Endoskopischer Sehnentransfer bei Achillessehnenschäden: So bleiben auch ältere Patienten mobil

1. Was ist der endoskopische Sehnentransfer bei Achillessehnenschäden oder Achillessehnenriss?
2. Wann kommt der endoskopische Sehnentransfer bei Achillessehnenschäden zum Einsatz?
3. Beschwerden und Diagnose bei chronischen Achillessehnenschäden
4. Für welche Patienten eignet sich der endoskopische Sehnentransfer besonders gut?
5. Endoskopischer Sehnentransfer bei Achillessehnenschäden: So verläuft die Operation
6. Nachbehandlung nach endoskopischem Sehnentransfer
7. Häufige Patientenfragen zum endoskopischen Sehnentransfer an Dr. Thomas Schneider

Die natürliche Aufgabe des Großzehenbeugers (M. flexor hallucis longus, rot) ist die Beugung der großen Zehe. Verlagert man seine Sehne und befestigt sie am Fersenbein, führt die Anspannung des Muskels zur Beugung des Fußes im Sprunggelenk. Das entlastet eine chronisch geschädigte Achillessehne und unterstützt diese bei ihrer Heilung. © mybox, Adobe

Der endoskopische Sehnentransfer der Großzehenbeugersehne gehört zu den verschiedenen Optionen, die zur Behandlung einer geschädigten Achillessehne oder bei einem Achillessehnenriss zur Verfügung stehen. Junge Patienten profitieren in der Regel von der offenen Operation, oft ist auch eine konservative Therapie mit Spezialschuhen möglich. Schwieriger wird es, wenn die Sehne bei älteren Patienten stark geschädigt ist oder reißt. Denn im Alter sind offene Operationen zur Sehnenrekonstruktion mit einem hohen Risiko verbunden.

Diesen Patienten lässt sich mit dem endoskopischen Transfer der Sehne vom Großzehenbeuger (Musculus flexor hallucis longus) helfen. Denn durch die minimalinvasive Methode werden im Vergleich zur offenen OP nicht nur die Risiken des Eingriffs deutlich verringert. Die Betroffenen haben auch eine sehr gute Chance, dass sie nach der Operation ihre körperlichen Aktivitäten wieder aufnehmen und voll ins Leben einsteigen können.

Was ist der endoskopische Sehnentransfer bei Achillessehnenschäden oder Achillessehnenriss?

Beim endoskopischen Sehnentransfer soll bei geschädigter Achillessehne der M. flexor hallucis longus (Großzehenbeuger) mit seiner Sehne die Beugung im Sprunggelenk übernehmen. Physiologisch verläuft die Großzehenbeugersehne vom Muskelbauch hinunter am Fersenbein vorbei, unter den Fußknochen entlang bis zur Großzehe. © Gelenk-Klinik Beim Transfer der Großzehenbeugersehne wird die Sehne durchtrennt, der vom Muskelbauch abgehende Anteil durch ein Bohrloch im Fernsenbein gezogen und dort befestigt. Der zur Großzehe verlaufende Sehnenrest verbleibt ohne Funktion im Fuß. © Gelenk-Klinik

Wenn eine Achillessehne beschädigt oder gerissen ist, gibt es mehrere Verfahren, um die Funktion des Fußes wieder herzustellen. So kann man die Sehne in einer offenen Operation wieder zusammennähen, manchmal wird auch zur Stärkung ein Implantat eingesetzt. Auch die konservative Behandlung ist möglich. Durch eine Ruhigstellung in Spitzfußstellung können die gerissenen Sehnenanteile wieder zusammenwachsen, vorausgesetzt, sie liegen nahe genug beieinander.

Neben der offenen Operation und der konservativen Behandlung gibt es jedoch auch eine minimalinvasive Methode, um die Mobilität bei Achillessehnenschäden wieder herzustellen: Der endoskopische Sehnentransfer. Dabei überträgt man die Funktion der Fußbeugung auf einen anderen Muskel und dessen Sehne. Im Fall einer geschädigten Achillessehne bietet sich dafür der in der Nachbarschaft liegende Großzehenbeuger (Musculus flexor hallucis longus) an.

Zur Umfunktionierung des Großzehenbeugers verlagert der Operateur dessen Sehne und befestigt sie am Fersenbein. Auf diese Weise wird die Kraft umgeleitet und der Großzehenbeugermuskel übernimmt nun statt der Beugung der Großzehe die Beugung des Fußes, d. h. die Plantarflexion im Sprunggelenk. Dadurch wird der Patient nicht nur wieder mobil. Die Achillessehne wird entlastet und kann sogar wieder heilen – egal an welcher Stelle sie Schäden aufweist.

Mit einer ausgeprägten Einschränkung der Bewegung der großen Zehe ist durch die Sehnenverlagerung des Großzehenbeugers nicht zu rechnen. Das liegt daran, dass die Beugesehnen der Zehen miteinander in Verbindung stehen und die fehlende Kraft des Großzehenbeugers durch die anderen Zehenbeugemuskeln in gewisser Weise ausgeglichen wird.

Vorteile des endoskopischen Sehnentransfers

Der Transfer der Großzehenbeugersehne lässt sich sehr gut endoskopisch vornehmen. Das hat für den Patienten viele Vorteile:

• Eine endoskopische Operation ist meist ohne Vollnarkose möglich und deshalb weniger belastend für den Organismus. Das ist besonders für ältere Patienten oder solche mit Begleiterkrankungen wichtig. Denn für sie kommen aufgrund schlechter Herz-Kreislauf-Bedingungen aufwändige Operationen häufig nicht infrage.
• Für endoskopische Eingriffe sind viel kleinere Schnitte nötig, um das Operationsgebiet zu erreichen. Dadurch ist das Risiko für Komplikationen und Wundinfektionen verringert. Die kleinen Schnitte zerstören zudem weniger Gewebe und hinterlassen kleinere Narben.
• Ein ganz wesentlicher Vorteil der endoskopischen gegenüber der offenen Sehnenoperation liegt in der früheren Mobilität der Patienten. Die kürzere Ruhigstellung und frühere Belastung fördern den Muskelaufbau und verringern die Immobilisationsrisiken wie Thrombose und Lungenembolie.

Wann kommt der endoskopische Sehnentransfer bei Achillessehnenschäden zum Einsatz?

Die Achillessehne (Tendon calcaneus) ist die gemeinsame Endsehne des dreiköpfigen Wadenmuskels (Musculus triceps surae). Sie setzt am Kalkaneus, dem Fersenbein, an. © bilderzwerg, Adobe

Die Achillessehne ist die wichtigste Sehne am Fuß und besonderen Kräften ausgesetzt. Wie alle Gewebe unterliegt auch sie im Verlauf des Lebens einem Alterungsprozess. Durch normalen Verschleiß, aber auch durch jahrelange Überlastung der Sehnenfasern entstehen Mikrorisse. In jungen Jahren gelingt es dem Körper recht gut, solche Sehnenverletzungen zu reparieren – vorausgesetzt, es werden bei Belastungsschmerzen ausreichende Erholungsphasen eingehalten. Geschieht dies nicht, können die kleinen Risse zu größeren Schäden führen, die das Sehnengewebe verändern. Es wird dicker, fasert auf und wird immer länger – ähnlich wie ein aufgedröseltes Hanfseil. Als Folgen drohen Sehnenentzündungen (Tendinitis), Teilrisse und Risse.

Bei älteren Menschen ist die Regenerationsfähigkeit des Körpers eingeschränkt. Mikroverletzungen in den Geweben – egal ob Knochen, Muskeln oder Sehnen – werden weniger gut repariert. Das bedeutet, dass es nach Mikrorissen und kleinen Verletzungen im Sehnengewebe leichter zu fortschreitenden Schäden kommt, die im Fall der mechanisch stark belasteten Achillessehnen schließlich in eine Achillodynie bis hin zum chronischen Achillessehnenriss münden.

Nicht nur das Altern belastet das Sehnengewebe. Auch andere Risikofaktoren begünstigen die Entwicklung von chronischen Schäden an den Sehnen:

• zu kurze Erholungsphasen nach Überlastung,
• Übergewicht,
• wiederholtes Einspritzen von Glukokortikoiden (Kortison) an die Sehne, z. B. zur Behandlung von Achillessehnenproblemen
• langfristige Kortisonbehandlungen mit Tabletten, z. B. bei rheumatischen Erkrankungen oder Asthma,
• Fehlstellungen der Beine und Füße.

Indikationen für den endoskopischen Sehnentransfer

Neben den chronischen Verschleißerscheinungen und Mikrorissen, die zu Achillessehnenschäden führen, gibt es auch noch weitere Einsatzgebiete für den endoskopischen Transfer der Großzehenbeugersehne (Flexor-Hallucis-Longus-Transfer oder FHL-T):

• Wundheilungsstörungen des Sehnengewebes nach vorheriger Achillessehnenoperation
• Riss oder Schädigung der Achillessehne direkt am Muskelansatz
• Haglundferse

Für welche Patienten eignet sich der endoskopische Sehnentransfer besonders gut?

Ob Risse, Verschleiß oder Wundheilungsstörung nach einer Achillessehnenoperation: Die Behandlung von Achillessehnenschäden sind besonders bei älteren Menschen über 60 Jahren eine Herausforderung. Die Betroffenen leiden oft sehr unter den Sehnenläsionen. Vielfach schränken Schmerzen und Funktionsverlust die Ausübung von Sport ein, in vielen Fällen werden die Aktivitäten auch vollständig aufgegeben. Während man bei jungen Patienten Achillessehnenschäden meist offen rekonstruiert, werden diese Operationen bei älteren Patienten eher kritisch eingeschätzt. Denn die Regenerationsfähigkeit der Sehnen und Weichteile ist im Alter häufig nicht mehr ausreichend, um nach der Operation eine Belastungsfähigkeit zu gewährleisten. Das gilt insbesondere für die Patienten, deren Achillessehnenprobleme vorher jahrelang mit Kortisoninjektionen behandelt wurden.

Bisher blieb den Betroffenen meist nur übrig, ihre Lebensweise den Achillessehnenproblemen anzupassen, also auf Belastungen und Sport zu verzichten. Doch die Sichtweise auf die Behandlung von Achillessehnenschäden älterer Menschen hat sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Zahlreiche Studien konnten nachweisen, dass sich die Achillessehne durch den endoskopischen Transfer der Großzehenbeugersehne gut erholen kann. Gerade durch die sehr speziellen endoskopischen Methoden lassen sich die Risiken eines Eingriffs gut kalkulieren und minimieren. Der endoskopische Sehnentransfer ist damit eine schonende, sichere und effektive Operationsmethode, die insbesondere für ältere Patienten mit Achillessehnenproblemen gut geeignet ist.

In einigen seltenen Fällen ist die Behandlung von Problemen der Achillessehne durch den endoskopischen Sehnentransfer nicht möglich:

• Infektionen am Fuß
• Fußdeformitäten und Instabilitäten
• Sehnenschaden am M. flexor hallucis longus
• Knochenschäden, ausgeprägte Osteoporose

Beschwerden und Diagnose bei chronischen Achillessehnenschäden

Klinische Untersuchung: U. a. mit dem Zangengriff erkennt Dr. Schneider Druckschmerzhaftigkeit, Schwellung und Erwärmung der Achillessehne sehr schnell. © Gelenk-Klinik

Chronische Schäden an der Achillessehne machen sich in verschiedenen Stufen bemerkbar. Zunächst beginnt die Wade zu schmerzen, und zwar im Verlauf der Sehne oder im Bereich ihres Ansatzes am Fersenbein oder seltener am Muskelbauch. Längerfristig verdickt sich die Sehne oft, auch hier kann sie in ihrem Verlauf und/oder am Ansatz betroffen sein. Diese Verdickung lässt sich oft gut tasten. In seltenen Fällen kommt es parallel zu einer Vergrößerung des Schleimbeutels am Sehnenansatz oder zu einer Deformität des Fersenbeins, der sog. Haglund-Exostose oder Haglundferse.

Diagnose der Achillessehnenschädigung

Zunächst lässt sich der Arzt die Beschwerden vom Patienten genau schildern. Er fragt danach, wann und wo die Schmerzen auftreten, ob das Gehen problematisch ist und ob es in der Vergangenheit zu Verletzungen gekommen ist.

Bei der klinischen Untersuchung inspiziert der Arzt den Fuß und tastet ihn vorsichtig ab, mit besonderem Augenmerk auf die Ferse und die darüberliegende Achillessehne. Oft lässt sich am Sehnenansatz schon eine Schwellung erkennen. Häufig macht sich beim Abtasten im Sehnenverlauf ein Druckschmerz bemerkbar.

Die Ultraschalluntersuchung gibt Auskunft über die Struktur und eventuelle Auffälligkeiten der Sehne. Weitere bildgebende Verfahren sind die Kernspintomographie, mit der sich vor allem Sehnenveränderungen, Weichteilreizungen und begleitende Schleimbeutelentzündungen gut erkennen lassen.

Zum Nachweis von knöchernen Veränderungen, Fehlstellungen oder Verkalkungen in der Sehne dienen Röntgenuntersuchungen wie z. B. die Computertomographie. Einen besonderen diagnostischen Vorteil bietet die digitale Volumentomographie: Diese relativ strahlungsarme Untersuchung produziert nicht nur detailgetreue 3-D-Aufnahmen. Mit dieser Methode können die Gelenke unter Belastung untersucht werden, was neben strukturellen auch funktionelle Informationen bereitstellt.

Endoskopischer Sehnentransfer bei Achillessehnenschäden: So verläuft die Operation

Beim endoskopischen Transfer der Großzehenbeugersehne wird der Patient in Bauchlage gelagert, die Ferse zeigt nach oben. Nach Desinfektion und lokaler Betäubung des Operationsgebietes erfolgt ein kleiner Hautschnitt. Dadurch führt der Operateur die Instrumente ein. Er sucht die Sehne des Großzehenbeugers im Bereich des oberen Sprunggelenks auf und verfolgt sie nach unten bis zum Fersenbein. Er durchtrennt die Sehne, zieht den vom Muskelbauch kommenden Sehnenanteil durch ein in das Fersenbein gebohrtes Loch und befestigt ihn mit einer passenden kleinen Schraube. Der übrig gebliebene Sehnenanteil, der zur Großzehe zieht, verbleibt im Fußgewölbe. Abschließend überprüft der Chirurg die Spannung der Sehne. Dann wird die Wunde mit einer Naht verschlossen und mit einem elastischen Wundverband bedeckt. Insgesamt dauert der Eingriff etwa eine halbe Stunde.

Nach der Operation wird der Fuß mithilfe einer Orthese in Spitzfußstellung ruhiggestellt und hochgelagert. Je nachdem, wie stark die Schmerzen sind, erhält der Patient Ibuprofen, bei Bedarf auch Novaminsulfon. Um Gefäßverschlüssen durch Blutgerinnsel vorzubeugen, wird während der Ruhigstellung täglich ein Antikoagulans (Thrombosespritze) unter die Haut gespritzt.

Nachbehandlung nach endoskopischem Sehnentransfer

Alte Menschen können nach erfolgreichem Sehnentransfer ihre sportlichen Aktivitäten oft wieder aufnehmen. Radfahren ist dabei besonders günstig. © Valeriia, Adobe

Im Rahmen des endoskopischen Sehnentransfers wird der Fuß nach der Operation zunächst für zwei Wochen mithilfe einer Orthese in 10-Grad-Spitzfußstellung ruhiggestellt. (Im Vergleich dazu dauert die komplette Ruhigstellung bei offener OP mindestens acht Wochen).

Danach wird die Orthese für weitere zwei Wochen so angepasst, dass sich der Fuß in 0-Grad-Stellung befindet. Schon währenddessen beginnt die Mobilisation unter Vollbelastung. Danach geht es unter Aufsicht durch den Physiotherapeuten für etwa vier Wochen mit dem Aufbautraining los. Nach weiteren vier Wochen erfolgen dann – je nach Heilungsverlauf – die ersten Schritte ohne die Orthese.

Es muss jedoch betont werden, dass nicht jeder Patient bereits nach einer vierwöchigen Behandlungsphase bereits voll belastet gehen kann. Je nach individuellem Fall sind manchmal auch im Rahmen des endoskopischen Sehnentransfers Ruhigstellungsphasen von bis zu 6–8 Wochen erforderlich. Das kann z. B. an einer verminderten Knochenqualität, speziellen Weichteilsituationen oder an eventuellen Begleiterkrankungen des Betroffenen liegen.

Sport muss erstmal warten

Wann der Patient wieder Sport treiben darf, muss der behandelnde Arzt ebenfalls individuell entscheiden. In der Regel ist bis zum Wiederaufnehmen sportlicher Aktivitäten eine gesamte Behandlungszeit von mindestens drei Monaten notwendig. In dieser Zeit sind spezielle Rehabilitationsmaßnahmen sinnvoll, insbesondere zum Aufbau der Muskulatur. Bei jedem Patienten muss abhängig von dessen Gesamtsituation, Vorschädigung, intraoperativem Verlauf und der allgemeinen Situation ein individualisiertes Schema erstellt werden.

Nach kompletter Heilung und abgeschlossener Rehabilitation sind vor allem folgende sportliche Aktivitäten empfehlenswert:

• Radfahren,
• Schwimmen,
• Aquajogging,
• Rudern.

Kontaktsportarten oder solche, bei denen Sprunggelenke und Füße abrupt oder über Gebühr beansprucht werden, sind besser zu vermeiden.

Literatur

• Abubeih, H., Khaled, M., Saleh, W. R., & Said, G. Z. (2018). Flexor hallucis longus transfer clinical outcome through a single incision for chronic Achilles tendon rupture. International orthopaedics, 42, 2699-2704.
• Baumfeld, D., Baumfeld, T., Figueiredo, A. R., de Araujo Junior, L. F., Macedo, B., Silva, T. A. A., & Nery, C. (2017). Endoscopic Flexor Halluces Longus transfer for Chronic Achilles Tendon rupture-technique description and early post-operative results. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 7(2), 341.
• Gerstner G, J. B., Winson, I., Campo, J., Swords, M., Camilo Medina, J., Rammelt, S., & Ramírez, C. (2021). Endoscopic flexor hallucis longus transfer for Achilles noninsertional tendinopathy: description of surgical technique and functional outcomes. Foot & Ankle Specialist, 14(1), 46-54.
• Husebye, E. E., Molund, M., Hvaal, K. H., & Stødle, A. H. (2018). Endoscopic transfer of flexor hallucis longus tendon for chronic Achilles tendon rupture: technical aspects and short-time experiences. Foot & Ankle Specialist, 11(5), 461-466.
• Syed, T. A., & Perera, A. (2019). Endoscopic management of chronic Achilles tendon rupture. Foot and Ankle Clinics, 24(3), 459-470.
• Vega, J., Vilá, J., Batista, J., Malagelada, F., & Dalmau-Pastor, M. (2018). Endoscopic flexor hallucis longus transfer for chronic noninsertional Achilles tendon rupture. Foot & Ankle International, 39(12), 1464-1472.