dringend gewechselt und der infizierte Bereich mit Antibiotika behandelt werden.
• Eine ungünstige Positionierung beim Einbau einer Prothese kann zu einer mechanisch bedingten Lockerung führen und damit die Lebenszeit der Prothese reduzieren. Gründe dafür liegen in der Planung des Rotationszentrums der Hüfte. Ungünstige anatomische Verhältnisse erhöhen diese Gefahren. Eine Lockerung kann z. B. durch eine Hüftdysplasie bedingt sein: Ein sehr steiler Einbauwinkel der Hüftpfanne (Gefahr von Hüftluxationen) oder eine Verschiebung des Drehzentrums sind die Folge.
• Ein hoher Aktivitätsgrad des Patienten und ein nicht prothesengerechtes Verhalten verkürzen die Lebensdauer einer Hüftprothese.

Eine Hüftprothese muss immer dann operativ gewechselt werden, wenn sie sich gelockert hat. Die Lockerung gefährdet die mechanische Stabilität des stark belasteten Hüftgelenks nachhaltig und es entstehen Schmerzen.

Verschiedene Faktoren können für die Lockerung der Hüftprothese aus ihrer Verankerung ursächlich sein. Der im Oberschenkel verankerte Prothesenschaft kann ebenso betroffen sein wie die Hüftpfanne (Acetabulum).

Manche Patienten erleiden bereits kurz nach der Operation ihrer primären Hüftprothese einen Protheseninfekt. Dieser Frühinfekt der Hüftprothese kann durch Keime von der Haut des Patienten entstehen, die während der Operation in den Körper gelangen. Die oberflächliche Desinfektion der Haut wirkt nicht in die Tiefe des Gewebes, wo sich ebenfalls Bakterien aufhalten. Diese Infektion ist aber sehr selten und durch prophylaktische Antibiotikagabe vor der OP gut kontrollierbar.

Der Frühinfekt kann aber auch auf einem bereits vorhandenen Entzündungsherd im Körper des Patienten (z. B. im Gebiss) beruhen. Um diese Risiken zu minimieren, wird eine OP immer unter Antibiotikaprophylaxe durchgeführt.

Tritt der Protheseninfekt mehr als drei Monate nach der Implantation der Hüftprothese auf, sprechen wir von einem Spätinfekt. Der häufigste Wechselgrund der Hüftprothese ist die aseptische Lockerung der Prothese aus ihrer Verankerung. Darunter versteht man eine Lockerung ohne bakterielle Infektion.

Die Lockerung der Hüftprothese erfordert fast immer eine Operation. Zwar ist eine allgemeine Kräftigung der Muskulatur im Hüftbereich immer hilfreich, aber eine Lockerung des Implantates kann nur chirurgisch therapiert werden. Es gibt daher keine konservative Behandlung für eine Lockerung der Hüftprothese.

Oberflächenersatzprothese: Lediglich die Gelenkpfanne im Beckenknochen und der Oberschenkelkopf werden überkront. Damit bleibt die Knochensubstanz des Oberschenkelkopfes komplett erhalten. Bei einer Wechseloperation steht dann die gesamte Knochensubstanz für die Befestigung des Prothesenschaftes zur Verfügung. © iuliiawhite, Fotolia

Lockert sich die Hüftprothese, kann die zuvor bewegliche Hüfte schmerzhaft werden und ihre Stabilität im Alltag verlieren. In diesen Fällen ist der Wechsel einer Hüft-TEP immer angebracht. Die Hüftprothese wird dann teilweise oder ganz ersetzt.

Der Prothesenwechsel ist eine Operation für einen erfahrenen Spezialisten: Er muss die Gründe für das Versagen der Prothese vollständig analysieren. Die Umstände eines Prothesenwechsels sind im Vergleich zur Erstimplantation deutlich erschwert.

Aseptische Lockerung der Hüftprothese und Prothesenmigration

Wenn eine aseptische Osteolyse (Knochenschwund) die Knochensubstanz im Bereich der Gelenkpfanne geschwächt hat, muss die erneute Befestigung diese Schwachstelle ausgleichen. Bei dieser Patientin wurde die Gelenkpfanne über einen Sockel im Beckenknochen verankert und zusätzlich verschraubt. © Dr. Martin Rinio

Der häufigste Grund für eine Lockerung der Hüftprothese ist Abrieb der Gleitpaarung. Die daraus resultierende Entzündung führt zur Knochenschwäche. Die Mikropartikel aktivieren Immunzellen in der Gelenkflüssigkeit, die den Knochenabbau (Osteolyse) fördern. Dadurch lockern sich die Gelenkpfanne oder der Prothesenschaft. Eine gelockerte Prothese festigt sich nicht mehr von alleine. Zwischen Prothese und Knochen bildet sich eine Membran aus Bindegewebe, sodass der umliegende Knochen nicht mehr in die Oberfläche der Prothese einwachsen kann.

Sowohl Plastikabrieb (PET) des Kunststoffpartners der Gleitpaarung als auch Metallabrieb von Metall-Metall-Gleitpaarungen spielen eine Rolle. Bei Gleitpaarungen aus Kunststoff befindet sich das gleitfähige Polyethylen-Inlay als Gleitschicht in der Hüftpfanne (Acetabulum). Die Fresszellen, die die Plastikpartikel aufnehmen, verändern das Milieu der Gelenkflüssigkeit. Sie dringen auch in den Knochen rund um die Prothese ein und beschleunigen dort Demineralisierung und Knochenabbau. Die Tragfähigkeit des Knochens verringert sich durch die Osteolyse deutlich. Aseptische Osteolyse ist also ein chronischer Entzündungsvorgang, der nicht durch gefährliche Bakterien, sondern durch anorganische Fremdmoleküle ausgelöst wird.

Die aseptische Lockerung ist daher – vor allen anderen Gründen – der am weitesten verbreitete Grund für ein Versagen der Prothese. Von einer Frühlockerung spricht man aber nur etwa in den ersten 5 Jahren nach der Implantation einer Hüftprothese.

Welche Faktoren fördern die aseptische Frühlockerung einer Hüftprothese?

• Höheres Körpergewicht beschleunigt die Prothesenlockerung.
• Bei Männern lockert sich die Prothese häufiger und schneller.
• Je jünger der Patient, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit der Prothesenlockerung.

Periprothetische Femurfraktur: Oberschenkelbruch oder Beckenbruch nahe dem Implantat

Hochbetagte Patientin nach Sturz auf die linke Hüfte: Durch die Fraktur hat sich die Gelenkpfanne (Acetabulum) gelockert. Nach einem Wechsel der Hüftprothese gleicht eine Sockelpfanne mit einem im dorsalen (rückseitigen) Beckenknochen verankerten Aufsatz die Instabilität aus. Dieser fügt sich optimal in die Form der Hüftpfanne ein. Es erfolgt eine zusätzliche Befestigung durch Knochenschrauben. © Dr. Martin Rinio

Periprothetische Frakturen – Knochenbrüche an der Prothese – betreffen meist ältere Patienten und sind Folge von Stürzen. Je älter der Patient, umso wahrscheinlicher wird eine Fraktur der Prothese. Neurologische Begleiterkrankungen können das Risiko zusätzlich steigern. Allerdings können auch gelockerte Prothesenteile ohne Sturz zu Knochenfrakturen (v. a. Stressfrakturen) unter Belastung im Alltag führen. Osteoporose (Knochenschwund) erhöht das Risiko der Prothesenfraktur ebenfalls deutlich.

Ausgangssituation: Periprothetische Fraktur einer Hüftpfanne (Acetabulum). Die Prothesenpfanne hat den Knochen der Gelenkpfanne durchbrochen. © Dr. Martin Rinio

Die Wahrscheinlichkeit von Prothesenfrakturen ist umso höher, je länger die Erstimplantation zurückliegt. Am häufigsten bricht der Knochen bei einliegender Hüftprothese im Bereich des Femurs (Oberschenkelknochen). Ein solcher Knochenbruch führt zur Instabilität. Die Verankerung der Prothese kann sich lockern, sodass diese ausgetauscht werden muss.

Selbe Patientin: Ein spezielles Pfannenimplantat hat die Hüftpfanne wieder stabilisiert. Der Knochen wurde mithilfe von keramischem Knochenersatz wieder aufgebaut, sodass der geschwächte Knochen wieder regenerieren kann. Die große Halbschale ist ein Knochenersatz aus Metall mit einem zusätzlichen Abstützring. Dieser dient der besseren Verankerung der neuen Hüftpfanne. Zur Aufarbeitung eines periprothetischen Bruchs sind fundierte Kenntnisse der Endoprothetik und Unfallchirurgie notwendig. © Dr. Martin Rinio

Um einen periprothetischen Bruch zu diagnostizieren, bringt die Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) klare Hinweise auf den Unfallhergang. Der Patient schildert zudem die typischen Symptome einer periprothetischen Fraktur (PPF): Belastungsschmerzen, Ruheschmerzen und Funktionseinschränkungen. Bei der Inspektion kann die Beinachse bereits verändert sein. Im Röntgen erkennt der Arzt oft schon die Frakturlinien und Lysesäume, also die Bereiche, wo in Prothesennähe die Knochendichte bereits vermindert ist. In Einzelfällen ist eine weitergehende Untersuchung der Fraktur mittels Computertomografie (CT) erforderlich.

Eine konservative Therapie kommt bei einem Prothesenbruch fast nie infrage. Es würde zu lange dauern, bis der oft schon betagte Patient nach der Ausheilung der Fraktur wieder mobil wird. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Knochen nicht verheilt, sondern sich eine instabile Pseudarthrose (Scheingelenk) in der Bruchstelle bildet, ist bei Prothesenfrakturen sehr hoch. Die Rate der Pseudarthrosen liegt hier bei über 20 % (Quelle: A. Hagel et. al., 2014). Die konservative Therapie wird daher nur erwogen, wenn klare medizinische Kontraindikationen gegen die Operation bestehen.

Ein Prothesenbruch ist meist kein Notfall. Eine Versorgung innerhalb möglichst kurzer Zeit ist für ein gutes Ergebnis dennoch sehr wichtig.

Bei der Versorgung der periprothetischen Fraktur soll aufgrund des meist fortgeschrittenen Alters des Patienten auf jeden Fall eine frühe Mobilisation möglich sein. Wir verfolgen daher das Ziel, durch eine geeignete Technik eine Vollbelastung ab dem Operationstag zu ermöglichen (frühfunktionelle Mobilisation).

Daher versorgen wir periprothetische Knochenbrüche mit winkelstabilen Platten (operative Osteosynthese). Diese weichteilschonenden Platten verbinden die Bruchstellen und stabilisieren sie. Wenn die Prothese bzw. der Prothesenschaft selbst nicht gelockert ist, genügt die Stabilisierung der Bruchstelle durch Platten.

Bei einer Lockerung des Prothesenschaftes wird zusätzlich die Prothese ausgetauscht. Ein solcher Prothesenwechsel muss schnell für Belastbarkeit sorgen und gleichzeitig die Hüftprothese langfristig stabil befestigen.

Hüftprothesenlockerung nach Infektion

Ausgangslage: septische Osteolyse einer Hüftprothese. Gelb markiert sind die im Röntgenbild deutlich sichtbaren demineralisierten Bereiche: 1. Beckenknochen in der Umgebung der Hüftpfanne (Acetabulum): 2. Oberschenkelknochen (Femur). Diese geschwächten Bereiche sind nicht mehr in der Lage, den Prothesenschaft alleine angemessen zu halten. Die Planung des Hüftprothesenwechsels muss das berücksichtigen und die Befestigung durch Ersatzmaterialien oder andere Befestigungsstrategien ergänzen. © Dr. Martin Rinio

Frühinfekte entstehen zum Zeitpunkt der Operation durch Keimeintrag. Meistens sind das Keime der Haut, die vom Wundrand in die Wunde gelangen.

Spätinfekte entstehen durch Streuung über die Blutbahn, z. B. bei Vorliegen eines Eiterherdes im Körper. Ursache kann eine vereiterte Zahnwurzel im Gebiss sein. Daher sollten Prothesenträger bei Infektzeichen (Fieber, Schwitzen) immer zum Arzt gehen und sich antibiotisch behandeln lassen. Bei einer Streuung über die Blutbahn würden sich die Erreger auf der Endoprothese ansammeln. Dies ist für Prothesenträger sehr gefährlich.

Wenn ein Protheseninfekt vorliegt, muss die Hüftprothese gewechselt werden. Dafür baut der Operateur die vorhandene Prothese zunächst aus. An ihre Stelle implantiert er einen antibiotikahaltigen Platzhalter ("Spacer") aus Knochenzement. In einer stationären Behandlung erhält der Patient über einige Tage hinweg Antibiotika. Ist er vollständig vom Infekt befreit, kann die Wechselprothese implantiert werden.

Infekt als Grund für einen sofortigen Prothesenwechsel!

Gleicher Patient: Prothesenrevision nach septischer Osteolyse einer Hüftprothese. 1. Knochenersatz hat die demineralisierten Bereiche des Knochens im Becken gezielt verstärkt. 2. Die tiefe Verankerung der Ersatzprothese im Röhrenknochen entlastet den durch die Infektion geschwächten Oberschenkelknochen. Die kreisförmigen Drähte (Cerclage) umgeben den Femur (Oberschenkelknochen) und stabilisieren ihn, da er zur Entfernung des infizierten Prothesenschaftes der Länge nach aufgespalten und aufgeklappt wurde (transfemoraler Zugang). © Dr. Martin Rinio

Prothesen begünstigen die Ansiedlung von Bakterien. Die Oberflächen von Endoprothesen haben eine geringere Immunabwehr, sodass Bakterienfilme sich dort besonders leicht ansiedeln können.

Ein Problem bei Protheseninfekten ist der Übergang auf die umgebenden Weichteile. Das kann eine Abszessbildung und eine Sepsis (Blutvergiftung) verursachen und so zu einem lebensbedrohlichen Zustand werden. Bei einem Spätinfekt muss also ein sofortiger Prothesenwechsel erfolgen und der Infekt saniert werden. Die befallenen Prothesenteile müssen ausgetauscht werden. Manche Bakterien bilden auf den Implantaten einen Film, der auch durch Antibiotika nicht angreifbar ist. Eine Hüftrevision nach Infekt ist daher höchst aufwendig. Zuerst muss die Wunde durch tagelange Behandlung komplett saniert werden, bevor eine Wechselprothese implantiert werden kann. Nur so lässt sich eine erneute Infektion der Prothese verhindern.

Revision nach Fehlplanung einer Hüftprothese

Ausgangssituation: Der Patient kommt mit Oberschenkelschmerzen nach einer zementierten Hüftprothese. Die Röntgenuntersuchung zeigt, dass der Prothesenschaft relativ klein gewählt ist und daher (siehe 2) etwas verkippt in der Markhöhle steht. Dadurch kam es zu einer Lockerung zwischen Zementmantel und Knochen. Die Tragfähigkeit des Oberschenkelknochens wurde in diesem Fall nicht optimal ausgenutzt. Sie ist durch Osteolyse und Knochenschwund (siehe 1) auch deutlich reduziert. © Dr. Martin Rinio

Bei der Prothesenplanung ist es für ein dauerhaft gutes Ergebnis entscheidend, die Pfannengröße und Schaftlänge optimal auf die anatomischen Gegebenheiten des Patienten anzupassen. Das Röntgenbild der Hüftprothese zeigt ein mechanisches Problem, das zu einer frühen Lockerung geführt hat: Die Schaftlänge wurde hier nicht optimal gewählt und der Zementmantel um die Prothese ist nicht ganz gleichmäßig. Der Oberschenkelknochen zeigt in der Höhe des Trochanters, einem seitlichen Knochenvorsprung des Oberschenkelknochens (Markierung 1), eine deutlich verminderte Knochendichte. Die Tragfähigkeit des Femurs (Oberschenkelknochen) ist also bereits vermindert. Der zementierte Prothesenschaft hat sich aufgrund der ungünstigen Geometrie gelockert und ist im Markraum des Oberschenkels verkippt. Eine schmerzhafte Sinterung (Einsinken der Prothese in den Oberschenkel) mit Beinlängenverkürzung ist die Folge. Der Patient konnte ohne Gehhilfe nicht mehr gehen. Seine maximale Gehstrecke war infolge der gelockerten Hüftprothese stark eingeschränkt.

Gleicher Patient: Die Implantation einer Langschaftprothese hat die Geometrie der zementierten Hüftprothese korrigiert. So nutzt die tief verankerte Prothese die gesamte Tragfähigkeit des Oberschenkelknochens besser aus. © Dr. Martin Rinio

Für die Wechseloperation wurde eine Prothese mit einem einwachsendem Langschaft, der tief im Oberschenkelknochen verankert ist, gewählt. Dies entlastet den geschwächten Trochanter (seitlicher Knochenvorsprung des Oberschenkelknochens). Tiefere Anteile des Oberschenkels beteiligen sich an der Last. Keramischer Ersatzknochen verstärkt die Knochenbildung am Trochanter, damit sich die Knochensubstanz in diesem Bereich wieder regeneriert. Der Patient war nach der Wechseloperation wieder beschwerdefrei.

Symptome bei Problemen mit der Hüftprothese

Eine beginnende Schaftlockerung kann zu Schmerzen im Oberschenkel beim Gehen und Stehen, also unter Belastung, führen. Anlaufschmerzen nach dem morgendlichen Aufstehen im Oberschenkel weisen auf eine Prothesenlockerung hin. Diese Schmerzen können bis in die Leiste ausstrahlen.

Auch eine Ausstrahlung in das Kniegelenk ist möglich. Häufig untersucht der Arzt bei Hüftprothesenlockerung zunächst das Kniegelenk auf Arthrosezeichen, weil der Prothesenschmerz nur als Ausstrahlung aus dem Oberschenkel in das Knie spürbar ist.

Prothesenverschleiß ist im Frühstadium der Prothesenlockerung nicht spürbar. Lockerungen der Hüftpfanne sind nicht schmerzhaft, sondern verlaufen zunächst relativ symptomfrei. Später, im fortgeschrittenen Stadium, kann die Pfannenlockerung Leistenschmerzen verursachen.

Eine Lockerung des Prothesenschaftes bereitet hingegen schnell Schmerzen. Im Frühstadium der Prothesenlockerung können dumpfe Schmerzen im Oberschenkel auftreten.

Die Abriebfestigkeit ist von der Qualität der Hüft-OP abhängig

Der Partikelabrieb hängt von der Genauigkeit der Prothesenimplantation ab. Passen Hüftkopf und Hüftpfanne genau ineinander und haben den richtigen Winkel, bildet sich ein schützender Flüssigkeitsfilm auf der Gleitfläche der Hüftprothese. Die Belastung und damit der Abrieb sind dann stark vermindert. Die Haltbarkeit der Hüftprothese hängt also sehr stark von der Erfahrung und Routine des Operateurs ab.

Bei fortgeschrittener Osteolyse im Schaftbereich kann die Hüftprothese auch sintern (einsinken). Der Schaft sinkt dabei tiefer in den Markraum des Oberschenkelknochens. Neben Beinschmerzen ist eine zunehmende Beinlängendifferenz die Folge des Einsinkens.

Bei stärker beschädigter Verankerung treten unter Umständen Geräusche auf, ähnlich wie ein Klicken. Es kann durch die Instabilität zwischen den Gleitflächen der Hüftprothese zur Luxation (Ausrenken) der Hüfte kommen. Metallabrieb von Hüftprothesen – vor allem bei manchen Metall-Metall-Gleitpaarungen – kann neurologische Symptome wie Schwerhörigkeit verursachen und die Nierenfunktion verschlechtern.

Diagnose: Untersuchung von Prothesenbeschwerden

Prüfung der Beweglichkeit des Hüftgelenks: Die Diagnose von Prothesenversagen beginnt mit einer klinischen Prüfung der Beweglichkeit, der Muskelfunktion sowie einer ausführlichen Anamnese (Patientengespräch). © Dr. Martin Rinio

Klinische Untersuchung

Die Untersuchung von Prothesenbeschwerden gleicht der allgemeinen Untersuchung von Hüftschmerzen: Zunächst erfragt der Hüftspezialist Qualität, Zeitpunkt, Verlauf und Lokalisierung der Hüft- oder Oberschenkelschmerzen im Rahmen einer Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte).

In einer klinischen Untersuchung untersucht der Arzt dann Beweglichkeit und Funktion der Hüfte. Zudem achtet er auf Beinlängenunterschiede. Wenn die Prothese sich verschiebt oder gar in den Oberschenkel einsinkt ("sintert"), sind Beinlängenunterschiede die Folge. In der klinischen Untersuchung ermittelt der Hüftspezialist Bewegungsblockaden und Einschränkungen.

Bildgebung

Anhand von bildgebenden Verfahren, vor allem Röntgen und Computertomografie (CT), kann der Arzt die Lage der Prothese und die Knochenqualität in der Umgebung beurteilen. Dabei erlaubt das Röntgen nur eine Darstellung aus einer bestimmten Standard-Perspektive. Das CT-Bild liefert zudem eine räumliche Darstellung des Knochens rund um die Hüftprothese. Bei Frakturen (Knochenbrüchen) in der Umgebung ist das CT besonders hilfreich. Eine Skelettszintigrafie gibt konkrete Hinweise auf veränderte Stoffwechselaktivität nach Fraktur oder bei Entzündungen im Knochen.

Labor

Die Laboruntersuchung des Blutes und der Gelenkflüssigkeit erkennt Entzündungszeichen zuverlässig. Der bakterielle Infekt gehört zu den größten Gefahren für Prothesenträger, auch wenn er relativ selten auftritt. Wenn der Knochen in der Bildgebung Entzündungszeichen zeigt (z. B. lokal geringere Knochendichte in der Umgebung der Prothese), das Labor aber keine bakterielle Infektion bestätigt, kann der Spezialist nicht zwingend auf die Abwesenheit einer bakteriellen Infektion schließen. Vielmehr ist es erforderlich, z. B. im Rahmen einer Hüftarthroskopie Gewebeproben zu entnehmen, um den Infekt sicher ausschließen zu können. Daher werden auch bei jedem Prothesenwechsel Gewebeproben entnommen und im Labor genau untersucht.

Die Alternative zur Lockerung durch eine bakterielle Infektion ist die aseptische Entzündung des Hüftgelenks. Auslöser ist meist Plastik- oder Metallabrieb der Prothese, die die Fresszellen des Immunsystems anlockt.

Differentialdiagnose und Abgrenzung

Der Hüftspezialist darf die Ursache von Hüftschmerzen nicht nur im Hüftgelenk suchen. Auch bei Prothesenträgern können eine Vielzahl anderer Ursachen Schmerzen in der Hüfte auslösen. Beispielsweise sind auch Infekte außerhalb des Hüftgelenks, zum Beispiel im Bauchraum, möglich. Auch Rückenschmerzen und Bandscheibenprobleme können in den Hüftbereich ausstrahlen. Deswegen bezieht der Arzt die Lendenwirbelsäule (LWS) und das Iliosakralgelenk (Kreuzbein-Darmbein-Gelenk) mit in die Untersuchung der Hüftschmerzen ein. Auch Knieschmerzen müssen im Kontext der Hüftprothese gesehen werden. Lockerungen des Schaftes der Hüftprothese können oft als Schmerz in das Kniegelenk ausstrahlen. Auch hier kann eine Untersuchung der Prothese häufig die wahre Ursache der scheinbaren Knieschmerzen darstellen.

Prognose und mögliche Komplikationen nach Revision der Hüftprothese

Im Vergleich zur primären Endoprothetik geht eine Wechseloperation mit mehr Komplikationen einher. Zu den wesentlichen Komplikationen gehören Protheseninfekte, Hüftluxationen (Ausrenken) und Beinlängenunterschiede. Je nach operativem Zugang besteht auch das Risiko einer bleibenden Muskelschwäche.

Beim Protheseninfekt liegt die Erfolgsrate bei etwa 85 bis 90 %, dass die Hüfte nach der Behandlung infektfrei bleibt und eine Sanierung gelungen ist.

Zusammenfassung: Woran erkennen Sie, dass ein Prothesenwechsel notwendig ist?

Die Haltbarkeit von Hüftprothesen ist begrenzt. Verschleiß des Materials, hohe Aktivität des Patienten oder Knochenschwund sind Gründe für eine Lockerung der Hüft-Totalendoprothese. Sowohl der Prothesenschaft als auch die Prothesenpfanne können sich aus ihrer Verankerung lösen. Das Hüftgelenk wird schmerzhaft und instabil. Die Schmerzen können außerdem in den Oberschenkel oder ins Knie ausstrahlen. Auch Beinlängenunterschiede oder Klickgeräusche weisen auf eine Lockerung der Prothese hin. Bei diesen Symptomen sollten Sie sofort einen Arzt aufsuchen.

Literatur

• Fink, B. (2013). Erweiterte Zugänge bei Hüftprothesenwechseln und Muskelschonung. Geht das? Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie, 151(03), 243–247.
• Jeschke, E., & Günster, C. (2018). Wenn Komplikationen nicht ausbleiben. Orthopädie und Unfallchirurgie, 8(5), 30–32.
• Mohr, G. (2018). Hüftprothesenwechsel/Femurfraktur. Fallbuch Physiotherapie Muskuloskelettal.
• Peters, K. (2008). Rehabilitation nach Hüftprothesenwechsel. In Revisionsendoprothetik der Hüftpfanne, 239–254. Springer, Berlin, Heidelberg.
• Peterson, T., Riester, U., & Wissing, H. (1996). Der Hüftprothesenwechsel – technische Aspekte und eigene Ergebnisse. Unfallchirurgie, 22(4), 160–167.
• Röhner, E., & Matziolis, G. (2017). Einsatz von Dual-Mobility-Pfannen beim Hüftprothesenwechsel. Der Orthopäde, 46(2), 114–120.
• Rudert, M., Hoberg, M., Prodinger, P. M., Gradinger, R., & Holzapfel, B. M. (2010). Femoraler Hüftprothesenwechsel. Der Chirurg, 81(4), 299–309.
• Schmelzer, L. (2017). Kritische Evaluation unerkannter periprothetischer Infektionen in einem Patientenkollektiv von 1064 Hüftprothesenwechseln (Doctoral dissertation).
• Schwaller, C. A., & Elke, R. (2001). Zemententfernung mit Ultraschall bei Revisionen von Hüfttotalprothesen. Der Orthopäde, 30(5), 310–316.
• Wengler, A., Nimptsch, U., & Mansky, T. (2014). Hüft- und Kniegelenkersatz in Deutschland und den USA. Deutsches Ärzteblatt, 111(23-24), 407-416.
• Wissenschaftliches Institut der AOK, QSR-Verfahren (2018). Abschlussbericht "Hüftprothesenwechsel". WIdO, Berlin.