Digitale Volumentomographie (DVT) in der Orthopädie

1. Wie funktioniert die DVT?
2. Digitale Volumentomographie (DVT) bei Erkrankungen an Fuß- und Sprunggelenk
3. Was sieht man bei der DVT-Untersuchung?
4. Funktionelle Untersuchung von Fehlstellungen, Prothesen und Implantaten
5. Strahlenbelastung durch die DVT-Diagnostik
6. Einsatz der DVT in der orthopädischen Diagnostik
7. Kostenübernahme der digitalen Volumentomographie (DVT) für gesetzlich Versicherte

Ansicht des Sprunggelenks von hinten in der 3-D digitalen Volumentomographie (DVT): Von oben kommen Schienbein (Tibia, links) und Wadenbein (Fibula, rechts) und bilden gemeinsam die Sprunggelenksgabel. Fußseitiger Gelenkpartner, der das gesamte Körpergewicht aufnimmt, ist das Sprungbein (Talus). Die DVT (digitale Volumentomographie) bildet vor allem die knöchernen Strukturen sehr gut ab. Weichteilstrukturen sind mit der MRT wesentlich detaillierter zu sehen. © Gelenk-Klinik

Die digitale Volumentomographie (DVT) ist ein röntgenbasiertes Schnittbildverfahren zur 3-D-Rekonstruktion der untersuchten knöchernen Strukturen. Sie ist durchaus mit der CT (Computertomographie) vergleichbar. Im Englischen spricht man daher von einem "Cone-Beam-CT", wenn eine DVT gemeint ist. Anders als bei der CT, wo der Röntgenstrahl sehr eng gebündelt ist, sendet die DVT einen kegelförmig auseinanderlaufenden Strahl aus (Cone Beam = Kegelstrahl).

Die DVT-Aufnahme kann wesentlich zeitsparender durchgeführt werden als eine CT- oder MRT-Aufnahme. Die Aufnahmezeit beträgt nur wenige Sekunden.

Wie funktioniert die DVT?

Der veränderte Strahlengang führt zu einer insgesamt höheren Bildauflösung als der eng gebündelte Strahlengang bei der CT. Die Darstellung von Knochengewebe ist daher in der DVT detaillierter als in der CT oder MRT. Die Darstellung von Weichteilgewebe ist hingegen aufgrund der Röntgenstrahlen nicht möglich. Hier sind CT oder MRT im Vorteil.

Im Wesentlichen ist die digitale Volumentomographie eine Variante der bekannten CT (Computertomographie) bei höherer Auflösung von knöchernen Geweben. Legt man mehr Wert auf die Darstellung von Weichteilen, ist die Magnetresonanztomographie oder auch normale Computertomographie vorzuziehen.

Die DVT (digitale Volumentomographie) ist eine relativ strahlungsarme Untersuchung des Knochens und der Gelenke. In diesem Bild wird ein Kniegelenk, Sprunggelenk oder Fuß unter Gewichtsbelastung untersucht. Solche belasteten Aufnahmen liefern wertvollere funktionelle Informationen als Schnittbilder, die man mit unbelasteten Aufnahmen in einer CT oder MRT erhält. © Gelenk-Klinik

Digitale Volumentomographie (DVT) bei Erkrankungen an Fuß- und Sprunggelenk

Im Bereich der Diagnostik von Fuß- und Sprunggelenkserkrankungen hat die digitale Volumentomographie den Vorteil, dass sie auch unter Gewichtsbelastung durchgeführt werden kann. Das bedeutet: Die Patienten stehen wie beim Röntgen mit dem ganzen Körpergewicht auf den zu untersuchenden Gelenken. Die Bauart vieler DVT-Geräte erlaubt die räumliche (3-D) Aufnahme von Fuß- und Sprunggelenk unter Gewichtsbelastung. Andere Schnittbildverfahren wie CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) resultieren zwar ebenfalls in einer 3-D-Information der untersuchten Gelenke. Wenn der Patient aber – wie bauartbedingt in der MRT oder CT – bei der Untersuchung liegt, verhalten sich die unbelasteten Gelenke nicht wie in einer normalen belasteten Situation.

Weil die Patienten bei der MRT (Magnetresonanztomographie) oder CT (Computertomographie) nicht mit dem gesamten Körpergewicht das untersuchte Gelenk belasten, fehlt die funktionelle Information, die man nur unter Gewichtsbelastung sieht.

Als zertifiziertes Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie bieten wir unseren Patienten die Möglichkeit der digitalen Volumentomographie an. Alternativen für die Diagnose von Fuß und Sprunggelenk sind die funktionelle Röntgenuntersuchung, die Ganganalyse und die Podometrie (Fußdruckmessung).

Was sieht man bei der DVT-Untersuchung?

Die digitale Volumentomographie stellt Knochen und Gelenke dar. Die funktionelle Untersuchung ist immer eine Untersuchung, in der das Gelenk durch Körpergewicht belastet wird. Sie offenbart Fehlstellungen und biomechanische Änderungen, die erst unter Gewicht offenkundig werden. Ohne die Auswirkungen der Gewichtsbelastung weiß der Spezialist nicht, was der tatsächliche (funktionelle) Status der untersuchten Gelenke ist.

Die Auswirkungen von Fehlstellungen, Bandinsuffizienzen oder Bänderrisse sowie knöchernen Fehlstellungen werden bei Aufnahmen im Liegen nicht oder nur unzureichend dargestellt.

Differenzierte klassische Röntgenuntersuchungen unter Gewichtsbelastung sind wegen der funktionellen Information nach den Richtlinien notwendig, um ein Gelenk wirklich zu beurteilen.

Wenn die digitale Volumentomographie (DVT) wissenschaftlich etabliert ist, hat sie das Potential, die Röntgenuntersuchung zu ergänzen oder zu ersetzen und darüber hinaus auch detaillierte 3-D-Bilder von Belastungssituationen der Gelenke zu liefern.

Funktionelle Untersuchung von Fehlstellungen, Prothesen und Implantaten

Die digitale Volumentomographie (DVT) kann auch Fehlstellungen und funktionelle Aspekte von Fuß und Sprunggelenk im 3-D-Bild darstellen. Fehlstellungen werden unter Belastung sofort sichtbar.

Diese Information ist besonders wichtig, wenn Implantate oder Prothesen untersucht werden müssen. Anders als die MRT-Untersuchung ist die DVT auch bei Metallimplantaten arm an Artefakten. Artefakte sind Bildstörungen z. B. durch Metallimplantate, die die Auswertung der Bilder erschweren. Der Einbau der Implantate oder Prothesen in die knöcherne Umgebung kann mit der DVT ebenso wie mit der CT sehr gut dargestellt werden. Und anders als in der CT (Computertomographie) ist diese detaillierte knöcherne Untersuchung auch im Stehen – unter Gewichtsbelastung – möglich.

Die DVT kann die komplexen Gelenke und Knochen des Fußes und Sprunggelenks besonders gut darstellen. Knöcherne Veränderungen, Zysten, Osteophyten (Knochensporne), Tumore oder die Knochenheilung nach Frakturen werden mithilfe der DVT in hoher Auflösung dreidimensional sichtbar. Dieses Bild zeigt die Einstellung des DVT-Gerätes bei der Fuß- bzw. Sprunggelenksuntersuchung unter Gewichtsbelastung. © Gelenk-Klinik

Strahlenbelastung durch die DVT-Diagnostik

Bei der DVT-Diagnostik erfolgt eine geringfügige Belastung des Organismus mit Röntgenstrahlen. Diese Strahlenbelastung liegt bei etwa 50 % der Dosis einer normalen CT-Untersuchung. Die Dosis liegt damit etwas höher als die Strahlenbelastung einer Röntgenuntersuchung.

Weil eine konventionelle Röntgenuntersuchung zur Einhaltung der Diagnoserichtlinien ebenfalls immer notwendig ist, kommt die Strahlenbelastung der DVT immer hinzu. Die Untersuchung ersetzt zum derzeitigen Stand der Richtlinien noch keine anderen röntgenbasierten Untersuchungen. Daher müssen wir den medizinischen Mehrwert einer DVT-Untersuchung im Einzelfall gut begründen. Bei Aufnahmen im Fuß- und Sprunggelenksbereich gelingt uns das aber sehr gut. Die Aufnahme unter Belastung liefert wertvolle zusätzliche Erkenntnisse über die Situation im Inneren der Knochen und Gelenke. Vor allem bei der OP-Vorbereitung kommt das zum Tragen.

Auch zur Verlaufskontrolle nach Osteosynthese-Operationen, z. B. nach Sprunggelenksarthrodese oder Triple-Arthrodese des unteren Sprunggelenks oder Endoprothesen-Operationen am Sprunggelenk wird die digitale Volumentomographie eingesetzt.

Einsatz der DVT in der orthopädischen Diagnostik

Eine besondere Rolle für die DVT sehen wir in der präoperativen Diagnostik zur verbesserten OP-Planung. In der Verlaufskontrolle z. B. nach therapeutischer Versteifung (Arthrodese) oder Einbau einer Prothese liegt ein weiteres Anwendungsgebiet, bei dem die hohe Auflösung knöcherner Strukturen unter Belastung wichtige Informationen liefert.

Vor allem die Korrekturosteotomie (knöcherne Korrekturoperation durch Osteosynthese) kann mithilfe der DVT gut vorbereitet werden, weil die Situation unter Gewichtsbelastung dargestellt wird.

Die DVT wird in dieser Einstellung zur Darstellung der knöchernen Verhältnisse in Handgelenk und Hand verwendet. Frakturen, Daumensattelgelenksarthrose oder Arthrose der Fingergelenke können mithilfe der digitalen Volumentomographie in großem Detail dargestellt werden. Sowohl für die Diagnostik als auch für die unmittelbare Operationsvorbereitung ist die mit der DVT gewonnene 3-D-Information über den Status der Knochen und Gelenke sehr hilfreich. © Gelenk-Klinik

Entwicklung der DVT-Diagnostik in der Orthopädie

Die digitale Volumentomographie (DVT) ist relativ neu in die orthopädische Diagnostik eingeführt worden. Sie ist noch nicht weit verbreitet. Die diagnostischen Standards, die von Röntgenbildern abgeleitet werden können sowie definierte Richtlinien für die Indikationsstellung auf der Basis der DVT-Bildgebung, werden in der Orthopädie noch erarbeitet.

Der HNO-Bereich, die Zahnmedizin und die Kieferchirurgie sind in der Etablierung der DVT schon wesentlich weiter. Im Kopfbereich hat man bereits entsprechende Diagnosestandards wissenschaftlich erarbeitet.

Spezialisierte Orthopäden können mit der DVT in Einzelfällen einen diagnostischen Mehrwert erzielen, der die Anwendung medizinisch rechtfertigt. Allerdings müssen die Ergebnisse der DVT-Untersuchung immer auch durch andere Verfahren abgesichert werden, wenn sie zu einer konkreten Indikationsstellung (Krankheitsfeststellung), Therapieplanung sowie zur Absicherung eines Therapieergebnisses herangezogen werden sollen. Wir bieten die digitale Volumentomographie in unserem Zentrum für Fuß und Sprunggelenk sowie in unserem Kniezentrum und bei Behandlungen der Wirbelsäule in Freiburg an.

Kostenübernahme der digitalen Volumentomographie (DVT) für gesetzlich Versicherte

Als in der Orthopädie relativ neue Diagnosemethode geht die digitale Volumentomographie (DVT) bisher noch nicht konform mit den Behandlungsrichtlinien der orthopädischen Fachgesellschaften oder dem Erstattungskatalog gesetzlicher Kassen. Die gesetzlichen Kassen (gKV) erstatten die Kosten der Untersuchung daher bisher nicht. Der Zusammenhang zwischen den Erkenntnissen der DVT-Bildgebung und anerkannter Krankheitsdiagnostik ist in der Orthopädie für die gesetzlichen Kassen noch nicht wissenschaftlich abgesichert.

Auch die orthopädischen Fachgesellschaften haben noch keine verbindlichen Richtlinien für die Anwendung der DVT-Diagnostik erarbeitet. Wir bieten unseren Patienten die DVT-Bildgebung mit Befundung in ausgewählten Fällen deswegen als Privatleistung bzw. Selbstzahlerleistung an.

Fachkenntnisse nach der Röntgenverordnung

Die Befundung von DVT-Bildern ist Orthopäden nach Erwerb der Fachkunde Teilgebietsradiologie-DVT möglich. Dieser teilradiologische Fachkundenachweis ist Voraussetzung dafür, dass DVT-Untersuchungen ärztlich angeordnet und befundet werden dürfen.

Literaturangaben

• Ansorg, J. (2018). 360 Grad DVT.
• Fiebich, M., & Weber, D. (2018). Digitale Volumentomographie. Der Radiologe, 58(3), 194–201.
• Fiebich, M. (2019). Maximale Strahlenhygiene und Empfindlichkeit mittels DVT.
• Preis, M. (2020). Perspektive DVT. Orthopädie und Unfallchirurgie, 10(2), 21–22.
• Preis, M. (2019). 360-Grad-Betrachtung der DVT in O und U.
• Schütz, U. (2019). Differenzierte Bilddiagnostik statt Minimalismus. Orthopädie & Rheuma, 22(4), 42–53.
• Schütz, U. (2018). Moderne bildgebende Diagnostik der Arthrose im Allgemeinen und der großen Gelenke der unteren Extremität.
• Yücel, N. (2019). Stellenwert der DVT in der Kniediagnostik.