Orthopädische Gelenk-Klinik

Orthopädische Gelenk-Klinik

Alte Bundesstr. 58, 79194 Gundelfingen

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Gelenkerhaltende Operation von Fuß und Sprunggelenk

Sprunggelenkprothese: Entscheidung, Haltbarkeit, Lebensqualität

Sprunggelenksprothese Die Sprunggelenkprothese besteht aus 3 Komponenten. Eine Prothesenkomponente deckt das Schienbein ab. Die Teile der Sprunggelenksprothese sind nicht fest verbunden. Sie stehen frei übereinander und überdecken die geschädigten Gelenkabschnitte. Die Implantate wachsen an den Gelenkflächen in die Knochenoberfläche ein. Die Sprunggelenkprothesenteile werden von den Muskeln und Bändern geführt. Eine intakte Beinachse und funktionierende Bänder sind also unverzichtbar für eine haltbare Sprunggelenksprothese © Gelenk-Klinik.de

Die Prothese des Sprunggelenks ist eine Therapie bei fortgeschrittener Sprunggelenksarthrose. Bei der Arthrose im Sprunggelenk ist meist ein Unfall (Trauma) die Ursache. Ein Unfall oder Umknickereignis ist der Auslöser. Daraus entsteht im Laufe von Jahren oder Jahrzehnten dann die Sprunggelenksarthrose.

Das von auf der Seite des Beines von Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula), von der Seite des Fußes vom Sprungbein (Talus) gebildete obere Sprunggelenk ist meist von der Arthrose betroffen. Es unterstützt im Wesentlichen die vertikale Beweglichkeit des Fußes gegenüber dem Unterschenkel: Das ist etwa wichtig bei der Abrollbewegung beim normalen Gehen.

Wem kann eine Sprunggelenksprothese helfen?

Von einem Sprunggelenkersatz mit einer modernen Sprunggelenksprothese profitieren besonders Patienten mit einem Gelenkverschleiß (Arthrose) des oberen Sprunggelenkes.

Was kann ich realistisch von einer Sprunggelenksprothese erwarten?

  • Schmerzbesserung im Sprunggelenk: Starke Schmerzen im Sprunggelenk sind Voraussetzung für die Operation einer Sprunggelenksprothese.
  • Erhalt bzw. Normalisierung des Gangbildes nach Gelenkersatz.
  • Besserung der allgemeinen Mobilität nach Sprunggelenksprothese.
  • Beweglichkeit im Sprunggelenk wird nicht vollständig wiederhergestellt, aber in einem für normales Gehen hinreichenden Ausmass.
  • 10° Beweglichkeit in der Dorsalextension und 20° in der Plantarflexion genügen für alle alltäglichen Aufgaben des künstlichen Sprunggelenks.
  • 90% zufriedene Patienten nach Sprunggelenkersatz

Diese Patienten haben chronische Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Meist sind konservative Therapieversuche der Sprunggelenksarthrose angewendet worden: Sprunggelenksschule und Physiotherapie.

Formen der Arthrose im Sprunggelenk
  • Konzentrische Arthrose: Sprungbein (Talus) ist im Gelenk zentriert.
  • Exzentrische Arthrose, wenn der Talus eine Kippung aufweist.
  • Varusarthrose
  • Valgusarthrose
  • Anteriore Zentrierung
  • Posteriore Zentrierung

Die Form der Sprunggelenksarthrose spielt für die Prothesenversorgung eine wesentliche Rolle. Die Versorgungssicherheit mit einer Prothese am Sprunggelenk ist auch von der Art und Lage der OSG-Arthrose abhängig. Das muss durch eine gute Voruntersuchung mit dem operierenden Arzt geklärt werden. Arthrosen mit unbekannter Ursache, Sprunggelenksarthrosen nach einer Unfallverletzung und bei rheumatischer Erkrankung können versorgt werden. Knochentod des Sprungbeines (Osteonekrose) kann nur bei kleinen Nekrosen durch eine Sprunggelenksprothese versorgt werden. Eine größere Knochennekrose ist leider eine Kontraindikation für die Sprunggelenksprothese

Die Gesamtsicht auf das Sprunggelenk ist erforderlich

Wir wollen in den folgenden Ausführungen verdeutlichen, dass eine Prothese des Sprunggelenks nur innerhalb der Gesamtsituation des Unterschenkels, der Bänder, der Rückfußstellung und der Fußgewölbe beurteilt werden kann.

Eine isolierte Betrachtung des Sprunggelenks alleine ist in den meisten Fällen nicht zielführend, wenn es um eine langfristige und stabile Versorgung der Arthrose im Sprunggelenk geht.

Sprunggelenk Das Sprunggelenk wird aus 3 Knochen gebildet. Von oben kommen Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula). Sie umgeben das Sprungbein (Talus) und bilden so das Sprunggelenk (Sprunggelenksgabel). Der gelenkbildende, knorpelbedeckte Anteil des Sprungbeines wird Talusrolle genannt. Die Ausrichtung des Sprungbeines ist stark von der Stellung des darunterliegenden Fersenbeines abhängig. Eine Fehlstellung erhöht die Gefahr der Sprunggelenksarthrose. Für die Führung des Sprunggelenks sind die das Gelenk umgebenden Bänder und Sehnen sehr wichtig. Jede dieser Komponenten leistet einen entscheidenden Beitrag zur Führung und Stabilisierung des Sprunggelenks. © Viewmedica Hintegra Sprunggelenskprothese der 3. Generation Moderne Hintegra Sprunggelenksprothese aus drei Komponenten. Zwischen den Gelenkflächen befindet sich als bewegliches Element ein stabiler Kunststoff (Polyethylen-) Kern. Dadurch wird der Gelenkersatz stabil und zugleich beweglich: Das natürliche Gangbild bleibt erhalten. © Gelenk-Klinik.de

Gelingt es uns, die individuelle Situation des jeweiligen Fußes und Sprunggelenks umfassend zu verstehen, ist die Prothese des Sprunggelenks für immer mehr Patienten eine komfortable, sportfreundliche und gangbilderhaltende Versorgungsmöglichkeit.

In die Beurteilung der Sprunggelenksprothese müssen auch allgemeine fußchirurgische und sprunggelenkschirurgische Konzepte einbezogen werden.

Das wollen wir für unsere Patienten in dem nachfolgenden Artikel auf verständliche Weise verdeutlichen.

Nicht alles, was wir schildern, wird auf jeden Leser zutreffen. Wir hoffen aber, dass wir die wichtigsten Begleitumstände der manchmal sehr komplexen Therapie einer Sprunggelenksarthrose schildern können.

Was verursacht eine Sprunggelenksarthrose?

  • Knochen-Knorpeltrauma
  • Bandinstabilität
  • Fehlstellungen der Beinachse
  • Asymmetrische Lage des Sprungbeines in der Sprunggelenksgabel
  • Knick-Senkfuß
  • Rheumatische Erkrankungen
  • Blutgerinnungsstörung (Hämophilie)
  • Hämochromatose (zu hohe Bluteisenwerte als erbliche Erkrankung)
  • Stoffwechselstörung (Diabetes, Gicht)
  • Instabile Sprunggelenksgabel nach Schienbeinbruch (Tibiafraktur)
  • Syndesmoseband-Verletzung

Unfall als Ursache für den Verschleiß im Sprunggelenk

Sehr häufig geht die Entwicklung von Sprunggelenksarthrose auch mit angeborenen (Knick-Senkfuß) oder durch Unfälle (Bandruptur) erworbener Fehlstellungen des Sprunggelenks einher.

Welche Eingriffe stehen bei Sprunggelenksarthrose zur Auswahl?

  • Sprunggelenksprothese: Die Prothese aus Titan mit beweglichem Polyethylenkern kann die Beweglichkeit des Sprunggelenks langfristig erhalten, auch wenn der Gelenk-Knorpel bereit ganz abgenutzt ist.
  • Sprunggelenksarthrodese: Die therapeutische Versteifung führt zu einem knöchernen Durchbau des Sprunggelenks, so dass eine schmerzfreie Belastung wieder möglich ist.
  • Gelenkerhaltende Osteotomie zur Änderung atypischer Belastungslinien: Durch Umstellung des Talus und des Fersenbeines können noch intakte Knorpelflächen in die Hauptbelastungszone gelangen, so dass das Gelenk erhalten bleibt.

    Sollte ein Gelenkerhalt auch nach der Achskorrektur nicht mehr möglich sein, war diese dennoch nicht vergeblich. Die Achskorrektur ist also auch eine notwendige Voraussetzung für eine haltbare Sprunggelenksprothese, die das Gangbild erhalten kann.

Ist Sport mit Sprunggelenksprothese möglich?

Günstige Sportarten
  • Langlauf
  • Schwimmen
  • Radfahren
  • Wandern

Die Aussichten der Versorgung mit einer Sprunggelenksprothese hängen ganz stark von den Lebensgewohnheiten des Patienten ab. Im Prinzip sind alle Sportarten auch mit einer Prothese möglich.

Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient jedoch langfristig schmerzfrei bei seiner Sportart bleibt sind unterschiedlich. Golf, Radfahren, Schwimmen und Langlaufski sind am einfachsten beizubehalten.

Die Rückkehr zu Sportarten mit starken Stoßbelastungen und Scherkräften wie Abfahrtski, Fußball, Tennis u.ä. gelingt wesentlich seltener. Die tatsächliche Sportprognose ist aber interindividuell stark verschieden.

Ungünstige Sportarten
  • Jogging
  • Fußball
  • Tennis
  • Kampfsport
  • Skiabfahrt

Sehr vieles entscheidet sich auch nach einer korrekt durchgeführten Operation durch eine sehr gute Nachbehandlung (Rehabilitation).

Im allgemeinen haben die Patienten nach der Prothesenoperation wesentlich bessere Sportvoraussetzungen als vorher, und viele nehmen Tätigkeiten wie Wandern, Aerobic oder Radfahren erfolgreich wieder auf.

Welche Tätigkeiten sind mit Sprunggelenksprothese nicht mehr möglich?

Alltagstätigkeiten sind immer mit der Sprunggelenksprothese vereinbar. Lediglich schweres Heben über 20 kg ist nicht mit der Langlebigkeit einer Sprunggelenksprothese vereinbar. Berufsgruppen wie Bauarbeiter können wir also also nach wie vor besser mit einer Sprunggelenksversteifung versorgen.

Arthrodese des Sprunggelenks (therapeutische Versteifung)

Bei fortgeschrittener Arthrose des Sprunggelenks wird von vielen Orthopäden noch immer, wie seit Jahrzehnten, in erster Linie die Versteifungsoperation (Arthrodese) empfohlen.

Mit der Versteifung einher geht stets eine deutliche Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk. Das natürliche Gangbild ist durch die Versteifung (Arthrodese) des Sprunggelenks nicht mehr zu erhalten.

Diese Störung des Gangbildes ist einer der Hauptnachteile der Sprunggelenksversteifung. Die Versteifung gilt aber bis heute als Goldstandard (Therapieempfehlung ersten Ranges) der Versorgung einer Sprunggelenksarthrose.

Der geänderte Bewegungsablauf führt aber zu einer Überbelastung der benachbarten Gelenke: Das sind Hüftgelenke, aber auch die Fußgelenke und vor allem das untere Sprunggelenk. Deswegen ist nach unserer Erfahrung die gangerhaltende Behandlung durch eine Sprunggelenksprothese zuerst zu prüfen.

Arthrodesen können langfristig zu Begleitarthrosen führen

Nach Versteifung von Gelenken mit einem normalerweise großen Bewegungsspielraum kommt es zu Folgeschäden an den benachbarten Gelenken. Diese benachbarten Gelenke entwickeln regelmäßig sog. Begleitarthrosen. Diese Begleitarthrosen treten durch Überlastung auf. Die Überlastung benachbarter Gelenke entsteht durch die unphysiologischen Bewegungsabläufe, die zwangsläufig aus dem versteiften oberen Sprunggelenk folgen. Je näher die benachbarten Gelenke am Sprunggelenk liegen, um so größer sind die Auswirkungen der Arthrodese. Deswegen sind vor allem Fußgelenke betroffen.

Nachteile der Sprunggelenksarthrodese

  • Nachbehandlungsdauer bis zur Durchbauung des Gelenkes etwa 4 Monate
  • Ausbleibende Durchbauung der Arthrodese am Sprunggelenk (Pseudarthrose)
  • Entstehung von Begleitarthrosen in den Nachbargelenke wird beschrieben.

Die Versteifung des oberen Sprunggelenkes galt und gilt auch heute noch für viele Orthopäden als der sog. goldene Standard. Bei der Versteifung des Sprunggelenkes oder Arthrodese sind die Haltbarkeitsdaten besser bekannt als bei der Prothese.
Die Literaturdaten weisen aber ebenfalls auf Probleme der Arthrodese hin.

Sprunggelenksversteifung (Arthrodese) ist noch Behandlungs-Standard bei Sprunggelenksarthrose

Alternative zur Sprunggelenksprothese: Die Arthrodese des Sprunggelenks versteift das Gelenk. Nach Versteifung durch Schrauben, Marknägel u.ä. wird das Gelenk knöchern durchbaut. Die Knochen wachsen also zusammen. Die Arthroseschmerzen sind dann nicht mehr vorhanden. Eine Versteifung kann auch wieder rückgängig gemacht werden und durch eine Sprunggelenksprothese beweglich ersetzt werden. Alternative zur Sprunggelenksprothese: Die Arthrodese des Sprunggelenks versteift das Gelenk. Nach Versteifung durch Schrauben, Marknägel u.ä. wird das Gelenk knöchern durchbaut. Die Knochen wachsen also zusammen. Die Arthroseschmerzen sind dann nicht mehr vorhanden. Eine Versteifung kann auch wieder rückgängig gemacht werden und durch eine Sprunggelenksprothese beweglich ersetzt werden. © Dr. Thomas Schneider

Trotz dieser deutlichen Nachteile gegenüber Prothesen blieb die Versteifungsoperation des Sprunggelenks im Allgemeinen die Methode der Wahl bei Sprunggelenksarthrose.

Während Knie- und Hüftprothesen seit über 40 Jahren zum medizinischen Alltag gehören, waren die Resultate bei Sprunggelenksprothesen bis vor etwa 15 Jahren nicht vergleichbar stabil. Prothesen konnten die Versteifung aus den Therapieoptionen bei OSG-Arthrose bisher nicht verdrängen.

Tatsächlich gibt es noch Kontraindikationen gegen den Einbau einer Sprunggelenksprothese. Wenn diese vorliegen, ist die Versteifung eine sinnvolle Möglichkeit, schmerzfreie Belastbarkeit im Alltag wiederherzustellen.

Die medizinischen Voraussetzungen, unter denen eine Prothese stabil bleibt, wurden aber weitgehend geklärt. Ein allgemeiner und verbindlicher Konsens besteht in der Fachwelt aber nicht. Orthopäden mit großer Erfahrung in der Operation von Sprunggelenksprothesen sehen in der Regel weitergehende Einsatzmöglichkeiten.

In vielen Fällen wird die Arthrodese (Versteifungsoperation) sogar noch dann empfohlen, wenn nach unserer klinischen Erfahrung noch ein gelenkerhaltendes Vorgehen möglich gewesen wäre.

Es lohnt sich, vor einer Sprunggelenksoperation oder Versteifung also ganz besonders, bei einem erfahrenen Arzt eine Zweitmeinung einzuholen.

Wo hat die Arthrodese einen unbestrittenen Platz?

Minmalinvasive Durchführung der Versteifung
Wir führen die Versteifung des Sprunggelenks mit Vorliebe arthroskopisch durch. Die sehr geringen Weichteilschäden beim minimalinvasiven Zugang erleichtern eine spätere Revision der Versteifung zu einer Sprunggelenksprothese. Die Entknorpelung des Gelenkspaltes findet ebenfalls arthroskopisch statt. Die Verschraubung der Knochen im Sprunggelenk kann perkutan (durch die Haut) durchgeführt werden. Weil Schäden der Weichteile um das Gelenk eines der wichtigen Hindernisse für spätere Beweglichkeitsstörungen der Prothese sind, halten wir mit der arthroskopisch durchgeführten Arthrodese diesen Behandlungspfad für unsere Patienten offen.

Wir sollten die Arthrodese des Sprunggelenks als annehmbare Lösung gerade bei jungen Patienten sehen: Wegen des normalerweise hohen Aktivitätsgrades und den hohen Anforderungen an eine Prothese ist hier keine über Jahrzehnte stabile Versorgung zu erwarten.

Man kann mit einer Versteifung Zeit gewinnen. In einem späteren Lebensalter können wir die Arthrodese dann immer noch zu einer beweglichen Sprunggelenksprothese revidieren.

Die Revision von Arthrodesen zu Prothesen im Sprunggelenk ist vor allem dann hilfreich, wenn zunehmende Beschwerden durch eine mögliche Begleitarthrose der Fußgelenke die Vorteile der Arthrodese aufzuwiegen beginnen.

Dann wollen wir noch durch Revision zu einer Sprunggelenksprothese reagieren können.

Hier ist die Arthrodese für junge Patienten eine echte Chance auf noch jahrelange gute Belastbarkeit des Sprunggelenks. Im Hinblick auf eine spätere optimale Situation für eine Sprunggelenksprothese achten wir bei der Arthrodese ebenfalls auf eine gerade Sprunggelenksachse, falls erforderlich.

Chirurgische Fortschritte in der Endoprothetik des Sprunggelenks

Durch enorme Fortschritte bei der Prothesenkonstruktion und in der Operationsmethodik hat sich die Situation bei den Sprunggelenksprothesen aber in den vergangenen zehn Jahren verbessert. Inzwischen wissen wir, was der Sprunggelenksprothese eine gute Haltbarkeit und lange Lebensdauer beschert. Durch gelenkstabilisierende Begleiteingriffe können immer mehr nachteilige Umstände einer Sprunggelenksprothese zunehmend beherrscht werden.

Gelenkstabilisierende Begleiteingriffe können das Ergebnis einer Sprunggelenksprothese deutlich verbessern

Mögliche Begleiteingriffe

  • Stellungskorrektur Osteotomie) durch eine Operation am Unterschenkel, am Fersenbein und am Mittelfuß.
  • Weichteileingriffe mit Lösung oder Verkürzung von Sehnen
  • Bandplastiken am Innen- oder Außenband des Sprunggelenkes

Für eine gute Haltbarkeit der Prothese am Sprunggelenk ist entscheidend- Fehlstellungen und Bandschädigungen zu beheben. Wichtigstes Ziel ist es, eine senkrechte Belastung der Implantate beim Stehen und Gehen zu erreichen, denn nur so wird die hohe Gewichtsbelastung auf der Sprunggelenksprothese gleichmäßig verteilt.

Die Valgusstellung des Fersenbeines (O-Stellung oder nach innen Knicken) ist eine Fehlstellung des Sprunggelenks, die sowohl eine Sprunggelenksarthrose födert als auch später eine mögliche Sprunggelenksprothese destabilisieren kann. eine Umstellung des Fersenbeines zur Begradigung der Beinachse kann also gelenkerhaltend eingesetzt werden. Bei fortgeschrittener Sprunggelenksarthrose ist die Fersenbeinumstellung Voraussetzung für eine stabile Prothese im Sprunggelenk. Die Valgusstellung des Fersenbeines (O-Stellung oder nach Innen Knicken) ist eine Fehlstellung des Sprunggelenks. Daraus kann eine Sprunggelenksarthrose entstehen. © Dr. Thomas Schneider

Mit Hilfe der Begleiteingriffe kann für die Sprunggelenksprothesen eine sehr gute Haltbarkeit erzielt werden.

Um die möglichen Fehlstellungen zu erkennen, wird eine Reihe von Röntgenbilder unter Belastung angefertigt und genau analysiert. Die Festigkeit und Beweglichkeit des Sprunggelenkes kann durch die Untersuchung des spezialisierten Arztes beurteilt werden.

Begleiteingriffe wie Umstellungsoperationen können bereits häufig in einem ersten Therapieschritt Monate vor dem künstlichen Gelenk durchgeführt werden. Wir korrigieren im Vorfeld auch gelenkerhaltend, um eine Sprunggelenksprothese noch um Jahre hinauszögern zu können.

In den letzten Jahren hat sich mehr und mehr gezeigt, dass eine korrekte Belastung des geschädigten Sprunggelenkes auch ohne Sprunggelenkersatz hilfreich sein kann. Zudem werden die Operationsrisiken durch die geringere Eingriffszeit deutlich vermindert.

Bandkorrektur oder Bandplastik der Bänder können die Stabilität der Sprunggelenksprothese erhöhen

Begleiteingriffe der Bänder

  • Bandplastik (Bandtransplantation)
  • Bandrefixation
  • Bandstraffung

Die Sprunggelenksprothese benötigt gut funktionierende Außen- und Innenbänder. Weil die 3-Komponentenprothese des Sprunggelenks keine Kopplung zwischen den Gelenkflächen hat, sondern lediglich einen beweglichen Polyethylenkern, wird die Stabilität durch die Bänder gewährleistet. Das Kunstgelenk ist also ebenso, wie das natürliche Gelenk auf die Führung durch die Bänder (Ligamente) angewiesen. Überbeweglichkeit durch instabile Bänder muss vor oder während dem Einbau einer Sprunggelenksprothese behandelt werden. Eine schwere Innenbandinstabilität kann allerdings nicht korrigiert werden: Sie stellt eine Kontraindikation für die Anwendung der Sprunggelenksprothese dar.

Achskorrektur: Die gerade Sprunggelenksachse ist Voraussetzung für eine stabile OSG-Prothese

Störungen der Sprunggelenks-Achse durch...

  • X-Stellung des Rückfußes (Valgus-Arthrose)
  • O-Stellung des Rückfußes (Varusarthrose)
  • Knick-Senkfuß
  • Rotationsfehlstellungen
  • Fehlstellung des Sprungbeines (Talusfehlstellung)

Für eine gute Haltbarkeit der Prothese ist es wichtig, die meistens nach einem Unfall entstandenen Fehlstellungen und mögliche Bandschädigungen zu beheben.

Ebenso, wie das natürliche Gelenk bedarf das künstliche Sprunggelenk natürlicher Belastungslinien.

Fehlstellungen, Bandinstabilitäten und Knickfüße verhindern das stabile Einwachsen der Sprunggelenksprothese. Je stärker die Achsabweichung, um so kürzer ist die zu erwartende Lebensdauer der Sprunggelenksprothese.

Ein Operateur für Sprunggelenksprothesen muss für ein gutes Ergebnis daher stets auch die Stellung von Rückfuß, Fersenbein und Fußfehlstellungen beurteilen und ggf. operativ korrigieren.

Achskorrektur vor der Durchführung der Sprunggelenksarthrose

Um eine stabile Sprunggelenksprothese zu ermöglichen sind manchmal erhebliche operative Korrekturen der Bein- und Sprunggelenksachse erforderlich.

Prothese Operation SprunggelenkSprunggelenksarthrose: Extreme Fehlstellung verhindert die Versorgung mit einer Sprunggelenksprothese. © Gelenk-Klinik.de Prothese Operation SprunggelenkEine Sprunggelenksprothese bei Fehlstellung im Gelenk ist erst nach erfolgreicher Osteotomie (Umstellung und Begradigung der Beinachse) möglich. © Gelenk-Klinik.de Begradigung der SprunggelenksachseSprunggelenksprothese nach Begradigung des Sprunggelenks- seitlich. © Gelenk-Klinik.de

Ist die operative Korrektur der Beinachse nicht mehr möglich, rückt auch bei uns die Versteifung als letzte Therapiemöglichkeit in den Vordergrund.

Voruntersuchungen und Voraussetzungen vor der Entscheidung für die Sprunggelenksprothese

Günstige Voraussetzungen für einen künstlichen Ersatz des Sprunggelenkes

  • Mittlerer Aktivitätsgrad und nicht zu hohe Bewegungsanforderungen an das Sprunggelenk
  • Gute Knochensubstanz des Sprunggelenkes
  • Guter Gefäß-Status des Beines. Das bedeutet: Die Durchblutung sollte sehr gut sein, damit es keine Wundheilungsstörungen gibt.
  • Gut erhaltene Gelenkbeweglichkeit des oberen Sprunggelenkes.
  • Gute Bandführung des Sprunggelenkes.

Ungünstige Faktoren für die Versorgung mit einer Sprunggelenksprothese

  • Hohes Körpergewicht bei Arthrose des Sprunggelenkes.
  • Hohe körperliche Aktivität, Schwerarbeit.
  • Zurückliegende Gelenkinfektion des Sprunggelenkes.
  • Osteoporose
  • Diabetes mellitus kann die Wundheilung negativ beeinflussen.
  • Hoher Nikotinabusus (Zigaretten-Konsum)
  • Abweichende Belastungsachsen, Mehrbeweglichkeit im oberen Sprunggelenk (Fehlstellungen und Instabilitäten) müssen vor oder während der Operation der Sprunggelenksprothese korrigiert werden.

Tragfähigkeit des Knochens
Die Sprunggelenksprothesen der 3. Generation kommen mit einer nur geringen Knochenresektion aus. Der Knochen wächst in die Prothesenfläche ein und verbindet sich stabil. Eine zu weitgehende Knochenresektion bei Tibia (Schienbein) und Fibula (Wadenbein) würde die Tragfähigkeit der Gelenkflächen über der Prothese vermindern. Das wäre um so gravierender, weil der Knochen seine höchste Festigkeit direkt unter der Knorpelschicht hat (sog. Subchondraler Knochen) und weiter innen immer weicher wird. Lediglich am Talus (Sprungbein) wird die Corticalis entfernt, damit die Spongiosa in die Prothesenfläche einheilen kann und die Prothese festhält.

Dieser besonders tragfähige Randbereich der Knochen wird als "Cortex" bezeichnet. Seine Integrität ist weitgehend zu erhalten, um eine stabile Sprunggelenksprothese zu erzielen.

Bei jeder Prothese, so auch bei der Sprunggelenksprothese, ist eine gute Knochenqualität (Knochendichte) Voraussetzung für die Stabilität. Die Knochendichte ist ein Maß für die Tragefähigkeit des Knochens. Sie hilft uns auch die Aussichten der einwachsenden Prothese abzuschätzen: Je vitaler der Knochen, um so stabiler wird die Prothese nach der Einheilung integriert sein. Man spricht hier von der sog. Osteointegration der Sprunggelenksprothese (Osteo=Knochen). Ist die Knochendichte nicht ausreichend, kann eine Prothesenlockerung oder eine Achsabweichung nach der Operation die Folge sein.

Besonders Defekte der Tibia, dem inneren Teil der Sprunggelenksgabel, die den Knöchel bildet, sind besonders folgenreich.

Probleme in der Knochenstruktur müssen ggf. durch Begleiteingriffe angemessen therapiert werden.

Vor allem der Verlust an Tibia-Knochen durch die Implantation der Sprunggelenksprothese sollte minimiert werden.

Eine CT-Untersuchung (Darstellung der 3-D-Struktur des Knochens mit Röntgen) kann in speziellen Fällen helfen, Form und Fehlstellungen der beteiligten Knochen genauer darzustellen.

Körpergewicht und Sprunggelenksprothese

Ein hohes Körpergewicht wirkt sich allgemein ungünstig auf die Langlebigkeit von Prothesen aus: Das ist auch bei Sprunggelenksprothesen der Fall.

Auswirkung von Weichteilverletzungen auf die OSG-Prothese

Für die Patientenselektion besonders schwierig sind Patienten mit vorangegangenen Unfällen. Verletzungen der Weichteile um das Sprunggelenk sind häufig die Folge von Traumata (Unfallverletzungen). Die Beweglichkeit einer Sprunggelenksprothese ist dann trotz optimaler Implantation oft durch die Weichteilsituation noch stark eingeschränkt. Hier müssen wir durch eine gute Voruntersuchung herausfinden, ob die Prothese tatsächlich die gewünschten Vorteile für das Gangbild haben kann.

Therapie von Begleitarthrosen bei Sprunggelenksarthrose

Begleitende Arthrosen in den benachbarten Gelenken sind ein großes Problem bei der Therapie durch eine Sprunggelenksprothese. Selten ist nur ein Gelenk betroffen. Häufig liegt mit der Arthrose des oberen Sprunggelenks auch eine Arthrose des unteren Sprunggelenks vor.

Bei einer Arthrodese des oberen Sprunggelenks wird das untere Sprunggelenks wesentlich stärker beansprucht. Die Fußgelenke kompensieren einen Teil der bei der Versteifung des OSG verloren gegangenen Beweglichkeit.

Bei einer gangerhaltenden Prothese kann sich die Situation in den Nachbargelenken des Fußes wieder normalisieren.

Es gibt auch Erfahrungen damit, das untere Sprunggelenk bei Implantation einer OSG-Prothese zu versteifen ( →Triple-Arthrodese oder Double-Arthrodese des unteren Sprunggelenks). Dieser Schritt hängt letztlich davon ab, wie stark der Patient bereits durch eine mögliche Arthrose im unteren Sprunggelenk beeinträchtigt ist.

Wie ist eine Sprunggelenksendoprothese der neuen Generation aufgebaut?

Sprunggelenkprothese Ersatz SprunggelenkSprunggelenksprothesen der 3. Generation werden stets als einwachsende Prothesen operiert. In den Monaten nach der Operation verbindet sich der natürliche Knochen mit der rauen Oberfläche und verwächst zu einer stabilen Verbindung.

Das Design der modernen Sprunggelenksprothese hat sich nun deutlich weiterentwickelt. Das Ziel der Weiterentwicklung: Die Stabilität und die Beweglichkeit der Sprunggelenksprothese zu verbessern.

Seit 1969 werden Prothesen am Sprunggelenk eingesetzt. Zahlreiche Schwierigkeiten haben die Sprunggelenksprothetik lange Zeit nicht zu dem werden lassen, was Knieprothesen und Hüftprothesen in der Orthopädie schon lange darstellen.

Vor allem zementierte Prothesen haben sich im Sprunggelenk als mittelfristig nicht haltbar erwiesen. Seit etwa 15-20 Jahren hat sich die Haltbarkeit durch neuentwickelte Prothesen der 3. Generation deutlich verbessert.

Diese modernen OSG-Prothesen sind einwachsende Sprunggelenksprothesen. Ihre raue Oberfläche verbindet sich in einem Heilungsprozess stabil mit dem einwachsenden Knochengewebe. Diese einwachsenden Prothesen können mit geringer Knochenabtragung - also knochensparend - eingebaut werden.

Geschichte der Sprunggelenksprothese

Frühere Generationen der Sprunggelenksprothese waren anders gebaut. Sie wurden mit Zement (einem Knochenklebstoff) implantiert. Das führte zu Lockerungen. Die heutigen Prothesen werden einwachsend implantiert. Der Knochenverlust ist daher minimal. Einwachsende Prothesen lockern sich viel seltener, weil sie stabil mit dem Knochengewebe verbunden sind. Die 3-Komponentenprothesen unterstützen auch die natürliche Biomechanik des Sprunggelenks, weil sie in alle Richtungen beweglich sind.

Konstruktion und Beweglichkeit der modernen Sprunggelenks-Prothese

Bei den modernen Sprunggelenksprothesen wird das Sprungbein mit einer Metallkappe überzogen. Auch die Schienbeingelenksfläche wird mit einer Metallplatte geschützt. Die dritte Komponente der Prothese ist ein frei beweglicher Polyethylen-Gleitkern, der die wichtige Bewegung zwischen den beiden Gelenkpartnern vermittelt. Die freie Beweglichkeit des Gleitkernes ermöglicht eine stressfreie Belastung der Prothesenflächen.

Die Versteifung (Arthrodese) am oberen Sprunggelenk wird daher heute wegen der guten Ergebnisse nicht mehr überall als Standardverfahren bei Sprunggelenksarthrose, sondern zunehmend als letzte Rückzugsmöglichkeit eingesetzt.

Vorgehen bei der Operation der Sprunggelenksprothese

Der Einbau einer Sprunggelenksendoprothese wird in Vollnarkose oder in Regionalanästhesie durchgeführt.

Die Lagerung des Patienten während der Sprunggelenks-Operation erfolgt auf dem Rücken.

Wir verwenden je nach der geplanten Länge des operativen Eingriffes eine Manschette am Oberschenkel um das Blut zurückzuhalten (Blutsperre).

Wenn die Operationsdauer absehbar kurz ist, operieren wir ohne eine solche Blutsperre.

Animation zum Ablauf einer Sprunggelenksprothese

Besondere Sterilität bei Endoprothese-Operationen

Sterilität und Einhaltung hygienischer Bedingungen sind bei jeder Endoprothesenoperation von größter Bedeutung. In der Gelenk Klinik wird daher mit geschlossenen Helmsystemen operiert.

Die Operationssäle sind mit speziellen Luftstromsystemen ausgestattet - Laminar Flow - die unter Einhaltung der Reinraumstandards infektiöse Keime sofort aus der Atmosphäre abtransportieren.

Röntgenkontrolle einer Sprunggelenksprothese von vorne und seitlichRöntgenkontrolle einer Sprunggelenksprothese von vorne und seitlich © Dr. Thomas Schneider

Zusätzliche Maßnahmen zur Infektionsvorsorge sind:

Operateur trägt ein Helmsystem das seine Atemluft von der Raumluft im Operationssaal isoliert.

Antibiotikumgabe vor Anlage der Blutsperrmanschette

Operation in einem Reinraum mit Laminar Flow Kontrolle des Luftstroms

Schonende Weichteilbehandlung am Sprunggelenk

Vermeiden von Wundspreizern bei der Operation

Zusätzlich steht ein steril abgedeckter Röntgenbildwandler (bewegliches Röntgengerät mit sofortiger Bildbetrachtung) bereit. Dieser Bildwandler kann während der Operation die Lage und die Größe von Sägeschnittendarstellen. Die Lage der Sprunggelenksprothese kann während der Operation sofort kontrolliert werden.

Wie wird eine Sprunggelenksprothese operiert?

Befestigung der Sprunggelenksprothese Befestigung der Sprunggelenksprothese. Links sieht man die Achsausrichtung mit einem Instrument, Diese wird radiologisch durch einen beweglichen Bildwandler unter Röntgen kontrolliert. Die Ausrichtung wird auf der präoperativen Aufnahme geplant und ggf. auch mit einer Ganzbeinaufnahme kombiniert festgelegt. © Dr. Thomas Schneider

Der Hautschnitt wird vorne am Sprunggelenk entlang geführt. Er reicht meist eine Handbreit über dem Schienbein nach unten auf den Fußrücken.

Die vor dem Sprunggelenk liegenden Sehnen werden beiseite gehalten und die vordere Sprunggelenkkapsel dargestellt. Teilweise müssen Hautnerven bei der Operation verlagert werden.

Die Gelenkkapsel wird eröffnet und der Einbau der Sprunggelenksprothese vorbereitet. Hierzu muss man meist viele Knochenanbauten abtragen um eine gute Übersicht über das Gelenk erreichen zu können.

Mit Hilfe von Zielinstrumenten und dem bereit stehenden Bildwandler werden die Achse des Beines und die geplante Lage der Sprunggelenksprothese kontrolliert. Es werden einige Sägeschnitte zur Platzierung des Sprunggelenksersatzes notwendig. Das Ziel der sparsamen Knochenentfernung ist, die Weichteilspannung des Sprunggelenkes wieder herzustellen. Die Beweglichkeit, Stabilität und Festigkeit der Sprunggelenkprothese kann mit Probeprothesen während der Operation überprüft werden.

Ist die Lage perfekt, werden Stellungskontrollen des Rückfußes und Längenkontrollen der Achillessehne durchgeführt.

Sind diese unzureichend für eine gute Funktion des Sprunggelenkes können weitere Begleiteingriffe notwendig werden: Die gute Funktion der Sprunggelenksprothese ist wie die Funktion des natürlichen Sprunggelenks von einer guten Beweglichkeit und einer normalen Belastungsachse abhängig. Fehlstellungen verkürzen die Lebensdauer der Sprunggelenksprothese. Sie müssen während der Sprunggelenks-Operation ebenfalls behoben werden.

Die Sprunggelenksprothese wird zementfrei befestigt

Die Originalteile der Sprunggelenksprothese werden dann zementfrei implantiert.

Das Sprungbein wird mit einer Metallkappe überzogen die an der Unterfläche Metallstifte zur Führung haben.

Die Schienbeingelenkfläche wird mit einer Metallplatte geschützt. Beide Teile des Sprunggelenkersatzes sind auf der am Knochen anliegenden Seite mit einer speziellen Schicht überzogen, um ein sicheres Einwachsen des Knochens zu erreichen.

Die dritte Komponente der modernen Sprunggelenksprothese ist ein frei beweglicher Kunststoffgleitkern aus Polyethylen, der die wichtige Bewegung zwischen den beiden Gelenkpartnern vermittelt.

Allgemeine Fragen zu Sprunggelenksprothese

Wie lange sind Sie nach einer Prothesenoperation des Sprunggelenkes stationär?

Die Liegedauer im Krankenhaus beträgt etwa 5-7 Tage. Die frühe Phase dient der Sicherung der frühen Wundheilungsphase und der gezielten Schmerztherapie. Lymphdrainge, Hochlagerung und Schmerztherapie sind wichtige Bestandteile der stationären Therapie.

Wie erfolgt die Nachbehandlung beim Sprunggelenksersatz ohne einen knöchernen Begleiteingriff ?

Die Prothese des Sprunggelenkes muss im Knochen einwachsen, hierfür ist eine zu starke Belastung behindernd und zu wenig Belastung wenig förderlich. Bis zur Wundheilung nach 14 Tage ist eine vorsichtige Mobilisation in einem speziellen Schuh (ROM Walker) mit geringer Belastung an Unterarmgehstützen empfohlen. Danach kann unter Vollbelastung aber körperlicher und allgemeiner Schonung umhergegangen werden. Der spezielle Schuh dient zum Schutz vor Umknicken in der ersten Gewöhnungsphase an ihre neue Sprunggelenksprothese. Nach 6-8 Wochen wird eine erneute Röntgenkontrolle durchgeführt und über den weiteren Belastungsaufbau und die Schuhversorgung gesprochen: Krankengymnastik und Lymphdrainage sind wichtige Bestandteile der Behandlung. Anfangs ist die Lymphdrainage wichtiger als die Bewegungstherapie. Regelmäßige Wundkontrollen werden nach einem Sprunggelenksersatz empfohlen, da die Wundheilung auch bei sorgfältiger und schonender Operation teilweise nur verzögert erfolgt.

Wann können Sie nach dem Sprunggelenksersatz wieder Auto fahren?

Generell ist eine Teilnahme am Straßenverkehr nur möglich, wenn das betroffene Bein in jeder Gefahrensituation als voll belastbar ist. Normalerweise ist dies erst nach 8 Wochen der Fall.

Ist nach dem Aufenthalt bei einer Sprunggelenks - Endoprothese eine Rehabilitation notwendig?

Nach dem Sprunggelenkersatz sind Sie normalerweise etwa eine Woche in stationärer Behandlung. Da zu diesem Zeitpunkt noch keine richtige Rehabilitationsbehandlung möglich ist, empfehlen wir eine verzögerte Rehabilitation ambulant oder stationär. Die Patienten gehen mit der Unterschenkelorthese nach Hause

Welches Risiko geht Sie bei einer Sprunggelenksprothesen Operation ein?

Die Langzeitergebnisse des Sprunggelenkersatzes sind Gegenstand ständiger wissenschaftlicher Untersuchungen. Die 8 Jahres Überlebensrate wird mit etwa 90% angegeben. Die Nachoperationsrate je nach Arbeitsgruppe etwa 6-8%.

Welche Komplikationen kann es nach einer Sprunggelenksendoprothese (OSG TEP) direkt nach der Operation geben?

  1. Probleme bei der Wundheilung über der Sprunggelenksprothese
  2. Schwellung des Unterschenkels
  3. Infektionen oder Eiterung der Sprunggelenksprothese
  4. Blutgerinnsel oder Thrombosen der tiefen Beinvenen
  5. Bruch der Knöchelgabel des Sprunggelenkes

Welche Komplikationen können im weiteren späteren Verlauf nach Einbau einer Sprunggelenksendoprothese (künstliches Sprunggelenk) entstehen?

  1. Einsteifung des Sprunggelenkes bzw. die Beweglichkeit des Sprunggelenkes geht verloren
  2. die Sprunggelenksprothese lockert sich ohne eine Infektion
  3. die Sprunggelenksprothese sinkt im Verlauf tiefer in den Knochen ein.
  4. Abrieb oder Verschleiß der Sprunggelenksprothese.
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Abteilung Fuß-Chirurgie

Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Dr. med. Thomas Schneider
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

 
Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg Dr. med. Martin Rinio
Facharzt für Orthopädie
Chirurgie und Unfallchirurgie

Vortrag 28.11.17, 19:30

"Schmerzen in Schulter, Nacken und Ellenbogen"
Prof. Dr. Sven Ostermeier, Facharzt für Orthopädie Prof. Dr. med. Sven Ostermeier
"Untersuchung und Therapie von Schulter und Nackenschmerzen "
PD Dr. med habil Bastian Marquaß PD Dr. med habil Bastian Marquaß
"Ellenbogenschmerzen: Tennisarm, Schmerzen nach Stürzen, Arthrose"

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