Orthopädische Gelenk-Klinik

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Gelenkerhaltende Operation von Fuß und Sprunggelenk

Arthrodese bei Hallux rigidus: Großzehengelenk-Versteifung

  1. Warum muss ein Hallux rigidus operiert werden?
  2. OP-Ziel der Arthrodese
  3. Versteifung ist bei jungen, aktiven Patienten am zuverlässigsten
  4. Kontraindikationen: Wann kann ein Hallux rigidus nicht versteift werden?
  5. Durchführung der Arthrodese des Großzehengrundgelenks
  6. Komplikationen nach Arthrodese des Großzehengrundgelenks
  7. Nachsorge und Rehabilitation
Hallux Valgus - Ueberbein BallenfussDie Arthrose des Großzehngrundgelenks (GZG) kann durch eine Versteifung (Arthrodese) behandelt werden. © FH-Orthopedics

Warum muss ein Hallux rigidus operiert werden?

Hallux rigidus bezeichnet genau die Arthrose im Großzehengrundgelenk. Das ist das Gelenk zwischen dem ersten Mittelfußknochen (Metatarsale 1) und der Großzehe. Eine häufige Ursache von Hallux rigidus ist die Schiefzehe (Hallux valgus). Der Hallux rigidus kann aber auch aufgrund von Traumata oder wiederholten Mikroverletzungen der Gelenkflächen entstehen. Diese Arthrose im Großzehengrundgelenk beeinträchtigt die schmerzfrei Beweglichkeit der Großzehe.

Der physiologische Abrollvorgang über die starke Großzehe ist dadurch schmerzhaft behindert. Wie bei allen anderen Arthroseerkrankungen ist auch bei Hallux rigidus die gelenkerhaltende Therapie günstiger, weil die Gelenkfunktion erhalten bleibt. Wenn die Therapie aber zu spät eingreift, und das Großzehengrundgelenk schon völlig verschlissen ist, können eigentlich nur Gelenkversteifung (Arthrodese) oder Gelenkersatz (Prothese) die schmerzfreie Beweglichkeit wiederherstellen.

Die Fusion des Großzehengrundgelenks ist unter den verfügbaren operativen Eingriffen zur Therapie der Arthrose auch der letzte Rückzug. Wenn die gelenkerhaltende Therapie (Cheilektomie) an die Grenze kommt, oder die beweglichkeitserhaltende Versorgung mit Hilfe von Totalendoprothesen des GZG oder Oberflächenersatzprothesen (Hemiprothese) des GZG scheitert, kann durch Versteifung immer noch eine stabile und schmerzfreie Situation hergestellt werden. Schmerzfreies Gehen in normalen Schuhen ohne hohen Absätzen, Laufsport und sogar Fußball sind nach Arthrodese wieder möglich.

OP-Ziel der Arthrodese bei Hallux rigidus

Die Arthrodese des Großzehengrundgelenks hebt die Beweglichkeit des metatarsophalangealen Gelenks vollständig auf. Die Gelenkpartner (1. Metatarsalknochen und der proximale Zehenknochen) werden durch Knochenfusion miteinander verbunden. Die Arthroseschmerzen im Vorfuß werden durch die Knochenfusion zuverlässig beseitigt. Die Großzehe wird im Alltag nach Arthrodese wieder uneingeschränkt belastbar, auch wenn es auf Kosten der vertikalen Beweglichkeit der Großzehe geht: die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks ist nach Arthrodese nicht mehr vorhanden. Für das normale Gehen in flachen Schuhen hat die Versteifung aber keine nachteilige Rolle.

Versteifung ist bei jungen, aktiven Patienten die zuverlässigste Versorgung

Bei körperlich sehr aktiven Patienten jungen Alters bevorzugt man auch heute noch überwiegend die Versteifung des Großzehengrundgelenks als Versorgung bei Hallux rigidus. Wegen der mangelnden Langzeiterfahrung mit der Großzehengrundgelenks-Endoprothetik wird die Versteifung wegen der guten funktionellen Ergebnisse - Belastbarkeit und Schmerzfreiheit - bevorzugt.

Die Möglichkeit, auch heute Großzehengrundgelenksprothesen einzusetzen mit einem Erhalt der Gelenkbeweglichkeit, muss mit dem Patienten/Patientin diskutiert werden. In Abhängigkeit des Patientenwunsches ist alternativ immer auch eine prothetische Versorgung möglich. Dabei sind Totalendoprothesen des Großzehengrundgelenks nicht sehr haltbar: In Studien waren nach zwei jahren bereits über 35% der Implantate gelockert. Hemiendoprothesen des Großzehengrundgelenks sind wesentlich stabiler.

Kontraindikation der Versteifung des Großzehengrungelenks bei Hallux rigidus

Die Arhrodese des Großzehengrundgelenks ist die Rückzugsoperation, die in der Regel auch dann noch erfolgreich durchgeführt werden kann, wenn gelenk- oder beweglichkeitserhaltende Operationen des Großzehengelenks nicht mehr in Frage kommen. Es gibt aber Kontraindikationen und Umstände, die auch die Anwendung der Arthrodese erwschweren. Durch eine sorgfältige Untersuchung muss der Fußspezialist diese Umstände ausschließen:

  • Infektionen des Gelenks müssen ausgeheilt sein, bevor eine Versteifung durchgeführt wird.
  • Arthrose des interphalangealen Gelenks (des zweiten Großzehengelenks über dem Grundgelenk).
  • Osteoporose (schwache Knochendichte) reduziert auch die Qualität einer Verknöcherungsreaktion nach Arthrodese
  • Diabetischer Fuß wegen zu erwartenden Wundheilungsstörungen
  • Schlechter Zustand der Haut und des Weichteilmantels
  • Fußwurzelarthrose des tarsometatarsalen Gelenks (TMT-Gelnek) erschwert eine Arthrodese des Großzehengrundgelenks

Diese erschwerenden Umstände haben den Charakter von absoluten Kontraindikationen oder erschwerenden Umständen, mit denen ein spezialisierter Fußchirurg unter Umständen dennoch zurecht kommt. Sie sind Gegenstand einer intensiven Voruntersuchung vor der Versteifung.

Operatives Vorgehen bei der Versteifung des Großzehengrundgelenks

Hallux_valgus_-_Ueberbein-_Ballenfuss-Arthrodese-2Das zerstörte Großzehengrundgelenk wird durch einen Resektion entfernt. © FH-Orthopedics

Ziel einer Großzehengrundgelenksversteifung ist, dass die beiden Knochen des Grundgliedes des Zehen sowie des Mittelfußknochens in einer bestimmten Stellung zu vereinen, um eine knöcherne Durchbauung zu erreichen.

Der operative Zugang erfolgt bei der Arthrodese von oben durch einen Längsschnitt über dem Großzehengrundgelenk. Dann werden dei Sesambeinchen freigelegt und gereinigt (Debridement). Hierzu werden die ursprünglichen Gelenklächen mit noch einliegendem Gelenkknorpel zerstört bzw. der Gelenkknorpel entfernt.

Wenn die vorhanden Knochen durch Nekrosen, Zystenbildung oder anderen Problemen defekt sind, kann ein Knochentranspolantat durchgeführt werden.

Die anliegenden Knochenanteile werden passend zu einender angeschnitten, zur besseren Verköcherungsreaktion angefrischt und mit Schrauben und ggf. Platten befestigt. Diese haben ihre Funktion bis zur gesicherten Durchbauung. Anschließend trägt der Knochen alleine die entsprechende Belastung.

Komplikation Fußwurzelarthrose: Großzehenarthrodese kombiniert mit Lapidus-Arthrodese

Bei starken Fehlstellungen des Großzehengelenks (Hallux valgus) und Instabilitäten des Großzehengelenks empfiehlt sich die Anwendung der sog. Lapidus-Arthrodese (operative Versteifung des Gelenks zwischen Mittelfußknochen und Fußwurzel). Die Bewegungsfähigkeit im Großzehen-Gelenk wird dabei ebenfalls komplett unterbunden.

Neuere Techniken sprechen vermehrt für die Wahl einer plantaren (Fußsohlenseitigen) Plattenstabilisierung bei der Lapidusarthrodese. Der Hautschnitt erfolgt zentral über dem Gelenk auf der Fußinnenseite. Das Gelenk wird zunächst gesäubert, damit der Knochenschnitt erfolgen kann. Danach werden die beiden Gelenkpartner, also das Mittelfußköpfchen und die Basis des Großzehengrundgliedes sparsam abgetragen. Nachdem die Stellung entsprechend korrigiert wurde, erfolgt die Fixierung beider Fragmente mit 2 Schrauben oder mit einer winkelstabilen, gestuften Lapidus-Platte (Arthrodese des TMT-1-Gelenks, dem TarsoMetaTarsale 1-Gelenk). Nach der Operation mit Lapidusarthrodese muss der operierte Fuß für einige Tage hochgelagert werden.

Welche Operationstechnik im Einzelfall angewendet wird, oder ob eine Kombination unterschiedlicher Methoden zum Einsatz kommt, kann nicht pauschal festgelegt werden. Unter Umständen kann auch ein Unterschenkelgips erforderlich sein. Durch eine genaue Diagnostik muss sich der Operateur daher in jedem Einzelfall - entsprechend den anatomischen Gegebenheiten des Fußes - für die am Besten geeignete Methode entscheiden.

Einschränkungen und Komplikationen nach der Versteifung des Großzehengelenks

Hallux Valgus Ueberbein Ballenfuss ArthrodeseDie Arthrose des Großzehngrundgelenks (GZG) kann durch eine Versteifung (Arthrodese) behandelt werden. Nach der Resektion des GZG können die Knochen durch Schrauben verbunden werden und werden knöchern zusammenwachsen. © FH-Orthopedics

Durch eine Großzehengrundgelenksversteifung treten dauerhafte Veränderungen beim Abrollvorgang des Fußes auf. Die Arthrodese ist wirksam, um Schmerzen im Großzehengrundgelenk zu reduzieren. Die belastungsabhängigen Vorfußschmerzen beim Gehen sind daher auch die Hauptindikation für eine Operation. Im Vergleich zu einer Großzehengrundgelenksprothese ist nach eingetretener Versteifung im Großzehengrundgelenk eine Lockerung der Versteifungsstelle durch zu starke mechanische Belastung nicht möglich.

Folgeeinschränkungen auf die übrigen Extremitäten wie Knie, Hüfte, Wirbelsäule im Bereich des Großzehengrundgelenkes durch eine Versteifung und entsprechende Einlagenversorgung auch der Gegenseite ist sehr gering. Trotzdem ist die Empfehlung zur Versteifung sicherlich in Abhängigkeit der vorhandenen Beschwerden streng zu stellen. Die gelenkerhaltende oder beweglichkeitserhaltende Versorgung des Hallux rigidus hat hohe Priorität.

Die Versteifung des Hallux rigidus hat eine Reihe von operationstypischen Komplikationsmöglichkeiten, die ein erfahrener Operateur durch geeignete Voruntersuchungen minimieren, aber nie ganz abstellen kann:

  • Wundinfektionen, können durch Zahnprophylaxe und gute Hautpflege vermieden werden.
  • Bildung einer schmerzhaften Pseudarthrose (Falschgelenk) durch Verzögerung der Knochenheilung, kann durch Stoßwelle oder Reoperation behandelt werden.
  • Fehlstellung des Großzehengelenks nach der Versteifung durch valgus oder Varusfehlstellung.

Wie sieht die Nachbehandlung der Großzehengrundgelenksversteifung aus?

Großzehengrundgelenkszehenversteifungen benötigen eine Durchbauungszeit von etwa 6-8 Wochen. In dieser Phase ist der Fuß voll belastbar, aber es ist ein Abrollen über das Großzehengrundgelenk durch Tragen eines Vorfußentlastungsschuhs dringend zu vermeiden.

Eine Vollbelastung auf der Ferse ist daher schon in den ersten Tagen möglich. Ausschließlich abschwellende Maßnahmen, Hochlagerung, Kühlung, Antiphlogistikaeinnahme (Schmerzmittel) sowie Lymphdrainage können unterstützend wirken.

Wenn durch die Kontrollröntgenbilder oder DVT-Aufnahmen (Digitale Volumentomografie) die knöcherne Durchbauung nachgeweisen wurde, kann der Vorfußentlastungsschuh weggelassen werden. Dann sind flache Schuhe mit versteifenden Einlagen möglich, die für 3-6 Monate nach der Versteifungsoperation getragen werden.

Laufsport, der das ganze Körpergewicht auf die Füße bringt, sollte frühestens drei Monate nach der Operation wieder aufgenommen werden.

Eine letzte Röntgenkontrolle der knöchernen Durchbauung nach Arthrodese erfolgt sechs Monate nach der Operation.

Literaturangaben
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Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

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