Sprunggelenk: Prothese oder Versteifung (Arthrodese)?

1. Erfolgsgeschichte der Sprunggelenksprothese
2. Vorteile der Sprunggelenksprothese
3. Für wen eignet sich eine Sprunggelenksprothese nicht?
4. Versteifung (Arthrodese) als Behandlungsoption bei Sprunggelenksarthrose
5. Nachteile einer Versteifung (Arthrodese) des Sprunggelenks
6. Vorteile einer Arthrodese des Sprunggelenks
7. Kann die Versteifung später zu einer Sprunggelenksprothese revidiert werden?
8. Erfahrung der Orthopäden der Gelenk-Klinik mit Prothese und Arthrodese im Sprunggelenk

Die Sprunggelenksprothese schafft ein belastbares Gelenk zwischen dem Unterschenkel mit Schienbein und Wadenbein und dem fußseitigen Sprungbein. © Dr. Thomas Schneider

Schmerzen im Sprunggelenk haben meist eine traumatische Ursache und sind nur in manchen Fällen auf arthrotische Veränderungen zurückzuführen. Erst, wenn die Beschwerden auf konservative Therapieansätze nicht ansprechen oder sich sogar verschlimmern, ziehen die Spezialisten der Gelenk-Klinik eine Operation des Sprunggelenks in Erwägung. Hierfür stehen zwei Optionen zur Verfügung: der Einsatz eines künstlichen Sprunggelenks (Sprunggelenksprothese) und die operative Versteifung (Arthrodese). Zielsetzung der Behandlung ist in jedem Fall die möglichst bewegliche, schmerzfreie Versorgung eines geschädigten Sprunggelenks. Die Patienten gewinnen nach einem meist langen Leidensweg ihre Mobilität in Alltag und Freizeit weitgehend zurück.

Erfolgsgeschichte der Sprunggelenksprothese

Sprunggelenksprothesen der 1. Generation wurden in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts eingesetzt. Sie erfüllten die hohen Erwartungen nicht, die an sie gestellt wurden: Nach wenigen Jahren hatte sich ein Großteil der Prothesen gelockert und musste entfernt werden. Weder die Konstruktion der Prothesen noch die Operationstechnik waren optimal, Vorerfahrungen gab es nicht.

Das sieht heute ganz anders aus: Die modernen Endoprothesen des Sprunggelenks der 3. Generation bestehen aus hochwertigen Metall- und Kunststoffkomponenten und werden zementfrei in Sprungbein (Talus) und Schienbein (Tibia) implantiert. Eine äußere Spezialbeschichtung sorgt dafür, dass die Prothese fest und dennoch beweglich mit dem Knochen des Patienten verwächst.

Vorteile der Sprunggelenksprothese

Moderne Sprunggelenksprothesen der 3. Generation werden stets als einwachsende Prothesen operiert. In den Monaten nach Operation verbindet sich der Knochen mit ihrer rauen Oberfläche und verwächst stabil. © Gelenk-Klinik

Die Sprunggelenksprothese besteht aus drei Anteilen: Die Oberflächen der Knochen von Schienbein (Tibia) und Sprungbein (Talus) werden mit Metallkomponenten überzogen, die in den Knochen einwachsen. Die Oberfläche aufgeraut und knochenfreundlich beschichtet.

Dazwischen eingebettet ist ein beweglicher Kunststoffkern aus Polyethylen, der für die freie Beweglichkeit des Gelenks sorgt. Die Festigkeit direkt nach dem Einbau garantieren Knochenschrauben, die die einzelnen Komponenten tief im Schienbein und Sprungbein fixieren. Das optimale Einwachsen der Prothesen ist wesentlich für die Funktion und Stabilität.

Was spricht für die Sprunggelenksprothese?

• Moderne Sprunggelenksprothesen werden zementfrei operiert: Ihre rauen Oberflächen verwachsen fest auf mikroskopischer Ebene mit dem Knochen. Der zementfreie Protheseneinsatz vermindert deutlich die Gefahr einer frühen Lockerung. Es besteht keine defektanfällige Befestigungsschicht zwischen Knochen und Metalloberfläche.
• Der Einsatz der Sprunggelenksprothese erfolgt knochensparend: Nur wenige Millimeter der natürlichen Knochensubstanz müssen geopfert werden, um einen stabilen Einbau zu gewährleisten.
• Die medizinische Möglichkeit einer späteren Versteifung (Arthrodese) bleibt durch das knochensparende Vorgehen stets erhalten.
• Knochenschrauben verankern die Metallkomponenten jeweils fest in Schienbein oder Sprungbein und sorgen so bereits unmittelbar nach der Operation für die stabile Befestigung der Prothese im Knochen.
• Die Beweglichkeit des natürlichen Sprunggelenks mit allen Kippbewegungen und Rotationsmöglichkeiten bleibt mit Prothese erhalten. Muskeln, Bänder und Sehnen setzen bei der Prothese die natürlichen Bewegungsmuster um.
• Die meisten Patienten erlangen nach einer angemessenen Heilungs- und Schonphase ihre Sportfähigkeit zurück: Bergauf- und Bergabgehen, Treppen steigen sowie Gehen und Laufen auf unebenem Untergrund ist für den Großteil der Prothesenträger mittelfristig kein Problem mehr.

Für wen eignet sich eine Sprunggelenksprothese nicht?

• Patienten mit Osteoporose oder Talusnekrose besitzen oft nicht die notwendige Knochenstabilität. Das erschwert die Prothesenversorgung oder macht sie unmöglich.
• Hohe körperliche Belastung im Beruf spricht unserer Erfahrung nach für die Versteifung als bessere Alternative.
• Knochennekrosen und Knocheninfarkte, bei denen Knochenbereiche abgestorben sind, verhindern das umfassende Einwachsen der Sprunggelenksprothese.
• Patienten mit nicht korrigierbaren Bandinstabilitäten können nicht erfolgreich mit einer Prothese im OSG versorgt werden.
• Hohes Körpergewicht (Adipositas) ist sehr ungünstig für die Sprunggelenksprothese.
• Raucher gefährden ihre Prothesenfunktion durch eine Störung der Knochenheilung. Raucher haben allgemein nach Operationen eine deutlich erhöhte Komplikationsrate, auch im Bereich der Wundheilung.
• Infektionserkrankungen (z. B. Osteomyelitis, Osteitis) sprechen gegen den Einsatz einer Sprunggelenksprothese.
• Neurologische Störungen in Fuß oder Bein verringern den Erfolg der Sprunggelenksprothese.
• Erkrankungen der Blutgefäße und schlechte Durchblutung des Beins wie z. B. bei Diabetes mellitus sind Kontraindikationen für Sprunggelenksprothesen.

Versteifung (Arthrodese) als Behandlungsoption bei Sprunggelenksarthrose

Alternative zur Sprunggelenksprothese: Die Arthrodese des Sprunggelenks versteift das Gelenk. Schrauben und Marknagel ermöglichen die knöcherne Durchbauung des Gelenks. Die Knochen wachsen zusammen. Arthroseschmerzen sind dann nicht mehr vorhanden. Eine Versteifung kann rückgängig gemacht und durch eine Sprunggelenksprothese beweglich ersetzt werden. © Gelenk-Klinik

Es gibt Kontraindikationen gegen den Einbau einer Sprunggelenksprothese. Liegen diese vor, ist die Versteifung eine sinnvolle Möglichkeit, die schmerzfreie Belastbarkeit für Patienten im Alltag wiederherzustellen.

Arthrodesen sind künstlich herbeigeführte knöcherne Verwachsungen zwischen Unterschenkelknochen und Fuß. Auf diese Weise helfen Arthrodesen Patienten mit Sprunggelenksarthrose, sie von Schmerzen und Instabilitäten zu befreien.

Viele Ärzte empfehlen die Versteifungsoperation allerdings sogar dann noch, wenn nach unserer klinischen Erfahrung ein gelenkerhaltendes Vorgehen möglich wäre. Vor einer Sprunggelenks- oder Versteifungsoperation ist es für Patienten sinnvoll, bei einem erfahrenen Spezialisten eine Zweitmeinung einzuholen.

Nachteile einer Versteifung (Arthrodese) des Sprunggelenks

Die Endoprothetik des Sprunggelenks ist noch eine relativ junge Disziplin. Bis vor Kurzem galt bei geschädigten Sprunggelenken die therapeutische Versteifung des Sprunggelenks als Therapie erster Wahl. Sie sind aber nicht ohne Nachteile.

Was spricht gegen eine Versteifung des Sprunggelenks?

• Die Nachbehandlung bis zur stabilen knöchernen Durchbauung des Gelenks kann bis zu 4 Monate dauern.
• Auch bei großer ärztlicher Erfahrung kann es sein, dass eine Versteifungsoperation nicht zur knöchernen Durchbauung führt. Der Patienten kann eine Pseudarthrose (Falschgelenk) mit pathologischer Beweglichkeit entwickeln.
• Eine Arthrodese hat spürbare Veränderungen des Bewegungsablaufs beim Gehen zur Folge. Das natürliche Gangbild ist durch die Arthrodese des Sprunggelenks insbesondere beim schnellen Gehen und Laufen nicht zu erhalten.
• Aufgrund der Veränderungen im Gangbild führen Arthrodesen oft schon innerhalb von 10 Jahren zu Begleitarthrosen, vor allem in den Fußgelenken: Die Fußwurzelgelenke und das Chopartgelenk am Mittelfuß übernehmen einen Teil der verlorenen vertikalen Beweglichkeit, um ein normales Abrollen des Fußes beim Gehen zu ermöglichen.
• Wir beobachten eine erhöhte Zahl an Begleitarthrosen in Hüfte, Knie und unterem Sprunggelenk (USG). Je näher ein Gelenk am Sprunggelenk liegt, umso größer sind die Auswirkungen einer Arthrodese.

Nach der Versteifung des oberen Sprunggelenks kompensieren das untere Sprunggelenk und die Fußwurzelgelenke (Pfeile) einen Teil der verloren gegangenen Beweglichkeit des OSG. Die Belastung in diesen Gelenken steigt und eine Fußwurzelarthrose kann folgen. Eine gangbilderhaltende Prothese vermeidet diese Begleitarthrosen. © Dr. Thomas Schneider

Vorteile einer Arthrodese des Sprunggelenks

• Nach einer Arthrodese besteht für den Patienten nicht die Gefahr einer Lockerung. Für die Patienten besteht eine hohe therapeutische Sicherheit nach Arthrodese.
• Im Allgemeinen ist das Sprunggelenk nach Versteifung stärker belastbar als nach Protheseneinsatz.
• Patienten nach Arthrodese können ihren Alltag gestalten, ohne zu hinken. Erst bei schnellem Gehen oder Laufen verändert sich sichtbar das Gangbild.
• Wir ziehen eine Arthrodese bei sehr aktiven, jungen oder körperlich schwer arbeitenden Menschen in Betracht. Durch die minimalinvasive Operationsmethode mit der Möglichkeit zum späteren Prothesenersatz halten wir für unsere Patienten alle Therapiemöglichkeiten offen.

Kann die Versteifung später zu einer Sprunggelenksprothese revidiert werden?

Nach einer Versteifung (Arthrodese) kann nachträglich eine Prothese eingesetzt werden, um das normale Gangbild wiederherzustellen. Voraussetzung dafür ist, dass bei der Versteifung die Weichteile geschont wurden und die Sehnen und Bänder rund um das Sprunggelenk noch intakt sind. Diese periartikulären Bänder sind notwendig, um der Prothese eine ausreichende Stabilität zu geben.

Das Ziel einer Prothese des Sprunggelenks besteht in der Wiederherstellung eines schmerzfreien und natürlichen Bewegungsablaufs nach Sprunggelenksarthrose oder therapeutischer Versteifung.

Erfahrung der Orthopäden der Gelenk-Klinik mit Prothese und Arthrodese im Sprunggelenk

Wir bieten die Operation der Sprunggelenksprothese bei Arthrose seit dem Jahr 2004 an. Insgesamt liegen mit den Sprunggelenksprothesen der 3. Generation seit 20 Jahren medizinische Erfahrungen vor. Die Ergebnisse der Operationen werden laufend in speziellen Prothesenregistern ausgewertet. Selbstverständlich müssen alle nichtoperativen Behandlungsmöglichkeiten der Sprunggelenksarthrose ausgeschöpft sein, bevor wir eine Prothese empfehlen. In vielen Fällen, in denen bisher ein Sprunggelenk versteift worden wäre, können wir mit der beweglichen Prothese das Gangbild unserer Patienten erhalten.

Seitliche Abbildung einer Sprunggelenksprothese: Eine moderne Sprunggelenksprothese wird unter fast vollständigem Erhalt des Knochens operiert. Das Gangbild und die Führung der Bewegung im künstlichen Sprunggelenk durch den natürlichen Muskel- und Bandapparat bleiben erhalten. © Gelenk-Klinik, Dr. Thomas Schneider

Wir arbeiten durchweg mit modernen Dreikomponentenprothesen, mit denen wir seit mehr als 20 Jahren gute Ergebnisse sehen: Standzeiten, Haltbarkeit und Zuverlässigkeit dieser Prothesen sind für unsere Patienten auf einem hohen Standard. Voraussetzung für die uneingeschränkte Funktion der Prothese ist die Intaktheit von Muskeln, Sehnen und Bändern am Fuß.

Bandinsuffizienzen oder Fehlstellungen werden manchmal vor der eigentlichen Implantation der Prothese durch korrigierende Begleiteingriffe am Sprunggelenk und Rückfuß operativ behoben. Wird eine Sprunggelenksprothese implantiert, ohne dass diese Voraussetzungen gegeben sind, drohen Schmerzen, Einschränkungen der Beweglichkeit und eine frühe Lockerung des Implantats.

Durch enorme Fortschritte in der Konstruktion der Prothesen und der Operationsmethodik hat sich die Situation der Sprunggelenksprothesen in den vergangenen zehn Jahren verbessert. Inzwischen besitzen wir genaue Kenntnisse, was der Sprunggelenksprothese eine gute Haltbarkeit und lange Lebensdauer beschert. Durch gelenkstabilisierende Begleiteingriffe beherrschen wir immer mehr nachteilige Umstände für eine Sprunggelenksprothese.

Eine Versteifung des Sprunggelenks führen die Spezialisten der Gelenk-Klinik bevorzugt arthroskopisch durch. Die sehr geringen Weichteilschäden beim minimalinvasiven Zugang erleichtern eine spätere Revision der Versteifung zu einer Sprunggelenksprothese. Auch die Entknorpelung des Gelenkspaltes findet arthroskopisch statt. Die Verschraubung der Knochen im Sprunggelenk wird perkutan durchgeführt. Schäden der Weichteile in der Umgebung des Gelenks könnten spätere Beweglichkeitsstörungen der Prothese verursachen, daher beschreiten wir diesen gewebeschonenden Behandlungspfad mit unseren Patienten.