- Was versteht man unter einer subtalaren Arthrorise bei der operativen Behandlung des erworbenen Knick-Senkfußes Erwachsener?
- Was ist die verlängernde Fersenbeinumstellungsoperation zur Behandlung des Knick-Senkfußes?
- Was sind die jeweiligen Vorteile der Methoden?
- Wann verwenden wir das Implantat und wann die verlängernde Umstellung am Fersenbein bei der Knick-Senkfußoperation?
- Welche Entscheidung ist für den Fußchirurgen am schwierigsten zu treffen?
- Wie kann man den Implantat-Einsatz und die verlängernde Umstellung am Fersenbein bei der Knick-Senkfußoperation möglichst schonend und sicher durchführen?
- Wie sieht die Nachbehandlung nach der operativen Aufrichtung des Sprungbeins aus?
Knick-Senkfüße erkennt man daran, dass das Fersenbein nach innen abknickt und der Fuß platt auf dem Boden aufliegt, also das Längsgewölbe abgeflacht ist. © Denys Kurbato, adobe
Der erworbene Knick-Senkfuß (Pes planovalgus) des Erwachsenen kann erhebliche Beschwerden zur Folge haben. Wenn sich Fußschmerzen, Instabilitäten und Probleme beim Gehen konservativ nicht beherrschen lassen, erwägt der Fußspezialist meist eine operative Korrektur. Je nach Befund kommen gelenk- und bewegungserhaltende oder versteifende Verfahren zum Einsatz.
Einer der möglichen Eingriffe ist die Aufrichtung des Sprungbeins. Beim Knick-Senkfuß ist das Sprungbein (Talus) nach unten und außen gekippt und damit das Fußlängsgewölbe kollabiert. Zur Aufrichtung des Sprungbeins gibt es mehrere Methoden. In der Gelenk-Klinik werden insbesondere zwei Operationen angewendet.
- Die subtalare Arthrorise, bei der durch Einbringen einer Art spreizenden Prothese oder eines Dübels in den Hohlraum zwischen Sprungbein und Fersenbein die Kippung des Sprungbeins blockiert wird.
- Eine Alternative ist die Verlängerung des Fersenbeins nach außen, wodurch man das Sprungbein indirekt aufrichtet.
In manchen Fällen kombiniert der Fußchirurg die Aufrichtung des Sprungbeins zusätzlich mit einer medialisierende Verschiebeosteotomie des Fersenbeins (MDO) und/oder Korrekturen von Bändern und Sehnen.
Was versteht man unter einer subtalaren Arthrorise bei der operativen Behandlung des erworbenen Knick-Senkfußes Erwachsener?
Arthrorise im Röntgenbild: Zu sehen ist der zwischen Fersenbein und Sprungbein eingesetzte Dübel (auch Spreiz-Prothese genannt). Durch dieses Implantat wird das Sprungbein aufgerichtet, was im Röntgenbild gut zu erkennen ist. © Dr. Thomas Schneider
Bei der subtalaren Arthrorise handelt es sich um den Überbegriff für verschiedene Verfahren, mit denen die krankhafte Kippung im unteren Sprunggelenk durch ein Implantat blockiert wird. Verwendet werden dazu ein Dübel, ein Bolzen oder eine Schraube (Stopp-Implantat oder Stopp-Schraube), die im Sinus tarsi zwischen Sprungbein und Fersenbein eingebracht werden. In der Folge wird die Lage des Sprungbeins korrigiert und das Fußlängsgewölbe wieder aufgerichtet.
Der Eingriff erfolgt minimalinvasiv über einen kleinen Hautschnitt an der Fußaußenseite. Das Implantat ist titan- oder kunststoffbasiert. Bei Erwachsenen wird es meist belassen, es sei denn, es treten Probleme auf. Dann kann der Fußchirurg es bei einer Revision wieder entfernen und auf ein anderes Behandlungsverfahren umschwenken.
Aufrichtung des Fußlängsgewölbes durch ein Implantat: Links sieht man den unbehandelten Knick-Senkfuß mit deutlicher Absenkung des Fußlängsgewölbes von außen. Rechts eine Abbildung nach Fersenbeinumstellung (MDO) und Sinus-tarsi-Implantat. © Dr. Thomas Schneider
Spreizer (Prothese) im unteren Sprunggelenk. Auch diese Arthrorise-Operation richtet den Fuß an einer sehr günstigen Stelle wieder auf (linkes Bild, rechts eine 3-D-Aufnahme vor der Operation). © Dr. Thomas Schneider
Was ist die verlängernde Fersenbeinumstellungsoperation zur Behandlung des Knick-Senkfußes?
Schematische Darstellung einer Evans-Osteotomie mit Verlängerung des äußeren Fersenbeins im Röntgenbild von der Seite. Im Bereich des durchtrennten Fersenbeins ist der eingesetzte Knochenkeil (rot) markiert. Die Osteotomie im vorderen Fersenbeinbereich ermöglicht die Neueinstellung des Fußes und dadurch eine Begradigung in der Sicht von oben (siehe Grafik unten). © Gelenk-Klinik
Die verlängernde Fersenbeinumstellungsoperation (Fersenbeinverlängerung) dient ebenfalls dazu, das Sprungbein über dem Fersenbein aufzurichten und so das Fußlängsgewölbe wieder herzustellen. Auch hier erfolgt die Aufrichtung über den Sinus tarsi (eine Art Höhle oder knöcherner Tunnel zwischen Fersenbein und Sprungbein, die vor dem Außenknöchel liegt).
Links: Knick-Senkfuß mit geschwächter Tibialis-posterior-Sehne (gelb) vor Operation. Rechts: Evans-Osteotomie: Korrektur der Fußlängsachse durch Einbau eines Knochenkeils (rot) in den vorderen Teil des Fersenbeins. © Dr. Thomas Schneider
Bei der Fersenbeinverlängerung durchtrennt der Fußchirurg den vorderen Anteil des Fersenbeins und setzt einen keilförmigen Knochenspan (Evans-Osteotomie) oder einen Titankeil (Hintermann-Variante) ein. Dadurch wird die aus Fersenbein, Würfelbein und seitlichen Mittelfußknochen bestehende laterale Säule des Fußes verlängert. Dies richtet das Sprungbein auf, hebt das Längsgewölbe an und verbessert die beim Knick-Senkfuß häufig bestehende Vorfußabduktion.
Ziel dieses Eingriffs ist es, den Fuß zu begradigen. Um eine Chance auf eine langfristige Korrektur zu haben, müssen die Zugverhältnisse und Weichteilspannungen der Fußwurzel verändert werden. Ein alleiniger Weichteileingriff an der Tibialis-posterior-Sehne kann dies praktisch nie erreichen.
Knick-Senkfuß mit geschwächter Tibialis-posterior-Sehne von oben. Vor der Operation (links) erkennt man die veränderte Fußlängsachse (rote Linien). Nach Einsetzen eines Knochenkeils (rot) in den vorderen Bereich des Fersenbeins (Evans-Osteotomie) ist die Fußlängsachse korrigiert (rechte Abbildung). © Dr. Thomas Schneider
Was sind die jeweiligen Vorteile der Methoden?
Die Implantation eines Spreizers oder einer Schraube in das Sprunggelenk hat den klaren Vorteil der Reversibilität. Das bedeutet, dass das Implantat leicht wieder entfernt werden kann, z. B. wenn Beschwerden auftreten oder die Korrektur zu stark ausgefallen ist.
Die Fersenbeinverlängerung ist dagegen nicht reversibel, da der Knochen nach Korrektur heilt und die Verlängerung dauerhaft ist. Sie ermöglicht aber einen hervorragenden Korrektureffekt. Dieser fällt umso stärker aus, je höher die Schnittebene und je größer der eingesetzte Knochenkeil ist.
Kombination als Schlüssel zum Erfolg
Seit vielen Jahren werden verschiedene Behandlungen und operative Maßnahmen bei Knick-Senkfuß empfohlen. In den letzten Jahren wurde jedoch klar, dass die alleinige Anwendung einer Korrekturoperation kein zufriedenstellendes Ergebnis bringt. Gerade die Kombination verschiedener, zum Teil in gleicher Richtung wirkender Methoden scheint hier der Schlüssel zu einer höheren Erfolgsrate zu sein. Die einzelnen operativen Maßnahmen werden dabei geringer dosiert, sodass jede einzelne Methode ihre negativen Auswirkungen geringer entfaltet. Beispielsweise wird durch eine geringere Verlängerung bei Evans-Osteotomie der Druck auf die Nachbargelenke reduziert. Und bei der Sinus-tarsi-Spreizprothese lässt sich durch eine weniger ausgeprägte Spreizwirkung das Risiko für Implantatbeschwerden senken.
Wann verwenden wir bei der Knick-Senkfußoperation das Implantat und wann die verlängernde Umstellung am Fersenbein?
Die Abwägung, welcher Eingriff durchgeführt wird, ist von der individuellen Erfahrung des Chirurgen abhängig. Für das Implantat spricht die mögliche Reversibilität. Allerdings werden die Implantate gerade von Erwachsenen nicht immer vertragen. Die verlängernde Osteotomie ist dagegen irreversibel, allerdings auch weniger anfällig für Implantatbeschwerden.
Das Implantat zur Aufrichtung des Sprungbeins lässt sich minimalinvasiv einbringen, danach ist prinzipiell eine direkte Belastung möglich. Das bedeutet, dass eine längere Entlastungsphase entfällt. Bei der verlängernden Umstellungsosteotomie des Fersenbeines sieht das etwas anders aus: Durch die Osteotomie und das Einbringen eines Keils ist zunächst nur eine mindestens achtwöchige Teilbelastung erlaubt.
Verlängerung allein reicht nicht
Die alleinige Verlängerung des Fersenbeines bietet nach unserer Erfahrung bei der komplexen Pes-planovalgus-Deformität selten ein ausreichendes Ergebnis. Aus diesem Grund wird der Eingriff oft mit anderen Korrekturen kombiniert. Zudem führt die Verlängerung zu einem verstärkten Druck im benachbarten Kalkaneokuboidalgelenk, wodurch es dort verstärkt zu Arthrose kommt. Deshalb muss das Ausmaß der Verlängerung individuell gut abgewägt werden.
Kontraindikationen:
Wie bei jeder operativen Maßnahme am Fuß darf bei infektiösen Veränderungen an Weichteilen oder Knochen auch keine Knick-Senkfußoperation erfolgen. Weitere Kontraindikationen sind ausgeprägte Durchblutungsstörungen, offene Wunden, neurogene Störungen und der Charcot-Fuß.
Welche Entscheidung ist für den Fußchirurgen am schwierigsten zu treffen?
Die Behandlung des Knick-Senkfußes bei Erwachsenen stellt den Fußspezialisten vor eine ganze Reihe von Herausforderungen. Wir versuchen immer, alle Gelenke sowie deren Beweglichkeit zu erhalten und knochensparend vorzugehen. Deshalb bevorzugen wir auch beim Knick-Senkfuß die gelenkerhaltenden korrigierenden Maßnahmen, selbst wenn diese zum Teil sehr aufwändig sind. Manchmal befinden sich die Gelenke jedoch in einem Zustand, in dem eine Versteifungsoperation sinnvoller ist.
Prinzipiell kann bei beweglichen Gelenken immer ein Gelenkerhalt versucht werden. Die schwierige Entscheidung ist letztendlich, ob die Weichteile (Kapsel, Bänder, Ersatzsehne) neben der knöchernen Stellungskorrektur eine ausreichende Stabilität gewährleisten. Leider gibt es keine klaren Kriterien, die den Patienten und den Chirurgen vor einer Fehlentscheidung bewahren. Die Aussage, ob eine bewegungserhaltende Knick-Senkfuß- Korrektur zu einer stabilen beschwerdefreien Situation führt, bestätigt sich oft erst nach mehr als einem Jahr. Das bedeutet, dass es trotz langjähriger Erfahrung und hoher Expertise des Operateurs keine Garantie für eine ausreichende Stabilität gibt.
Manchmal wird der Versuch des Gelenkerhalts dadurch erkauft, dass bei bleibenden Beschwerden später doch eine Versteifung durchgeführt werden muss. Das Schlüsselgelenk für eine stabile Knick-Senkfußoperation ist das Talonavikulargelenk, also das Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein. Abhängig von der gesamten Fehlstellung kann es sein, dass der Eingriff mit einer hinteren unteren Sprunggelenkversteifung (subtalare Arthrodese) kombiniert werden muss.
Allerdings kann es auch bei einer Versteifung zu Rezidiven kommen. Ein Beispiel ist die Pseudarthrose, bei der die Knochen im Rahmen der Heilung nicht zusammenwachsen. Dadurch bleiben die beiden verschraubten Knochen beweglich und können weiterhin Beschwerden hervorrufen.
Das Ziel ist Stabilität
Das langfristige Ziel jeder operativen Behandlung ist eine stabile Situation zu erreichen. Ein Rezidiv, also ein erneutes Abkippen des Fußes in den Knick-Senkfuß, ist nicht gewünscht, Gleiches gilt für eine Überlastung der Weichteile durch wiederkehrende Fehlstellung. In Anbetracht der komplexen Stellungskorrektur und der verschiedenen Korrekturschritte lassen sich diese langfristigen Ziele durch gelenkerhaltende Maßnahmen nicht immer erreichen. Dann bringt eine Versteifung mehr Sicherheit, allerdings auf Kosten der Gelenkbeweglichkeit. Zusammenfassend kann die Entscheidung für eine Methode oder eine Methodenkombination nur gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. Der Patient muss entscheiden, ob er das Risiko einer gelenkerhaltenden Operation eingehen möchte oder eine stabilere Versteifungsoperation vorzieht.
Wie kann man den Implantat-Einsatz und die verlängernde Umstellung am Fersenbein bei der Knick-Senkfußoperation möglichst schonend und sicher durchführen?
In der Regel erfolgen beide Operationsmethoden in Vollnarkose, sie sind aber auch unter einer Spinal- oder Plexusanästhesie mit Sedierung möglich. Für den Eingriff wird der Patient auf dem Rücken gelagert und mithilfe einer Oberschenkelblutsperre der Blutfluss im betroffenen Bein unterbunden. Nach sterilem Abwaschen und Abdecken des Operationsbereichs setzt der Operateur einen Hautschnitt am äußeren Fuß und führt die erforderlichen Instrumente ein.
Der Einsatz eines Implantats kann minimalinvasiv über einen sehr kleinen Hautschnitt erfolgen, die verwendeten Instrumente sind dabei besonders fein. Mit ihnen bringt der Chirurg zunächst verschiedene Probeimplantate in den Sinus tarsi zwischen Fersenbein und Sprungbein ein. Mit ihrer Hilfe prüft er, bei welcher Implantatgröße der Fuß klinisch und unter Bildwandler korrekt aufgerichtet ist. Danach wird das endgültige Implantat (Bolzen, Dübel, Spreizer) implantiert. Es verklemmt sich im Knochen und blockiert die Verschiebung des Talus nach vorn. Das Implantat wird durch die raue Oberfläche und die perfekte Anpassung im Sinus tarsi stabil. Eine Fixierung durch Schrauben oder Drähte ist in der Regel nicht erforderlich.
Die Verlängerungsosteotomie wird in der Regel offen durchgeführt. Dabei durchtrennt der Chirurg im Sinus tarsi, etwa 1 cm hinter dem Kalkaneokuboidalgelenk, den Knochen in querer Richtung. Über die genaue Lage des Knochenschnitts entscheidet der Chirurg aufgrund der präoperativen Planung und danach, wie sich der Fuß intraoperativ verhält. Im weiteren Verlauf setzt der Operateur einen Spreizer ein und simuliert damit die Korrektur des Fußes. Ziel ist es, die Stellung im Talonavikulargelenk zu verbessern, wofür das Kahnbein (Os naviculare) auf dem Sprungbeinkopf (Talus) zurückgedreht wird. Die Kontrolle der Korrektur erfolgt sowohl klinisch als auch unter Bildwandler. Der Chirurg achtet dabei darauf, den Osteotomiespalt nur so weit zu spreizen, dass durch die Korrektur weder die laterale Säule des Fußes übermäßig verlängert noch die Weichteile übermäßig verspannt werden. Dann setzt er einen passenden Keil ein, der in den Knochen einwachsen und das Fersenbein in neuer Position stabilisieren soll.
Der verwendete Keil ist entweder aus Knochen (Evans-Osteotomie, Eigenknochen aus dem Beckenkamm oder Fremdknochen) oder aus Titan (Hintermann-Variante). Der Knochenspan wird passend zugesägt, die Titankeile gibt es vorgefertigt in verschiedenen Größen. Zu beachten ist, dass Knochenmaterial weniger stabil ist als Titanimplantate. Mit dem Einbringen eines Titankeils ist der Fuß früher belastbar.
Durch die Verlängerung des Fersenbeins richtet sich das Sprungbein auf dem Fersenbein wieder auf und die Überbeweglichkeit (Instabilität) im unteren Sprunggelenk wird vermindert. Der eingesetzte Knochenspan (bzw. das Titanimplantat) verkeilt sich häufig so fest, dass eine zusätzliche Fixierung nicht unbedingt notwendig ist. Die Stabilität wird intraoperativ überprüft.
Wie sieht die Nachbehandlung nach der operativen Aufrichtung des Sprungbeins aus?
Die Nachbehandlung von komplexen Knick-Senkfußkorrekturen hängt von den durchgeführten Maßnahmen ab. Die früher notwendigen zwölf Wochen Ruhigstellung sind heute nur noch selten vollständig einzuhalten. Aufgrund der modernen OP-Methoden ist oft schon sechs Wochen nach dem Eingriff eine Teilbelastung möglich. Meist wird sechs bis acht Wochen nach der OP das Ergebnis radiologisch kontrolliert und das weitere Vorgehen festgelegt.
Im Rahmen der Nachbehandlung ist eine Fixierung in einer Unterschenkelfußorthese notwendig. Die Stellung des Fußes in der Orthese und die Bewegungstherapie hängen davon ab, ob und welche weiteren Eingriffe vorgenommen wurden. Insbesondere Sehnen- oder Bandrekonstruktionen benötigen eine besondere Rehabilitation.
