Orthopädische Gelenk-Klinik

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Gelenkerhaltende Operation von Fuß und Sprunggelenk

Arthrodese bei Hallux rigidus: Großzehengelenk-Versteifung

  1. Warum muss ein Hallux rigidus operiert werden?
  2. OP-Ziel der Arthrodese bei Hallux rigidus
  3. Versteifung ist bei jungen, aktiven Patienten die zuverlässigste Versorgung
  4. Kontraindikationen: Wann kann ein Hallux rigidus nicht versteift werden?
  5. Durchführung der Arthrodese des Großzehengrundgelenks
  6. Einschränkungen und Komplikationen nach der Versteifung des Großzehengelenks
  7. Nachsorge und Rehabilitation nach Arthrodese des großen Zehs
Hallux rigidusDie Arthrose des Großzehengrundgelenks (GZG) kann durch eine Versteifung (Arthrodese) behandelt werden. © Gelenk-Klinik

Warum muss ein Hallux rigidus operiert werden?

Ein Hallux rigidus ist die Arthrose (Gelenkverschleiß) des Großzehengrundgelenks. Das ist das Gelenk zwischen dem ersten Mittelfußknochen (Metatarsale 1) und der Großzehe. Eine häufige Ursache von Hallux rigidus ist die Schiefzehe (Hallux valgus). Der Hallux rigidus kann aber auch aufgrund von Traumata (Unfällen) oder wiederholten Mikroverletzungen der Gelenkflächen entstehen. Die Arthrose im Großzehengrundgelenk beeinträchtigt die schmerzfreie Beweglichkeit der Großzehe.

Der physiologische Abrollvorgang über die starke Großzehe ist dadurch behindert. Wie bei allen anderen Arthroseerkrankungen ist auch bei Hallux rigidus die gelenkerhaltende Therapie günstiger, weil die Gelenkfunktion erhalten bleibt. Wenn die Therapie aber zu spät eingreift und das Großzehengrundgelenk schon verschlissen ist, können nur eine Gelenkversteifung (Arthrodese) oder ein Gelenkersatz (Prothese) die schmerzfreie Beweglichkeit wiederherstellen.

Die Fusion des Großzehengrundgelenks ist unter den verfügbaren operativen Eingriffen zur Therapie der Arthrose der letzte Rückzug. Wenn die gelenkerhaltende Therapie (Cheilektomie) ihre Grenze erreicht oder die beweglichkeitserhaltende Versorgung mithilfe von Totalendoprothesen oder Oberflächenersatzprothesen (Hemiprothese) des GZG scheitert, kann eine Versteifung immer noch ein stabiles und schmerzfreie Situation herstellen. Schmerzfreies Gehen in normalen Schuhen ohne hohe Absätze, Laufsport und sogar Fußball sind nach einer Arthrodese wieder möglich.

OP-Ziel der Arthrodese bei Hallux rigidus

Die Arthrodese des Großzehengrundgelenks hebt die Beweglichkeit des metatarsophalangealen Gelenks zwischen dem ersten Mittelfußknochen und dem proximalen (körperfernen) Zehenknochen vollständig auf. Die Gelenkpartner werden durch Knochenfusion miteinander verbunden. Diese Maßnahme beseitigt die Arthroseschmerzen im Vorfuß zuverlässig. Die Großzehe ist im Alltag nach der Arthrodese wieder uneingeschränkt belastbar, wenn auch auf Kosten der vertikalen Beweglichkeit der Großzehe. Die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks ist nach der Arthrodese nicht mehr vorhanden. Für das normale Gehen in flachen Schuhen hat die Versteifung aber keine nachteilige Rolle.

Versteifung ist bei jungen, aktiven Patienten die zuverlässigste Versorgung

Bei körperlich sehr aktiven Patienten jungen Alters bevorzugt man auch heute noch überwiegend die Versteifung des Großzehengrundgelenks zur Versorgung des Hallux rigidus. Wegen der mangelnden Langzeiterfahrung mit der Endoprothetik des Großzehengrundgelenks bevorzugt man die Versteifung wegen der guten funktionellen Ergebnisse (Belastbarkeit und Schmerzfreiheit).

Die Möglichkeit, auch heute Großzehengrundgelenksprothesen mit Erhalt der Beweglichkeit einzusetzen, muss mit dem Patienten/der Patientin diskutiert werden. In Abhängigkeit des Patientenwunsches ist alternativ immer auch eine prothetische Versorgung möglich. Dabei sind Totalendoprothesen des Großzehengrundgelenks nicht sehr haltbar. In Studien waren nach zwei Jahren bereits über 35 % der Implantate gelockert. Hemiendoprothesen des Großzehengrundgelenks sind wesentlich stabiler.

Kontraindikationen: Wann kann ein Hallux rigidus nicht versteift werden?

Die Arthrodese des Großzehengrundgelenks ist die Rückzugsoperation, die in der Regel auch dann noch erfolgreich durchgeführt werden kann, wenn gelenk- oder beweglichkeitserhaltende Operationen nicht mehr infrage kommen. Einige Kontraindikationen und Umstände erschweren aber die Anwendung der Arthrodese. Durch eine sorgfältige Untersuchung muss der Fußspezialist diese Umstände ausschließen:

  • Infektionen des Gelenks müssen vor der Versteifung ausgeheilt sein.
  • Die Arthrose zwischen den einzelnen Zehengliedern stellt eine Kontraindikation dar.
  • Osteoporose (schwache Knochendichte) reduziert die Qualität der Verknöcherungsreaktion nach einer Arthrodese.
  • Ein diabetischer Fuß kann zu Wundheilungsstörungen führen.
  • Ein schlechter Zustand der Haut und des Weichteilmantels erschwert eine Versteifung.
  • Die Fußwurzelarthrose des tarsometatarsalen Gelenks (TMT-Gelenk) zwischen Mittelfuß und Fußwurzel erschwert eine Arthrodese des Großzehengrundgelenks.

Diese Umstände erschweren den Eingriff oder stellen sogar absolute Kontraindikationen dar. Sie sind Gegenstand einer intensiven Voruntersuchung durch den erfahrenen Fußchirurg vor der Versteifung.

Durchführung der Arthrodese des Großzehengrundgelenks

 

Ablauf einer Arthrodese (Gelenkversteifung)
Hallux rigidus mit verschmälertem Gelenkspalt
Entfernung der Knochenoberfläche bei Hallux Rigidus Behandlung
Entfernung des Großzehengrundgelenks (GZG) bei Hallux Rigidus
Zusammenführen der Zehenknochen nach Entfernung des Großzehengrundgelenks bei Hallux Rigidus Behandlung
Der Experte fixiert das versteifte Großzehengrundgelenk mit Schrauben bei einer Hallux-Rigidus Behandlung
Hallux rigidus mit verschmälertem Gelenkspalt
Arthrose des Großzehengrundgelenks (Hallux rigidus) mit verschmälertem Gelenkspalt und Knochenanbauten (Osteophyten). © Dr. Thomas Schneider

Ziel einer Versteifung des Großzehengrundgelenks ist es, das Grundglied des Zehs sowie den Mittelfußknochen in einer bestimmten Stellung zu vereinen, um eine knöcherne Durchbauung zu erreichen.

Der operative Zugang erfolgt bei der Arthrodese von oben durch einen Längsschnitt über dem Großzehengrundgelenk. Zunächst legt der Arzt die Sesambeinchen (Abstandhalter zur Sehne) frei und reinigt sie (Debridement). Bei dem Eingriff werden die ursprünglichen Gelenkflächen mit noch einliegendem Gelenkknorpel zerstört bzw. der Gelenkknorpel entfernt.

Wenn die vorhandenen Knochen durch Nekrosen, Zystenbildung oder andere Probleme defekt sind, kann ein Knochentransplantat sinnvoll sein.

Die anliegenden Knochenanteile werden passend zueinender angeschnitten, zur besseren Verknöcherungsreaktion aufgefrischt und mit Schrauben und ggf. Platten befestigt. Diese haben ihre Funktion bis zur gesicherten Durchbauung. Anschließend trägt der Knochen alleine die entsprechende Belastung.

Komplikation Fußwurzelarthrose: Großzehenarthrodese kombiniert mit Lapidusarthrodese

Bei starken Fehlstellungen des Großzehengelenks (Hallux valgus) und Instabilitäten empfiehlt sich eine sog. Lapidusarthrodese (operative Versteifung des Gelenks zwischen Mittelfußknochen und Fußwurzel). Die Bewegungsfähigkeit im Großzehengelenk wird dabei komplett unterbunden.

Neuere Techniken sprechen vermehrt für die Wahl einer plantaren (fußsohlenseitigen) Plattenstabilisierung bei einer Lapidusarthrodese. Der Hautschnitt erfolgt zentral über dem Gelenk auf der Fußinnenseite. Der Arzt säubert das Gelenk zunächst, damit der Knochenschnitt erfolgen kann. Danach werden die beiden Gelenkpartner, also das Mittelfußköpfchen und die Basis des Großzehengrundgliedes sparsam abgetragen. Nachdem die Stellung entsprechend korrigiert wurde, erfolgt die Fixierung beider Fragmente mit 2 Schrauben oder mit einer winkelstabilen, gestuften Lapidusplatte (Arthrodese des TMT-1-Gelenks, dem Tarsometatarsalgelenk 1). Nach der Operation mit Lapidusarthrodese muss der Patient den operierten Fuß für einige Tage hochlagern.

Welche Operationstechnik im Einzelfall geeignet ist oder ob unterschiedliche Methoden kombiniert werden, kann nicht pauschal festgelegt werden. Unter Umständen kann ein Unterschenkelgips erforderlich sein. Durch eine genaue Diagnostik muss sich der Operateur daher in jedem Einzelfall – entsprechend den anatomischen Gegebenheiten des Fußes – für die am besten geeignete Methode entscheiden.

Einschränkungen und Komplikationen nach der Versteifung des Großzehengelenks

Röntgenbild einer PlattenarthrodeseDie Arthrose des Großzehengrundgelenks (GZG) kann durch eine Versteifung (Arthrodese) behandelt werden. Nach der Resektion des GZG können die Knochen durch Schrauben oder Platten (wie in diesem Röntgenbild) verbunden werden. In der Heilungsphase verknöchern Mittelfußknochen und Grundglied des Zehs und wachsen zusammen. © Gelenk-Klinik

Durch eine Arthrodese des Großzehengrundgelenks treten dauerhafte Veränderungen beim Abrollvorgang des Fußes auf. Die Versteifung ist wirksam, um Schmerzen im Großzehengrundgelenk zu reduzieren. Die belastungsabhängigen Vorfußschmerzen beim Gehen sind daher die Hauptindikation für eine Operation. Im Vergleich zu einer Großzehengrundgelenksprothese führt starke mechanische Belastung nicht zu einer Lockerung der Versteifungsstelle.

Folgebeschwerden der übrigen Extremitäten wie Knie, Hüfte oder auch der Wirbelsäule sind durch eine Versteifung und entsprechende Einlagenversorgung der Gegenseite sehr gering. Trotzdem ist die Empfehlung zur Versteifung sicherlich in Abhängigkeit der vorhandenen Beschwerden streng zu stellen. Die gelenkerhaltende oder beweglichkeitserhaltende Versorgung des Hallux rigidus hat hohe Priorität.

Die Versteifung des Hallux rigidus birgt eine Reihe von operationstypischen Komplikationen, die ein erfahrener Operateur durch geeignete Voruntersuchungen minimieren, aber nie ganz abstellen kann:

  • Zahnprophylaxe und gute Hautpflege kann Wundinfektionen vermeiden.
  • Stoßwellentherapie oder Reoperationen können durch verzögerte Knochenheilung entstandene schmerzhafte Pseudarthrosen (falsche Gelenke) behandeln.
  • Eine unbehandelte Valgus- oder Varusfehlstellung (X- und O-Bein) kann nach der Versteifung der Großzehe zu Beschwerden führen.

Nachsorge und Rehabilitation nach Arthrodese des großen Zehs

Versteifungen des Großzehengrundgelenks benötigen eine Durchbauungszeit von etwa 6–8 Wochen. In dieser Phase ist der Fuß voll belastbar, aber ein Abrollen über das Großzehengrundgelenk sollte dringend vermieden werden. Das Tragen eines Vorfußentlastungsschuhs verhindert diesen Abrollvorgang beim natürlichen Gehen.

Eine Vollbelastung auf der Ferse ist schon in den ersten Tagen möglich. Abschwellende Maßnahmen, Hochlagerung, Kühlung, Antiphlogistika (entzündungshemmende Schmerzmittel) sowie Lymphdrainage können unterstützend wirken.

Wenn durch die Kontrollröntgenbilder oder DVT-Aufnahmen (Digitale Volumentomografie) die knöcherne Durchbauung nachgewiesen wurde, kann der Patient den Vorfußentlastungsschuh weglassen. Dann sind flache Schuhe mit versteifenden Einlagen indiziert, die für 3–6 Monate nach der Versteifungsoperation getragen werden.

Laufsport, der das ganze Körpergewicht auf die Füße bringt, sollte frühestens drei Monate nach der Operation wieder aufgenommen werden.

Eine letzte Röntgenkontrolle der knöchernen Durchbauung erfolgt sechs Monate nach der Operation.

Literaturangaben
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  • Sammarco, V. J. (2008). Surgical correction of moderate and severe hallux valgus: proximal metatarsal osteotomy with distal soft-tissue correction and arthrodesis of the metatarsophalangeal joint. Instructional course lectures, 57, 415–428.
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  • Wulker, N., FRCSIMater, M. M. & III, M. D. (1998). An Atlas of Foot & Ankle Surgery (1st ed). Martin Dunitz.
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Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

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Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg Dr. med. Martin Rinio
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