Orthopädische Gelenk-Klinik

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Triple-Arthrodese: Versteifung (Arthrodese) des unteren Sprunggelenks

  1. Was ist eine Triple-Arthrodese (Versteifung) des unteren Sprunggelenks?
  2. Auswirkung der Versteifung auf den Fuß - welche Einschränkungen entstehen?
  3. Indikationsstellung: Unter welchen Umständen erwägen wir die Versteifung des unteren Sprunggelenks?
  4. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Versteifung des unteren Sprunggelenks
  5. Therapieziel der Triple-Arthrodese
  6. Auswirkungen auf das obere Sprunggelenk
  7. Das vordere untere Sprunggelenk: Chopart-Gelenk
  8. Was ist eine Double-Arthrodese
  9. Lebensqualität und Ergebnisse
Röntgenbild der Triple-Arthrodese Röntgenbild der Triple-Arthrodese des Unteren Sprunggelenks (USG). Das untere Sprunggelenk kann bei Arthrose der drei Gelenke unteren Sprunggelenks oder bei schweren Fehlstellungen, v.a. des Fersenbeines (Os Calcaneus) therapeutisch versteift werden. © Gelenk-Klinik.de
  • Fersenbein (Calcaneus):
    Das Fersenbein unterstützt das Sprungbein.
  • Sprungbein (Talus):
    Das Sprungbein bildet mit den Unterschenkelknochen das Sprunggelenk.
  • Kahnbein (Os naviculare):
    Das Kahnbein schließt vorne gelenkig an das Sprungbein an.
  • Unteres Sprunggelenk:
    Fersenbein, Sprungbein, Kahnbein und Würfelbein bilden gemeinsam das untere Sprunggelenk.
  • Arthrodese (Versteifung):
    Operativ durch Schrauben und Platten herbeigeführtes versteifendes Zusammenwachsen von Knochen in Gelenken.
  • Chopartgelenk:
    Das Talonaviculare und das Calcaneocuboidale Gelenk bilden gemeinsam das sog. Chopartgelenk.

Die Triple-Arthrodese ist eine Arthrodese (Gelenkversteifung) des unteren Sprunggelenks. Das untere Sprunggelenk wird versteift bei schwerer, schmerzhafter Arthrose der Fußgelenke. Als unteres Sprunggelenk werden alle Fuß-Gelenke bezeichnet, die mit dem Sprungbein verbunden sind. Das ist unter dem Sprungbein das talocalcaneare Gelenk (TCG oder Subtalargelenk) zwischen Fersenbein (Calcaneus) und Sprungbein. Vor dem Sprungbein sehen wir das talonaviculare Gelenk (TNG: Sprungbein/Kahnbein-Gelenk) und das Calcaneokuboidale Gelenk (CCG, Fersenbein/Würfelbein-Gelenk). Diese vor dem Talus liegenden Gelenke bilden gemeinsam das sog. Chopart-Gelenk.

Eine Arthrodese (Versteifung) dieser Gelenke wird bei Arthrose der Fußgelenke empfohlen. Man denkt an Versteifung immer dann, wenn gelenkerhaltende Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr zur Verfügung stehen.

Auch schwere, nicht korrigierbare Fehlstellungen des Fersenbeines oder des Rückfußes machen eine Triplearthrodese zur Rekonstruktion der normalen Fußform erforderlich, wenn gelenkerhaltende Verfahren nicht mehr anwendbar sind.

Die Versteifung des unteren Sprunggelenks wird an drei Gelenken und insgesamt vier Knochen des Rückfußes durchgeführt: Daher spricht man hier von einer Triple-Arthrodese. Die Triplearthrodese ist eine absichtlich herbeigeführte knöcherne Versteifung durch zusammenwachsen wichtiger Gelenke am Fuß. Die Arthrodese stabilisiert bei starker Fußfehlstellung oder bei Arthrose den gesamten Rückfuß und das Fußlängsgewölbe. Damit kann auch die Achse im Sprunggelenk des Patienten korrigiert werden. Ziel der Versteifung dieser Fußgelenke: Der Patient kann seine Füße wieder schmerzfrei und uneingeschränkt belasten.

Die Triple-Arthrodese ist ein Verfahren, das erst dann vorgeschlagen wird, wenn alle anderen Möglichkeiten, eine Arthrose oder Fehlstellung des unteren Sprunggelenks gelenkerhaltend zu therapieren, ausgeschöpft sind:

Die drei Komponenten des Unteren Sprunggelenks Die drei Komponenten des Unteren Sprunggelenks (USG): Das HINTERE UNTERE SPRUNGGELENK ist das sog. TALOCALCANEARE GELENK oder SUBTALARE GELENK. Die beiden vorderen unteren Sprunggelenke sind das TALONAVICULARE GELENK und das CALCANEOCUBOIDALE Gelenk. Cuboide sind die Würfelknochen des Mittelfußes. Sie sind wegen Ihrer fast viereckigen Form so benannt. © Viewmedica

Versteifungen (Arthrodesen) sind mit der Funktion des menschlichen Fußes gut vereinbar

Wichtige Arthrodesen (Versteifungen) am Fuß

Der menschliche Fuß hat eine Evolution durchlaufen: Vom Greiforgan der Primaten (baumlebende Vorfahren der Menschen) entwickelte er sich erst beim zweibeinigen Menschen zu einem Bewegungs- und Stützorgan.

Viele der Gelenke am Fuß, waren noch bei unseren vormenschlichen Vorfahren in ihrer gesamten Beweglichkeit wichtig. Sie sind beim Menschen noch vorhanden: Die Beweglichkeit ist aber durch die Evolution beim menschlichen Fuß im Interesse der Stabilität eines zweibeinigen Dauerläufers stark vermindert worden. Der Fuß des Menschen hat eine ganz andere Aufgabe, als der handähnliche Greiffuß der menschlichen Vorfahren. So ist z.B. die Beweglichkeit der Zehengelenke zwar noch vorhanden, spielt aber beim Gehen und Stehen fast keine Rolle mehr.

Auch die Mittelfußgelenke sind beim gesunden Fuß schon beinahe unbeweglich.

Voraussetzungen für eine erfolgreiche Arthrodese des Unteren Sprunggelenks

  • Stabilität des oberen Sprunggelenks.
  • Keine Arthrose des oberen Sprunggelenks.
  • Keine Deformität bzw. Fehlstellung des oberen Sprunggelenks.
  • Ausreichendes, intaktes Fersenfettpolster.
  • Gute Durchblutung und guter Stoffwechsel als Voraussetzung für das Einheilen der Knochen.

Andererseits besteht zwischen diesen Gelenken trotz der eher statischen Funktion noch eine Gleitschicht aus Knorpelzellen. Diese aus der beweglichen Frühzeit des Fußes verbliebene Knorpelschicht kann nach Unfällen, Überlastung oder nach Fehlstellungen - wie in allen anderen Gelenken auch - degenerieren und eine schmerzhafte Arthrose ausbilden.

Durch eine operative Versteifung und Zusammenwachsen dieser Gelenkflächen lässt sich die schmerzfreie Funktion der, vor allem als Stützorgan dienenden Fußknochen, wieder herstellen.

Einschränkungen durch die Triple-Arthrodese

Die Triple-Arthrodese führt zu einer deutlichen Einschränkung der Funktion des unteren Sprunggelenks. Dieses macht die Belastungen und das Gehen auf unebenem Gelände schwieriger. Durch die wiedergewonnene Stabilität und Belastbarkeit des Fußes im Alltag und die Schmerzfreiheit in den Fußgelenken kann der therapeutische Nutzen der Triple-Arthrodese diese Einschränkungen dennoch aufwiegen.

Das Untere Sprunggelenks von hinten gesehen Zwei der drei Komponenten des Unteren Sprunggelenks (USG) sind in dieser Perspektive sichtbar: Das HINTERE UNTERE SPRUNGGELENK ist das sog. TALOCALCANEARE GELENK. Von den beiden vorderen unteren Sprunggelenken ist hier nur das TALONVICULARE GELENK zu sehen. © Viewmedica

Ziele der Triple-Arthrodese des unteren Sprunggelenks

Indikation: Wann wird das untere Sprunggelenk versteift?

  • Fußdeformitäten mit Ursachen in der Funktion des Nervensystems.
  • Rheumatische Fußdeformitäten.
  • Angeborener Knick-Senkfuß.
  • Erworbener Knick-Senkfuß.
  • Schmerzhafte Arthrose des unteren Sprungelenks.
  • Postraumatische Fehlstellungen des Fußes.
  • Geradestellung des USG als Vorbereitung einer Implantation einer Endoprothese des oberen Sprunggelenks (Begleiteingriff).

Die Arthrodese der subtalaren unteren Sprunggelenke führt zu einer Stabilisierung der Rückfußstellung. Diese Arthrodese will insbesondere die Stellung des Fersenbeines begradigen. Durch die Versteifung am talonavikularen Gelenk wird das bei ausgeprägtem Knick-Senkfuß meist eingesunkene Fußlängsgewölbe wieder aufgerichtet.

Die Triple-Arthrodese erhält die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk nahezu vollständig. Das Ziel der Arthrodese des unteren Sprunggelenks ist ein stabiler, schmerzfreier Rückfuß: Die Beweglichkeit im Oberen Sprunggelenk (OSG) soll daher soweit wie möglich erhalten bleiben.

Auswirkungen auf das obere Sprunggelenk

Sekundäre Sprunggelenksarthrose durch Fehlstellung der Rückfußachse im SprunggelenkArthrose im oberen Sprunggelenk wird häufig ausgelöst durch eine Fehlstellung der Rückfußachse im Sprunggelenk. Das kann z.B. durch eine X-Stellung oder O-Stellung des Fersenbeines verursacht werden. Die Ursache für den Verlust der Knorpelschicht ist sehr häufig eine Fehlstellung des Sprungbeines (Talus), die durch Fehlstellung darunterliegender Knochen, v.a. des Fersenbeines, verursacht wird. Die Korrektur der Fersenbeinstellung ist deshalb eine Maßnahme, die den den Gelenkerhalt im Oberen Sprunggelenk unterstützt. © Gelenk-Klinik.de

Im Falle von starken Fehlstellungen des Rückfußes schafft die Begradigung der Sprunggelenksachse die Möglichkeit, das obere Sprunggelenk vor einer Arthrose zu bewahren. Wenn eine Sprunggelenksprothese geplant ist, kann die Geradestellung des Fußes durch die Triple-Arthrodese die Voraussetzungen für ein haltbares Implantat und damit für eine langfristige Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk schaffen.

Diese Ziele werden mit der Triple-Arthrodese sehr zuverlässig erreicht.

Gibt es Einschränkungen durch die Versteifung des unteren Sprunggelenks?

Die Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk (USG) wird durch die Arthrodesen allerdings auch deutlich beeinträchtigt. Das ist vor allem auf unebenem Boden spürbar: Das Gehen am Hang oder auf unebenem Grund wird durch die Neigung im unteren Sprunggelenk ermöglicht. Dieser Neigungsausgleich funktioniert nach einer Arthrodese im unteren Sprunggelenk nicht mehr. Das führt vor allem im unebenen Gelände zu einer zusätzlichen Belastung des oberen Sprunggelenks, das diesen fehlenden Ausgleich nun zu spüren bekommt.

Zurückhaltende Indikationsstellung bei der Versteifung des unteren Sprunggelenks

Kontraindikationen der Triple-Arthrodese
  • Konservativ therapierbare, passiv ausgleichbare Fehlstellungen.
  • Fehlstellungen, die gelenkerhaltend durch Weichteileingriffe und Eingriffe an Sehnen und Bändern therapierbar sind.
  • Starke Osteoporose.
  • Bakterielle Infektionen der Fußgelenke, z.B. Arthritis.

Die Versteifungsoperation des unteren Sprunggelenks ist irreversibel. Die Knochen werden durch Verschraubung und Anbringen von Platten dazu gebracht, dauerhaft miteinander zu verwachsen. Daher sind wir sehr zurückhaltend in der Empfehlung der Arthrodese des unteren Sprunggelenks: Es wird nur empfohlen als letztes Mittel bei der subtalaren Arthrose (Arthrose der Fußgelenke unterhalb des Talus) oder bei kontrakten - aktiv und passiv nicht mehr korrigierbaren - Fehlstellung der Fußgelenke empfohlen.

Wir wollen betonen, dass wir Versteifungsoperationen am Fuß so zurückhaltend wie möglich einsetzen. Beweglichkeitserhaltende Therapie und Operationsverfahren sind für unsere Patienten auf jeden Fall mittelfristig besser. Das betrifft vor allem die Gelenke, deren Beweglichkeit für das Gehen essentiell sind: Das Gelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein (Talocalcaneargelenk) und das Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein (talonaviculares Gelenk).

Eingezeichnet das Talonavikulare Gelenk zwischen Sprungbein (Talus) und Kahnbein (Os naviculare). Durch Operation des talonavikularen Gelenks kann das Fußlängsgewölbe wieder aufgerichtet werden. Eingezeichnet das Talonavikulare Gelenk (TNG) zwischen Sprungbein (Talus) und Kahnbein (Os naviculare). Durch Operation des talonavikularen Gelenks kann das Fußlängsgewölbe wieder aufgerichtet werden. © Dr. Thomas Schneider

Die Wahrscheinlichkeit von Begleitarthrosen in benachbarten Gelenken, vor allem dem oberen Sprunggelenk, ist vorhanden: Die benachbarten Gelenke können zwar stets einen Teil der verlorengegangenen Beweglichkeit kompensieren. Allerdings führt das jedoch langfristig zu untypischen Belastungen mit der Gefahr der Arthrose. Die nichtoperativen Behandlungsverfahren sollten also auf jeden Fall ausgeschöpft werden, bevor eine Arthrodese an einem Fußgelenk erwogen wird.

Auch bei einer notwendigen Versteifung ist es wichtig, die Indikation zurückhaltend zu stellen und so wenige Gelenke wie möglich der Arthrodese zu unterziehen. Eine eingehende Diagnose, auch mit bildgebenden Verfahren, hilft uns, den Status der Fußgelenke im Sinne einer beweglichkeitserhaltenden Versorgung zu beurteilen.

Versteifung des vorderen inneren unteren Sprunggelenks (Arthrodese des Talonavikulargelenks)

Indikationen für die Versteifung des Talonavicularen Gelenks (TNG)
  • Postraumatische Arthrose des TNG
  • Pseudarthrose nach Bruch des Kahnbeines
  • Arthrose im subtalaren Fußgelenk
  • Knick-Senkfußdeformität, wenn eine Rekonstruktion der Tibialis-Posterior-Sehne nicht mehr möglich ist.

Die stärksten Beweglichkeits-Einschränkungen entstehen bei einer Versteifung (Arthrodese) des Talonavicularen Gelenks zwischen Sprungbein und Kahnbein ("vorderes, inneres, unteres Sprunggelenk"). Die Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks wird durch Versteifung des Talonavikulargelenks kaum beeinträchtigt: Abrollen des Fußes, Heben und Senken des Fußes funktionieren nach wie vor. Durch die Arthrodese des Talonavikulargelenks werden vor allem Bewegungen wie Kippung des Fußes oder Stehen auf den Fußaußenrand beeinträchtigt. Etwa 60% der Gesamtbeweglichkeit des unteren Sprunggelenks wird durch das Talonavikulargelenk (Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein) verantwortet.

Versteifung des Subtalargelenks

Röntgenbild der Subtalaren Arthrodese Röntgenbild der Subtalaren Arthrodese zwischen Fersenbein und Sprungbein (Talocalcanear-Gelenk). Das Gelenk zwischen Fersenbein und Sprungbein wird durch Schrauben endgültig versteift. Durch die stabile Unterstützung des in der richtigen Position fixierten Fersenbeines kann die normale Lage des Sprungbeines wiederhergestellt werden. © Gelenk-Klinik.de

Das Subtalargelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein wird auch als hinteres unteres Sprunggelenk oder Talocalcanear-Gelenk bezeichnet.

Das Subtalargelenk trägt etwa 25% zur Gesamtbeweglichkeit des Sprunggelenks bei. Gerade nach Brüchen des Fersenbeines (Calcaneusfrakturen) kann durch Bildung einer Arthrose die Beweglichkeit im hinteren unteren Sprunggelenk schmerzhaft eingeschränkt sein. Eine Versteifung im Talokalkaneargelenk als Therapie der schmerzhaften Arthrose hat die geringsten spürbaren Einschränkungen.

Eine Fehlstellung des Fußes im hinteren unteren Sprunggelenk hat die nachteiligsten Auswirkungen auf das obere Sprunggelenk. Durch die Fehlstellung der Fußgelenke im unteren Sprunggelenk kann das obere Sprunggelenk möglicherweise einseitig belastet werden und ist gefährdet, eine Arthrose zu entwickeln.

Das Calcaneocuboidale Gelenk als Teil der Chopartgelenk-Linie

Die vorderen Anteile des unteren Sprunggelenks werden als Chopartgelenk bezeichnet Die vorderen Anteile des unteren Sprunggelenks werden als Chopartgelenk (blaue Linie) bezeichnet. Die zwei Komponenten des unteren Sprunggelenks (USG): Das TALONAVICULARE GELENK und das CALCANEOCUBOIDALE Gelenk. Das so zusammengefasste CHOPARTGELENK hat das große Potential, bei einer Versteifung des oberen Sprunggelenks einen großen Teil der Beweglichkeit des Fußes (Heben und Senken) zu übernehmen. © Viewmedica
Die Rolle des "Chopart-Gelenks"
Die vorderen Anteile des unteren Sprunggelenks (TNG und CCG) werden auch als Chopartgelenk bezeichnet. Bei einer möglichen Versteifung des oberen Sprunggelenks (Arthrodese des oberen Sprunggelenks) übernimmt das aus den beiden vorderen Anteilen des unteren Sprunggelenks zusammengesetzte Chopartgelenk die gesamte Rest-Beweglichkeit des Sprunggelenks, also Heben und Senken des Fußes. Das Chopartgelenk wird auch als Articulatio tarsi transversa - als vertikal bewegliches Fußgelenk vor dem Sprungbein bezeichnet. Es verläuft also an der Fußwurzel quer zur Längsachse des Fußes. Es erbringt nach einer Versteifung des oberen Sprunggelenks die gesamte noch verfügbare Beweglichkeit des Fußes in vertikaler Richtung und unterstützt auch dann in erheblichem Ausmaß die Abrollbewegung des Fußes.

Das calcaneocuboidale Gelenk (CCG) zwischen dem Fersenbein und dem Würfelknochen trägt am wenigsten zur Gesamtbeweglichkeit des unteren Sprunggelenks bei. Das CCG ist selten alleine von einer Arthrose des unteren Sprunggelenks betroffen, sondern fast immer als Folge von Störungen in den anderen Teilen des unteren Sprunggelenks. Es ist vor allem als Teil des Chopart-Gelenks (siehe Kasten) von Bedeutung.

Manchmal wird lediglich die Versteifung der beiden vorderen unteren Sprunggelenke durchgeführt. Man spricht dann entsprechend von einer Chopart-Arthrodese.

Double-Arthrodese im unteren Sprunggelenk

Das Talocalcaneargelenk und das Talonavicualregelenk werden bei einer Doublearthrodese gemeinsam versteift Das TALOCALCANEAR-GELENK (TCG) und das TALONAVICULAR-GELENK (TNG) werden bei einer Double-Arthrodese versteift. © Gelenk-Klinik.de

Die sog. Double-Arthrodese des unteren Sprungelenks erfasst die wichtigsten Anteile des unteren Sprunggelenks: Das Talonavikulargelenk (Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein) und das subtalare Talocalcaneargelenk (Gelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein). Die Double-Arthrodese ist durch die irreversible Zerstörung der umgebenden Bänder und Sehnen indiziert. Auch bei der Double-Arthrodese müssen wir zunächst alle konservativen Verfahren prüfen. Wenn operiert wird, sind die Therapieziele am Erhalt der Sehnen und Bänder orientiert. Erst wenn die Rekonstruktion eines stabilen Rückfußes auf anderem Wege nicht mehr durchgeführt werden kann, ziehen wir die Double-Arthrodese als letztes Mittel in Erwägung.

Blau eingezeichnet sind die beiden Gelenke des unteren Sprunggelenks, die bei einer Double-Arthrodese versteift werden. Blau eingezeichnet sind die beiden Gelenke des unteren Sprunggelenks, die bei einer Double-Arthrodese versteift werden: Das TALOCALCANEARE Gelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein und das TALONAVICULARE Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein. © Dr. Thomas Schneider

Therapeutisches Ziel einer Triplearthrodese

Das Ziel der Triplearthrodese ist vor allem die Linderung von Arthrose-Schmerzen. Konservativ nicht korrigierbare Fehlstellungen Unteren Sprunggelenk und Rückfuß können durch eine Versteifung erfolgreich begradigt werden. Bei der Arthrose der subtalaren (unter dem Sprungbein befindlichen) Gelenke durch Fusion der drei Knochen gelangen Patienten mit schmerzhafter Fußarthrose zu einem stabilen Rückfuß.

Schema Triple Arthrodese. Die Gelenk-Linien, die bei der Triple-Arthrodese versteift werden, sind in dieses Schema eingezeichnet. Das TALOCALCANEARE Gelenk (TCG) zwischen Sprungbein und Fersenbein und das TALONAVICULARE Gelenk (TNG) zwischen Sprungbein und Kahnbein und das Calcaneocuboidale Gelenk (CCG) zwischen Fersenbein und Würfelbein. © Viewmedica

Stellenwert der Triplearthrodese

Triplearthrodese von Oben Röntgenbild der Triplearthrodese von oben gesehen © Gelenk-Klinik.de

Die Triplarthrodese wird immer erst dann erwogen, wenn alle anderen Therapien und Eingriffe keinen Erfolg mehr versprechen. Wie alle Arthrodesen der Fußgelenke, kann auch die Triple-Arthrodese zu einer Überlastung benachbarter Gelenke führen. Insbesondere das obere Sprunggelenk ist betroffen. Das geht mit dem Risiko von Begleitarthrosen einher. Versteifungsoperationen wollen wir daher am unteren Sprunggelenk und an der Fußwurzel so zurückhaltend wie möglich einsetzen. Die Grunderkrankung des Patienten bestimmen, welche Therapiealternativen wir anbieten.

Um den kleinstmöglichen Eingriff durchzuführen behandeln wir einen Knick-Senkfuß bevorzugt durch Naht oder Transplantation der Tibialis-Posterior-Sehne und durch Stellungskorrektur der Knochen. Im Idealfall kann die Arthrose im unteren Sprunggelenk durch Früherkennung der Sehnenfehlfunktion bereits vor der Entwicklung der Arthrose im Fußgelenk korrigiert werden. Andere Fehlstellungen werden durch Fußgymnastik und Einlagen behandelt.

Die vielfältigen Indikationen für eine Triple-Arthrodese können in diesem Übersichtsartikel nur angedeutet werden.

Wann erwägen wir eine Triple-Arthrodese?

Indikation der Triple-Arthrodese:
  • Valgus- und Varus-Fehlstellungen des Fußes die konservativ nicht behandelbar sind.
  • Knick-Senkfuß-Fehlstellung.
  • Fortgeschrittene Tibialis Posterior Sehnen-Fehlfunktion.
  • Schmerzhafte Arthrose der Fußgelenke.
  • Arthrose nach Trauma oder Fraktur.
  • Varus-Fehlstellungen des Fußes.
  • Hohlfuß-Fehlstellung.
  • Diverse neuromuskuläre Erkrankungen.

Die Voraussetzung für die Triple-Arthrodese ist stets eine schmerzhafte degenerative Gelenkerkrankung der unter dem Sprungbein befindlichen ("subtalaren") Fußgelenke.

Diese Schmerzen treten normalerweise auf, wenn der Fuß Unebenheiten des Untergrunds ausgleichen muss. Auch stehen auf der Innenkante oder der Außenkante des Fußes kann diese Symptome auslösen. Das passive Bewegen des Fußes in bestimmte Bewegungsrichtungen ist ein Auslöser dieser typischen Arthroseschmerzen. Auch gezielter Druck während der klinischen Untersuchung kann diese für Arthrose der Fußgelenke typischen Schmerzen und Beschwerden auslösen.

Ursachen der Fußfehlstellungen

Wenn nach einer Trümmerfraktur das Fersenbein stark verkürzt ist, kippt das Sprungbein nach hinten weg.

Das Sprungbein hat aber eine besondere Anatomie im Rahmen seiner Funktion im oberen Sprunggelenk. Es ist vorne breiter als hinten. So führt diese v.a. nach Fersenbeinbruch (Calcaneusfraktur) besonders häufige Fehlstellung über Jahre durch Verkantung des Sprungbeines im oberen Sprunggelenk dort zu einem Arthrose-Schaden.

So ist also nicht nur wichtig, die Rückfußfehlstellung bei einer subtalaren Versteifungsoperation zu begradigen: Hier ist der Längenausgleich des Fersenbeines von besonderer Bedeutung für die Stabilität im oberen Sprunggelenk. Die Arthrodese bringt nicht nur eine Besserung der Schmerzen im Subtalargelenk. Sie hat auch noch einen positiven Effekt auf das gesamte obere Sprunggelenk.

Nach Fersenbeinbrüchen (Calcaneus-Frakturen) treten diese Fehlstellungen und in der Folge die degenerativen Gelenkerkrankungen mit subtalaren Beschwerden ( Beschwerden unterhalb des Sprunggelenks) sehr häufig auf.

Die Valgus Fehlstellung (X-Stellung) geht häufig einher mit einem starken Knick-Senkfuß, bei dem das Fußlängsgewölbe stark abgeflacht ist.

Die Varus-Fehlstellung (O-Fehlstellung) geht häufig einher mit einer Hohlfuß-Fehlstellung, einer Klumpfußfehlstellung und diversen neurologischen Erkrankungen der Fußmuskulatur.

Vorbereitende klinische Untersuchungen

Differentialdiagnose
  • Gicht
  • Rheuma
  • Charcot Erkrankung (diabetisch-neuropathischer Fuß)

Bei schmerzhaften Erkrankungen des Rückfußes sollten auf jeden Fall Gicht und Rheuma als Ursachen der Fußschmerzen ausgeschlossen werden. Untersuchung des Blutes und der Gelenkflüssigkeit kann hier sehr hilfreich sein. Hierfür ist eine Laboruntersuchung erforderlich. Wenn auf Grund der Fußfehlstellungen und der klinisch feststellbaren, für degenerative Gelenkerkrankung typische Schmerzen, die Ursache der Erkrankung klar erscheint, sind keine weiteren Laboruntersuchungen erforderlich.

Prinzip der Triple-Arthrodese

Eine Triple-Arthrodese ist die Knorpelentfernung und operative Fusion des unteren (talokalkanealen) Sprunggelenks (Sprungbein-Fersenbein) und zweier benachbarter Gelenke: Des talonavicularen Gelenks (Sprungbein und Kahnbein) sowie des des calcaneokuboiden Gelenks (Fersenbein und Würfelknochen an der Fußwurzel) am Fuß.

Nachbehandlung und Rehabilitation nach der Versteifung des unteren Sprunggelenks (Triple-Arthrodese)

Wichtige Komplikationen nach Triple-Arthrodese

  • Thrombose durch die lange Entlastung des operierten Fußes →Anti-Koagulationstherapie.
  • Pseudarthrosen, vor allen des Talonaviculargelenks → längere Immobilisierung, Stosswelle.
  • Infektionen → Antibiotika-Prophylaxe
  • Implantatunverträglichkeit →Implantatentfernung.
  • Begleitarthrose - degenerative Gelenkerkrankung - in den anschließenden Gelenken.
  • Wundheilungsstörungen, vor allem bei Patienten mit Stoffwechselstörungen →besondere Sorgfalt bei der Weichteilbehandlung während der Operation.
  • Nervenverletzung → besondere Sorgfalt bei der Operation, Vermeidung von Narben

Patienten bleiben 3 Nächte nach der Operation stationär in der Klinik. Es ist wichtig, den Fuß in den ersten 5 Tagen nach der Operation ständig hochzulegen, um Schwellungen vorzubeugen.

Zwei Wochen nach OP können die Nähte entfernt werden.

Nach der Versteifungsoperation müssen die Knochen etwa 8 Wochen lang zusammenwachsen. In dieser Zeit muss der operierte Fuß durch Unterarmgehstützen entlastet werden. Um die Fußgelenke ruhig zustellen, müssen bis etwa 12 Wochen nach der Versteifungsoperation Unterschenkelorthesen getragen werden.

Während der Fuß nach der Triple-Arthrodese nicht belastet oder bewegt werden darf, muß das obere Sprunggelenk sofort bewegt werden. Es sollte aber kein Training gegen Widerstand, also Krafttraining, erfolgen. Lediglich die Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks sollte trainiert werden.

Häufige Komplikation nach Triple-Arthrodese: Die Pseudarthrose

Die Pseudarthrose ist ein unvollständiges Zusammenwachsen einer Knochenfusion mit einer noch beweglichen, knöchern nicht vollständig durchbauten Verbindung. Diese Pseudarthrosen können sehr schmerzhaft sein und die betroffenen Patienten in ihrer Beweglichkeit stark einschränken. Wichtige Ursachen der mangelhaften Heilung ist zu frühe Belastung des operierten Fußes. Eine weitere Ursache für die Ausbildung einer Pseudarthrose nach Versteifung eines Fußgelenks kann in der Operationstechnik liegen: Wenn die Gelenke nicht genau in der optimalen Passform fixiert werden, kann das Zusammenheilen behindert werden. In einigen Fällen wurden die beiden Gelenkpartner auch vom Operateur unzureichend fixiert.

In Studien konnte aber nicht gezeigt werden, dass eine bestimmte Fusionsmethode besondere Vorteile bringt. Es ist das Beste, dem System zu vertrauen, mit dem der Fußspezialist die meiste Erfahrung und damit auch die größte Sicherheit in der Anwendung hat. Die innere Befestigung mit Schrauben im Vergleich zur äußeren Befestigung mit Platten ist vorteilhaft. Sie führt mit größerer Sicherheit zur vollständigen Arthrodesierung.

Ergebnisse und Zufriedenheit mit der Triple-Arthrodese

Unsere Erfahrung zeigen, dass die meisten Patienten auch 5 Jahre nach der Triple-Arthrodese zufrieden sind mit ihrer Lebensqualität. In postoperativen Studien zur Situation von Patienten 5 Jahre nach der Triple-Arthrodese konnte gezeigt werden, dass 72% der Patienten die Versteifung der Fußgelenke erneut durchführen würden. Nur 19% der nachuntersuchten Patienten würden eine andere Behandlungsmethode vorziehen. Es stellte sich heraus, dass alle Patienten unzufrieden waren, die nach der Triple-Arthrodese eine Komplikation wie z.B. Pseudarthrose erlebt hatten. Fast immer wird durch eine Pseudarthrose eine Nachoperation (Re-Arthrodesierung) erforderlich. Inzwischenwerden Pseudarthrosen auch konservativ mit der Stosswellentherapie behandelt.

Damit hat sich gezeigt, das die Triple-Arthrodese auch langfristig einen deutlichen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität leisten kann. Die Zufriedenheit mit der Versteifung der Fußgelenke war also direkt abhängig von der operativen Sicherheit und Erfahrung des behandelnden Arztes und der korrekt durchgeführten Rehabilitation nach der Operation. Die Zufriedenheit mit der Triplearthrodese war zudem abhängig von der Stabilität des oberen Sprunggelenk (tibiotalaren Gelenks). Wenn dieses beweglich und arthrosefrei war, konnte die Versteifung des unteren Sprunggelenks gut kompensiert werden.

Röntgenkontrollen und Überprüfung der Heilung

Nach 4 Wochen und nach 8 Wochen sollte eine Röntgenkontrolle erfolgen. Günstig wäre auch eine Röntgenkontrolle nach 12 Wochen. Es ist wichtig, eine Pseudarthrose als wichtiger Komplikation einer Triple-Arthrodese auszuschließen: Das ist eine ausbleibende Versteifung zwischen den Knochen mit Bildung eines beweglichen Pseudogelenks. Die Röntgenbilder geben Aufschluss über die zunehmende knöcherne Durchbauung der versteiften Gelenke nach einer Triple-Arthrodese. Ist eine Pseudarthrose sichtbar ist eine Verlängerung der Immobilisierung anzuraten. Auch eine Stosswellentherapie kann die Pseudarthrosenbildung bekämpfen. Die Pseudarthrose tritt in 5%-10% aller Fälle auf. Mit Hilfe der Stoßwellentherapie können diese mangelhafte knöcherne Durchbauung in vielen Fällen verbessert werden.

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Abteilung Fuß-Chirurgie

Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Dr. med. Thomas Schneider
Facharzt für Orthopädie an der Gelenk-Klinik

 
Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg Dr. med. Martin Rinio, Facharzt für Orthopädie
Chirurgie und Unfallchirurgie an der Gelenk-Klinik