Hallux rigidus: gelenkerhaltende Operation des Großzehengrundgelenks (Cheilektomie)

1. Was ist die gelenkerhaltende Cheilektomie bei Hallux rigidus?
2. Alternativen zur gelenkerhaltenden Cheilektomie
3. Behandlungsziel der Cheilektomie
4. Indikationsstellung: Wann ist der Gelenkerhalt durch Cheilektomie bei Hallux rigidus möglich?
5. Diagnose: Voruntersuchung vor der Cheilektomie
6. Kontraindikationen der Cheilektomie bei Hallux rigidus
7. Wie wird die Cheilektomie operativ durchgeführt?
8. Nachbehandlung und Rehabilitation nach der Cheilektomie

Klinisches Bild einer Arthrose im Großzehengrundgelenk: Der Hallux rigidus äußert sich durch eine Verengung des Gelenkspalts mit resultierender eingeschränkter Beweglichkeit des Großzehs. © Gelenk-Klinik

Die Cheilektomie bei Hallux rigidus ist ein gelenk- und beweglichkeitserhaltendes Operationsverfahren des Großzehengrundgelenks. Es kann bei einer leichten Erkrankung (Hallux rigidus Grad 1 bis 2) die Beweglichkeit der Großzehe nach oben verbessern und die Beschwerden lindern. Damit ermöglicht die Cheilektomie den normalen Abrollvorgang beim Gehen. Nach dem operativen Öffnen des Großzehengelenks von oben entfernt der Arzt Osteophyten (Knochensporne) in einer meist offenen Operation. Die Knochensporne engen den Gelenkspalt ein. Sie beschleunigen dadurch den Knorpelabrieb. Zusätzlich wird das obere Drittel der Gelenkfläche des Großzehengrundgelenks entfernt. Der dadurch entstehende Raum im Gelenk erleichtert die Beweglichkeit der Großzehe nach oben beim Gehen. Ein Nachteil der Cheilektomie ist, dass nach der Entfernung des oberen Gelenkdrittels nicht mehr genügend Knochensubstanz vorhanden ist, um eine beweglichkeitserhaltende Therapie mithilfe von Implantaten (Vollprothese oder Teilprothese) des Großzehengrundgelenks durchzuführen. Lediglich die Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenks steht dann als Rückzugsmöglichkeit noch zur Verfügung. Wegen dieses Verlustes an Knochensubstanz sollte die Cheilektomie nur bei großer Sicherheit durchgeführt werden, dass sie nachhaltig erfolgreich sein wird oder wenn beweglichkeitserhaltende Operationen mit Oberflächenersatzimplantaten nicht infrage kommen.

Was ist die gelenkerhaltende Cheilektomie bei Hallux rigidus?

Der Hallux rigidus ist die Arthrose (Gelenkverschleiß) des Großzehengrundgelenks. Ursache des Hallux rigidus können Fehlstellungen im Großzehengrundgelenk (Hallux valgus) oder Traumata bzw. Verletzungen sein. Als Folge der Arthrose im Großzehengelenk kommt es zu typischen Gelenkveränderungen: Die Knorpelschicht wird abgebaut. Die Gelenkflächen rauhen durch die Bildung von Osteophyten (Knochensporne) auf. Es kommt zu einer entzündlich aktivierten Arthrose im Großzehengrundgelenk, die sehr schmerzhaft und bewegungseinschränkend sein kann. Die Beschwerden betreffen häufig den gesamten Fuß.

Die Cheilektomie als gelenkerhaltende Operation bei Hallux rigidus verlangsamt oder beendet den Gelenkverschleiß. Im besten Fall verringert die Operation die Arthroseschmerzen oder führt zur kompletten Schmerzfreiheit. Die Cheilektomie beendet bei richtiger Durchführung die entzündlich aktivierte Arthrose und die schmerzhafte Schwellung im Großzehengrundgelenk. Der Fuß wird in Sport und Beruf wieder belastbarer.

Vor allem die Beweglichkeit der Großzehe nach oben (Dorsalextension) verbessert sich. Das ist genau die Bewegung, die beim normalen Abrollvorgang des Fußes beim Gehen besonders gefordert wird.

Alternativen zur gelenkerhaltenden Cheilektomie

Im früheren Stadium des Hallux rigidus können Einlagen oder Schuhzurichtungen mit einer starren, nach unten abgerundeten Schuhsohle das Großzehengrundgelenk entlasten.

Wenn eine gelenkerhaltende Therapie bei endgradigem Gelenkverschleiß nicht mehr möglich ist, wird in der Regel eine Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenks durchgeführt.

Die Totalendoprothese des Großzehengelenks als beweglichkeitserhaltende Versorgung hat sich nicht durchgesetzt. Zu hoch ist der Ausfall dieser Prothesen schon in den ersten zwei Jahren nach der Operation.

Eine sehr interessante Alternative ist aber in den letzten Jahren durch den elastischen, knorpelähnlichen Oberflächenersatz mithilfe von PVA (Polyvinylalkohol) entstanden.

Behandlungsziel der Cheilektomie

Um das Gelenk im früheren Stadium des Hallux rigidus vor dem Verschleiß zu retten, kann es notwendig sein, die Gelenkflächen operativ zu glätten. Es ist erforderlich Osteophyten (raue Knochensporne), die den Gelenkspalt verengen, abzutragen. Diese Maßnahme schafft die Voraussetzung für eine normale Funktion des Großzehengelenks. Die gelenkerhaltende arthroskopische Operation ermöglicht eine erfolgreiche Therapie der Arthrose im Großzehengrundgelenk. Es ist dabei sehr wichtig, möglichst frühzeitig zu operieren, solange der Knorpelverschleiß noch nicht weit fortgeschritten ist.

Neben den Osteophyten entfernt der Arzt auch degenerativ veränderte Teile des Großzehengrundgelenks. Die Gelenkfläche verschmälert sich dadurch. Meistens ist das obere (dorsale) Drittel der Gelenkfläche betroffen. Das Herausnehmen eines keilförmigen Knochenstücks im oberen Gelenkbereich schafft zusätzlich Raum für die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks nach oben.

Wenn der Knorpelverschleiß schon zu große Bestandteile der Gelenkfläche zerstört hat, ist der Gelenkerhalt durch eine Cheilektomie nicht mehr möglich:

Dann hilft nur noch eine Behandlung mittels Gelenkersatz oder die Versteifung (Arthrodese).

Indikationsstellung: Wann ist der Gelenkerhalt durch Cheilektomie bei Hallux rigidus möglich?

Gelenkerhaltende operative Therapien können nur bei einem leichten Hallux rigidus Grad 1 und 2 angewendet werden. Der Gelenkspalt muss im Röntgenbild noch deutlich sichtbar sein. Eine frühzeitige Indikationsstellung ist von entscheidender Bedeutung für den Erfolg dieser Operation.

Gelenkerhaltende Therapien können also nur eine leichtere Arthrose des Großzehengrundgelenks behandeln. Hierbei entfernt der Arzt Knochenauswüchse, Schleimhautverdickungen und Knorpelstücke aus dem Großzehengrundgelenk. Ebenso werden die bereits völlig verschlissenen Teile der Gelenkfläche, meistens aus dem oberen Drittel des Großzehengrundgelenks, entfernt.

Der dadurch geschaffene Raum verbessert die Beweglichkeit der Großzehe nach oben.

In den frühen Stadien eines Hallux rigidus (Arthrose im Großzehengrundgelenk) ist die nicht mehr reversible Versteifung oder Prothese des Großzehengrundgelenks ein zu invasives Therapieverfahren. Diese Behandlungen wollen wir vermeiden, wenn die Gelenkfläche noch überwiegend von Knorpel bedeckt ist.

Zusätzlich zur Cheilektomie kann die Osteotomie (Umstellungsoperation), also eine Stellungsänderung des 1. Zehenstrahls und damit des Mittelfußköpfchens im Fuß, den Gelenkerhalt unterstützen.

Bei der Cheilektomie handelt es sich um die Abtragung geschädigter Knochen- und Knorpelareale aus dem Großzehengrundgelenk. Ziel ist die Gelenkbeweglichkeit im Großzehengrundgelenk und die Schmerzsymptomatik langfristig zu verbessern.

Diagnose: Voruntersuchung vor der Cheilektomie

Röntgenbild eines Hallux rigidus: Deutlich sichtbar ist der verschmälerte Gelenkspalt im Großzehengrundgelenk und eine seitliche Abweichung des großen Zehs. © Gelenk-Klinik

Vor der bildgebenden Untersuchung muss der Fußspezialist den Patienten eingehend klinisch untersuchen, um sicherzustellen, dass die Fußschmerzen tatsächlich aus dem Grundgelenk der Großzehe stammen. Es bestehen zahlreiche andere Ursachen von Vorfußschmerzen, die der Arzt sicher ausschließen muss.

Zur Beurteilung der Ausgangslage der Cheilektomie sind Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen unter Belastung notwendig: insbesondere seitlich sowie in der Aufsicht von oben auf das Großzehengrundgelenk. Dadurch kann der Arzt den noch vorhandenen Gelenkspalt sicher beurteilen.

Üblicherweise ist die Indikation zu einer Cheilektomie gegeben, wenn sich die Knochenüberstände (Osteophyten) auf das obere Gelenkdrittel konzentrieren. Im seitlichen Röntgenbild sollte sich die vorhandene Knorpelschädigung vorwiegend auf obere Drittel der Gelenkrundung konzentrieren. In diesem Bereich des Gelenks ist auch die Wirkung der Keilentfernung auf die dorsale Beweglichkeit, also das Abknicken der Zehe nach oben, am größten.

Kontraindikationen der Cheilektomie bei Hallux rigidus

Es ist wichtig zu wissen, unter welchen Umständen eine Cheilektomie nicht mehr durchgeführt werden kann:

• Eine schwere Fehlstellung des Großzehengrundgelenks (Hallux valgus) sollte vor der Cheilektomie korrigiert werden.
• Schlecht durchblutete, ungesunde oder infizierte Haut ist ein Heilungshindernis für alle Vorfußoperationen.
• Diabetische Füße und wunde Stellen sollten vor der Operation am Fuß behandelt werden.
• Schwere Fehlstellungen des Fußes, insbesondere ein Knick-Senkfuß beeinträchtigen das Ergebnis von Operationen am Großzehengrundgelenk. Sie sollten vorher therapiert werden.
• Eine Abnutzung eines Anteils der Gelenkfläche des Großzehengelenks von mehr als 30 % erlaubt keine gelenkerhaltende Therapie mehr.

Wie wird die Cheilektomie operativ durchgeführt?

Bei der Cheilektomie öffnet der Arzt das Großzehengrundgelenk von oben durch einen Längsschnitt. Die Cheilektomie wird wegen der besseren Übersicht über das gesamte Operationsgebiet meist als offene Operation durchgeführt.

Cheilektomie bedeutet, dass ein keilförmiges Stück des Knochens aus dem oberen Drittel des beschädigten Großzehengrundgelenks operativ entfernt wird. Diese Maßnahme verkleinert die Gelenkfläche dauerhaft. Zusätzlich entfernt der Orthopäde die Knochenüberstände (Osteophyten). Insbesondere der Knochen und der beschädigte Knorpel aus dem oberen Gelenkbereich werden durch eine schräge Knochenabmeißelung abgetragen.

Nach ausgiebiger Spülung des Gelenks erfolgt der Verschluss der Gelenkkapsel und der Hautschichten.

Nachbehandlung und Rehabilitation nach Cheilektomie

Bis zur gesicherten Wundheilung ist eine Hochlagerung und entzündungshemmende Therapie notwendig. Die Wundheilung am Großzehengelenk benötigt bei normalem Verlauf etwa 12 Tage. Eine Vorfußentlastung nach der Wundheilung ist nicht notwendig. Der Patient darf das Großzehengelenk direkt nach der Operation voll belasten.

Wie lange dauert es, bis sich das Behandlungsergebnis nach Cheilektomie entwickelt hat?

Je nach Stärke der Schädigung ist ein Weiterbestehen der Einschränkungen in den ersten 3–6 Monaten nach der Cheilektomie nicht unüblich. Die Verbesserung erfolgt schrittweise, weil sich auch Muskeln und Sehnen sowie die Motorik wieder an den freigegebenen Bewegungsspielraum anpassen müssen. Intensive Physiotherapie und Eigentraining sind vor allem in der Frühphase der Nachbehandlung erforderlich, um die durch den Hallux rigidus häufig schon beeinträchtigte Gelenkbeweglichkeit wiederherzustellen.

Stellenwert der Cheilektomie

Die Cheilektomie ist eine gelenkerhaltende und beweglichkeitserhaltende Operation des Großzehengrundgelenks. Die Entfernung eines keilförmigen Knochenteils aus dem oberen Drittel der Gelenkfläche verkleinert diese. Die Cheilektomie ist also kein knochensparendes Verfahren. Für zukünftige Eingriffe fehlt die dabei entfernte Knochensubstanz. Dies ist z. B. der Fall, wenn man eine elastische Hemiendoprothese (Teilprothese) des Großzehengrundgelenks einsetzen will, um trotz Arthrose noch eine beweglichkeitserhaltende Versorgung des Hallux rigidus durchzuführen. Die Aussichten auf eine dauerhafte Verbesserung des Hallux rigidus sind umso größer, je früher die Cheilektomie durchgeführt wird. Die Cheilektomie verlangsamt die Arthrose des Großzehengrundgelenks bestenfalls, aber kann sie nicht ganz bremsen. Nach dem Eingriff ist die verkleinerte Gelenkfläche umso höheren Belastungen ausgesetzt.

Literaturangaben

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