Schmerzen nach Sprunggelenksversteifung (Arthrodese): Therapie durch den Spezialisten

1. Welche Beschwerden können nach Sprunggelenksversteifung (Arthrodese) auftreten?
2. Wie untersucht der Spezialist die Beschwerden nach Arthrodese?
3. Wann ist die Korrektur einer Sprunggelenksversteifung (Arthrodese) sinnvoll?
4. Wie behandelt der Spezialist eine unbefriedigende Sprunggelenksversteifung?

Schematische Darstellung einer Versteifung (Arthrodese) des oberen Sprunggelenks. Das Sprungbein (Talus) wird mit Schrauben in der Sprunggelenkgabel fixiert. Dadurch verwachsen die Knochen im Gelenk dauerhaft miteinander. Die fehlende Beweglichkeit wird durch die Fußwurzelgelenke ausgeglichen. Ziel der Operation ist es, eine schmerzfreie und belastungsfähige Situation im Sprunggelenk zu erreichen. © Gelenk-Klinik

Die Versteifung (Arthrodese) des Sprunggelenks ist ein Standardverfahren für die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Sprunggelenksarthrose. Bei einem schmerzhaften Verschleiß des oberen Sprunggelenks (OSG), der oft mit Fehlstellung und Schädigung des Gelenkes einhergeht, ist das Ziel einer Versteifungsoperation, die Stabilität und die schmerzfreie Belastbarkeit des betroffenen Fußes wiederherzustellen. Dennoch bleibt der Therapieerfolg einer Sprunggelenksarthrodese in einigen Fällen aus oder besteht nicht dauerhaft. Diese Patienten sind nach der Versteifung ihres Sprunggelenks aufgrund der Beschwerden unzufrieden mit dem Therapieergebnis.

Unsere Spezialisten für Fuß-und Sprunggelenkchirurgie der Gelenk-Klinik verfügen über langjährige Erfahrungen mit der Behandlung durch Sprunggelenksversteifungen und dem Einsatz von Sprunggelenksprothesen. Unsere Experten beraten und behandeln Sie bei Problemen und Einschränkungen nach einer Versteifungsoperation kompetent und angepasst an Ihre individuelle Situation.

Was ist eine Arthrodese?

Die Arthrodese ist eine therapeutische Versteifung durch absichtlich herbeigeführtes Zusammenwachsen (Fusion) zweier vorher gelenkig verbundener Knochen. Die Beweglichkeit des Gelenks ist dann nicht mehr vorhanden. Das versteifte (arthrodesierte) Gelenk ist belastbar und schmerzfrei. Die Arthrodese wird vor allem als Therapie bei einer fortgeschrittenen Sprunggelenksarthrose angewandt. Die Arthrodese des Sprunggelenks ist auch geeignet, Fehlstellungen der Sprunggelenksachse zu korrigieren.

Welche Beschwerden können nach Sprunggelenksversteifung (Arthrodese) auftreten?

Die Versteifung des Sprunggelenks führt selten zu Restbeschwerden. Patienten mit starker Zerstörung des Sprunggelenkes, aber auch Patienten mit hohem Körpergewicht und sehr hohem Aktivitätslevel (sportlich oder beruflich) erzielen mit Hilfe der Arthrodese normalerweise eine entscheidende Verbesserung ihrer Lebensqualität. Durch die Arthrodese können die Patienten ihr Sprunggelenk oft länger als 25 Jahre wieder problemlos und schmerzfrei belasten.

Haben sich die Beschwerden des Patienten nach einer Sprunggelenksversteifung nie zufriedenstellend gebessert, können eine verzögerte oder nicht stattgefundene Heilung ursächlich sein. Eine schon vorher bestehende Fehlstellung des Fußes bereitet dem Patienten weiterhin Schmerzen. Ebenso kann sich durch den fehlenden Heilungsprozess eine Fehlstellung des Fußes oder ein Falschgelenk (Pseudarthrose) entstehen.

Gibt der Patient erst Jahre nach der Versteifung neu aufgetreten Probleme im Fuß an, zieht der Spezialist vor allem einen Verschleiß der benachbarten Gelenke in Betracht. Durch die Versteifung des Sprunggelenks verteilen sich die auf dem Fuß wirkenden Kräfte beim Gehen anders und die Belastung der Fußwurzelgelenke ist größer. Dies kann schließlich zu einer Begleitarthrose in den umliegenden Gelenken führen.

Das Röntgenbild zeigt den Fuß nach einer Plattenversteifung des oberen Sprunggelenks. Die Mehrbelastung der benachbarten Gelenke hat einen vorzeitiger Gelenkverschleiß (Begleitarthrose) verursacht (Pfeile). Abhängig von der Schmerzsymptomatik wird die Behandlung der Begleitarthrose mit dem Patienten besprochen. © Gelenk-Klinik

Wie untersucht der Spezialist die Beschwerden nach Arthrodese?

Im Gespräch mit dem Patienten erfragt der Spezialist zuerst den Zeitpunkt, ab dem die Beschwerden nach der Versteifungsoperation aufgetreten sind. Die Patienten sind mit der Behandlung unzufrieden und leiden unter Schmerzen, die sich entweder zeitnah nach der Versteifungsoperation oder erst nach Jahren bemerkbar machen.

Wichtige klinische Zeichen bei problematischer Sprunggelenksarthrodese

Der Spezialist untersucht den betroffenen Fuß und den Bereich der Sprunggelenksarthrodese. Er achtet dabei auf:

• Schwellungen und Schmerzen
• Hautdefekte aufgrund von Durchblutungsstörungen
• ein gestörtes Gangbild mit sichtbarem Hinken
• eine deutlich durch Schmerzen verkürzte Gehstrecke
• die Festigkeit des versteiften Gelenks bei Bewegung
• die Beweglichkeit der Nachbargelenke: frei / eingeschränkt beweglich / steif

Wichtige bildgebende Untersuchungen

Der Spezialist führt apparative Untersuchungen durch, um die exakte Ursache zu bestimmen, die dem Patienten nach der Sprunggelenksversteifung Probleme bereitet.

Röntgenaufnahmen unter Belastung

Auf der Röntgenaufnahme erkennt der Spezialist, ob die Sprunggelenksarthrodese vollständig verknöchert ist oder, ob die knöcherne Verfestigung (Konsolidierung) nur teilweise stattgefunden hat. Sind die Gelenkknochen unzureichend miteinander verwachsen, bildet sich ein Falschgelenk. Man spricht von Pseudarthrose.

Der Spezialist kann die Gelenkspalte und die Gelenkflächen zwischen den Fußwurzelknochen beurteilen und erkennt Anzeichen von vorzeitigem Gelenkverschleiß (Fußwurzelarthrose).

Die Röntgenaufnahme im Stehen gibt ihm Auskunft über Fehlstellungen des Fußes, die dem Patienten Schmerzen bereiten und seine Mobilität einschränken. Gegebenenfalls veranlasst der behandelnde Arzt eine Röntgenaufnahmen des gesamten Beines zur Beurteilung der Beinachse. Fehlverheilte Versteifungen des oberen Sprunggelenks können die gesamte Beinachse beeinflussen.

Röntgenaufnahmen eines versteiften Fußes unter Belastung zur Analyse der Fehlstellung. Die Versteifung des oberen Sprunggelenks wurde mit drei Schrauben durchgeführt. Die roten Linien stellen die Abweichung des Fußes zur idealen Beinachse dar. © Gelenk-Klinik

Digitale Volumentomographie (DVT) unter Belastung

Die digitale Volumentomographie (DVT) ist ein röntgenbasiertes Schnittbildverfahren und stellt 3-D-Rekonstruktionen der knöchernen Strukturen dar. Die DVT hat den Vorteil, dass sie ebenfalls unter Gewichtsbelastung durchgeführt werden kann. Die Orthopäde nutzt die DVT als ergänzende Untersuchung, um knöcherne Fehlstellungen oder Schäden im betroffenen Fuß präzise darzustellen.

Single-Photonen-Emissions-Tomographie (SPECT) zur Diagnostik aktiver Arthrose in benachbarten Gelenken

Die SPECT kann die Stoffwechselaktivitäten knöcherner Strukturen und arthrotischer Veränderungen darstellen.

SPECT vom Fuß nach Versteifung des oberen Sprunggelenks durch Schrauben. Die Aufhellung (Pfeil) zeigt den erhöhten Knochenstoffwechsel einer aktivierten Begleitarthrose im unteren Sprunggelenk. © Gelenk-Klinik

Diagnose von Funktionsstörung durch Podometrie und Ganganalyse

Schmerzen oder Fehlstellungen ändern den Fußabdruck sichtbar. Die Lastverteilung beim Auftreten und das Bewegungsmuster des Fußes nach Sprunggelenksarthrodese beim Gehen spiegelt die Situation aller beweglichen Gelenke im Fuß wieder. Die elektronische Fußdruckmessung (Podometrie) und die dynamische Ganganalyse machen Probleme sichtbar und helfen dem orthopädischen Facharzt bei der Diagnosestellung.

Magnetresonanztomographie (MRT) zur Darstellung der umliegenden Sehnen und Weichteile

Die Magnetresonanztomografie (MRT) stellt die Weichteile und Bandstrukturen im Bereich des Sprunggelenks besonders gut dar. Der Spezialist kann durch die MRT-Aufnahmen Schäden der Muskulatur und des Bandapparates diagnostizieren, die dem Patienten Beschwerden bereitet.

Wann ist die Korrektur einer Sprunggelenksversteifung (Arthrodese) sinnvoll?

Unzufriedene Patienten mit Arthrodese leiden am häufigsten unter dem Verschleiß der benachbarten Gelenke (Begleitarthrose) oder der Ausbildung eines Falschgelenks (Pseudarthrose) bei unzureichender Verknöcherung der Arthrodese. Der Leidensdruck der Patienten ist hoch.

Leidet ein Patient im Bereich der Versteifung trotz konservativer Behandlung unter unzumutbaren Schmerzen, besteht aus ärztlicher Sicht die medizinische Indikation für eine operative Korrektur der Sprunggelenksarthrodese. Auch eine erfolglose Arthrodese, die nicht vollständig verknöchert ist, muss der orthopädische Facharzt behandeln. Nur so können weitere Schäden am Fuß vermieden werden.

Die Behandlung dieser belastenden Situation ist anspruchsvoll und erfordert eine genaue Diagnostik durch den Spezialisten, um die Ursache der Beschwerden zu finden. Bei der Therapieplanung berücksichtigt der Spezialist für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie die Wünsche des Patienten und seine individuelle Lebenssituation.

Wie behandelt der Spezialist eine unbefriedigende Sprunggelenksversteifung?

In der Gelenk-Klinik stehen unseren orthopädischen Fachärzten unterschiedliche Therapiekonzepte zur Korrektur einer nicht zufriedenstellenden Arthrodese für Patienten mit hohem Leidensdruck zur Verfügung:

1. Revisionsoperation: Korrektur durch erneute Versteifung (Arthrodese)
2. Korrektur der Fehlstellung durch Knochenumstellung (Osteotomie)
3. Aufhebung der Arthrodese: Einsatz einer Sprunggelenksprothese

Ausschlaggebend für die Therapiewahl sind neben der Ursache für die Beschwerden die Verhältnisse der Knochen- und Weichteilstruktur. Der Spezialist entwirft mit dem Patienten ein Therapiekonzept, das ihm die größtmögliche Chance auf Schmerzfreiheit und Mobilität gibt.

Revisionsoperation: Korrektur durch erneute Versteifung (Arthrodese)

Die wesentliche Komplikation bei einer Sprunggelenksarthrodese ist das Ausbleiben einer stabilen Verknöcherung des Gelenks. Die Gelenkpartner sind nicht fest miteinander verwachsen, sondern bleiben beweglich, es bildet sich ein Falschgelenk (Pseudarthrose).

Der Spezialist kann die Arthrodese revidieren, d.h. er wiederholt die operative Versteifung des Sprunggelenks. In einer Revisionsoperation verbindet der Spezialist die knöchernen Gelenkanteile durch Schrauben, Nägel oder Platten erneut miteinander, damit diese schließlich stabil und in korrekter Lage zusammenwachsen.

Röntgenaufnahmen von vorne und seitlich nach Sprunggelenksarthrodese durch einen Marknagel. Die Pfeile markieren den auch nach 6 Monaten noch sichtbaren Gelenkspalt des oberen Sprunggelenks, während das untere Sprunggelenk verknöchert ist. Bei der 1. Arthrodese wurde der untere Anteil des Wadenbeins (Fibula) im Gelenkbereich entfernt (Bild links). Die Pseudarthrose kann deshalb nicht mit einer Prothese korrigiert werden. Die Therapie erfolgt deshalb mithilfe einer erneuten Arthrodese. © Gelenk-Klinik

Korrektur der Fehlstellung durch Knochenumstellung (Osteotomie)

Bei einer schmerzhaften kompletten Verknöcherung des Sprunggelenks mit Achsfehlstellung kann der Spezialist die knöcherne Fehlstellung operativ korrigieren. Der Chirurg entfernt einen Keil aus dem Schienbeinknochen (Tibia) oberhalb der Versteifung. So kann er die Position des betroffenen Fußes neu ausrichten und durch Schrauben und Platten fixieren. Dieses operative Vorgehen nennt man Osteotomie. Die bereits fusionierte Arthrodese wird bei diesem Eingriff nicht wieder gelöst.

Die Röntgenaufnahmen zeigen einen Fuß nach Arthrodese des oberen Sprunggelenks. Zusätzlich wurde aufgrund einer Begleitarthrose das untere Sprunggelenk versteift. Allerdings hat die Verknöcherung des unteren Sprunggelenks nicht stattgefunden. Daraus resultiert eine Fehlstellung des Fußes, die den Patienten beim Gehen stark einschränkt. © Gelenk-Klinik Die intraoperativen Röntgenaufnahmen zeigen die Stellungskorrektur (Osteotomie) der Fehlstellung nach verheilter Sprunggelenksarthrodese. Der Operateur entnimmt den markierten Keil aus dem Schienbeinknochen (Tibia) oberhalb der Arthrodese (links). Anschließend positioniert er Fuß und Unterschenkel achsgerecht zueinander (Mitte) und fixiert die Knochenenden stabil mit einer Platte und Schrauben (rechts). © Gelenk-Klinik Die Röntgenaufnahmen zeigen das Ergebnis der Stellungskorrektur. Der Patient erhält durch den Eingriff seine Fußfunktion und Belastbarkeit trotz Sprunggelenksarthrodese zurück. © Gelenk-Klinik

Aufhebung der Arthrodese: Einsatz einer Sprunggelenksprothese

Prinzipiell kann der Spezialist für Fuß - und Sprunggelenk eine Versteifung des Sprunggelenks auch nach Jahren wieder lösen und durch eine Sprunggelenksendoprothese ersetzen. Voraussetzung ist, das die Knochensubstanz des Patient dafür ausreicht. Bei dem Eingriff sägt der Spezialist die ursprünglichen Gelenklinien wieder auf und mobilisiert sie. Je nach Knochenqualität schützt er bei der Operation die über Jahre wenig belasteten Knochenstrukturen vorübergehend durch spezielle Schrauben vor einem Bruch.

Auflösung der Versteifung bei schmerzhafter Knochenfusion oder Pseudoarthrose

Diesen Eingriff kann der Spezialist bei einer schmerzhaften kompletten Fusion im Sprunggelenk mit einer Fehlstellung durchführen und das ehemalige Sprunggelenk durch eine Prothese ersetzen. Auch nach Ausbildung eines Falschgelenks (Pseudoarthrose) kann der behandelnde Arzt den Einsatz einer Endoprothese empfehlen. Wichtig ist, dass der behandelnde Chirurg die damalige Versteifungsoperation knochenschonend durchgeführt hat, ohne Entfernung des Wadenbeins (Fibula) oder des Innenknöchels (Malleolus medialis).

Auflösung der Versteifung bei Begleitarthrose

Eine weitere Komplikation der Sprunggelenksversteifung ist die Überlastung und der Verschleiß benachbarter Gelenke im Fuß. Es entsteht eine sogenannte Begleitarthrose, häufig im Bereich der Fußwurzelgelenke, die sich schleichend über Jahre entwickelt.

Um die Beschwerden des Patienten zu therapieren, löst der Spezialist für Fuß- und Sprunggelenk die Versteifung auf und setzt eine Sprunggelenksprothese ein. Durch die Endoprothese erhält das Sprunggelenk seine volle Beweglichkeit und die benachbarten Gelenke werden entlastet.

Sonderfall: Nervenschäden und Vernarbungen

Schmerzen im Bereich der Arthrodese ohne vorhandene Fehlstellung, Pseudarthrose oder Begleitarthrose können auch durch Nervenschäden oder Vernarbung im Fußbereich verursacht werden. Der behandelnde Arzt kann mithilfe von physikalischer Therapie und der Gabe von Schmerzmedikamenten die Beschwerden der Patienten lindern.

Bei dauerhaften Schmerzen durch Nervenschäden ist eine Denervierung durch den Spezialisten für Fuß- und Sprunggelenk möglich. Die Denervierung ist eine operative Methode zur Schmerzlinderung. Dafür werden gezielt schmerzleitende Nerven durchtrennt, um die Schmerzweiterleitung zu unterbrechen. Außerdem kann der Spezialist schmerzhafte Narbenstränge und Verklebungen im Bereich der Arthrodese operativ lösen.

Literaturangaben

• Ahlberg, Å., & Henricson, A. S. (1981). Late results of ankle fusion. Acta Orthopaedica Scandinavica, 52(1), 103-105.
• Casillas, M. M., & Allen, M. (2004). Repair of malunions after ankle arthrodesis. Clinics in podiatric medicine and surgery, 21(3), 371-83.
• Ferguson, Z., Anugraha, A., Janghir, N., & Pillai, A. (2019). Ankle arthrodesis: A long term review of the literature. Journal of orthopaedics, 16(5), 430.
• Günter, U. (2000). Die Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese eine Analyse von 71 Operationen im Zeitraum von 1987 bis 1995 an der Klinik für Orthopädie in Berlin (Doctoral dissertation).
• Hintermann, B., Barg, A., Knupp, M., & Valderrabano, V. (2009). Conversion of painful ankle arthrodesis to total ankle arthroplasty. JBJS, 91(4), 850-858.
• Horn, M., & Otto, W. (2003). Arthrodesen der Sprunggelenke. Trauma und Berufskrankheit, 5(2), 179-185.
• Jerosch, J., & Vollmert, O. (2005). Arthrodeseverfahren am oberen Sprunggelenk. Trauma und Berufskrankheit, 7(1), S78-S84.
• Lynch, A. F., Bourne, R. B., & Rorabeck, C. H. (1988). The long-term results of ankle arthrodesis. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 70(1), 113-116.
• Mann, R. A. (1980). Surgical implications of biomechanics of the foot and ankle. Clinical orthopaedics and related research, (146), 111-118.
• Mann, R. A., Van Manen, J. W., Wapner, K., & Martin, J. (1991). Ankle fusion. Clinical orthopaedics and related research, (268), 49-55.
• Morgan, C. D., Henke, J. A., Bailey, R. W., & Kaufer, H. (1985). Long-term results of tibiotalar arthrodesis. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 67(4), 546-550.
• Norvell, D. C., Ledoux, W. R., Shofer, J. B., Hansen, S. T., Davitt, J., Anderson, J. G., ... & Sangeorzan, B. J. (2019). Effectiveness and safety of ankle arthrodesis versus arthroplasty: a prospective multicenter study. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 101(16), 1485.
• Preis, M., Bailey, T., Marchand, L. S., & Barg, A. (2017). Can a three-component prosthesis be used for conversion of painful ankle arthrodesis to total ankle replacement? Clinical Orthopaedics and Related Research®, 475(9), 2283-2294.
• Saltzman, C. L., Mann, R. A., Ahrens, J. E., Amendola, A., Anderson, R. B., Berlet, G. C., & Coughlin, M. J. (2009). Prospective controlled trial of STAR total ankle replacement versus ankle fusion: initial results. Foot & ankle international, 30(7), 579-596.
• Schuberth, J. M., King, C. M., Jiang, S. F., Ross, J. S., Christensen, J. C., & Steck, J. K. (2020). Takedown of painful ankle arthrodesis to total ankle arthroplasty: a case series of 77 patients. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 59(3), 535-540.