Hallux rigidus durch Arthrose: Gelenk- und bewegungserhaltende Operation

1. Was ist die gelenk- und bewegungserhaltende Operation der Großzehengrundgelenksarthrose mit Hallux-rigidus-Beschwerden?
2. Wann ist eine gelenk- und bewegungserhaltende Operation bei Arthrose des Großzehengrundgelenks mit Hallux rigidus möglich?
3. Alternativen zur gelenk- und bewegungserhaltenden Operation
4. Diagnose: Voruntersuchung vor einer gelenk- und bewegungserhaltenden Operation der Großzehengrundgelenkarthrose
5. Wie wird die gelenk- und bewegungserhaltende Operation der Großzehengrundgelenksarthrose durchgeführt?
6. Nachbehandlung und Rehabilitation nach gelenk- und bewegungserhaltender Operation der Großzehengrundgelenkarthrose

Klinisches Bild einer Arthrose im Großzehengrundgelenk. Durch Verengung des Gelenkspalts lässt sich die Zeh nur noch eingeschränkt nach oben bewegen, es resultiert ein Hallux rigidus. © Gelenk-Klinik

Bei der Großzehengrundgelenksarthrose mit Hallux-rigidus-Beschwerden gibt es verschiedene operative Therapiemöglichkeiten, wenn die konservativen Maßnahmen nicht mehr ausreichen. Eine davon ist eine minimalinvasive, perkutan (über einen Hautschnitt) oder arthroskopisch durchgeführte Operation, bei der sowohl das Gelenk als auch seine Beweglichkeit erhalten werden: die sogenannte "gelenk- und bewegungserhaltende Operation der Großzehengrundgelenksarthrose". Ihr Ziel ist, das Abrollen der großen Zehe beim Gehen zu verbessern und dadurch die Beschwerden zu lindern.

Dieses Verfahren kann bei verschiedenen Zuständen des Großzehengrundgelenks angewendet werden. Es ist damit eine Alternative zur Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenks sowie zur Implantation einer Prothese.

Was ist die gelenk- und bewegungserhaltende Operation der Großzehengrundgelenksarthrose mit Hallux-rigidus-Beschwerden?

Bei einer Arthrose (Gelenkverschleiß) des Großzehengrundgelenks kommt es zu typischen Gelenkveränderungen: Die Knorpelschicht wird abgebaut. Die Gelenkflächen rauen durch die Bildung von Osteophyten (Knochensporne) auf, der Gelenkspalt verschmälert sich.

Oft entwickelt sich zusätzlich eine entzündlich aktivierte Arthrose, die die Beschwerden noch verstärkt. Klinisch macht sich die Arthrose des Großzehengrundgelenks meist durch eine steife Großzehe, also einen n Hallux rigidus bemerkbar. Dessen typische Beschwerden sind

• Schmerzen beim Abrollen des Fußes, besonders beim Gehen, Treppensteigen oder nach längerer Belastung,
• zunehmende Steifigkeit und Bewegungseinschränkung der Großzehe, vor allem bei der Bewegung nach oben sowie
• Schwellung, Rötung und Überwärmung des Großzehengrundgelenks bei entzündlichen Schüben.

Um die Gelenkfunktion im frühen Stadium der Arthrose möglichst lange zu erhalten, kann es notwendig sein, die Gelenkflächen des Großzehengrundgelenks operativ zu glätten. Dazu eignet sich die gelenk- und bewegungserhaltende Operation. Bei diesem minimalinvasiv über einen Hautschnitt oder arthroskopisch durchgeführten Eingriff behandelt der Operateur den Gelenkschaden.

Dabei trägt er Knochensporne ab und entfernt Schleimhautwucherungen, verschlissene Gelenkanteile sowie freie Gelenkkörper. Liegt eine Senkung des 1. Mittelfußknochens an der Gelenkbasis vor, wird diese mitbehandelt. Durch diese Maßnahmen schafft man Raum im Gelenk und verbessert die Beweglichkeit der Großzehe.

Eine verbesserte Beweglichkeit der Großzehe trägt zur Normalisierung des Abrollverhaltens bei und reduziert zugleich die Belastung der benachbarten Zehen. Dadurch kann einer unbewussten Schonhaltung entgegengewirkt werden, die als Risikofaktor für Folgeschäden an weiteren Strukturen des Fußes und der unteren Extremität gilt.

Die Ziele der gelenk- und bewegungserhaltenden Operation sind also,

• das Gelenk zu erhalten
• die Beweglichkeit zu verbessern bzw. zu erhalten,
• die Schmerzen zu lindern,
• Schwellungen und Entzündung zu reduzieren und
• den Fuß für Alltag, Sport und Beruf wieder belastbarer zu machen.

Wichtig dabei: Durch den Eingriff wird das Gelenk nicht wieder “normal” beweglich. Es verbessert sich vor allem die Beweglichkeit der Zehe nach oben. Genau das ist erwünscht, weil so der Abrollvorgang beim Gehen optimiert wird. Die Bewegung der Zehe nach unten kann häufig sogar weniger werden, was für das beschwerdefreie Gehen jedoch von untergeordneter Bedeutung ist.

Mit der gelenk- und bewegungserhaltenden Operation ist eine erfolgreiche Therapie der Arthrose im Großzehengrundgelenk möglich, wenn konservative Maßnahmen nicht mehr ausreichen. Es ist allerdings sehr wichtig, möglichst frühzeitig zu operieren, also solange der Knorpelverschleiß noch nicht weit fortgeschritten ist.

Wenn der Knorpelverschleiß schon zu große Bestandteile der Gelenkfläche zerstört hat, ist eine gelenk- und bewegungserhaltende Operation nicht mehr möglich. Dann kommen je nach Befund andere operative Verfahren infrage, insbesondere der Gelenkersatz oder die Versteifung (Arthrodese).

Wann ist eine gelenk- und bewegungserhaltende Operation bei Großzehengrundgelenksarthrose mit Hallux rigidus möglich?

Die gelenk- und bewegungserhaltende Operation kann bei folgenden Zuständen des Großzehengrundgelenkes angewendet werden:

• Bei beginnender Arthrose des Großzehengrundgelenks (Hallux rigidus Grad 1 bis 2). Der Gelenkspalt muss im Röntgenbild noch deutlich sichtbar sein.
• Wenn eine spezielle Verteilung des Gelenkschadens vorliegt; zum Beispiel bei Schäden im oberen Gelenkabschnitt mit intaktem Knorpel im unteren Gelenkbereich.
• Bei angehobenem (eleviertem) 1. Mittelfußknochen.

Kontraindikationen der gelenk- und bewegungserhaltenden Operation bei arthrosebedingtem Hallux rigidus

Es ist wichtig zu wissen, unter welchen Umständen eine gelenk- und bewegungserhaltende Operation nicht mehr durchgeführt werden kann. So erlaubt zum Beispiel die Abnutzung von mehr als 30 % der Gelenkfläche des Großzehengelenks keine gelenkerhaltende Therapie mehr. Problematisch ist auch eine schlecht durchblutete oder infizierte Haut, die generell ein Heilungshindernis für Vorfußoperationen darstellt.

Schwere Fehlstellungen am Fuß beeinträchtigen das Ergebnis einer bewegungs- und gelenkerhaltenden Operation. Das gilt zum Beispiel für einen ausgeprägten Hallux valgus oder einen Knick-Senkfuß. Ausgeprägte Fehlstellungen sollten bei der Operationsplanung berücksichtigt und gegebenenfalls vor der Operation behandelt bzw. korrigiert werden.

Alternativen zur gelenk- und bewegungserhaltenden Operation

Im frühen Stadium einer Großzehengrundgelenksarthrose mit Hallux rigidus können Einlagen oder Schuhzurichtungen mit einer starren, nach unten abgerundeten Schuhsohle das Großzehengrundgelenk entlasten. Trotzdem macht eine frühzeitige Abklärung Sinn, um die Möglichkeit eines Gelenkerhaltes zu prüfen oder die Ursache zu erforschen.

Bei endgradigem Gelenkverschleiß ist eine gelenk- und bewegungserhaltende Therapie nicht mehr möglich. Dann wird in der Regel eine Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenks durchgeführt – insbesondere bei einem stark eingesteiften Gelenk und wenn das Metatarsosesamoidalgelenk ebenfalls betroffen ist.

Auch die Totalendoprothese des Großzehengelenks als beweglichkeitserhaltende, aber gelenkzerstörende Versorgung ist eine Option. Bei ausgewählten Patienten kann auch ein Gelenkersatz infrage kommen. Voraussetzung sind unter anderem eine geeignete Gelenksituation und ausreichende Restbeweglichkeit. Wir haben in der Gelenk-Klinik zunehmend gute Erfahrung damit gemacht.

Diagnose: Voruntersuchung vor einer gelenk- und bewegungserhaltenden Operation der Großzehengrundgelenksarthrose

Vor jeder OP-Planung müssen alle Gelenkanteile des Großzehengrundgelenks beurteilt werden. Dies betrifft nicht nur das Hauptgelenk zwischen Großzehengrundglied und erstem Mittelfußkopf, sondern auch die beiden unteren Gelenkabschnitte zwischen den Sesambeinen und dem Mittelfußkopf (metatarsosesamoidaler Gelenkbereich).

Die Sesambeine funktionieren biomechanisch ähnlich wie die Kniescheibe am Kniegelenk, müssen jedoch deutlich höhere Druckbelastungen aushalten. Für die Entscheidung zugunsten einer bewegungs- und gelenkerhaltenden Operation ist die Beurteilung dieses unteren Gelenkabschnitts von zentraler Bedeutung. Liegt im metatarsosesamoidalen Gelenkbereich bereits eine massive Arthrose vor, kann eine Verbesserung der Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks die Beschwerden in den unteren Gelenkabschnitt verlagern.

In anderen Worten: Mehr Beweglichkeit im Hauptgelenk kann zu mehr Schmerzen im Bereich zwischen Zehe und Mittelfußkopf auf der Unterseite führen. Diese mögliche Schmerzverlagerung muss bei der Indikationsstellung und Aufklärung berücksichtigt werden.

Für die Planung einer Operation ist es essentiell, den Ist-Zustand des Gelenks genau zu kennen. Folgende Verfahren dienen dazu, diesen Ist-Zustand genau zu bestimmen:

• Anamnese: Im Patientengespräch werden Dauer und Art der Beschwerden erfasst. Dabei wird unterschieden, ob Ruheschmerzen bestehen oder ob anfallsartige Schmerzspitzen auftreten, die an eine Gicht oder andere Kristallarthropathien denken lassen.
• Klinische Untersuchung: Die körperliche Untersuchung gibt Hinweise auf begleitende Fehlstellungen der Großzehe, der Kleinzehen und des gesamten Fußes. Dabei prüfen wir die aktive und passive Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks sowie der übrigen Fußwurzel- und Sprunggelenke. Ein wichtiger Bestandteil ist die Beurteilung der Flexor-hallucis-longus-Sehne (langer Großzehenbeuger). Eine Funktionseinschränkung dieser Sehne kann die Bewegungseinschränkung beim Abrollen maßgeblich mitverursachen – ebenso wie eine Fehlstellung des ersten Mittelfußknochens (Elevation des ersten Strahls). Zudem entsteht auch nicht jeder auf der Oberseite des Gelenks tastbare Wulst durch knöcherne Anbauten, auch Weichteilveränderungen sind möglich.
Röntgenbild eines arthrosebedingten Hallux rigidus: Deutlich sichtbar ist der verschmälerte Gelenkspalt im Großzehengrundgelenk und eine seitliche Abweichung des großen Zehs. © Gelenk-Klinik
• Bildgebung (Röntgen/digitale Volumentomographie): Mit belasteten Röntgenaufnahmen oder einer digitalen Volumentomographie bestimmen wir das Ausmaß und den Ort des Gelenkschadens. Dargestellt wird die Stellung des ersten Mittelfußknochens und damit des Großzehengrundgelenks im Verhältnis zu den übrigen Fußknochen, abhängig von der Fußstellung. Zusätzlich beurteilen wir die Position der Sesambeine relativ zum Mittelfußköpfchen, da Veränderungen in diesem Bereich für die OP-Planung relevant sind.
• Funktionelle Diagnostik: Mittels Druckmessung, Podometrie und/oder Ganganalyse erfassen wir funktionelle Veränderungen, Fehlbelastungen sowie die Gesamtbelastung und Druckverteilung beim Gehen. Diese Daten helfen uns, belastungsrelevante Muster zu erkennen und die OP-Strategie anzupassen.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Eine MRT-Untersuchung kann bei unklaren Befunden ergänzend eingesetzt werden, beispielsweise um Knorpel-, Knochen- und Weichteilveränderungen sowie mögliche Begleiterkrankungen zu beurteilen. Obwohl der Knorpel selbst bei sehr dünner Schicht nicht immer direkt darstellbar ist, lassen sich mit der MRT Knochenödeme, Stressreaktionen des Knochens und Weichteilveränderungen erkennen. Besonders relevant ist dies bei Verdacht auf Schäden im Sesambein-Mittelfuß-Abschnitt.

Wie wird die gelenk- und bewegungserhaltende Operation der Großzehengrundgelenksarthrose durchgeführt?

Nach einer sorgfältigen klinischen und bildgebenden Analyse untersuchen wir das Großzehengrundgelenk zunächst im Rahmen einer Gelenkspiegelung (d. h. arthroskopisch). Dabei können wir den Zustand des Gelenkknorpels beurteilen, geschädigtes Gewebe behandeln und freie Gelenkkörper entfernen. Anschließend tragen wir die knöchernen Anbauten am Mittelfußknochen – die sogenannten Osteophyten – ab.

Ziel ist, die knöcherne Einengung zu beseitigen und die Beweglichkeit des Gelenks zu verbessern, ohne unnötig Knochensubstanz zu verlieren. Je nach Befund kann der Eingriff durch weitere gelenkerhaltende Maßnahmen ergänzt werden. Dazu gehören beispielsweise folgende knöcherne Umstellungsoperationen (Osteotomien):

• Die Absenkung eines elevierten (erhobenen) ersten Mittelfußknochens im Bereich der Gelenkbasis,
• eine Verkürzung des Mittelfußknochens mit gleichzeitiger Rückneigung beziehungsweise Aufrichtung des Mittelfußköpfchens sowie gegebenenfalls
• eine Anhebung der Großzehe an der Basis des Grundglieds durch die Entnahme eines kleinen Knochenkeils.

Die konkrete Kombination der Operationsschritte richtet sich nach dem Ausmaß des Knorpelschadens, der Gelenkbeweglichkeit, der Stellung des Mittelfußknochens und der individuellen Anatomie.

Mehr Platz im Gelenk heißt mehr Beweglichkeit

Durch diese Korrekturen entsteht im Gelenk mehr Platz. Dadurch kann sich die Großzehe beim Gehen leichter nach oben bewegen, und das Abrollverhalten wird verbessert. Die Entfernung der Osteophyten und die Korrektur der knöchernen Gelenkverhältnisse sollen außerdem die weitere Schädigung des Gelenkknorpel durch mechanische Reibung verringern.

Um zusätzliche Bewegungseinschränkungen durch Narbenbildung zu vermeiden, führen wir diese Verfahren in der Regel minimalinvasiv perkutan oder arthroskopisch durch. Je nach Ausmaß der Erkrankung können jedoch weitergehende Lösungen der Gelenkkapsel erforderlich sein.

Nachbehandlung und Rehabilitation nach gelenk- und bewegungserhaltender Operation der Großzehengrundgelenksarthrose

Bis zur gesicherten Wundheilung ist eine Hochlagerung und entzündungshemmende Therapie notwendig. Danach bekommt der Patient meist einen Redressionsverband und einen Verbandsschuh über etwa sechs Wochen. Nach vier Wochen ist das vorsichtige Abrollen erlaubt.

Wann ist mit einer spürbaren Besserung zu rechnen?

Je nach Stärke der Schädigung ist ein Weiterbestehen der Einschränkungen in den ersten drei bis sechs Monaten nach der gelenk- und bewegungserhaltenden Operation nicht unüblich. Die Verbesserung erfolgt schrittweise, weil sich auch Muskeln und Sehnen sowie die Motorik wieder an den freigegebenen Bewegungsspielraum anpassen müssen. Intensive Physiotherapie und Eigentraining sind vor allem in der Frühphase der Nachbehandlung erforderlich, um die durch den Hallux rigidus häufig schon beeinträchtigte Gelenkbeweglichkeit wiederherzustellen.

Literaturangaben

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