Orthopädische Gelenk-Klinik

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Orthopaedische Spezialisten für Hüfte, Hüftschmerzen, Hüftarthrose

Metall-Allergie bzw. Implantat-Allergie nach Hüftprothese oder Knieprothese?

  1. Ursachen der zunehmenden Implantatallergien
  2. Ist Implantat-Allergie Ursache von Prothesenlockerung?
  3. Häufigkeit von Implantatallergien
  4. Symptome eine Allergie gegen Endoprothesen und Implantate
  5. Allergie-Implantate als Ausweichstrategie bei Metallallergie
  6. Qualifizierte Allergie-Testung bei Verdacht auf Implantat-Allergie
  7. Weitere Stoffe mit allergenem Potential bei Endoprothesenoperationen
Literatur zu Metallallergie in der Endoprothetik

Warum nehmen allergische Reaktionen auf Implantate und Prothesen zu?

Ist Metallallergie ein Lifestyle-Phänomen?

Ein Grund für die zunehmende Metallallergie in der jüngeren Generation kann in der zunehmenden Verbreitung von nickelhaltigem Modeschmuck liegen. Die älteren Patienten hatten in Ihrem Leben meist noch nicht so viel Kontakt mit Nickel, daher auch noch nicht so häufige Allergien. Das kann erklären, warum Frauen, die häufiger Modeschmuck tragen, auch etwa fünfmal so häufig Metallallergien haben wie Männer.

Wahrscheinlich besteht durch die zunemende Verbreitung von nickelhaltigem Modeschmuck und anderen Umweltweinflüssen eine zunehmende Sensibilisierung der Bevölkerung gegen Metall im allgemeinen sowie gegen Implantatmaterialien. Diese Sensibilisierung entsteht im Rahmen eines Erstkontaktes mit dem Material z.B. beim Tragen von Modeschmuck auf der Haut.

Für die Endoprothetik sind vorwiegend Allergien auf Metalle, d.h. insbesondere auf Nickel, Kobalt und Chrom sowie Bestandteile von Knochenzement sowie Antibiotika von Bedeutung.

Nicht nur Endoprothesen, sondern auch Zahnimplantate, haben das Potential, allergische Reaktionen auszulösen.

Auswertungen des australischen Endoprothesenregisters (Thomsen et. al, 2014) zeigten, dass bei 5,7% der revidierten Hüftprothesen und 0,9% der Schulterprothesen Metall-Sensibilität als Revisionsursache angegeben wurde. Bei den Hüftprothesen sind vor allem die Metall-Metallgleitpaarungen der Oberflächenersatzprothesen (sog. McMinn-Prothesen) in Verruf geraten. Die Prothesenmodelle einiger Hersteller von Metall-Metall-Gleitpaarungen hatten relativ hohe Revisionsraten.

Implantate mit Allergie-Potential
  • Knieprothesen aus Chrom Molybdän-Legierung
  • Hüftprothesen aus Titan
  • Schulterprothesen aus Titan.
  • Zahnimplantate
  • Titanplatten und Schrauben
  • Knochenzement (Polymethylacrylat bzw. PMA)
  • Herzschrittmacher
  • Stents

Die Ursache, warum Patienten Implantatallergie zeigen, ist nicht vollständig geklärt. Diese so genannten Kontakt-Allergien entstehen normalerweise bei direktem Kontakt der obersten Hautschicht mit einem Allergen. Verstärkt wird dieser Kontakt noch durch Schweißabsonderung. Das Salz im Schweiß reagiert mit den Metallen im Modeschmuck. Aber auch der Kontakt mit tieferen Gewebeschichten, wie es bei Implantaten der Fall ist, scheint lokale allergische Reaktionen auslösen zu können.

Allergene Metalle sind nicht nur in Modeschmuck enthalten. Auch Kleidungsbstandteile wie Reisverschlüsse oder Hosenknöpfe können allergische Sensibilisierungen bewirken.

Knieprothesen sind am häufigsten von Metallallergie betroffen

Vor allem bei Knieprothesen mit ihren Chrom-Molybdän-Legierungen, die Kobalt und Chrom enthalten, sind Implantatallergien zu erwarten. Die bei Hüftprothesen üblichen Titanimplantate sind für den Einsatz in Prothesen am Kniegelenk zu weich. Deshalb werden am Kniegelenk die wesentlich härteren Prothesen aus einer nickelhaltigen Stahl-Chrom Molybdänlegierung eingesetzt.

Ist eine Kontakt-Allergie für eine frühzeitige Implantat-Lockerung verantwortlich?

Gesicherte wissenschaftliche Ergebnisse zur Metallallergie als Ursache von Komplikationen bei Hüft- und Knieprothesen durch eine allergische Reaktion sind noch nicht vorhanden. Es gibt aber aus den Prothesenregistern deutliche Hinweise darauf, dass eine Metallallergie gegen Nickel unter den Patienten mit Prothesenbeschwerden häufiger auftritt, als bei Patienten ohne Prothesenbeschwerden.

Hierauf gibt es heute noch keine definitive Antwort: Eine eindeutige Lockerung von Implantaaten auf Grund allergischer Reaktionen konnte bisher nicht bewiesen werden. Trotzdem können unklare allergische Hautreaktionen festgestellt werden.

Patienten mit bekannter Allergie gegen die Implantatmaterialien wurden über Jahre beobachtet. Bei notwendigem Prothesenwechsel wird dann eine Testung auf Hautallergien durchgeführt. Im Rahmen von Wechseloperationen bei frühzeitiger Lockerung können wir spezielle Gewebereaktionen in der Umgebung der gelockerten Prothese nachweisen. Diese Gewebereaktion besteht aus speziellen weißen Blutzellen, die für eine allergische Reaktion typisch sind.

Seit wann werden Implant-Allergien beobachtet?

In der Literatur wurde vor 40 Jahren erstmals eine Hautreaktion nach Versorgung eines Knochenbruches mit Metallimplantaten beschrieben und als allergische Komplikation gegen den Implantatwerkstoff gedeutet.

In den 70-er Jahren wurden vermehrt Oberflächenersatz-Prothesen am Hüftgelenk Metallgleitpaarungen verwendet, die anfangs einen deutlich erhöhten Metallabrieb aufwiesen. Zum Teil werden parallel zur Implantatreaktion Hautreaktionen beschrieben, die zum damaligen Zeitpunkt noch nicht im Zusammenhang mit möglicherweise eingetretenen allergischen Reaktionen gesehen wurden.

Die bis zum heutigen Tag unklaren Reaktionen der Haut werden seit 10 Jahren immer wieder in Veröffentlichungen beschrieben. Vor 5 Jahren wurde nun ein Arbeitskreis der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädischer Chirurgie (DGOOC eV.) eingerichtet, der sich unter dem Thema Implantatunverträglichkeit mit der Frage des allergenen Potentials von Implantatwerkstoffen regelmäßig auseinandersetzt.

Wie häufig sind allergische Reaktionen und wer ist besonders betroffen?

Metall-Allergiehäufigkeit in der Bevölkerung

  • Nickel: 13,1%
    dabei 20,4% bei Frauen, 5,8% bei Männern)
  • Kobalt: 3%
  • Chrom: 1%
Dabei haben Frauen, vor allem mit zunehmendem Alter, eine vielfach höhere Allergierate als Männer.
Guenther et al., 2016

Unklare Reaktionen nach Gelenkersatzoperationen werden zunehmend in der medizinischen Literatur veröffentlicht. Auch eine zunehmende Sensibilisierung auf Metalle wie Nickel, Kobalt und Chrom in der Gesamtbevölkerung wird beobachtet. Insbesondere Frauen vor dem 40. Lebensjahr zeigen im Vergleich zu Männern vielfach höhere Sensibilisierungsrate gegen Nickel.

Es wird angenommen, dass in Zukunft möglicherweise eine Vielzahl von Patienten, die mit einem Implantat versorgt werden müssen, mit der potentiellen Komplikation einer allergischen Reaktion auf Implantatmaterialien rechnen müssen.

Warum spielen Kontakt-Allergene gerade in der Orthopädie eine so herausragende Rolle?

Allergien von Patienten mit Beschwerden nach Knieprothese
  • 9,1% hatten Beschwerden gegen Amalgam.
  • 18,2% hatten Atopie-Reaktionen (Substanz-Allergien).
  • 27,8 hatten Metall-Allergien (vor allem Nickel)
Thomas et al. 2015

Nickel, Chrom und Kobalt sind in fast allen orthopädischen Implantaten aus Edelstahl, Kobalt- und hoher Chromlegierungen enthalten. In aktuellen Studien wird davon ausgegangen, dass etwa 12% der Bevölkerung gegen Nickel und 5% der Bevölkerung gegen Kobalt und Chrom allergische Reaktionen zeigen. Teilweise sind auch Kreuz-Allergien vorhanden: d.h. das Reagieren auf weitere Metallbestandteile als Nickel und Kobalt, das nach einem Erstkontakt mit Nickel auftritt. Diese allergischen Haut-Reaktionen sind nach heutigem Wissen nicht gleichbedeutend mit einer wirklichen Unverträglichkeit des Implantates nach Einsatz.

Sie geben aber Hinweise auf mögliche Ursachen. So hatte z.B. unter den Knieprothesenpatienten ohne Beschwerden auch keiner eine Reaktion gegen Zahnimplantat-Materialien (Amalgam etc). Aus der epikutanen Reaktion auf Metalle lässt sich eine Implantatallergie nicht sicher voraussagen: Die Wahrscheinlichkeit für eine Implantunverträglichkeit steigt damit aber an. Um eine echte Implantatallergie festzustellen, sind weitergehende allergologische Testverfahren erforderlich.

Welche Symptome werden bei Implantatallergie gegen Knieprothesen oder Hüftprothesen beobachtet?

Mögliche Effekte von Metallallergie bei Prothesen

  • Hautreaktion auf Metallteilchen
  • Evtl. auch aseptische Implantatlockerung
  • Wundheilungsstörungen
  • Ekzeme (juckende Ausschläge)
  • Restschmerzen nach der Prothesenoperation
  • Rezidivierende Gelenkergüsse.

Bei Implantatallergie gibt es eine ganze Reihe möglicher Symptome, die teilweise aber auch andere Ursachen haben könnten. Das macht die Zuordnung so schwierig.

Insbesondere werden lokale oder generalisierte Ekzeme, Wundheilungsstörungen, Schmerzen (auch nach der unmittelbar postoperativen Phase), rezidivierende Gelenkergüsse und auch Implantat-Lockerungen ohne sonstige Ursache beschrieben.

Wenn die Problematik stark ausgeprägt ist, kann vor allem die Implantatlockerung dazu führen, dass die Knieprothese oder Hüftprothese ausgetauscht werden muss. So wird im australischen Prothesenregister bei ca. 6 % der Revisionsoperationen bei Hüftendoprothesen eine sog. „Metal Sensivity“ als Ursache angegeben. Diese Fälle betreffen aber vor allem Hüftprothesen mit Metall-Metall-Gleitpaarung. Bei manchen Prothesenmodellen kommt es durch die Menge an Abrieb zu einer toxischen Reaktion auf die Metalle. Diese Schwelle wird bei den anderen Gleitpaarungen trotz Partikelabriebs nicht überschritten.

Gesicherte Untersuchungen zu den Folgen der Implantatallergie in der Endoprothetik gibt es allerdings noch nicht. Diese Annahmen beruhen auf einer Reihe von Einzelbeobachtungen. Für die begleitenden Symptome sind auch andere Ursachen, als die Metallallergie möglich.

Differentialdiagnose bei Verdacht auf Implantatunverträglichkeit oder Prothesenallergie

Bei den im Rahmen der Implantunverträglichkeit auftretenden Symptomen gibt es auch andere mögliche Ursachen, die teilweise auch viel wahrscheinlicher sind.

  • Periprothetische bakterielle Infektion ("Septische Lockerung").
  • Funktionelle bzw. mechanische Störungen des Implantates.
  • Arthrofibrose (Endoprothesen assoziierte Arthrofibrose bzw EAF)
  • Aseptische Lockerung durch Immunreaktion auf Abriebpartikel, vor allem von Polyethylen (sog. Partikelerkrankung)
    • Allergie-Implantate als Alternative bei Metallallergie

      Bei sicher nachgewiesener Kontakt-Allergie verzichten wir heute auf die Verwendung von Chrom-Kobalt-Legierungen als Prothesenimplantatmaterial. Die Zusammenhänge zwischen allergischer Hautreaktion und der Reaktion in dem umgebenden Gewebe des Implantates können zwar nicht sicher vorhergesagt werde. Bei nachgewiesener Allergie gegen Inhaltsstoffe einer Kobalt-Chrom-Molybdän-Legierung können wir durch Allergieimplantate aber das Komplikationsrisiko minimieren.

      In Abhängigkeit vom versorgten Gelenk können spezielle Gleitpaarungen wie Polyethylen, Keramik oder auch alternative Materialien verwendet werden.

      Alternativmaterialien sind keramikbeschichtete oder titanbeschichtete Metalle und vollkeramische Prothesen, soweit sie an dem vorgesehenen Einsatzort möglich und ausreichend sicher sind. Dabei geht es vor allem um die allergenen Knieprothesen auc ChroMo-Legierung mit ihren allergenen Bestandteilen Nickel, Chrom und Kobalt. Diese Implantate können mit einer oder mehreren Schichten aus einer Titan oder Keramikbeschichtung versiegelt werden. Man spricht in diesem Zusammenhang von "Allergieimplantaten". Zur Haltbarkeit dieser Allergieimplantate gibt es noch keine nachteiligen Erfahrungen. Wegen der deutlich höheren Kosten für die beschichtete Endoprothese werden für die titanbeschichteten Modelle die Zusatzkosten nur bei Patienten mit nachgewiesenen Allergien vom Versicherer übernommen.

      Sind Allergieimplantate eine sichere Lösung bei Metallallergie?

      Wie oft werden beschichtete Allergieimplantate verwendet?

      In Umfragen im deutschsprachigen Raum verwenden etwa 84% der Behandler Allergieimplantate.

      Wie sicher sind Allergieimplantate?

      Die Ergebnisse der Allergieimplantate sind statistisch also nicht gleich gut gesichert, wie die der schon viele Jahre verwendeten Standardprothesen.

      Allergieimplantate sind speziell für die möglicherweise existierende Allergie hergestellte Prothesen. Dieses Verfahren wird erst seit einigen Jahren von der Industrie angeboten: Daher existieren mit diesen Implantaten weniger Erfahrungen als mit den Standardprothesen.

      Der Patient und der behandelnde Arzt gehen also bei der Verwendung dieser Prothesen ein etwas höheres Risiko ein, als bei den seit vielen Jahren auf dem Markt befindlichen Standard-Implantaten. Jedes Implantat bedarf eines über viele Jahre getesteten Einsatzes in der Medizin, bevor eine ausreichende Sicherheit für den Patient gewährleistet ist. Diese Sicherheit existiert für diese Implantate in geringerem Ausmaß.

      Einsatz von Allergieimplantaten bei gesicherter Metallallergie

      Wir schließen uns in der Gelenk-Klinik der Empfehlung an, dass man im Rahmen einer ausführlichen Abwägung von Vor- und Nachteilen bei Patienten mit Metallallergien solche Allergieimplante verwenden kann. Die fehlenden Ergebnisse für diese Implantate und die bisher als sehr gering angenommene Wahrscheinlichkeit einer allergischen Implantatreaktion müssen hierbei berücksichtigt werden.

      Welche Schwierigkeiten können Allegieprothesen bereiten?

      Die potentiellen Probleme bei einer Prothese die beschichtet wurde sind ähnlich wie bei einer keramikbeschichteten Bratpfanne. Die Beschichtung kann im Bereich der Gleitpaarung theoretisch versagen: Dann würde auch wieder allergener Metallabrieb in das umliegende Gewebe gelangen. eine absolute Sicherheit vor Allergien gibt es durch die Verwendung von Allergieimplantaten also nicht.

      Qualifizierte allergologische Untersuchungen auf Implantat-Allergien

      Interdiszplinärer Test auf Implantatallergie

      • Normierte allergologisch/dermatologische Anamnese.
      • Orthopädische / Schmerzanamnese (WOMAC-Score).
      • Individuelle allergologische / dermatologische Anamnese.
      • Atopie-Anamnese (Atopie ist eine Allergie auf ansonsten harmlose Substanzen aus der Umwelt).
      • Orthopädische Untersuchung.
      • Dermatologische Untersuchung von Haut und Schleimhäuten.
      • Epikutantestung (Aufbringen von Allergenen auf die Haut, Ablesen der Reaktion nach bis zu 4 Tagen)
      • IgE-Test (Bluttest auf das Vorhandensein von Immunglobulinen als Antwort auf bestimmte Allergen Substanzen).
      • Laboranalyse von Gewebsproben aus der Umgebung des Implantates.

      Es gibt zwei Situationen, in denen eine Allergie auf Implantatmaterialien getestet werden sollte. Am Besten wäre es, bei Verdacht auf Allergie vor dem Einbau einer Prothese einen Hautarzt aufzusuchen, der die erforderliche Fortbildung im Bereich Implantatunverträglichkeit vorweisen kann. Dieser spezialisierte Dermatologe kann Ihr Allergierisiko vor der Operation eingrenzen.

      Häufig taucht jedoch nach der Endoprothesenoperation der Verdacht auf eine Implantatallergie auf. Auch in diesen Fällen kann der Dermatologe noch das Risiko einer Prothesenallergie bestimmen.

      Vor einer Allergietestung eines Implantates müssen zunächst weiter verbreitete Ursachen für Schmerzen und Bewegungsstörungen nach Implantat-Operation ausgeschlossen werden. Dazu gehören vor allem bakterielle Infektionen des Implantats. Dieser bakterielle Infekt muss durch eine Labordiagnostik des Blutes oder einer Gewebsprobe aus der Umgebung der Prothese ausgeschlossen werden.

      Einen ersten Hinweis auf eine Implantatallergie gegen die Endoprothese gibt neben Schmerzen rund um das Implantat üblicherweise die allergische Hautreaktion an der Körperoberfläche. Auch diese Ausschläge oder juckenden Stellen müssen diagnostisch unterschieden werden von möglichen Pilzinfektionen der Haut oder anderen ekzemauslösenden Erkrankungen.

      Erst dann wird ein Epikutantest (Hauttest) auf Metallallergie durchgeführt. Ziel dieses Tests ist natürlich, eine Hautreaktion auf die an Implantaten und Endoprothesen häufig beteiligten Metalle und Stoffe nachzuweisen. Zu diesen Stoffen gehören nicht nur Endoprothesenmetalle, sondern auch Bestandteile des Knochenzements und die bei der Zementzubereitung meist verwendeten Antibiotika (Gentamycin)

      Die Allergietestung bei Verdacht auf Implantat-Allergie ist nicht mit einer normalen, epikutanen Allergietestung zu vergleichen: Die Einwirkungszeit ist im Vergleich zu Hautallergien wesentlich länger. Wir arbeiten mit bis zu vier Ablesezeitpunkten, um der Reaktion Gelegenheit zu geben, sich vollständig zu zeigen.

      Wenn sich gegen Stoffe aus den Implantaten oder Knochenzement keine Allergien nachweisen lassen, bleibt die Frage bestehen, was die Ursache der akut vorliegenden Allergiereaktion war? Dieser Frage wird im Rahmen der umfassenden allergologischen Anamnese nachgegangen.

      Für eine qualifizierte Aussage zur Frage nach der Implantatallergie kommt also ein besonders vielschichtiges allergologisches Testverfahren zur Anwendung.

      Diese Untersuchung wird von uns als Orthopäden interdisziplinär mit Hilfe einer implantat-allergologisch besonders erfahrenen Fachärztin für Dermatologie, Dr. Myriam König in Freiburg durchgeführt.

      Anders als bei der Untersuchung von epikutanen Allergien (allergischen Reaktionen der Haut) sind bei Untersuchungen durch Epikutantestungen von Implantatallergien vier Termine erforderlich.

      Das Testverfahren ist also deutlich aufwändiger als bei der im Zusammenhang mit Implantatallergein wenig aussagekräftigen Testung von reinen Hautallergien. Dem Allergen wird bei der spezialisierten Testung auf Implantatallergie wesentlich mehr Zeit gegeben, eine Reaktion zu verursachen. Zunächst wird der Patient auf seine allergologische Vorgeschichte befragt (Anamnese).

      Anmeldung zum Implantat-Allergietest:

      Ist eine Prothese bereits implantiert, kann auch eine Gewebeprobe aus der Umgebung des Implantates in Labor auf Allergiezeichen untersucht werden. Dieses Verfahren wird als Immunhistologie von Gewebsproben bezeichnet.

      Wird dieses Verfahren vor der Operation einer Endoprothese durchgeführt, kann aus dem Ergebnis die Empfehlung eines Allergieimplantates abgeleitet werden. Wenn die Allergietestung nach der Operation durchgeführt wird, kann es zur Aufklärung oder der Differentialdiagnose von dauerhaften Beschwerden mit dem Implantat beitragen. Die Gefahr einer aseptischen (also nicht bakteriell verursachten) Lockerung des Implantates kann damit angemessen eingeschätzt werden.

      So kann nach Abschluss der Untersuchungen zur Vermeidung von Risiken, bei positiven Ergebnissen kann nach Abschluss dieser Untersuchung so die Empfehlung alternativer Endoprothesen (sog. Allergie-Implantate) erfolgen , um das Implantat-Allergierisiko zu senken.

      Prothesenwechsel nach Nachweis einer Metallallergie?

      Der Austausch einer Knieprothese oder Hüftprothese ist immer ein sehr großer Eingriff mit nachhaltigen Folgen. Das Implantat muss aus der Knochenverankerung gelöst werden. Wenn eine Allergie gegen den Knochenzement einer Hüftprothese nachgewiesen wurde, sollte das Folgeimplantat als zementfreie, einwachsende Hüftprothese implantiert werden. Auch das Folgeimplantat muss wieder in den gleichen Knochen implantiert werden. Hier kommt es notwendigerweise zu weiterer Knochenabtragung und, durch die Operation, zu Narbenbildung. Die Wahrscheinlichkeit jeder Arzt von Komplikation (Lockerung, Infektion, Bildung schmerzhafter Narben, Verletzung von Nerven und Blutgefäßen) steigt nach einem Prothesenwechsel am Hüftgelenk oder Kniegelenk an.

      Weitere Faktoren zur Allergiebildung und allergische Reaktionen:

      Weitere allergene Materialien wie z. B. Latex und Knochenzement kommen im Rahmen von operativen Eingriffen auch ohne Verwendung von Implantatmetallen vor.

      Haben Sie Fragen zur Versorgung mit Hüftprothese, Knieprothese, Schulterprothese und Sprunggelenkprothese bei Nickelallergie, Chrom-Cobalt Allergie, Latexallergie oder Knochenzementallergie beraten wir Sie gerne nach neusten wissenschaftlichen Kenntnissen.

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Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg

Dr. med. Martin Rinio
Facharzt für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie an der Gelenk-Klinik

 

Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Dr. med. Thomas Schneider
Facharzt für Orthopädie an der Gelenk-Klinik

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Prof. Dr. Sven Ostermeier, Facharzt für Orthopädie Prof. Dr. med. Sven Ostermeier
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