Impingement im Sprunggelenk: minimalinvasive Operation

1. Was ist ein Impingement im Sprunggelenk?
2. Symptome des Impingements im Sprunggelenks
3. Arthroskopische Operation bei Impingement des Sprunggelenks
4. Nachbehandlung und Heilungsdauer nach OP des Sprunggelenks
5. Entfernung von Narbengewebe der Bänder
6. Arthrofibrose: überschüssige Narbenbildung im Sprunggelenk
7. Entfernung der Gelenkschleimhaut bei Gelenkentzündung (Synovialitis)
8. Abtragung von Osteophyten
9. Arthroskopische Bandstabilisierung
10. Dorsales Sprunggelenksimpingent: Entfernung des Os trigonum

Oftmals sind Sportverletzungen für ein Impingement des Sprunggelenks verantwortlich. © kirstypargeter, istock

Das Impingement im Sprunggelenk hat mehrere Ursachen. Im vorderen Sprunggelenk sind häufig Umknickverletzungen verantwortlich für die Blockade. Einmaliges Umknicken oder – im Falle einer Instabilität – wiederkehrende Umknickverletzungen führen zu einer Verdickung der Außenbänder. Die Bänder können bei wiederholten Fußhebebewegungen einklemmen. Diese Einklemmung (englisch “impingement”) führt zu einer Bewegungsblockade des vorderen Sprunggelenks. Darüber hinaus kann das Impingement des Sprunggelenks auch die Gelenkkapsel reizen. Eine der Folgen ist eine schmerzhafte Synovialitis (Gelenkschleimhautentzündung) im gesamten Sprunggelenk.

Eine Instabilität des Sprunggelenks kann auch zur Bildung von Knochenspornen (Osteophyten) an der vorderen Schienbeinkante führen. Daher sind Knochenabtragungen in diesem Bereich beim einem Impingement gelenkerhaltend: Die Knochensporne hinterlassen Schliffspuren auf dem Knorpel und können so eine Sprunggelenksarthrose verursachen.

Was ist ein Impingement im Sprunggelenk?

Das Impingement im Sprunggelenk ist eine Störung des normalen Bewegungsablaufes durch Einklemmung von Weichteilen oder Knochen. Man spricht daher auch von einem Einklemmungs-Syndrom.

Beim Sprunggelenksimpingement fühlt sich das Sprunggelenk schwach und wenig belastbar an, so als ob die Beschwerden einer Umknickverletzung über einen langen Zeitraum andauern.

Knack- und Schnappgeräusche im Sprunggelenk deuten auf Einklemmungen der Weichteile hin.

Wir unterscheiden im Wesentlichen zwei Arten von Impingements im Sprunggelenk:

• Weichteilimpingements
• knöcherne Impingements

Symptome des Impingements im Sprunggelenk

Beim vorderen Sprunggelenksimpingement treten die Schmerzen eher vorne und seitlich des Sprunggelenks auf. Die Sprunggelenkschmerzen verstärken sich immer dann, wenn der Fuß nach oben angezogen wird (Dorsalflexion).

Beim Impingement des hinteren Sprunggelenks (dorsales oder anteriores Sprunggelenksimpingement) verstärken sich die Schmerzen beim Ausstrecken des Fußes nach unten (Plantarflexion). Dabei besteht meist ein knöchernes Hindernis an der Rückseite des Sprungbeins (Talus).

Häufig verursacht ein Anschlagen des hinteren Sprungbeinfortsatzes das hintere Sprunggelenksimpingement. Man bezeichnet diese Blockaden daher auch als knöcherne Sprunggelenksimpingements.

Arthroskopische Operation bei Impingement des Sprunggelenks

In vielen Fällen können wir nur durch eine arthroskopische Operation die Blockade im Sprunggelenk beseitigen. Für die Arthroskopie führt der Arzt Instrumente an Schläuchen durch kleine Hautschnitte auf beiden Seiten des Sprunggelenks in das Gelenk ein. Eines der Instrumente ist die arthroskopische Kamera, die das Bild der zu operierenden Stelle auf einem großen Videobildschirm im OP-Saal zeigt. Durch den anderen Schlauch werden kleine Instrumente wie Zangen, Raspeln und Sauger in den OP-Bereich eingeführt. Für den Zugang reichen 1 cm kurze Schnitte aus, die nach der Arthroskopie schnell wieder verheilen.

Nachbehandlung und Heilungsdauer nach OP des Sprunggelenks

Am zweiten Tag nach der Arthroskopie des Sprunggelenks beginnt der Patient mit Bewegungsübungen. Ab diesem Tag ist auch eine Teilbelastung mit Unterarmgehstützen möglich. Nach sieben Tagen können die Fäden gezogen werden. Der Patient darf dann auch die Unterarmgehstützen weglassen. Der Wiedereinstieg in eine Bürotätigkeit ist ab diesem Zeitpunkt wieder möglich. Frühestens nach vier Wochen ist eine Vollbelastung im Sport oder bei körperlich arbeitenden Patienten im Beruf möglich.

Entfernung von Narbengewebe der Bänder

Einmaliges Umknicken oder wiederkehrende Umknickverletzungen führen häufig zu einer Verdickung der Außenbänder durch Narbenbildung. Vor allem das vorne schräg verlaufende anterolaterale Außenband ist davon häufig betroffen.

Diese verdickten Bänder können bei wiederholten Fußhebebewegungen im vorderen Rand des Sprunggelenks einklemmen. Die Einklemmung (englisch “impingement”) führt zu einer Bewegungsblockade des vorderen Sprunggelenks (Narbenimpingement).

Bei der Operation des Impingements im vorderen Sprunggelenk trägt der Operateur dieses Narbengewebe mit arthroskopischen Instrumenten ab.

Durch die Kamera kann der Sprunggelenksspezialist direkt sehen, welche Bereiche der Außenbänder vernarbt oder verdickt sind. Mithilfe einer kleinen Raspel ("shaver") kann er dieses für die Einklemmung im Sprunggelenk verantwortliche Narbengewebe minimalinvasiv abtragen und wegspülen.

Arthrofibrose: überschüssige Narbenbildung im Sprunggelenk

Arthrofibrose ist eine krankhafte Vermehrung von Bindegewebe im Inneren des Gelenks. Auch diese Bindegewebswucherungen können die normale Beweglichkeit des Sprunggelenks blockieren. Ein arthroskopischer Eingriff kann das wuchernde Bindegewebe nachhaltig entfernen.

Entfernung der Gelenkschleimhaut bei Gelenkentzündung (Synovialitis)

Darüber hinaus kann die Blockade des Sprunggelenkes auch zu entzündlichen Reizungen der Gelenkkapsel führen. Eine der Folgen dieser Reizungen ist die schmerzhafte Synovialitis (Gelenkschleimhautentzündung) im gesamten Sprunggelenk.

Eine Gelenkspülung kann die entzündete und häufig eingetrübte Synovialflüssigkeit (Gelenkflüssigkeit) wegspülen. In der Arthroskopie kann der Arzt die entzündete Gelenkschleimhaut absaugen und vollständig entfernen. Die Gelenkschleimhaut bildet sich nach der arthroskopischen Entfernung sehr rasch wieder neu.

Abtragung von Osteophyten

Eine Instabilität des Sprunggelenks kann zur Bildung von Knochenspornen (Osteophyten) an der vorderen Schienbeinkante führen. Die Knochensporne hinterlassen bei der Bewegung des Sprunggelenks Schleifspuren auf dem Knorpel, die bei Untersuchungen wie Straßenbahnschienen aussehen. Aus dieser Knorpelabtragung kann Arthrose im Sprunggelenk entstehen. Daher sind Knochenabtragungen an der vorderen Schienbeinkante beim Impingement gelenkerhaltend.

Im Rahmen einer Sprunggelenksarthroskopie kann der Arzt die Osteophyten abtragen und die vordere Schienbeinkante glätten. Die Knorpelzerstörung durch die Osteophyten wird so beendet.

Arthroskopische Bandstabilisierung

Nicht nur Osteophyten, sondern auch deren Ursache kann arthroskopisch behandelt werden. Die Überbeweglichkeit des Sprunggelenks, die zur Bildung von Knochenspornen führt, beruht meist auf einer Fehlfunktion der Außenbänder. Eine arthroskopische Naht oder Rekonstruktion der Außenbänder kann das überbewegliche Sprunggelenk wieder stabilisieren. Für die Rekonstruktion der Bandfunktion setzt der Spezialist immer auf körpereigenes Gewebe. Im besten Fall können die noch vorhandenen Bandreste wieder zusammengenäht werden. Ist das nicht möglich, kann ein körpereigenes Bandtransplantat aus der Knochenhaut gewonnen werden. Dieses vernäht der Arzt stabil mit den noch vorhandenen Bandstümpfen. Wenn ein Band aus der knöchernen Verankerung gerissen ist, wird es mit Nahtankern wieder im Knochen befestigt.

Dorsales Sprunggelenksimpingent: Entfernung des Os trigonum

Sprunggelenk mit Os trigonum oder Fraktur des Stieda-Fortsatzes, eine verlängerte Ausziehung des hinteren Fortsatzes des Sprungbeins am Sprunggelenk. © Gelenk-Klinik

Am hinteren Rand des Sprunggelenks verursacht meist das Aneinanderstoßen von Knochen ein Impingement. Man spricht hier von einem dorsalen (hinteren) Knochenimpingement des Sprunggelenks.

Ursächlich ist oftmals das sogenannte Os trigonum. Dies ist ein zusätzlicher Knochen an der hinteren Seite des Sprungbeins (Talus) im Bereich der Ferse. Im Normalfall wächst dieser Knochen während der Pubertät mit dem Sprungbein zusammen. Bei manchen Menschen bleibt diese Verknöcherung allerdings aus.

Auch in diesem Fall ist eine arthroskopische Behandlung angezeigt. Durch eine Entfernung des akzessorischen (zusätzlichen) Knochenfragments (Os trigonum) kann der Arzt die schmerzhafte Gelenkblockade beseitigen. Die Operation kann die vorher eingeschränkte Sportfähigkeit wiederherstellen.

Mögliche Ursachen des hinteren (dorsalen) Impingements des Sprunggelenkes. A: Der akzessorische Knochen (Os trigonum) übt schmerzhaften Druck auf den Talus (Sprungbein) und das umliegende Bindegewebe aus. B: Eine verlängerte Ausziehung (Stieda-Fortsatz) des hinteren Endes des Sprungbeins verursacht die Beschwerden. C: Eine stark verlängerte Hinterkante des Schienbeinknochens (Tibia) schränkt die Beweglichkeit ein. D: Im hinteren Fortsatz des Talus (Processus posterior tali) liegt eine Fraktur vor. E: Der Fortsatz des Fersenbeins tritt stark hervor (Haglund-Deformität). F: Das Bindegewebe am hinteren Sprunggelenk ist entzündlich verändert.

Literaturangaben

• Datir, A. & Connell, D. (2010). Imaging of impingement lesions in the ankle. Topics in magnetic resonance imaging: TMRI, 21(1), 15–23.
• Donovan, A. & Rosenberg, Z. S. (2010). MRI of ankle and lateral hindfoot impingement syndromes. AJR. American journal of roentgenology, 195(3), 595–604.
• Hopper, M. A. & Robinson, P. (2008). Ankle impingement syndromes. Radiologic clinics of North America, 46(6).
• Linklater, J. (2009). MR imaging of ankle impingement lesions. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 17(4).
• Rogers, J., Dijkstra, P., Mccourt, P., Connell, D., Brice, P., Ribbans, W. et al. (2010). Posterior ankle impingement syndrome: a clinical review with reference to horizontal jump athletes. Acta orthopaedica Belgica, 76(5), 572–579.
• Sanders, T. G. & Rathur, S. K. (2008). Impingement syndromes of the ankle. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 16(1).
• Teh, J., Suppiah, R., Sharp, R. & Newton, J. (2011). Imaging in the assessment and management of overuse injuries in the foot and ankle. Seminars in musculoskeletal radiology, 15(1), 101–114.
• Tourné, Y., Besse, J.-L., Mabit, C. & Sofcot. (2010). Chronic ankle instability. Which tests to assess the lesions? Which therapeutic options? Orthopaedics & traumatology, surgery & research: OTSR, 96(4), 433–446.
• de Leeuw, P. A., van Sterkenburg, M. N. & van Dijk, C. N. (2009). Arthroscopy and endoscopy of the ankle and hindfoot. Sports medicine and arthroscopy review, 17(3), 175–184.