Knick-Senkfußoperation: Korrektur des Fersenbeines mittels MDO

1. Wie wirkt die Fersenbeinkorrektur bei der Knick-Senkfußoperation?
2. Wann verwenden wir die Fersenbeinkorrektur bei der Knick-Senkfußoperation?
3. Wie kann man die Fersenbein-Umstellung mittels MDO möglichst schonend und sicher durchführen?
4. Warum kann man vor einer Fersenbein-Umstellung nicht genau sagen, welche weiteren Eingriffe zur Korrektur des Knick-Senkfußes notwendig sind?
5. Wie sieht die moderne Nachbehandlung nach der Fersenbein-Umstellung aus?

Eine frühzeitige Behandlung von Fußschmerzen und Fehlstellungen minimiert das Risiko von Spätfolgen. © familylifestyle, Adobe

Der erworbene Knick-Senkfuß des Erwachsenen (Pes planovalgus) kann von Fußschmerzen bis zur Instabilität zahlreiche Probleme verursachen. Wenn eine konservative Behandlung nicht hilft, erwägt der Fußspezialist meist eine operative Korrektur. Dafür gibt es verschiedene gelenk- und bewegungserhaltende Methoden. Eine der am häufigsten angewendeten ist die medialisierende Verschiebeosteotomie des Fersenbeins (medial displacement osteotomy, kurz MDO). Diese Standardoperation lindert die Schmerzen und verbessert die Funktion des erworbenen Knick-Senkfußes.

Bei der MDO wird das Fersenbein durchtrennt, nach medial (innen) verlagert und fixiert. Ziel ist, die Valgus-Fehlstellung zu korrigieren, die Fußachsen zu verbessern und den Zug der Achillessehne zu normalisieren. Wenn nötig, kombiniert der Fußspezialist den Eingriff mit weiteren Verfahren wie beispielsweise einem Sehnentransfer.

Wie wirkt die Fersenbeinkorrektur bei der Knick-Senkfußoperation?

Unterschenkel und Fuß von hinten. Links ein Fuß in korrekter Stellung, rechts ein Knick-Senkfuß. Der Zug der Achillessehne ist deutlich nach außen verlagert und fördert das Abknicken nach innen zusätzlich. Die innen liegende Sehne des Musculus tibialis posterior (Tibialis-posterior-Sehne oder hintere Schienbeinsehne) wird durch das vermehrte Abknicken in ihrem Ansatzbereich irritiert (rot markiert). © Gelenk-Klinik

Beim normal ausgerichteten Fuß wirken alle Sehnen zusammen und stabilisieren den Fuß in alle Bewegungsrichtungen. Dies ist vergleichbar mit einem Lenkdrachen, dessen Schnüre zentral angeordnet sind. Bei einem ausgeprägten Knickfuß kommt es allerdings zu einer Verlagerung der besonders stark ziehenden Achillessehne nach außen. Dadurch werden die Sehnen der Gegenspieler-Muskeln auf der Innenseite des Fußes stark be- und überlastet.

Insbesondere die Tibialis-posterior-Sehne leidet dadurch Schaden. Die starke Überlastung führt zu einem beschleunigten Verschleiß, manchmal auch zu einer Entzündung der Sehne. In der Folge wird die Sehne schwächer und die Fehlstellung verstärkt sich. Es kommt zu chronischen Schmerzen und Instabilitäten, schlussendlich drohen Arthrosen.

Mithilfe der MDO sollen die extremen ungünstigen Zugverhältnisse der Achillessehne korrigiert und die innen liegenden Sehnen und Muskeln entlastet werden. Um dies zu erreichen, durchtrennt der Fußchirurg das Fersenbein, verlagert dessen hinteren Teil samt Achillessehne nach innen (medial) und fixiert es z. B. mit einer Schraube.

In manchen Fällen sind allerdings weitere Eingriffe erforderlich, um die aus der Rückfußfehlstellung resultierende Schädigung zu bremsen. So kann der Chirurg zusätzlich eine Drehung (Rotation) oder auch eine Distalisierung - also Absenkung - des Fersenbeins vornehmen.

Die komplexe, dreidimensionale Korrektur erlaubt es dem Operateur, je nach intraoperativer Einschätzung zusätzliche Fehlstellungen gezielt auszugleichen. Besonders eindrucksvoll ist die unmittelbare Wirksamkeit: Schon während der Operation lässt sich oft eine starke Verbesserung der Fußstellung und Deformität beobachten.

Was ist das langfristige Ziel der Fersenbein-Umstellung als Teil der Knick-Senkfußoperation?

Im Rahmen der Behandlung eines erworbenen Knick-Senkfußes stellt die Fersenbein-Umstellung einen wesentlichen Teil dar. Sie ermöglicht die Korrektur des Rückfußes und damit auch eine Verbesserung der Instabilität zwischen Sprungbein und Fersenbein. Allerdings kann die Fersenbein-Umstellung die Instabilität nicht direkt behandeln. Die ausgeleierten Bänder an der Innenseite zwischen Fersenbein und Sprungbein sind erst nach Jahren wieder stabil.

Vorteile der Fersenbeinumstellung mittels MDO

Die Fersenbein-Umstellung mittels MDO hat sich seit vielen Jahren als gut steuerbares und hochwirksames operatives Verfahren etabliert. Durch das schonende Vorgehen bei gleichzeitig weitreichender therapeutischer Wirkung ergeben sich klare Vorteile für die Patienten. Die veränderte Zugrichtung der Achillessehne ermöglicht eine nachhaltige Veränderung der Belastungsverhältnisse des Fußes.

Wann verwenden wir die Fersenbeinkorrektur bei der Knick-Senkfußoperation?

Rückfuß von hinten mit den Achsen in der CT (jeweils links) und im 3-D-Bild (jeweils rechts). Auf der linken Abbildung sieht man die deutliche Knickfuß-Fehlstellung mit verlagerten Achsen. Nach operativer Korrektur (rechtes Bild) erkennt man, dass die Ferse nach innen verschoben wurde und nun zentriert unter dem Sprunggelenk steht. Die Achsen sind gerade, verlaufen also korrekt axial von oben nach unten. © Gelenk-Klinik

Prinzipiell kann die Fersenbeinkorrektur bei jeder Art von Achsfehlstellung angewendet werden. Dies ist sowohl nach innen (Medialisierung) als auch nach außen (Lateralisierung) möglich. Beim erworbenen Knick-Senkfuß (Pes planovalgus) erfolgt die Korrektur nach innen (medial, deshalb medialisierende Verschiebeosteotomie). Dadurch wird die Knickfuß-(Valgus-)Fehlstellung ausgeglichen.

Indiziert ist die MDO insbesondere bei deutlicher Fehlstellung des Rückfußes, bei der das untere Sprunggelenk (Subtalargelenk) noch beweglich ist. Ist das Gelenk schon arthrotisch versteift, lässt sich die Rückfußfehlstellung durch die MDO nicht mehr korrigieren.

Allgemein gilt die MDO beim erworbenen Knick-Senkfuß als indiziert, wenn

• eine deutliche Valgus-Fehlstellung vorliegt,
• diese Fehlstellung flexibel oder höchsten semirigide ist, also noch beweglich ist,
• konservative Therapien über sechs Monate keine Linderung bringen und weiterhin Schmerzen und ein Funktionsverlust besteht.

Im Einzelfall trifft der Fußspezialist die Entscheidung für oder gegen eine MDO sowie eine mögliche Kombination mehrerer operativer Verfahren immer nach dem individuellen Befund, also Art und Ausmaß der Fehlstellung.

Wie kann man die Fersenbein-Umstellung mittels MDO möglichst schonend und sicher durchführen?

In der Gelenk-Klinik führen wir die Fersenbein-Umstellung minimalinvasiv oder perkutan durch. Ein offenes Vorgehen über einen langen Schnitt wird heute allgemein nicht mehr empfohlen, da im Bereich des Fußes Wundheilungsstörungen häufig sind. Durch die sehr kleinen Zugänge beim minimalinvasiven Vorgehen wird dieses Risiko stark verringert.

Die minimalinvasive Methode ermöglicht zudem eine deutlich gezieltere Korrektur. Unter Röntgenkontrolle kann das Fersenbein präzise genau dort durchtrennt werden, wo es der Chirurg für erforderlich hält.

Für die Fersenbeinosteotomie sind verschiedene Techniken möglich. Je nach Anlage der Osteotomie - also nach Lage und Verlauf der Schnitte am Knochen - lässt sich ein unterschiedlich starker und effektiver Korrekturmechanismus aktivieren. Je flacher z. B. die Osteotomie ausfällt, desto stabiler ist sie für eine frühzeitige Belastung. Bei einer steileren Lage ist wiederum das Korrekturergebnis stärker. Welche Schnittart für den jeweiligen Fall das beste Outcome verspricht, entscheidet der Chirurg intraoperativ je nach vorliegendem Befund.

Fixierung der neuen Knochenstellung

Nach Umstellung des Fersenbeins muss der verlagerte Knochenteil in seiner neuen Lage fixiert werden. In der Gelenk-Klinik haben sich für diese Stabilisierung Schrauben sehr gut bewährt. Normalerweise werden die Implantate im Körper belassen, es sei denn, es ergeben sich Komplikationen oder Beschwerden. Wir verwenden für die Fixierung vor allem Schrauben mit Kopf, da sie sich - falls erforderlich - einfacher und mit geringem Aufwand wieder entfernen lassen als Doppelgewindeschrauben.

Je nach Qualität der Knochen fixieren manche Chirurgen den verlagerten Fersenbein-Anteil auch mit Platten. Dies ist allerdings nicht minimalinvasiv möglich, sondern nur mit einer offenen Operation.

Warum kann man vor einer Fersenbein-Umstellung nicht genau sagen, welche weiteren Eingriffe zur Korrektur des Knick-Senkfußes notwendig sind?

Die gründliche präoperative Diagnostik ist auch bei der Knick-Senkfuß-Operation unabdingbar. Sie liefert eine fundierte Abschätzung der erforderlichen Maßnahmen und hilft dem Operateur bei der orientierenden Planung.

Die definitive Entscheidung, wie genau operiert wird, trifft der Chirurg jedoch intraoperativ. Das liegt daran, dass Knick-Senkfuß-Deformitäten oft außerordentlich komplex sind und sich unterschiedlich auf die benachbarten Strukturen auswirken. Erst bei genauer Inspektion und Palpation sowie intraoperativer Bildgebung kann der Fußspezialist Feinheiten wie Bänderspannung, Gelenkflächen oder Knochenqualität exakt bewerten und eine maßgeschneiderte Korrektur planen. Dieser flexible Ansatz reduziert das Risiko für Über- oder Unterkorrekturen und ermöglicht es dem Operateur, die biomechanischen Verhältnisse zu optimieren.

Dieses Bild zeigt eine komplexe Knick-Senkfuß-Deformität aus zwei Perspektiven. Von hinten (links) erkennt man eine Lücke zwischen Sprungbein und Fersenbein (Aufklappung), wobei das Fersenbein nach außen abweicht. Die Achse zeigt die vorhandene Deformierung. Rechts blickt man von vorne schräg oben auf den Fuß. Hier sieht man die deutliche Drehung des Sprungbeins nach innen. Der Sprungbeinkopf rutscht als Folge der Instabilität am Fersenbein vorbei. © Gelenk-Klinik Knick-Senkfuß von außen (links 3-D, rechts CT). Das Sprungbein (Talus) ist so abgesenkt und rotiert, dass es zu einem Anschlagen an das Fersenbein (Calcaneus) kommt (talocalcaneares Impingement). Der Pfeil zeigt auf die Kontaktzone. © Gelenk-Klinik Knick-Senkfuß von innen (links 3-D, rechts CT). Durch Verschiebung des Rückfußes hat sich das Sprungbein abgesenkt. Als Überlastungsreaktion zeigt sich ein Einknicken im Tarsus zwischen Kahnbein und Keilbein. Der linke Pfeil zeigt die Instabilität zwischen Sprungbein und Fersenbein, der Pfeil von oben den Kollaps im Fußwurzelbereich. © Gelenk-Klinik

Wie sieht die moderne Nachbehandlung nach der Fersenbein-Umstellung aus?

Postoperativ besteht zunächst eine ausgeprägte Schwellneigung, die über mehrere Wochen anhalten kann. Trotz des schonenden Ansatzes entsteht auch bei minimalinvasiven Verfahren ein unvermeidbarer Weichteilstress durch die Knochenverschiebung und die resultierende Umstellung der Belastungsverhältnisse. Eine gezielte Physiotherapie hilft dabei, dass sich der Fuß allmählich an die neue anatomische Stellung anpasst. Ziel der Übungen ist, Komplikationen zu vermeiden und eine stabile Funktion zu erhalten.

Gegen die Schwellung und zur Förderung der Heilung wird der Fuß in der ersten Phase nach der Fersenbein-Umstellung hoch gelagert, gekühlt und in einem Spezialschuh oder einer Orthese ruhiggestellt. In dieser Zeit beginnt die Physiotherapie mit passiver Mobilisation. Eine vollständige Belastung und der Beginn einer intensiven Physiotherapie ist durch die minimalinvasive Technik oft schon nach etwa sechs Wochen wieder möglich.