Orthopädische Gelenk-Klinik

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Kniespezialist Freiburg untersucht die Kniearthrose

Kniescheibenluxation: Wenn die Kniescheibe (Patella) aus dem Gelenk springt

  1. Was ist eine Patella-Luxation?
  2. Kniescheibendysplasie als mögliche Ursache
  3. Funktion der Kniescheibe
  4. Was passiert bei Patellaluxation?
  5. Risikofaktoren für Patelladysplasie
  6. Diagnose und Untersuchung
  7. Therapie der Patellaluxation
  8. Konservative Therapie der Patellaluxation
  9. Operation der Patellaluxation
  10. Lateral Relase bei Patellaluxation nicht mehr empfohlen
  11. Aussichten nach Patellaluxation
  12. Literaturangaben
Test der Kniescheibendislokation Test auf Kniescheibenluxation durch den Kniespezialisten. Dabei wird die Kniescheibe zur Seite geschoben. © Gelenk-Klinik

Patella-Luxation

Patella-Kniescheibe Untersuchung des Patella-LaufsNach Patella-Luxation ist eine Untersuchung durch Beobachtung Bewegung des Kniegelenks erforderlich. Nach der Luxation ist die Verschiebung der Patella im Gelenk schmerzhaft. © Gelenk-Klinik

Bei der Patellaluxation "springt" die Kniescheibe aus dem Kniegelenk, das mit Oberschenkel und Unterschenkel bildet. Eine Patellaluxation ist sehr schmerzhaft. In vielen Fällen springt die Kniescheibe wieder von selbst in Ihre Rinne zurück (Selbstreposition). Aber auch bei Selbstrepostion der Kniescheibe sollte ein Kniescheibenspezialist genau untersuchen, ob es dabei zu Bandschäden oder Knochenschäden nach der Patellaluxation gekommen ist.

Häufigste Ursache der Kniescheibenluxation ist eine Verdrehung des Knies, etwa als Sportunfall.

Es gibt aber auch chronische Zustände, die Patellaluxation begünstigen. Dazu gehört vor allem ein X-Bein ("Genu valgum"). Durch diese Fehlstellung wird der Winkel zwischen der in den Oberschenkel hinein verlaufenden Quadrizepssehne und der Patellarsehne ungünstiger. Bei starker Belastung wird der Lauf der Kniescheibe im Kniegelenk beeinträchtigt.

Auch Patella Dysplasie - einer angeborenen Deformität der Kniescheibe - kann den Lauf der Kniescheibe ungünstig beeinflussen und die Wahrscheinlichkeit der Patellaluxation erhöhen.

In besonders ungünstigen Fällen der Patelladysplasie kann die Patellaluxation auch spontan - ohne jegliche äußere Einwirkung auftreten.

Die Patelladysplasie (Verformung der Kniescheibe) kann eine Patellaluxation begünstigen

Die Patella ist neben Femur und Tibia der dritte Gelenkpartner im Kniegelenk. Die Kniescheibe ist lediglich an Muskeln und Bändern aufgehängt, die ihre Position und Lauf absichern.

Im Idealfall ist die Patella (Kniescheibe) genau an die Rinne im Knie-Gelenk angepasst. Wenn die Kniescheibe jedoch nicht die optimale Form hat - also zum Beispiel in einem Fall von Patelladysplasie zu flach ist - kann die Position in der Gleitrinne instabil werden.

Welche Funktion hat die Kniescheibe(Patella)?

Die Kniescheibe ist ein Knochen, der in die grosse Strecksehne der Oberschenkelmuskulatur eingebettet ist. Zur Knieseite hin verläuft sie in einem V-förmigen Gleitlager des Oberschenkelknochens. Durch ihre kongruente V-Form passt die Kniescheibe im Normalfall ideal in das Oberschenkelgleitlager. Der Zug der Muskulatur kann dann über die Sehne strörungsfrei auf den Unterschenkel übertragen werden, wodurch die Streckung des Knies ermöglicht wird.

Was passiert bei der Patellaluxation?

Test der Kniescheibendislokation Test auf Kniescheibenluxation durch den Kniespezialisten. Wenn der Patient die Luxation kennt, wird er bei manuellem verschieben der Patella eine reflexartige Gegenreaktion zeigen (sog. apprehension Test) © Gelenk-Klinik

Man unterscheidet bei der Kniescheibenluxation im wesentlichen zwei Arten: eine durch den Körperbau (Habitus) begünstigte habituelle Patellaluxation oder eine unfallbedingte, traumatische und gegebenenfalls immer wiederkehrende, chronisch-rezidivierende Patellaluxation. Meistens kommt es in allen Fällen zu einer Patellaluxation zur Knie-Außenseite. Frauen sind dabei etwas häufiger betroffen als Männer. Das Erstereignis der habituellen Kniescheibenluxation tritt in der Regel vor dem 20. Lebensjahr auf.

 

Patellasubluxation - PatellaluxationPatellasubluxation mit freiem Gelenkkörper links - Patellaluxation rechts. © Gelenk-Klinik.de

 

Allen gemein ist, dass bei diesem sehr schmerzhaften Ereignis es oft zur spontanen Reposition der Kniescheibe, also zum Zurückspringen der Patella in das Gleitlager kommt. Es treten allerdings häufig Verletzungen von Bändern der Knieinnenseite des Kniegelenks sowie in ca. 24% der Fälle Verletzungen von Knorpel und Knochen auf (so genannte Abscherfrakturen oder Knorpelflake-Fractures). Der hiermit verbundene Knorpelschaden wird oft übersehen und mündet in der Regel in eine sogenannte Chondropathie, also eine in Stufen ablaufende Knorpelschädigung.

 

Gibt es Risikofaktoren für eine Patellaluxation?

Risikofaktoren für Patella-Luxation

  • Patella Dysplasie - fehlerhafte Anlage der Kniescheibe
  • Rekonstruktion mediales patellofemorales Ligament (MPFL)
  • X-Bein (genu valgum)
  • Bindegewebsschwäche
  • Muskuläres Ungleichgewicht des Oberschenkels
  • Unfallbedingter Kniescheibenhochstand
  • Fehlerhafte Anlage der Gleitrinne der Kniescheibe
  • Dezentrierung der Kniescheibe

Luxationsfördernde Faktoren sind eine fehlerhaft angelegte Kniescheibe (Patelladysplasie ? Jägerhutpatella), ein X-Bein (Genu valgum), sowie ein zu weit außen liegender Ansatz der Patellasehne (Kniescheibensehne), ein sog. pathologischer Q-Winkel. Eine allgemeine Bindegewebsschwäche (Hyperlaxität), ein Ungleichgewicht der Oberschenkelmuskulatur und ein angeborener oder unfallbedingter Hochstand der Patella (Patella alta) sind weitere Risikofaktoren. Auch eine Trochleadysplasie (fehlerhafte Anlage der Gleitrinne der Kniescheibe auf dem Oberschenkelknochen) sowie eine Dezentrierung der Kniescheibe auf der Gegenseite begünstigen eine Luxation und führen häufig zu erneuten Luxationsereignissen.

 

Diagnose und Untersuchung bei Patellaluxation

Symptome und Folgen der Patellaluxation

  • Bandapparat der Kniescheibe zerreißt (mediales Retinaculum)
  • Aus der Bandschädigung resultierende Instabilität der Patella
  • Retropatellare (hinter der Patella liegende) Knochen und Knorpelschäden
  • Kniegelenkerguss (Flüssigkeitsansammlung, Schwellung)
  • Druckschmerzhaftigleit
  • Plötzliches Nachgeben des Kniegelenks bei Belastung
  • Starke Verformung des Knies wenn die Luxation fortbesteht
  • Je nach Stärke des Ereignisses Absplitterung und Knochenknorpelschäden möglich

Eine ausführliche Anamnesenerhebung (Krankengeschichte) sowie eine genaue körperliche Untersuchung sind Grundvoraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung. Röntgenaufnahmen des Kniegelenks geben Hinweise auf mögliche anlagebedingte Ursachen für die Luxation und auf entstandene knöcherne Verletzungen. Insbesondere dienen Zielaufnahmen der Patella in zunehmender Beugung (Patella-Defilée) zur Abschätzung der Lateralisation der Kniescheibe. Bereits hier können erste Abschätzungen hinsichtlich einer Chondropathie, also des vermuteten Knorpel- Schadens gestellt werden.

Bei zweifelhaften klinischen Befunden kann eine Untersuchung unter Narkose oder eine diagnostische Arthroskopie Aufschluss geben.

Bei der Arthroskopie können dann auch gleich heraus gebrochene Fragmente von Knochen oder Knorpel entfernt oder Knorpelschäden behoben werden.

MRT-Untersuchungen (Magnetresonanztomographie) zur genaueren Beurteilung des Kniescheibenknorpels, Knorpelschadens und der Weichteile des Kniegelenkes sowie gegebenenfalls funktionelle elektromyographische Untersuchungen der Beinmuskulatur runden die Diagnostik ab.

 

Therapie der Patellaluxation

Die Kniescheibenluxation oder Patellluxation ist eine sehr schwerwiegende Verletzung des Kniegelenks. Auch bei spontaner Rückführung der Kniescheibe in das Gelenk können Knochen, Bänder und Knorpel dauerhaft beschädigt sein. Daher ist Untersuchung der Begleitschäden und Nachbehandlung in jedem Fall der Patellaluxation unverzichtbar, um Spätfolgen zu vermeiden.

Bei jeder Patellaluxation kann es zu irreparablen Schäden der Knorpeloberfläche der Kniescheibe kommen. So finden sich in einer Vielzahl der Fälle Abscher-Verletzungen von Knorpel- und/oder Knochenanteilen. Durch diese freien Gelenkkörper kann es dann an anderer Stelle des Gelenks zu Einklemmungen und weiteren Knorpelschäden kommen. Das Zerreißen des knieinnenseitigen Kapsel-Band-Apparates stellt ebenfalls eine Gefahr dar.

Das Risiko nach der ersten Patellaluxation für eine erneute Luxation ohne entsprechende Therapie liegt immerhin bei ca. 50 Prozent. Und die Wahrscheinlichkeit eines (retropatellaren) Knorpelschadens, einer Chondropathie der Kniescheibe, steigt mit der Anzahl der Luxationen deutlich. Deshalb ist es erklärtes Ziel der Behandlung, eine erneute Luxation möglichst zu vermeiden, Schmerzen zu lindern und langfristig die Entwicklung einer Arthrose im Kniescheibengelenk zu vermeiden.

 

Konservative Therapiekonzepte für Patienten mit Patellaluxation

Bei erstmaliger Luxation ohne weitere Risikofaktoren steht die nicht-operative Behandlung mit begleitenden physikalischen Maßnahmen im Vordergrund. Das Vorliegen von Risikofaktoren für eine erneute Luxation sowie Mehrfach-Luxationen machen allerdings eine operative Therapie notwendig.
Bei der Abscherung eines Knorpel-Knochen-Fragments (osteochondrales Flake) sollte eine Refixierung des Fragments an oberster Stelle stehen. Ist dieses nicht möglich, muss das Fragment zur Verhinderung von weiteren Knorpelschäden wenigstens entfernt werden.
Bei einer isolierten Ruptur des knieinneren Kapsel-Bandapparates der Kniescheibe ohne weitere Risikofaktoren besteht die Indikation zu Naht und Raffung (mediale Dopplung) des betroffenen Gewebes.

 

Operation der Kniescheibe nach Luxation (Patella)

Operative Behandlung der Patella-Luxation

  • Mediale Raffung (OP nach Insall)
  • Rekonstruktion mediales patellofemorales Ligament (MPFL)
  • Medialisierung der Tuberositas tibiae (OP nach Blauth)
  • Rekonturierung der patellaren Gleitrinne (Trochleoplastie)
  • Umstellung der Beinachse (Umstellungsosteotomie)

Ohne Vorliegen einer wesentlichen knöchernen Fehlform oder fehlgestellten Beinachse kann durch die Rekonstruktion der inneren Haltebänder, dem sog. Medialen Patellofemoralen Ligament (MPFL), eine ausgezeichnete Stabilität der Patella erreicht werden. In einigen Fällen reicht sogar nur eine dosierte Raffung der medialen Strukturen durch eine OP nach Insall.

Ein weiterer Vorteil dieser Operationsmethoden liegt in der Druckreduktion im Bereich des äusseren Patellaknorpels. Eine Chondropathie mit Entwicklung eines tieferen Knorpellschadens, insbesondere im äusseren Anteil der Kniescheibe, wird dabei reduziert.?

Liegt der Ansatz der Kniescheibensehne (Tuberositas Tibiae) zu weit außen, was eine Luxation nach außen provozieren kann, so kommt sowohl ein knöcherner als auch ein weichteiliger Versatz der Kniescheibensehne in Betracht (Medialisierung der Tuberositas tibiae, OP nach Blauth). Für die exakte Therapie sind klinische (Q-Winkel) und radiologische Parameter (TTTG-Abstand) zu bestimmen. Durch eine Medialisierung der Tuberositas tibiae (OP nach Blauth) kann diese Fehlform korrigiert werden. Bei ausgeprägten Fehlstellungen der Beinachse (Genu valgum, X-Bein) ist unter Umständen eine knöcherne Korrektur der Beinachse notwendig.

 

Lateral Release - Durchtrennung der äußeren Haltebänder wird bei chronischer Instabilität der Patella nicht mehr empfohlen

Die Durchtrennung der äußeren Haltebänder der Kniescheibe (lateral release oder Spaltung des lateralen Retinaculums) galt für eine lange Zeit als adäquate Therapie bei einer Instabilität der Kniescheibe. Durch eine Durchtrennung der äußeren Haltebänder an der Patella sollte der Zug nach außen und damit die Neigung zur Luxation verringert werden. Klinische und biomechanische Studien haben aber nachgewiesen, dass das Gegenteil der Fall ist. Durchtrennt man die äußeren Haltebänder an der Patella wird die Kniescheibe noch instabiler und die Tendenz zur Luxation wird sogar verstärkt. Dieses Operationsverfahren eignet sich daher nicht zur Behandlung einer chronischen Instabilität und Luxationsneigung der Patella. Sie eignet sich vielmehr zur Entlastung der äußeren Gelenkfläche hinter der Kniescheibe bei sonst insgesamt stabilen Verhältnissen und der Diagnose eines vorderen Knieschmerzes. Das Therapiekonzept in der Gelenk-Klinik sieht daher ein Lateral Release bei chronischer Patellaluxation nicht vor.

 

Wie sind die langfristigen Aussichten bei Luxation der Kniescheiben?

Wie immer im Leben kommt es auf den richtigen Zeitpunkt an. Selten wird zu früh, oft aber zu spät interveniert. So kommt die Mehrzahl gerade der jüngeren Patienten erst nach mehrfachen Patellaluxationen in ärztliche Behandlung. Bei zeitlich akzeptabler Vorgeschichte und rechtzeitiger Therapie liegen die Erfolgsraten mit beschwerdefreien und stabilen Kniegelenken bei über 80 Prozent Beschwerdefreiheit. Bei verschleppter Diagnostik und verspätetem Therapiebeginn sinkt die Beschwerdefreiheit auf unter 20 Prozent und die Entwicklung von Arthrosen im Femoropatellargelenk (Kniescheibengelenk), Chondropathien und ausgedehnten Knorpelschäden ist häufig Begleiterscheinung.

Neuere Studien bestätigen sehr gute klinische Ergebnisse der Rekonstruktions-Operationen. Die Methode besticht auch durch die geringe Traumabildung. Langzeitergebnisse liegen bis jetzt allerdings noch nicht vor.

 

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