Orthopädische Gelenk-Klinik

Orthopädische Gelenk-Klinik

Alte Bundesstr. 58, 79194 Gundelfingen

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Gelenkerhaltende Operation von Fuß und Sprunggelenk

Hallux rigidus ohne Versteifung: Elastischer Knorpelersatz des Großzehengrundgelenks

  1. Die Folgen des Hallux rigidus
  2. Grenzen der Cheilektomie (Arthroskopie bei Hallux rigidus)
  3. Grenzen der Arthrodese (Versteifung) des Großzehengrundgelenks
  4. Probleme mit der Haltbarkeit der Endoprothese des GZG
  5. Vorteile der knorpelähnlichen Oberflächenersatzprothese
  6. Indikation der Hemiprothese bei Hallux rigidus
  7. Wie zuverlässig ist die Versorgung des Hallux rigidus mit dem elastischen Oberflächenersatz?
  8. Wie wird eine Hemiprothese am Großzehengrundgelenk operiert?
  9. Nachbehandlung der Hemiprothese

Hallux rigidus ist die Arthrose des Großzehengrundgelenks. Diese Arthrose führt zu stechenden Schmerzen beim normalen Abrollen des Fußes über die Großzehe. Der Schmerz bewirkt beim Abrollen des Fußes eine Ausweichbewegung und damit eine Veränderung des Gangbildes: Der Abrollvorgang erfolgt bei Hallux rigidus also eher über außen unter Belastung der kleineren Zehen, die dadurch überlastet und ebenfalls schmerzhaft werden. Der gesamte Vorfuß fängt dadurch an zu schmerzen. Die Überlastung der kleinen Zehen führt zu zahlreichen Folgeerkrankungen: intermetatarsale Bursitis (Schleimbeutelentzündung zwischen den Fußwurzelknochen), oder Marschfraktur (Überlastungsfraktur). Es ist deshalb sehr wichtig, die Großzehengrundgelenksarthrose möglichst frühzeitig zu behandeln, um wieder ein normales Gangbild herzustellen. Für die operative Therapie des Hallux rigidus gibt es mehrere Methoden:

CARTIVA Implantat aus elastischem, knorpelähnlichem Polyvinylakohol zur beweglichen Versorgung des Hallux rigidus Das elastische CARTIVA Implantat aus knorpelähnlichem Polyvinylakohol hat die bewegliche Versorgung des Hallux rigidus stark verbessert: Das Gummibärchen-große Implantat ist haltbarer als alle bisherigen Großzehengelenksprothesen, und erlaubt eine bewegliche Versorgung des endgradigen Hallux rigidus. © CARTIVA Inc.
  • Gelenkerhaltende Cheilektomie
  • Versteifung (Arthrodese) der Großzehe
  • Die beweglichkeitserhaltende Totalendorothese
  • Die elastische, beweglichkeitserhaltende Knorpelersatzprothese oder Oberflächenersatzprothese

Als alternative, beweglichkeitserhaltende Versorgung wollen wir hier den Oberflächenersatz des Großzehengelenks mit einem elastischen, knorpelähnlichen Material (CARTIVA®) vorstellen, mit der wir bei Hallux rigidus eine neue Qualität der beweglichen Versorgung erzielen können.

Die CARTIVA® Hemi-Endoprothese besteht aus einem elastischen, wasserbindenden Kunsstoff mit knorpelähnlichen Eigenschaften. Das elastische Implantat wird in den Knochen des 1. Zehenstrahls (Os metatarsale) verankert. Der 1. Zehenknochen mit der Gelenkpfanne des MTP-Gelenks als Gelenkpartner bleibt unverändert. Die CARTIVA® Hemi-Endoprothese besteht aus einem elastischen, wasserbindenden Kunststoff mit knorpelähnlichen Eigenschaften. Das elastische Implantat wird in den Knochen des 1. Zehenstrahls (Os metatarsale) verankert. Der 1. Zehenknochen mit der Gelenkpfanne des MTP-Gelenks als Gelenkpartner bleibt unverändert. © CARTIVA Inc.

Möglichkeiten und Grenzen der Cheilektomie

Durch die gelenkerhaltende Operation (Cheilektomie) wird das Gelenk gesäubert und die rauen Osteophyten an den Gelenkrändern enfernt. Dadurch bleibt das Großzehengrundgelenk erhalten: Die Arthrose kann gestoppt oder verlangsamt werden. Voraussetzung für eine erfolgreiche Cheilektomie ist die rechtzeitige Indikationsstellung und der frühzeitige Einsatz dieser gelenkerhaltenden, minimal-invasiven Operation.

Möglichkeiten und Grenzen der Arthrodese (Versteifung) des Großzehengrundgelenks bei Hallux rigidus

Ist der Gelenkerhalt nicht mehr möglich, können die Schmerzen im Großzehengrundgelenk durch eine Arthrodese (Versteifungsoperation) sehr erfolgreich therapiert werden. Die Arthrodese ist der Goldstandard der operativen versorgung bei endgradigem Hallux rigidus.

Für einige Patienten - Laufsportler oder auch Frauen, die gerne Schuhe mit hohen Absätzen tragen - gibt es Gründe dafür, die durch Versteifung erzwungene Fixierung des Großzehengrundgelenks in einer bestimmten, festgelegten Position abzulehnen. Hier wird eine bewegliche Versorgung bevorzugt.

Bewegliche Versorgung des Hallux rigidus mit Endoprothese

So haben wir seit einigen Jahren die Möglichkeit, durch eine Vollprothese des Großzehengrundgelenks einen beweglichen Gelenkersatz durchzuführen. Leider ist die Totalendoprothese des Großzehengrundgelenks nicht haltbar und weist mit 35% in zwei jahren eine nicht zu tolreierende Lockerungsrate auf.

Knorpelähnliche Oberflächenersatzprothese (CARTIVA®)

Inzwischen arbeiten wir mit einer haltbaren und weniger anfälligen Alternative für die Prothesenversorgung des Großzehengrundgelenks: die sogenannte "Hemiprothese" oder Oberflächenersatzprothese. Beim Oberflächenersatz wird nur ein Gelenkpartner im Großzehengrundgelenk - der Metatarsalknochen - durch den elastischen Oberflächenersatz bedeckt. Die natürliche Gelenkpfanne des Großzehengrundgelenks bleibt unverändert erhalten. Damit ist die Hemiprothese ein sehr knochensparendes Verfahren.

Indikation: Wann sollte ein Knorpelersatz am Großzehengrundgelenk operiert werden?

Eine Großzehengrundgelenks-Hemiprothese kann eingesetzt werden, wenn eine endgradige Arthrose am Großzehengrundgelenk besteht. Klinisch wird diese Erkrankung vorerst durch einen eingeschränkten Bewegungsumfang, Einsteifung und erschwertem Abrollen des Fußes sowie stechenden Belastungsscmerzen bei Bewegung der Großzehe deutlich.

Diese krankhafte Veränderung kann zu einer vollständigen, schmerzhafte Versteifung des Großzehengrundgelenks führen, die häufig von Entzündungsanzeichen, wie einer Schwellung und Rötung des darüber liegenden Hautareals begleitet wird.

Dieses letzte Stadium des Gelenksverschleißes ders Großzehengrundgelenks wird auch als Hallux rigidus bezeichnet. Es macht im fortgeschrittenen Stadium das Gehen längerer Strecken unmöglich.

Das Einsetzen einer Hemiprothese hat das Ziel, eine elastische Pufferung der Gelenkpartner im Großzehengrundgelenk wieder herzustellen. Dadurch wird sehr zuverlässig und nachhaltig schmerzfrei der vollständige Bewegungsumfangs im Großzehengrundgelenk hergestellt.

Schmerzskala nach einer Versorgung mit Oberflächenersatzendoprothese Schmerzskala über ein Patientenkollektiv von 130 Patienten nach Oberflächenersatzversorgung bei Hallux rigidus über fünf Jahre: Die mit dem Gehen oder Joggen in normalen Schuhen verbundenen Schmerzen gehen nach der Versorgung mit Oberflächenersatz aus wasserbindendem, knorpelähnlichem Polyvinylalkohol (CARTIVA®) fast vollständig zurück. Dabei wird die normale Zehenfunktion sowie das Abrollverhalten des Fußes wieder vollständig hergestellt. Die schädlichen Ausweichbewegungen durch Abrollen über die Fußaußenkante, die wir bei Patienten mit Hallux rigidus häufig beobachten, ist nicht mehr nötig. Die Schmerzreduktion ist in Ausmaß und Zuverlässigkeit der Arthrodese verglichbar. © CARTIVA inc.

Eigenschaften der elastischen Hemiprothese am Großzehengrundgelenk

Die Hemiprothese unterscheidet sich deutlich vom vollständigen Gelenkersatz des Großzehengrundgelenks (Totalendoprothese). Nur eine der beiden Gelenkflächen wird mit einer Prothese versorgt. An der gegenüberliegenden Gelenkfläche mit der Gelenkpfanne, am Zehenknochen, wird kein Implantat gesetzt. Die Oberflächenersatzprothese verbindet sich direkt gelenkig mit der natürlich vorhandenen knöchernen Gelenkpfanne. Im Gegensatz zur Versteifung des Gelenks kann die Bewegungsfreiheit im Gelenk komplett erhalten oder wiederhergestellt werden. So sind insbesondere Frauen in der Auswahl Ihrer Schuhe nach dieser Operation nicht eingeschränkt.

Funktionsskala nach einer Versorgung mit Oberflächenersatzendoprothese Entwicklung der Zehenbeweglichkeit nach Operation mit CARTIVA®: Beweglichkeitsskala über ein Patientenkollektiv von 130 Patienten 5 Jahre nach Oberflächenersatzversorgung eines endgradigen Hallux rigidus: Die mit dem Gehen oder Laufen bzw. Joggen in normalen Schuhen verbundenen Bewegungseinschränkungen des Fußes gehen nach der Versorgung mit Oberflächenersatz aus wasserbindendem, knorpelähnlichem Polyvinylalkohol (CARTIVA®) kontinuierlich zurück. Die Beweglichklkeit der Großzehe ist auch 5 Jahre nach der Operation in allen Lebenssituationen gegeben. Damit hat die elastische Hemiprothese sehr viel bessere Ergebnisse, wie die Totalendoprothese. Die Beweglichkeit ist sehr viel beser, als bei der Versorgung des hallux rigidus mit Arthrodese (Versteifung). © CARTIVA inc.

Welche Untersuchungen müssen der OP-Entscheidung vorausgehen?

Um feststellen zu können, ob eine Hemiprothese für den individuellen Hallux rigidus geeignet ist, wird eine klinische und radiologische Untersuchung durchgeführt. Wenn symptomatisch entsprechende Beschwerden bestehen, muss durch ein Röntgenbild eine Abschätzung der Arthrose geschehen. Wenn eine Arthrose als Ursache für Ihre Beschwerden festgestellt werden kann, darf diese ein gewisses Maß nicht überschreiten um sie mit einer Hemiprothese versorgen zu können. Eine sehr foirtgeschrittene Arthrose mit Gelnekzerstörung an beiden Gelenkflächen wäre eher eine Indikation für eine Totalendoprothese oder eine Versteifung des Gelenks.

Für wen ist eine Hemiprothese am Großzehengrundgelenk besonders geeignet?

Der Hallux rigidus kann in allen Altersklassen vorkommen, ist jedoch um so häufiger, je älter die Patienten werden. Als Krankheitsursache wird häufig eine gewisse genetische Prädisposition im Zusammenhang mit einer Überbelastung des Gelenks angenommen.

Sogenannte Mikrotraumata, also kleine Verletzungen, des Gelenks (z.B. durch Gewalteinwirkung wie kräftiges Anstoßen), die vorerst unentdeckt bleiben, können ebenfalls eine Arthroseursache sein. Als fortschreitender Gelnekverschleiß ist das in den Frühstadien sympromlos. Der Hallux rigidus macht sich erst zu einem späterem Zeitpunkt durch Schmerzen und Gehbehinderung bemerkbar. Häufig treten ganz ähnliche Beschwerden der Großzehe auch im Rahmen einer Gicht (Störung des Harnsäurestoffwechsels) auf.

Insbesondere wenn eine bewegliche Versorgung der Großzehe bei Hallux rigidus gewünscht wird, ist die Hemiprothese mit CARTIVA®aktuell die am Besten geeignete Therapiemöglichkeit.

Für wen ist eine Hemiprothese am Großzehengrundgelenk nicht mehr geeignet (Kointraindikation)? Alternativen?

  • Bei einer weit fortgeschrittenen Arthrose im Großzehengrundgelenk mit Zerstörung der Gelenkfläche und Zystenbildung kann die Versorgung durch eine Hemiprothese evtl. nicht erschwert sein. Es kann aber ein Grund dafür sein, dass eine Totalendoprothese (TEP) bevorzugt wird.
  • Auch bei Beschwerden, die auf Fehlstellungen des Fußes zurückgehen (z.B. Hallux valgus), ist eine Hemiprothese nicht optimal: Erst sollte durch eine Osteotomie die Schiefzehe begradigt werden, dann erst besteht die Möglichkeit der sicheren Anwendung der CARTIVA® Oberflächenersatzprothese.
  • Die Haut im Operationsgebiet sollte intakt und frei verschiebbar sein. Infektionen und Wundheilungsstörungen der Haut beeinträchtigen die Heilung nach einer Vorfußoperation.
  • Daher ist auch ein schlecht eingestellter Diabetes keine günstige Voraussetzung für die Hemiprothese bei Hallux rigidus.
  • Für die Implantation des Oberflächenersatzes sollte der Knochen stabil und von guter Knochendichte sein. Eine Osteoporose ist daher eine relative Kontraindikation und erschwert die bewegliche Versorgung des Hallux rigidus.
  • Ein Knick-Senkfuß mit einer Fersenstellung nach außen erhöht die Last auf dem Großzehengelenk. Daher sollte ein Knick-Senkfuß ebenfalls korrigiert werden, um gute Voraussetzungen für die bewegliche Versorgung des Hallux rigidus zu schaffen.
  • Eine Arthrose des Fußwurzelgelenks des 1. Zehenstrahls kann ebenfalls die bewegliche Versorgung des Großzehengelenks beeinträchtigen.
  • Ebenso ist eine Fehlstellung (Elevation) des 1. Zehenstrahls nicht günstig und bringt zusätzliche Last auf das Großzehengrundgelenk. Eine Umstelung (Osteotomie) kann hier die Lebensdauer der Oberfächenersatzprothese bei Hallux rigidus erhöhen.
Elastischer Knorpelersatz aus wasserbindendem Polyvinylalkohol (PVA) als Knorpelersatzpräparat zur Versorgung des Hallux rigidus. Elastischer Knorpelersatz aus einem knorpelähnlichen, wasserbindenden Hydrogel: Polyvinylalkohol (PVA) als Knorpelersatzpräparat zur Versorgung des Hallux rigidus. Bei der Verankerung im Großzehengrundgelenk und der Größenwahl des Implantates ist darauf zu achten, dass das Implantat auf allen Seiten mindestens 1mm - 1,5mm weit vom Rand des Knochenquerschnittes entfernt ist, um Platz für elastische Ausdehnung zu haben.© CARTIVA Inc.

Wie wird eine Hemiprothese am Großzehengrundgelenk operiert?

Elastischer Knorpelersatz aus wasserbindendem Polyvinylalkohol (PVA) wird im 1. Zehenstrahl verankert. Die elastische Oberflächen-Ersatzprothese wird in der Gelenkfläche des 1. Zehenstrahls verankert. Zuvor wird das Gelenk durch eine Cheilektomie von überstehenden Knochenspornen (Osteophyten) gereinigt. Die Gelenkzerstörung durch die Arthrose darf noch nicht zuweit vorangeschritten sein, weil sonst die sichere Verankerung erschwert ist. Das runde, etwa 1-1,5mm überstehende Ende der CARTIVA Hemiprothese stabilisiert das bewegliche Gelenk durch Einpassung in die Gelenkpfanne im 1. Zehenknochen. © CARTIVA Inc.

Die Operation beginnt mit einer Öffnung des Gelenks durch einen etwa 3cm langen Schnitt auf der Oberseite der Großzehe. Anschließend werden alle, im Rahmen der Erkrankung entstandenen, Knochenauswüchse (sog. Osteophyten) am basalen Gelenkteil entfernt (Cheilektomie).

Durch leichten Zug an der Großzehe, kann der Gelenkspalt dargestellt und zur Behandlung freigelegt werden.

In das Grundglied der Großzehe wird eine Vertiefung zur Verankerung der Oberflächenersatzprothese angebracht. Am gekürzten, knöchernen Ende des Grundglieds wird mit die optimale Größe der Hemiprothese bestimmt mit dem Pressfitverfahren befestigt. Nach Überprüfung des Bewegungsumfangs der Prothese, wird der Schnitt mit einer Naht verschlossen.

Das Einbringen der Hemiprothese geschieht also komplett zementfrei und schraubenfrei. Außerdem ist durch das knochenschonende Operationsverfahren immer ein Rückzug auf invasivere Eingriffe - zum Beispiel einer Totalendoprothese oder eine Versteifung - gegeben.

Vorteil der knochensparenden Hemiprothese am Großzehengrundgelenk: beweglichkeitserhaltende Operation

Die Besonderheit einer Hemiprothese besteht darin, dass am basalen Gelenkteil - dem Mittelfußknochen - lediglich eine Cheilektomie durchgeführt und keine Prothese eingebracht wird. Alternative Eingriffe wie etwa eine TEP oder auch die Versteifung gehen immer mit einer Resektion des Mittelfußköpfchens einher und sind daher nicht knochensparend durchführbar.

Nachbehandlung der Hemiprothese am Großzehengrundgelenk

Postoperativ wird der operierte Fuß hoch gelagert und gekühlt. Der Patient sollte schon ab dem zweiten Tag mit der Bewegung des neuen Gelenks beginnen. Eine ausreichende Schmerztherapie ist hierbei von zentraler Bedeutung. Nach der Operation muss kein Verbandsschuh getragen werden. Nach dem Fäden Ziehen ist der Vorfuß voll belastbar. Die Einnahme antiphlogistischer Medikamente für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen nach der OP wird empfohlen.

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Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Dr. med. Thomas Schneider
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

 
Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg Dr. med. Martin Rinio
Facharzt für Orthopädie
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