Orthopädische Gelenk-Klinik

Orthopädische Gelenk-Klinik

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Kniearthroskopie (Kniespiegelung) zur Therapie von Kniearthrose?

  1. Was ist eine Kniearthroskopie?
  2. Wie wird eine Knierathroskopie durchgeführt?
  3. Warum ist die Kniearthroskopie bei Arthrose im Kniegelenk nicht mehr zugelassen?
  4. Arthroseprävetion durch Kniearthroskopie?
  5. Entfernung freier Gelenkkörper
  6. Knorpeltherapie: Mikrofrakturierung
  7. Autologe Knorpeltransplantation
  8. Knieteilprothese
  9. Arthroskopisch assistierte Knierprothese

Was ist eine Kniearthroskopie?

Bei der Kniearthroskopie kann der Orthopäde mit kleinsten Hautschnitten durch schmale Röhren medizinische Instrumente in das Knie einführen.Bei der Kniearthroskopie kann der Orthopäde mit kleinsten Hautschnitten durch wenige Millimeter dicke Schäuche medizinische Instrumente in das Knie einführen. Kniearthroskopie kann den Gelenkinnenraum und alle seine Strukturen sichtbar machen, reinigen und Knorpel glätten. Kniearthroskopie kann bei rechtzeitiger Anwendung mit einem kleinsten Eingriff die Ursachen der Kniearthrose beseitigen. © Istockphoto

Kniearthroskopie ist ein minimalinvasiver Eingriff: Die Kniegelenksspiegelung erfolgt als schlüsselloch-chirurgischer Eingriff über zwei kleine Hautschnitte auf beiden Seiten des Knies.

Kleinste Instrumente werden in das Knie eingeführt. Durch die minimalinvasive Durchführung sind keine langen Nähte erforderlich. Die Operation kann in 20-40 Minuten ohne lange Narkosezeiten oder unter Teilnarkose durchgeführt werden. Nach wenigen Tagen ist die Operationswunde nach einer Arthroskopie wieder verheilt.

Unabhängig vom Behandlungsziel bezeichnet die Kniearthroskopie den minimalinvasiven Zugang zum Kniegelenk mit Hilfe von bleistiftdünnen Schläuchen. Die Arthroskopie ist als schonende Schlüssellochchirurgie ist als Fortentwicklung zu den früher üblichen offenen Knieoperationen mit langen Schnitten beidseits des Kniegelenks zu sehen. Der minimalinvasive Zugang erleichtert die Operation unter einer schonenden Teilnarkose. Die bei geübten Operateuren sehr geringe Operationszeit entlastet den Patienten.

Warum ist Kniearthroskopie "minimalinvasiv"?

Zunächst bedeutet minimalinvasiv, dass eine Operation mit kleinstmöglichen Schnitten als Schlüssellochchirurgie durchgeführt wird. Damit ist die Komplikationsrate, die Infektionswahrscheinlichkeit und das Auftreten von Heilungsstörungen nach Knieoperation im Vergleich zu den sogenannten offenen Operationen stark herabgesetzt. Durch den minimalinvasiven Zugang muss zudem auch die Gelenkkapsel des Kniegelenks nicht großflächig angeschnitten werden. Die Heilungsphase nach der Operation ist sehr kurz. Nach wenigen tagen können die Fäden gezogen werden. Eine Entlastung des Kniegelenks durch Unterarmgehhilfen ist nach der Kniearthroskopie in den meisten Fällen nicht erforderlich.

Durchführung der Kniearthroskopie

Das Arthroskop ist eine in einem dünnen Stab eingebrachte Kombination aus einer Lichtquelle, die das Innere des Kniegelenks ausleuchtet, und einer Kamera, die Bilder aus dem Kniegelenk auf einen Bildschirm im Operationsaal projeziert.  Das Arthroskop ist eine in einem dünnen Stab eingebrachte Kombination aus einer Lichtquelle, die das Innere des Kniegelenks ausleuchtet, und einer Kamera, die Bilder aus dem Kniegelenk auf einen Bildschirm im Operationsaal darstellt. © Viewmedica Es gibt eine technische Entwicklung, die Kniearthroskopie als minimalinvasive Operation am Knie ermöglicht: das Arthroskop. Das Arthroskop ist ein bleistiftdünner, beweglicher, lichtleitender Schlauch mit einer kleinen Kamera. Durch diesen kann der behandelnde Arzt direkt in das Kniegelenk hineinsehen und Knorpel, Bänder, Meniskus und Knochen betrachten. Durch einen zweiten Schlauch (deshalb auch zwei Schnitte auf beiden Seiten der Kniescheibe), können ebenso kleine Instrumente eingeführt werden. Mit diesen Instrumenten kann der Arzt unterschiedlichste Eingriffe am Gelenk durchführen: Abtragen, Nähen, Absaugen und Fräsen sowie Glätten.

Während der gesamten Kniearthroskopie wird ein aus steriler phyiologischer Kochsalzlösung bestehender Flüssigkeitsstrom durch das Kniegelenk erzeugt, durch den Knorpel- und Knochenteilchen und Gewebsteile, oder Blut, die bei der Operation auftreten, sofort abtransportiert werden. Im Fall einer Schleimhautentzündung im Kniegelenk (Synovialitis) wird auch die in Folge der Infektion häufig trübe, entzündete Gelenksflüssigkeit ausgewechselt.

Indikationsstellung der Kniearthroskopie: Warum nicht mehr bei Kniearthrose?

Indikationen für Kniearthroskopie
  • Kreuzbandriss
  • Meniskusriss
  • Kniegelenksblockade
  • Zustand nach Trauma
  • Freie Gelenkkörper

Die Indikationsstellung der Kniearthroskopie hat in den letzten Jahren eine Neuausrichtung erfahren. Nach neuen Richtlinien der Krankenkassen ist der Einsatz der Kniearthroskopie oder Gelenksspülung zur Behandlung bei Gonarthrose (Kniearthrose) nicht mehr im gesetzlichen Leistungskatalog der Kassen verankert. Durch Auswertung mehrere Studien wurde die Erkenntnis gewonnen, dass eine Kniearthroskopie der Nichtbehandlung oder einer Scheinbehandlung bei Gonarthrose nicht überlegen ist.

Dabei wurden aber sehr unterschiedliche Krankheitsstadien und Ursachen der Kniearthrose in die Gruppe der Gonarthrose-Kranken zusammengeführt: Gonarthrose reicht von beginnenden Knorpelschäden bei einem jungen Patienten bis hin zur Knorpelglatze des Patienten mit schwerer Arthrose im Kniegelenk. Das ist aus unserer Sicht bei einem so langwierigen und vielschichtigen Krankheitsgeschehen eine sehr wenig differenzierte Gruppenbildung vor eine Studienauswertung. Natürlich ändert eine Arthroskopie wenig wenn bereist eine schwere Arthrose im Kniegelenk vorliegt. In frühen Stadien ist das aber durchaus anders.

Die Umstände unter denen die Kniearthroskopie angewendet werden, kann müssen seither genauer definiert werden: In der Praxis hat sich durch diese Änderung aber an der Anwendung der Kniearthroskopie wenig geändert.

Nach einem Knietrauma mit Verletzungen der Strukturen im Kniegelenk ist die Arthroskopie weiterhin zulässig. Das betrifft z.B. Bandverletzungen am Kniegelenk, wie zum Beispiel ein Kreuzbandriss.

Auch Schäden am Meniskus werden weiterhin arthroskopisch behandelt: So kann ein Meniskusriss arthroskopisch durch Meniskusresektion, Glättung oder durch Meniskusnaht therapiert werden.

Auch Blockaden im Kniegelenk können weiterhin arthroskopisch therapiert werden.

Alle Verletzungen und Strukturschäden im Kniegelenk können also weiterhin arthroskopisch behandelt werden, auch wenn bereits eine Gonarthrose als Begleiterkrankung vorliegt - wenn die Gonarthrose selbst nicht das Ziel der Behandlung darstellt.

Nach unserer klinischen Erfahrung ist die Therapie von Strukturschäden von der Arthrosetherapie nicht zu trennen. Die Behandlung von scharfen Kanten im Meniskus nach Meniskusriss oder die Therapie von Instabilität des Kniegelenks nach Kreuzbandruptur ist immer auch die Prävention von Knorpelverschleiss und Kniearthrose.

Kniearthroskopie zur vorbeugenem Instandhaltung des Knies

Eine Knieoperation bei Arthrose im Knie empfiehlt der Orthopäde nicht leichten Herzens. Alle konservativen Verfahren zur Vorbeugung der Kniearthrose müssen ausgeschöpft sein.

Es gibt aber auch die Situation, wo der Patient durch zu langes Warten bei Strukturschäden wichtige Therapiechancen verlieren kann und eine Kniearthrose riskiert. Die gut begründete Kniearthroskopie will die Entwicklung hin zur Kniearthrose durch Beseitigung struktureller Schäden am Kniegelenk stoppen oder wenigsten stark verlangsamen.

Der Orthopäde muss im Sinne der vorbeugenden Instandhaltung des Kniegelenks handeln. Die Kniearthroskopie will die strukturellen Ursachen einer Kniearthrose behandeln.

Die Kniearthroskopie ist als schonende und zielführende Eingriffsmethodebei Gelenkschäden am Knie stets das Mittel der Wahl: Sie bietet bei konkreten Strukturschäden am Knie ein sehr gutes Kosten-Nutzenverhältnis, um diese Schäden dauerhaft zu beseitigen. Diese Strukturschäden können durchaus schon zu Knorpelschäden und zu einer beginnenden Kniearthrose geführt haben. Fortgeschrittene Kniearthrose zieht auch stets die Kreuzbänder und Außenbänder des Knies in Mitleidenschaft. Knochensubstanz wird beschädigt und abgebaut. Zu langes Warten bei klar nachgewiesenen Strukturschäden und Instabilität kann die Chancen verspielen, Lebensqualität und ein langfristig gesundes Knie durch eine kniearthroskopische Reparatur zu erhalten.

Kniearthroskopie zur Wiederherstellung der Statik des Kniegelenks

Bei allen unten genannten Verfahren zur operativen Behandlung der Kniearthrose ist die umfassende Beurteilung der Belastungslinien des Knies wichtig. Weder Kniespülung, noch Knorpelregeneration haben langfristig überzeugende Ergebnisse, wenn die Statik des Kniegelenks nicht intakt ist. Daher führen wir die Kniearthroskopie bei mittelschwerer oder starker Arthrose im Knie auch nicht durch, wenn damit außer der Spiegelung kein konkreter Behandlungansatz verbunden ist.

Die Statik des Kniegelenks analysieren wir durch Beobachtung von Achsabweichungen oder Fehlstellungen des Kniegelenks (X-Beine oder O-Beine).

Wir betrachten aber auch die Stabilität des Kniegelenks, das Oberschenkel (Femur) und Unterschenkel (Tibia) durch feste Bänder stabil verbindet. Bei allen alltäglichen Bewegungen, Belastungen oder Beschleunigungen des lasttragenden Kniegelenks verhindern diese starken Bänder Überbeweglichkeit und langfristig die Bildung von Kniearthrose.

Die genaue Beurteilung und Therapie von Achsfehlstellungen in der Nähe des Kniegelenks ist also Voraussetzung jeder erfolgreichen Behandlungsstrategie. Weiterlesen zur Umstellungsosteotomie am Kniegelenk

Welche operativen Möglichkeiten stehen mit Hilfe der Kniearthroskopie zur Verfügung?

1. Kniearthroskopie (Kniegelenksspiegelung) bei freien gelenkkörpern

Kniearthroskopie kann das Knie spülen. Bei dem Vorliegen freier Gelenkkörper und bei einer Entzündung im Kniegelenk (Synovialitis) kann diese Spülung therapeutisch sinnvoll sein. Darüber hinaus kann die Kniearthroskopie mechanische Ursachen der Kniearthrose direkt beseitigen.

Der Orthopäde kann über diese Zugänge mit seinen Instrumenten direkt in das Knie sehen. Er kann kleinste operative Instrumente einführen.

Dabei beseitigt der Orthopäde Aufrauungen, Blockaden und abgerissene Knorpelstücke (Abrasionsarthroplastik).

Die bei fortgeschrittener Arthrose im Knie oft vorhandenen knöchernen Auswüchse (Osteophyten) können mit Kniearthroskopie beseitigt werden.

Entzündungsfördernder Knochenabrieb und Knorpeltrümmer können aus dem Gelenk entfernt werden (Gelenksspülung).

Schäden an den Menisken können ebenfalls arthroskopisch repariert werden. Zur Kniearthroskopie

2. knorpeltherapie: Abrasionsarthrosplastik mit Mikrofrakturierung bei Kniearthrose wird selten angewendet

Die Mikrofrakturierung ist ein frühes Verfahren zur Knorpelregeneration bei Kniearthrose, das in den 90-er Jahren oft angewendet wurde. Bei der Mikrofrakturierung werden die zerstörten und abgelösten Knorpelfragmente mit einer kleinen Fräse vollständig entfernt. Dabei werden gezielt Verletzungen in den durchbluteten Teil des Knochens gesetzt, so daß die entfernte Knorpelfläche sich durch nachströmendes Blut auffüllt. Unter diesem Schorf bildet sich - ähnlich wie bei der Wundheilung der Haut - ein bindegewebiger Ersatzknorpel. Dieser fasrige Ersatzknorpel kann die Knorpelfläche wieder auffüllen, doch hat er nicht die gleichen Eigenschaften wie der ursprüngliche Knorpel: weder die Fähigkeit, Wasser einzulagern, noch die Elastizität.

In der Gelenk-Klinik findet Mikrofrakturierung bei Kniearthrose nur eine ganz eng umschriebene Anwendung: Nur wenn die knorpelfreie Stelle sehr klein ist, eng umrissen, die umgebenden und gegenüberliegenden Knorpel und die Menisken vollständig intakt sind.

In allen anderen Fällen, mit größeren Schäden und Begleiterkrankungen an Menisken oder Bändern, sind die Resultate der Mikrofrakturierung für die Lebensqualität der Patienten nicht überzeugend. Die Kniearthrose wird nicht sichtbar verlangsamt. Ein Ersatz des Knorpels durch echtes Knorpelgewebe, wie bei der autologen Knorpeltransplantation, wird zur Therapie der Kniearthrose eindeutig bevorzugt.

3. Autologe Knorpeltransplantation als Therapie der Kniearthrose

Die im Labor nachgezüchteten Knorpelzellen des Patienten verwachsen innerhalb weniger Wochen fest mit dem Gelenk-KnorpelDie im Labor nachgezüchteten Knorpelzellen des Patienten verwachsen innerhalb weniger Wochen fest mit dem Gelenk-Knorpel. © Gelenk-klinik.de

Der geschädigte Gelenkknorpel durch eine autologe Knorpeltransplantation regeneriert werden. Das geht nur, wenn Kniegelenk und Bänder noch nicht stark durch Kniearthrose geschädigt sind und der Knorpeldefekt nicht zu großflächig ist.

Diese sehr innovative Methode ist das erste bekannte Verfahren, einen Verlust an Gelenkknorpel wieder rückgängig zu machen.

Autologe Knorpeltransplantation wird noch nicht von allen Krankenkassen erstattet. In der Regel wird vor der Behandlung ein Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse gestellt. Zur autologen Knorpeltransplantation

4. Knochensparende Knieteilprothesen bei Kniearthrose

Röntgenbild einer KnieteilprotheseLediglich die geschädigten Teile werden bei der Knieteilprothese überkront. © Gelenk-klinik.de

Die Knieteilprothese (unikondyläre Prothese) ersetzt nur einen Teil des Kniegelenks. Sie kommt dann zum Einsatz wenn zum Beispiel bei einer O-Fehlstellung lediglich eine der Kniekammern durch Kniearthrose geschädigt ist.

In vielen Fällen schädigt die Kniearthrose nur Teile der Gelenkflächen. Wenn die Außenbänder des Knies und die Kreuzbänder noch intakt sind, eine der beiden Kammern des Kniegelenks aber großflächige Knorpelzerstörungen aufweist, spricht vieles für eine Knieteilprothese. Bei der Knieteilprothese werden lediglich die geschädigten Teile der Gelenkflächen mit Titan überkront. Eine Knieteilprothese gleicht einer Zahnfüllung. Die natürliche Beweglichkeit und Trainierbarkeit sowie das natürliche Gefühl im Knie bleiben bei einer Knieteilprothese erhalten. Gerade für jüngere, sportinteressierte Patienten mit Kniearthrose ist ein sogenanntes Uni-Knie eine sehr hilfreiche Therapie, weil sie die volle Beweglichkeit des Knies bewahrt. Die intakten Teile des Kniegelenks werden im Vergleich zu einer frühen Knietotalendoprothese erhalten. Die Knietotalendoprothese steht als spätere Rückzugsmöglichkeit - als weitere Stufe des Gelenkersatzes - noch immer offen. Doch bewahrt sich der Patient mit "Uniknie" für viele Jahre seine natürliche Beweglichkeit trotz Arthrose im Knie. Bevor die Entscheidung für eine Knieteilprothese getroffen werden kann, muss das gesamte Kniegelenk mit Hilfe einer Kniearthroskopie genau untersucht werden. Zur Knieteilprothese

5. Knieprothesen (Knietotalendoprothesen oder Knie-TEP) bei Kniearthrose

Wenn das Knie in Folge einer Kniearthrose vollständig und schmerzhaft versteift ist, kann schmerzfreie Beweglichkeit durch einen künstlichen Gelenkersatz des Knies wiederhergestellt werden. Die Knie-TEP wird in Betracht gezogen, wenn dem Patienten mit Kniearthrose starke Einschränkungen in der Lebensqualität drohen; wenn auf Grund der Kniearthroseschmerzen dauerhaft hohe Gaben an Schmerzmitteln gegeben werden müssten.

Die Knietotalendoprothese ist eine Operation, die sehr routiniert und mit großer Erfahrung sicher durchgeführt werden kann.

Die Lebensdauer einer Knie-TEP beträgt 15-20 Jahre.
Zur Operation der Knieprothese.

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Kniespezialisten

Dr. Peter Baum, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Dr. med. Peter Baum
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

 
Prof. Dr. Sven Ostermeier, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Prof. Dr. med. Sven Ostermeier Facharzt für Orthopädie

 
PD. Dr. med. Bastian Marquaß, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

PD. Dr. med. Bastian Marquaß
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

 

Vortrag 28.11.17, 19:30

"Schmerzen in Schulter, Nacken und Ellenbogen"
Prof. Dr. Sven Ostermeier, Facharzt für Orthopädie Prof. Dr. med. Sven Ostermeier
"Untersuchung und Therapie von Schulter und Nackenschmerzen "
PD Dr. med habil Bastian Marquaß PD Dr. med habil Bastian Marquaß
"Ellenbogenschmerzen: Tennisarm, Schmerzen nach Stürzen, Arthrose"

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