Orthopädische Gelenk-Klinik

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Gelenkerhaltende Operation von Fuß und Sprunggelenk

Tarsaltunnel Syndrom: Nervenengpass am Fuß

  1. Was ist das Tarsaltunnelsyndrom?
  2. Ursachen des Tarsaltunnelsyndroms
  3. Symptome des Tarsaltunnelsyndroms
  4. Untersuchung und Diagnose durch den Fußspezialisten
  5. Differentialdiagnose: Was kann es sonst sein?
  6. Konservative Therapie
  7. Operation des Tarsaltunnels
  8. Beim Tarsaltunnelsyndrom handelt es sich – ähnlich wie beim Karpaltunnelsyndrom am Handgelenk – um eine Nerveneinklemmung, die durch erhöhten Druck verursacht wird. Betroffen ist in diesem Fall der Tibialisnerv (Schienbeinnerv), der durch den Tarsaltunnel am Innenknöchel verläuft und die Fußsohle versorgt. Durch die Kompression des Nerven kommt es zu Taubheitsgefühlen und Schmerzen im Fuß. Ursächlich sind meist Fußfehlstellungen wie der Knick-Senkfuß oder Verletzungen. Neben Schuheinlagen und Orthesen (Schienen) werden entzündungshemmende Medikamente und Kortisoninjektionen zur Behandlung eines Tarsaltunnelsyndroms eingesetzt. Erst beim Versagen der konservativen Maßnahmen sollte über einen operativen Eingriff nachgedacht werden.

Was ist das Tarsaltunnelsyndrom?

Der Tarsaltunnel ist die Durchtrittsstelle für Nerven und Gefäße in die Fußsohle, die hinter dem Innenknöchel gelegen ist. Der Name Tarsaltunnel beschreibt die Lage der Nerveneinengung des Schienbeinnerven. Er wird gebildet durch einen Knochenfortsatz am Knöchel und dem Retinaculum flexorum, einem Band, das sich von der Tibia (Schienbein) zum Fersenbein erstreckt.

Anatomie des TarsaltunnelsyndromsAnatomie des Tarsaltunnelsyndroms: Verschiedene Nerven versorgen die Fußsohle, die einzige Kontaktstelle zum Boden beim aufrechten Gang und Stand. Die Gefühlswahrnehmung ist sehr wichtig für den sicheren Stand und die Steuerung des Gleichgewichts. © Dr. Thomas Schneider

Tarsaltunnelsyndrom Begriffe

  • Tarsaltunnel: Nervenengpass gebildet zwischen einem Band (Retinaculum flexorum) und dem Sprungbein
  • Tarsaltunnelsyndrom: Ausstrahlende Nervenschmerzen am Tibialisnerv wegen schmerzhafter Nervenkompression (Druck auf den Nerven) nach Einengung des Tarsaltunnels
  • Tibialisnerv: Nerv, der am Schienbein entlang über den Innenknöchel in den Fuß verläuft
  • Posteriore tibiale Neuralgie: medizinischer Fachbegriff für das Tarsaltunnelsyndrom (TTS)

Der Tibialisnerv verläuft zwischen dem Band, das den Fuß umschließt und dem Sprungbein (Talus) an der Innenseite des Sprunggelenks.

An dieser Stelle kann der Nerv aus verschiedenen Gründen komprimiert (zusammengepresst) werden. Das kann sehr schmerzhafte Folgen haben. Dieses Krankheitsbild am Fuß ist vergleichbar mit dem Karpaltunnelsyndrom am Handgelenk.

Die Sensibilität der Fußsohle ist ein sehr wesentlicher Aspekt der Selbstwahrnehmung des Körpers: Der einzige Kontakt zwischen dem Bewegungsapparat und dem Untergrund sendet für die Bewegungskoordination wichtige Informationen an das Gehirn. Sicherer Stand und sicherer Gang sowie die Gefühlsempfindung der Fußsohle hängen daher auch von der Funktion des Tibialisnervs ab.

Was verursacht die Einengung des Tarsaltunnels am Schienbein?

Sehr enge oder hohe Schuhe (Bergschuhe, Skischuhe) können die Symptome des Tarsaltunnelsyndroms auslösen oder verstärken. Der Druck entsteht eher indirekt als Folge anderer Vorgänge. Im Prinzip kann jeder Vorgang, der den Raum im Tarsaltunnel einengt auch den Druck auf den Nerven erhöhen.

Ursachen

  • Knick-Senkfuß
  • Ödeme und Schwellung z.B. nach Sprunggelenksdistorsion
  • Arthritis
  • Diabetes
  • Krampfadern
  • Narbenbildung nach Unfall
  • Fehlstellung des Sprunggelenks durch Arthrose im Sprunggelenk

Die Einengung des Tarsaltunnels kann wie beim Karpaltunnelsyndrom am Handgelenk eine Vielzahl von Ursachen haben. Die Folge ist eine chronische Schädigung dieses Schienbeinnerven und seiner Endäste.

Eine Änderung der Fußstellung kann ebenfalls zur Kompression des Tarsaltunnels führen: vor allem der Knick-Senkfuß (Plattfuß) und die resultierende Absenkung des Fußlängsgewölbes erhöhen den Druck auf den Tarsaltunnel.

Auch akute Traumata wie zum Beispiel ein verstauchtes Sprunggelenk (Sprunggelenksdistorsion) können durch die resultierende Schwellung das Tarsaltunnelsyndrom auslösen.

Entzündliche Erkrankungen wie Arthritis oder Rheuma führen ebenfalls zu Schwellungen und Einengung des Tarsaltunnels.

Auch Krampfadern, Knochenbrüche oder Knochensporne können den Tarsaltunnel einengen. Ebenso kann auch sportliches Training mit entsprechendem Muskelwachstum den Raum im Tarsaltunnel einengen, der dem Nerven zur Verfügung steht.

Symptome des Tarsaltunnelsyndroms

  • Einschießende Schmerzen in den Fuß
  • Taubheit
  • Ameisenlaufen
  • Brennende Fußschmerzen
Tarsaltunnelsyndrom: innen an der FußsohleTarsaltunnelsyndrom: Versorgungsgebiete des Nervus tibialis innen (medial) an der Fußsohle. Dieser Bereich ist bei Tarsaltunnelsyndrom besonders stark von Schmerzen, Taubheit und Misempfindungen betroffen. © Dr. Thomas Schneider

Der Patient spürt unterschiedliche, also auch wechselnde Beschwerden. Zum Teil treten die Schmerzen als Nachtschmerzen mit Ausstrahlung in den Fuß und Unterschenkel auf.

Kribbeln oder auch Gefühlsstörungen der Fußsohle - zum Teil bis in die Zehen reichend - sind möglich.

Die vom Tarsaltunnelsyndrom Betroffenen haben teilweise auch Schmerzen am Fußrücken.

Diese Schmerzen können ebenfalls unter Belastung auftreten. In viele Fällen nehmen sie im Verlaufe des Tages dauernd zu und werden schlimmer. Vor allem aber sind sie in der Nacht und in Ruhe zu spüren. Massage und Reibung können die Tarsaltunnelschmerzen wieder verringern. Das ist typisch ist für Nervenkompressionssyndrome.

Eine Zunahme der Schmerzen bei Belastung, insbesondere bei Belastungsaufnahme nach längerer Ruhephase, ist kennzeichnend. Das Restless-Legs-Syndrom, das besonders nachts auftritt, bessert sich durch Bewegung und wird vom Patienten als Unruhe in den Füssen empfunden.

Tarsaltunnelsyndrom: Versorgungsgebiete aussen an der FußsohleTarsaltunnelsyndrom: Versorgungsgebiet des Nervus tibialis außen an der Fußsohle. © Dr. Thomas Schneider

Zu den nerveneinengenden Vorgängen gehören durchaus auch Knochenbrüche, ebenso wie Distorsionen (Verstauchungen) mit Schwellungen, Sehnenentzündungen und rheumatische Entzündungen.

Diagnose und Untersuchung des Tarsaltunnelsyndroms

  1. Patientengespräch und Anamnese
  2. Schilderung der Symptome und Schmerzen
  3. Klinische Untersuchung: Druckschmerzen, Klopfschmerzhaftigkeit
  4. Nervenleitungstest oder EMG (Elektromyogramm, also ein Muskelfunktionstest)
  5. Bildgebung: vor allem Röntgen und MRT

Der spezialisierte Arzt stellt die Diagnose mit großer Wahrscheinlichkeit durch die Anamnese. Die Kooperation eines erfahrenen Orthopäden (Spezialist für Fuß- und Sprunggelenk) mit einem Neurologen oder Neurochirurgen ist für die Diagnose des Tarsaltunnelsyndroms vorteilhaft.

Der wichtigste Schritt für den erfahrenen Diagnostiker ist das Patientengespräch: Schon die Schilderung der Symptome durch den Patienten mit Brennen und Gefühlsstörungen an den Füßen – vorwiegend nachts – weisen den Spezialisten eindeutig auf ein Tarsaltunnelsyndrom hin.

Differentialdiagnose

Auch verschiedene andere Ursachen können Fuß- und Fersenschmerzen verursachen:

Ein Druckschmerz an typischer Stelle über dem Nervenverlauf bestätigt den Verdacht während der klinischen Untersuchung durch den Fußspezialisten.

Ein wichtiges Ziel der Diagnose ist nicht nur, das Tarsaltunnelsyndrom eindeutig festzustellen, sondern auch den Verlauf, das Stadium und den Schweregrad der damit verbundenen Nervenschädigung einzuschätzen. Vor allem für den Behandlungsplan und für die Planung eventueller operativer Maßnahmen ist dies essentiell.

Untersuchung des Tarsaltunnels
Untersuchung der Region des Tarsaltunnels. Durch Druck mit dem Daumen untersucht der Fußspezialist die im Tarsaltunnel verlaufenden Beugensehnen. Sowohl die Beugesehnen der Zehen als auch der Großzehen sind hier tastbar. Auch die Tibialis posterior Sehne (Sehne des vorderen Scheinbeinmuskels)  kann hier untersucht werden. Zudem verlaufen im Tarsaltunnel auch Blutgefäße und der N. Tibialis, der Schienbeinnerv.
Der Schienbeinnerv kann man immer als empfindliche Region hinter dem Knöchel getastet werden.  Bei einem Tarsaltunnelsyndrom kann die Irritation in diesem Bereich aber deutlich stärker sein. Schon ein leichter Druck führt zu Schmerzen, teilweise mit Ausstrahlung bis in die Fußsohle.
Durch Beklopfen des Tarsaltunnels mit dem Finger kann eine gereizter Nerv nachgewiesen werden (Tinel-Test). Die überempfindliche Reaktion ist klassisch für das Tarsaltunnelsyndrom, leider oft schon ein sehr kritisches Spätzeichen. Beim Beklopfen können auch Abstrahlungen in die Fußsohle beobachtet werden.
Untersuchung der Region des Tarsaltunnels. Durch Druck mit dem Daumen untersucht der Fußspezialist die im Tarsaltunnel verlaufenden Beugensehnen. Sowohl die Beugesehnen der Zehen als auch der Großzehen sind hier tastbar. Auch die Tibialis posterior Sehne (Sehne des vorderen Scheinbeinmuskels)  kann hier untersucht werden. Zudem verlaufen im Tarsaltunnel auch Blutgefäße und der N. Tibialis, der Schienbeinnerv.
Region des Tarsaltunnels. Durch Druck mit dem Daumen werden die ebenfalls im Tarsaltunnel verlaufenden Beugesehnen untersucht. Sowohl die Beugesehnen der kleinen Zehen als auch der Großzehen sind hier tastbar. Auch die Tibialis posterior Sehne kann hier untersucht werden. Der Tarsaltunnel enthält auch Gefäße und den N. Tibialis, die sog. Schienbeinnerven.

Der untersuchende Arzt kann durch Beklopfen des Nerven bei der klinischen Untersuchung ein elektrisierendes, in die Fußsohle ausstrahlendes Gefühl auslösen. Dieses Phänomen ist bei allen Arten von Nervenkompression auslösbar. Grund dafür ist eine Depolarisation (Reizweiterleitung des Nerven), die an der Stelle ausgelöst werden kann, wo die Zellflüssigkeit in den komprimierten (zusammengedrückten) Nervenfortsätzen gestaut wird.

Teilweise ist auch eine Schmerzverstärkung bei plötzlicher Bewegung des Fußes in Richtung Schienbein möglich. Der Arzt wird dann eine neurologische Untersuchung veranlassen, um den Befund zu objektivieren.

Neuerdings können auch Neurographien, also die Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeit, im Rahmen einer kernspintomographischen Untersuchungen helfen, die Nervenveränderung darzustellen.

Wie wird das Tarsaltunnelsyndrom konservativ behandelt?

Wann immer es möglich ist, behandeln wir das Tarsaltunnelsyndrom konservativ, also ohne operativen Eingriff.

Der Arzt therapiert die schmerzhafte Nervenveränderung am Tarsaltunnel primär durch Einspritzungen mit lokalen Betäubungsmitteln im Bereich des Nerven. Eine zusätzliche Bewegungsbehandlung der Muskulatur ist durchzuführen.

Bei starken Entzündungen als Auslöser des Tarsaltunnelsyndroms sind schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente erforderlich. Dazu gehören die NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), die als abschwellende Entzündungshemmer eingesetzt werden. Bei schweren Entzündungen und Schwellung des Nerven ist zudem eine Kortisoninjektionen erforderlich. Durch das Abschwellen des Gewebes soll der Druck vom Nerven genommen werden.

Der geplante Operationsschnitt bei einem Tarsaltunnelsyndrom. Es ist notwendig das Retinaculum (Halteband) über dem Nerv zu eröffnen und den Nerv im Verlauf zu befreien. Der bogenförmige Schnitt imitiert den Nervenverlauf.Der geplante Operationsschnitt bei einem Tarsaltunnelsyndrom. Es ist notwendig das Retinaculum (Halteband) über dem Nerv zu eröffnen und den Nerv im Verlauf zu befreien. Der bogenförmige Schnitt imitiert den Nervenverlauf.

Auch Orthesen (Schienen) können zur Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms eingesetzt werden. Sie reduzieren den Druck und die Beweglichkeit, die den Tibialisnerven zusätzlich komprimieren kann. Sind Knick-Senkfüße die Ursache für das Tarsaltunnelsyndrom, können auch Schuheinlagen wirksam therapieren. Je nach Ursache muss der Knick-Senkfuß auch operiert werden.

Nach Eröffnung der Haut kann das Retinaculum (Halteband) dargestellt werden. Es begrenzt den Tarsaltunnel nach oben zur Haut. Der unter dem Band liegende Nerv wird beim Tarsaltunnelsyndrom eingeengt.Nach Eröffnung der Haut kann das Retinaculum (Halteband) dargestellt werden. Es begrenzt den Tarsaltunnel nach oben zur Haut. Der unter dem Band liegende Nerv wird beim Tarsaltunnelsyndrom eingeengt. © Dr. Thomas Schneider

Operative Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms

Die operative Therapie sollte erst bei Versagen der Injektionsbehandlung und Trainingstherapie und wirklich beharrlichen, eindeutigen neurologischen/neurogenen Beschwerden durchgeführt werden.

Wie beim Karpaltunnelsyndrom wird die über dem Kanal liegende bindegewebige Struktur, das Retinaculum, durchtrennt. Dies befreit den Nerv operativ vom Druck, was unmittelbar die Schmerzen reduziert. Nach ausgiebiger Blutstillung kann der Nerv wieder zur Ruhe finden.

Durchtrennung des RetinakulumsNach Durchtrennung des Retinaculums kommt es häufig zu einem Hervortreten des Nerven aus dem Tarsaltunnel. Die Schwellung des Nerven vor dem Retinaculum beim Tarsaltunnelsyndrom verschwindet häufig nach wenigen Minuten. Eine Naht des Retinaculums ist nicht notwendig. Die Erholung des Nerven hängt sehr stark von der Dauer der Einengung ab. © Dr. Thomas Schneider

Prognose nach der Operation des Tarsaltunnels

Nach einer Operation können Betroffene eine Besserung der Schmerzen um etwa 70 % bei entsprechend gesicherter Diagnose erwarten. Eine frühzeitige Therapie kann diese Rate deutlich erhöhen: Je früher die Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms stattfindet, umso aussichtsreicher ist sie. Eine bereits durch Quetschung eingetretene Schädigung des Nerven ist hingegen zum Teil wegen dem häufig zu späten Behandlungsbeginn nicht mehr reversibel.

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