Distraktionsarthroplastik Sprunggelenk: Bei Sprunggelenksarthrose Bewegung und Gelenk erhalten

1. Was ist eine Distraktionsarthroplastik oder eine Sprunggelenksbehandlung mit einem Distraktionsfixateur?
2. Wann kann eine Behandlung mit einem Distraktionsfixateur bei einer Sprunggelenksarthrose durchgeführt werden?
3. Welche Untersuchungen sind vor einer Behandlung mit einem Distraktionsfixateur erforderlich?
4. Wie wirkt die Distraktionsarthroplastik auf den Knorpel?
5. Wie wird der Distraktionsfixateur angebracht?
6. Nachbehandlung: Was ist beim Tragen eines Fixateurs externe zu beachten?
7. Häufig gestellte Fragen zur Distraktionsarthroplastik an Dr. Thomas Schneider, Leiter des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie an der Gelenk-Klinik

Einseitiger Distraktionsfixateur. Der am Fuß und am Unterschenkel befestigte Fixateur wird so eingestellt, dass das Sprunggelenk auseinandergezogen wird. Durch Entlastung des Gelenkknorpels soll dieser regenerieren. © Gelenk-Klinik

Die Distraktionsarthroplastik des Sprunggelenks ist ein spezielles, gelenk- und bewegungserhaltendes Verfahren, das vor allem bei fortgeschrittener Arthrose des oberen Sprunggelenks angewendet wird. Die Methode setzt sich aus einer Arthroplastik, d.h. einer operativen Formung des Gelenks und einer mehrere Wochen dauernden Behandlung mit einer an Unterschenkel und Fuß fixierten Metallschiene (Fixateur externe) zusammen.

Ziel ist, Schmerzen zu lindern, die Stabilität zu verbessern und möglichst viel Beweglichkeit zu erhalten. Zu einer langfristigen Schmerzreduktion kam es in Studien bei bis zu 75 % der damit Behandelten, eine deutlich verbesserte Gelenkbeweglichkeit ließ sich nur teilweise erreichen.

Empfohlen wird die Distraktionsarthroplastik bei jüngeren, aktiven Patienten mit ausgeprägter Arthrose oder posttraumatischen Schäden am Sprunggelenk. Bei ihnen lässt sich damit oft eine Versteifungsoperation (Arthrodese) oder die Implantation einer Sprunggelenksprothese hinauszögern. Möglicherweise kann die Arthrose aber auch aufgehalten werden, sodass es keine weitere OP nötig ist.

Was ist eine Distraktionsarthroplastik oder eine Sprunggelenksbehandlung mit einem Distraktionsfixateur?

Bei der Distraktionsarthroplastik wird der obere Ring des Fixateurs über zwei Pins am Schienbein befestigt. Die untere Platte wird an den Fußknochen fixiert. Die Verbindung zwischen oberem und unterem Metallteil ist gelenkig und ermöglicht mit der vorn angebrachten Führungsstange eine Bewegung im Sprunggelenk. © Gelenk-Klinik

Bei der Distraktionsarthroplastik kombiniert man zwei orthopädisch-chirurgische Behandlungsverfahren: die Arthroplastik (griech. arthron "Gelenk", plàssein "formen, bilden") und die Distraktion (latein. distrahere "auseinanderziehen"). Das bedeutet, dass der Chirurg das Gelenk zunächst operativ formt, wobei er z. B. geschädigte Knochenanteile entfernt oder Bänder stabilisiert. Danach wird eine äußere Schienung angebracht, der sogenannte Fixateur externe (lat. fixus "fest, festgelegt", externus "außerhalb").

Dieser Fixateur externe ermöglicht zweierlei:

• eine Bewegung um die Drehachse des oberen Sprunggelenks und gleichzeitig
• ein schrittweises Auseinanderziehen (Traktion) des oberen Sprunggelenks.

Durch das Auseinanderziehen werden die Knorpelflächen entlastet und Durchblutung, Stoffwechsel und Knorpelbildung angeregt. Dies fördert die Regeneration und verbessert den Zustand des Gelenks. In der Folge kommt es nicht nur zu einer Schmerzlinderung. Durch das spezielle Verfahren kann in etlichen Fällen auch die Beweglichkeit über einige Jahre hinweg erhalten bleiben.

Was unterscheidet die Behandlung mit einem Distraktionsfixateur von anderen operativen Verfahren am oberen Sprunggelenk?

Die Distraktionsarthroplastik unterscheidet sich in einem Punkt ganz wesentlich von anderen operativen Verfahren zur Behandlung der Sprunggelenksarthrose: Sie ist gelenk- und bewegungserhaltend. Weder wird bei ihr ein Fremdkörper eingesetzt (wie z. B. bei der Sprunggelenksprothese ), noch muss das Gelenk wie bei einer Versteifung (Arthrodese) vollständig zerstört werden.

Ist im Rahmen der Distraktionsarthroplastik die Umformung und Neuausrichtung eines Knochens zur Belastungsoptimierung (Umstellungsosteotomie) erforderlich, wird dies vorher oder während des gleichen Eingriffs ebenfalls gelenkerhaltend durchgeführt. Somit bleibt die natürliche Anatomie und Bewegung des Sprunggelenks bestehen, was ein wesentlicher Vorteil gegenüber anderen Verfahren ist.

Ein weiterer Unterschied zu den beiden anderen genannten Methoden: Die Distraktionsarthroplastik ist nicht "final". Sollte sie nicht greifen, sind weitere Behandlungsschritte wie eine Prothesenimplantation oder eine Arthrodese (Versteifung) noch möglich.

Wann kann eine Behandlung mit einem Distraktionsfixateur bei einer Sprunggelenksarthrose durchgeführt werden?

Sprunggelenksarthrose im Röntgenbild. Sie ist das typische Einsatzgebiet der Distraktionsarthroplastik. Links ein gesundes Sprunggelenk mit erhaltenem, rechts das arthrotische Gelenk mit stark verschmälertem Gelenkspalt. © Gelenk-Klinik

Die Distraktionsarthroplastik eignet sich vor allem zur Behandlung einer Sprunggelenksarthrose . Sie gilt prinzipiell als Alternative zur Versteifung (Arthrodese) und zur Implantation einer Sprunggelenksprothese.

Besonders interessant ist diese Methode bei jungen Patienten mit fortgeschrittener Arthrose, bei denen der Knorpel zwar geschädigt, aber noch nicht vollständig zerstört ist. Jung bedeutet meistens unter 50 Jahre, wobei schlussendlich das biologische Alter entscheidend ist. Durch diese Methode lässt sich der Abnutzungsprozess verlangsamen und das Gelenk möglichst lange erhalten.

Durch die Wahl der Distraktionsarthroplastik vermeidet man zudem die durchaus erheblichen Nachteile der anderen beiden Behandlungsmöglichkeiten:

• So führt die Arthrodese, also die Versteifung des Gelenks, zwangsläufig zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung. Außerdem werden bei einer Arthrodese die benachbarten Gelenke verstärkt belastet, was dort das Verschleißrisiko erhöht.
• Bei der Sprunggelenksprothese kann es zu Verschleiß oder Lockerung der Prothese kommen. Ein Prothesenwechsel kann dann durchgeführt werden.

Im Rahmen der Distraktionsarthroplastik muss man weder eine Bewegungseinschränkung noch einen Knochenverlust befürchten. Dadurch ermöglicht das Verfahren gerade bei jungen Patienten eine gelenk- und bewegungserhaltende Therapie. Ein weiterer Vorteil der Methode ist die Rückzugsmöglichkeit: Erweist sich die Distraktionsarthroplastik als nicht effektiv, können im weiteren Verlauf problemlos eine Arthrodese oder eine sprunggelenkprothetische Versorgung durchgeführt werden.

Wer ist besonders geeignet für die Behandlung mit einem Distraktionsfixateur?

Prinzipiell ist die Methode für alle Patienten geeignet, die nach einer konservativen Therapie ihrer Arthrose über mindestens drei Monate keine Besserung ihrer Beschwerden (Schmerzen, Bewegungseinschränkung) erfahren haben. Anatomisch muss das Sprunggelenk weitgehend achsgerecht stehen.

Allerdings ist das Verfahren sowohl für den Operateur als auch für den Betroffenen aufwändig: Dadurch, dass der Fixateur externe angelegt und nach Wochen wieder entfernt werden muss, entsteht ein höherer Aufwand und ein erhöhtes Risiko für Komplikationen (Infektionen an den Eintrittsstellen der Fixateur-Pins, Hautnekrosen, Nervenschäden durch Druck). Der Patient wiederum muss den Fixateur über mehrere Wochen am Bein tragen und sorgfältig pflegen.

Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung mit einer Distraktionsarthroplastik ist demnach nicht nur das Können des ausführenden Operateurs. Der Patient muss fähig sein, die aufwändige Behandlung durchzuführen. Dazu muss er verstehen, dass im Rahmen der Distraktionsarthroplastik biologische Potenziale des Körpers genutzt werden und diese eine mindestens einjährige Nachbehandlung mit Training und viel Geduld erfordern.

Besonders geeignet sind daher motivierte und junge Patienten, die eine Alternative zur Versteifung und Sprunggelenksprothese suchen.

Welche Untersuchungen sind vor einer Behandlung mit einem Distraktionsfixateur erforderlich?

Die Digitale Volumentomographie (DVT) kann die komplexen Gelenke und Knochen des Fußes und Sprunggelenks besonders gut darstellen. Knöcherne Veränderungen, Zysten, Osteophyten (Knochensporne), Tumore oder die Knochenheilung nach Frakturen werden mithilfe der DVT in hoher Auflösung dreidimensional sichtbar. Dieses Bild zeigt die Einstellung des DVT-Gerätes bei der Fuß- bzw. Sprunggelenksuntersuchung unter Gewichtsbelastung. © Gelenk-Klinik

Zunächst erhebt der Arzt in einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten die Anamnese. Er fragt nach Art und Ausmaß der Schmerzen und lässt sich die arthrosebedingten Beeinträchtigung im Alltag schildern. Zudem werden die Erwartungen des Patienten an das Behandlungsergebnis besprochen, insbesondere wie wichtig ihm neben der Schmerzlinderung die Beweglichkeit des Sprunggelenks ist.

Im Rahmen der klinischen Untersuchung prüft der Arzt die Durchblutung und Motorik des Sprunggelenks. Von zentraler Bedeutung sind dabei die Beweglichkeit des Gelenks, die Dehnbarkeit der Weichteile und Muskulatur sowie die funktionelle Stabilität. Außerdem werden Knochenanbauten sowie mögliche Fehlstellungen am Fuß, am oberen Sprunggelenk oder der Beinachse berücksichtigt.

Mithilfe der neurologischen Untersuchung analysiert der Orthopäde die Funktionsfähigkeit des Sprunggelenks und sucht nach neurologischen Begleiterkrankungen, die die Behandlung beeinflussen könnten. Dazu testet er die Sensibilität, die Reflexe und die Propiozeption, also den Lage- und Bewegungssinn. Außerdem überprüft er die Muskelkraft und -funktion der Fuß- und Unterschenkelmuskulatur, um Lähmungen oder Muskelschwächen auszuschließen.

Technische Untersuchung

Üblicherweise werden vor der Behandlung mit einem Distraktionsfixateur verschiedene technische Untersuchungen notwendig. Belastete radiologische Untersuchungen helfen nicht nur bei der Analyse der Schädigung und der Therapieentscheidung. Sie ermöglichen auch, weitere Fehlstellungen zu erkennen, die vor einer Distraktionsarthroplastik begradigt werden sollten.

• Heute wird dafür vor allem die Digitale Volumentomographie (DVT) herangezogen. Durch sie ist eine dreidimensionale Darstellung von Knochenanbauten (Osteophyten und, Knochenzysten (durch Überdruck im Rahmen der Arthrose entstandene Hohlräume) unterhalb des Knorpels sowie von Fehlstellungen im Gelenk möglich. Weiterhin können die subchondralen (unter dem Knorpel liegenden) Knochenveränderungen wie Sklerosierung (Verdichtung) der Knochenlamelle dargestellt und beurteilt werden. Die Methode dient nicht nur zur Diagnose, sie ist auch im weiteren Verlauf der Distraktionsarthroplastik zur Überprüfung des Heilungsverlaufs nützlich.
• Die MRT-Untersuchung zeigt begleitende Schäden und Verletzungen im Bereich der Sehnen und Bänder an. Dadurch soll verhindert werden, dass Begleitpathologien übersehen werden, die im Rahmen der Behandlung bereits angegangen werden könnten. Auch die Durchblutungssituation des Knochens kann mithilfe der MRT analysiert werden, was zur Beurteilung der Heilungschancen wichtig ist. All diese Informationen fließen in die Therapieentscheidung und die Behandlungsplanun ein.
• Die aktuelle Belastungssituation kann im Rahmen einer orthopädischen Bewegungs- und Ganganalyse genauer dargestellt werden. Sowohl für die Indikationsstellung als auch für die Verlaufskontrolle nach einer Distraktionsarthroplastik sind diese Untersuchungen hilfreich. Die präoperative Aussage zur funktionellen Situation gibt wichtige Hinweise zur bereits bestehenden mechanischen Auswirkung der Sprunggelenksarthrose und zu möglichen Zielen im Rahmen der operativen Intervention. Bei der Verlaufskontrolle lassen sich ganganalytisch dezidiert die funktionellen Veränderungen beschreiben. Weiterhin kann man durch Training und gezielte Therapiemaßnahmen mögliche Verbesserungen erkennen und empfehlen.

Wie wirkt die Distraktionsarthroplastik auf den Knorpel?

Degenerative Veränderungen bei Arthrose am Beispiel des Kniegelenks. Die schützende Knorpelschicht baut sich zwischen den Gelenkflächen von Oberschenkel und Unterschenkel ab und der Gelenkspalt verschmälert sich. Die Knochen berühren sich und reiben bei Bewegung direkt aufeinander. Hierdurch entstehen die starken Gelenkschmerzen bei Arthrose. © Gelenk-Klinik

Der Knorpel im oberen Sprunggelenk ist mit einer Dicke von etwa 1,5 bis 1,7 mm eher dünn und dabei extrem elastisch, was ihn gut gegen Scherkräfte schützt. Knorpel besteht aus Typ-II-Kollagen, Wasser und Knorpelzellen. Das Gewebe besitzt keine Blutgefäße, die Zellen werden durch Diffusion oder Imbibition (Einpressen von Nährstoffen durch die Belastung in Bewegung) ernährt. Damit hängen die Knorpelzellen von der mechanischen Belastungssituation und vom Stoffwechsel sowie von elektrochemischen Veränderungen ab. Bei Arthrose kommt es zu Veränderungen an der Knorpeloberfläche, die die Funktion der Knorpelzellen insgesamt stören.

Eine Regeneration des veränderten Knorpels wird erschwert durch vermehrte Belastungen, insbesondere durch hohe Druck- und Scherkräfte. Wiederholte Belastungen führen zu einer weiteren Degeneration des Knorpels und zur Zerstörung der Kollagenfasern. Zudem wird der Knochen unter dem Knorpel (subchondriale Spongiosa) gereizt und dichter, er sklerosiert. Die durch die Reizung erhöhte Flüssigkeitsansammlung belastet den Knochen zusätzlich.

Knorpel gehört zu den avaskulären Geweben. Die nötigen Nährstoffe gelangen daher nicht über Blutgefäße zu den Chondrozyten, sondern sie müssen durch das Gewebe diffundieren. Aus diesem Grund regeneriert sich defekter Knorpel viel langsamer als gut durchblutetes Gewebe wie z. B. die Leber oder die Schleimhäute. © Gelenk-Klinik.de

Die Distraktionsarthroplastik soll diesen Prozessen entgegenwirken. Ein möglicher Mechanismus besteht darin, die Höhe des Gelenkspalts wiederherzustellen und dadurch den Stoffwechsel im Gelenk zu verbessern. Dabei werden die tiefer liegenden, ruhenden Knorpelzellen metabolisch aktiver. Insgesamt soll die Behandlung den Proteoglykan-Stoffwechsel des Knorpels fördern, entzündliche Prozesse reduzieren, atrophierten Knorpel regenerieren und die Knorpel-Knochen-Veränderungen in der Belastungszone normalisieren. Das Ziel ist es, eine subchondrale Umbaureaktion (Bone Remodelling) zu erreichen.

Durch die Distraktionsarthroplastik ist eine Heilung möglich, aber nicht vorhersagbar. Die exakten zellulären und molekularen Mechanismen sowie die genetischen Faktoren sind bisher nicht voll verstanden. Der Markraum unter dem Knorpel scheint eine wichtige Rolle bezüglich einer Wachstumsstimulation zu spielen. Ein lokaler Reiz kann hier multipotente, mesenchymale Stammzellen aktivieren, die abhängig von den vorhandenen Umgebungsbedingungen Faserknorpelgewebe bilden. Die besten Ergebnisse bringt die Distraktionsarthroplastik, wenn eine ausreichende Entlastung durch den Fixateur gelingt. Daher wird eine Distraktion, also ein Längszug, durchgeführt.

Wie wird ein Distraktionsfixateur angebracht?

Bei der Distraktionsarthroplastik wird der obere Ring des Fixateurs über zwei Pins am Schienbein befestigt. Die untere Platte wird an den Fußknochen fixiert. Die Verbindung zwischen oberem und unterem Metallteil ist gelenkig und ermöglicht mit der vorn angebrachten Führungsstange eine Bewegung im Sprunggelenk. © Gelenk-Klinik

Das Prinzip der Distraktionsarthroplastik ist immer gleich: Verwendet werden bewegliche Rahmen, die im Knochen des Unterschenkels und des Fußes fixiert sind. Dadurch wird die Belastung reduziert und eine kontrollierte, fehlstellungsfreie und stabile Bewegung im Gelenk ermöglicht.

Dazu wird das Gelenk zunächst operativ vorbereitet. Dies geschieht in der Gelenk-Klinik arthroskopisch, je nach Befund mit einer vorderen oder einer hinteren Arthroskopie des Sprunggelenks. Je nach Ausmaß der Erkrankung werden dabei verschiedene mechanische und biochemische Verfahren ergänzt.

Die Distraktion selbst erfolgt über ein Metallgestell, das während der Operation mit im Knochen befestigten Pins (Metallstäben oder Drähten) am Unterschenkel und am Fuß befestigt wird. Man bezeichnet diese Apparatur als Fixateur externe. Dessen Konstruktion hat bei der Distraktionsarthroplastik neben den Pins folgende Elemente:

• ein Gelenk für die bewegliche Versorgung und
• Teile für die Distraktion, also das Auseinanderziehen der Gelenkanteile.

Man kann die Distraktionsarthroplastik sowohl statisch oder dynamisch anwenden. Wenn immer möglich versuchen wir eine gewisse Bewegung zu erreichen.

Die Anlage des Fixateurs für die Distraktion

Der Patient befindet sich in Narkose. Nach Vorbereitung des Gelenkes bewegt der Operateur dies unter Röntgenkontrolle soweit möglich und bestimmt dadurch die Bewegungsachse. Bei Arthrosen und Fehlstellungen kann die Drehachse stark verändert sein. Danach bringt er oberhalb des Sprunggelenks zwei Pins senkrecht zur Knochenoberfläche ein. Nach einem kleinen Schnitt und Spreizung der Haut werden diese mit ihrem Gewinde befestigt. Ihre Lage wird unter Bildwandler kontrolliert.

An den um 90° zueinander gedrehten Pins wird ein Metallring befestigt. Unterhalb des Gelenkspaltes werden Drähte eingebracht und mit einem U-förmigen Fixateurbügel befestigt. An Ring und Bügel bringt der Operateur die längsgerichteten Komponenten des Fixateurs an, die über eine gelenkige Verbindung in der Drehachse miteinander verbunden sind. Diese Ausrichtung wird klinisch sowie radiologisch kontrolliert.

Für die Einstellung des nötigen Zugs gibt es verschiedene Vorgehensweisen. So kann man die erforderliche Distraktion schon im Operationssaal vollständig einstellen. Manchmal wird der Zug aber auch schrittweise in den ersten Tagen nach OP angelegt, z. B. täglich um ca. 1 mm.

Die Bewegungstherapie im Fixateur externe beginnt, wenn die Distraktion vollständig ist. Insgesamt beträgt die Distraktionsdauer je nach Protokoll sechs bis zwölf Wochen.

Warum wird empfohlen, im Gelenk eine zusätzliche Behandlung durchzuführen?

Bei der Mikrofrakturierung werden gezielt kleine Löcher in die knöcherne Gelenkfläche gebohrt. Durch diese tritt Blut mit Stammzellen aus, die am Knorpelschaden anhaften und sich zu faserigem Ersatzknorpel ausbilden. © Gelenk-Klinik.de

In verschiedenen Studien wurden die Auswirkungen von zusätzlichen Eingriffen im Rahmen der Distraktionsarthroplastik untersucht. Dazu gehörten z. B. knochenmarkstimulierende Verfahren wie die Mikrofrakturierung sowie Anbohrungen, um das Potenzial der mesenchymalen Stammzellen zu nutzen. Der direkte Vergleich ergab dabei eine leichte Besserungstendenz der hochgradigen degenerationsbedingten Schmerzen.

In der Gelenk-Klinik kombinieren wir deshalb die Distraktionsarthroplastik mit weiteren Verfahren, die die Knorpelregeneration und die Bildung von Ersatzgewebe im Gelenkspalt stimulieren. Dazu gehören

• das Entfernen von freien Knorpelstücken und freien Gelenkkörpern,
• das Entfernen von einklemmenden Narben,
• das Anfrischen der Knochenoberfläche mit der Fräse,
• das Setzen kleiner Löcher in der Knochenoberfläche unter dem Knorpel (Mikrofrakturierung) sowie
• das Einspritzen von aktivierten Thrombozyten oder von mesenchymalen Stammzellen.

Um eine höhere Mobilität zu schaffen ist es außerdem sinnvoll, Knochenanbauten (Osteophyten) abzutragen und stellungskorrigierende Maßnahmen vorzunehmen.

Nachbehandlung: Was ist beim Tragen eines Fixateurs externe zu beachten?

Die Distraktionsarthroplastik erfolgt stationär, wobei der Patient etwa drei Tage in der Klinik bleibt. Danach darf er nach Hause, dort muss jedoch eine sichere Pflege und Nachbehandlung gewährleistet sein. Folgende Punkte sind dabei zu beachten:

• Der Fixateur bedarf einer regelmäßigen Pin-Pflege. Die Stellen, an denen die Metalle durch die Haut eintreten, können nicht vollständig verschlossen werden. Deshalb müssen diese Bereiche täglich gereinigt und desinfiziert werden.
• Das Bein muss auf einer Schiene hochgelagert werden, damit die Schwellung zurückgeht. Mithilfe von passenden Polstern lassen sich Druckstellen vermeiden.
• Der Fixateur muss vor Schmutz und Nässe geschützt werden. Beim Duschen ist eine Abdeckung erforderlich.
• Die Patienten müssen auf Komplikationen wie z. B. Schmerzen, Rötung oder Ausfluss aus den Pin-Stellen achten und gegebenenfalls sofort Kontakt mit dem behandelnden Arzt aufnehmen.

Bei eingeschränkter Mobilität erfolgt in der Regel eine Thromboseprophylaxe, die schon in der Klinik beginnt.

Bewegungstherapie

Nach etwa sieben Tagen wird der Distraktionsfixateur beweglich gestellt. Auf diese Weise ist ein spezielles Übungsprogramm unter physiotherapeutischer Aufsicht möglich.

In den ersten Tagen nach der OP werden passive und unterstützende Bewegungen durchgeführt. Isometrische Muskelübungen ohne Gelenkbewegungen helfen dabei, die Muskelkraft zu erhalten.

Nach zwei bis drei Wochen beginnt eine vorsichtige, schrittweise steigende Teilbelastung an Gehstöcken. Die schonende Belastung wird über den gesamten Behandlungszeitraum fortgeführt. Eine spezielle Sohle unter der Fußsohle ermöglicht eine gewisse Belastung des Fußes. Da der Vorfuß keine Pin-Fixierung hat, kann ein schlappenförmiger Schuh angezogen werden.

Literatur

• deMeireles, A. J., & Vulcano, E. (2022). The role of distraction arthroplasty in managing ankle osteoarthritis. Foot and Ankle Clinics, 27(1), 145-158.
• Leonchuk, S. S., Ostrovskikh, L. A., & Sazonova, N. V. (2021). Ankle distraction arthroplasty using the Ilizarov external fixation and arthroscopy: first clinical experience. Genij Ortopedii.–2021.
• Shao, X., Yang, Z., Cui, L., Tao, S., Wang, L., Zhang, F., & Zhao, J. (2022). Clinical Outcomes of Ankle Distraction Arthroplasty Versus Supramalleolar Osteotomy for Treatment of Post-traumatic Ankle Arthritis in Young Adult Patients.
• Wang, J., Wang, C., Ding, X., & Dong, Q. (2024). Effect of Distraction Arthroplasty in the Treatment of Moderate‐to‐Severe Ankle Arthritis. Orthopaedic Surgery, 16(9), 2167-2172.
• Yang, Z., Cui, L., Tao, S., Zhao, J., Wang, L., Zhang, F., & Shao, X. (2022). Comparisons between ankle distraction arthroplasty and supramalleolar osteotomy for treatment of post-traumatic varus ankle osteoarthritis. BMC surgery, 22(1), 178.
• Zhang, K., Jiang, Y., Du, J., Tao, T., Li, W., Li, Y., & Gui, J. (2017). Comparison of distraction arthroplasty alone versus combined with arthroscopic microfracture in treatment of post-traumatic ankle arthritis. Journal of orthopaedic surgery and research, 12(1), 45.