Orthopädische Gelenk-Klinik

MVZ Gelenk-Klinik
EndoProthetikZentrum
Alte Bundesstr. 58
79194 Gundelfingen
Tel: (0761) 55 77 58 0
Mail: patienten@gelenk-klinik.de

Bilddiagnostik und Radiologie der Orthopädischen Gelenk Klinik

Knorpelschaden im Sprunggelenk (Osteochondrose)

  1. Welche Eigenschaften hat der Knorpel im Sprunggelenk?
  2. Was ist ein Knorpelschaden am oberen Sprunggelenk?
  3. Ursachen für einen Knorpelschaden am oberen Sprunggelenk
  4. Stadien des Knorpelschadens am Sprunggelenk
  5. Sprunggelenksarthrose (Gelenkverschleiß) als Folge des Knorpelschadens
  6. Kann Knorpel sich regenerieren?
  7. Diagnose des Knorpelschadens im Sprunggelenk
  8. Konservative oder nichtoperative Therapie bei Knorpelschäden im oberen Sprunggelenk
  9. Welche operativen Therapieansätze verbessern die Knorpelstruktur?
  10. Knorpelschaden am Sprunggelenk: Wie lange bin ich nach einer OP krankgeschrieben?
  11. Wann darf ich nach einer Operation am Sprunggelenk wieder Sport machen?
Knorpelschaden im SprunggelenkArthrografie des Sprunggelenks im Rahmen einer digitalen Volumentomografie (DVT): Der schwarze Überzug zwischen den Knochen ist der Gelenkknorpel. Er ist am Knorpelschaden unterbrochen. Das sichtbare Loch im Knochen ist eine Zyste, die durch Knochenumbau oder durch eine Knochennekrose (Knochentod) entstehen kann. © Gelenk-Klinik

Die Knorpelschicht auf dem Sprungbeinknochen (Talus) ist mit einer dichtenden und dämpfenden Gummischicht vergleichbar. Im oberen Sprunggelenk passen die Gelenkpartner sehr gut ineinander. Die Gelenkschmiere (Synovia) wird durch die gute Passform der beiden Gelenkpartner optimal im Gelenk verteilt und in den gesunden Knorpel eingepresst. Dies führt trotz der extrem hohen Belastung im gesunden Gelenk zu einer besonderen Resistenzfähigkeit des Knorpels. Obwohl die Knorpelschicht im Sprunggelenk sehr dünn ist, ist sie extrem stabil.

Im Rahmen einer Verletzung, einer entzündlichen Erkrankung oder Stoffwechselstörung kann es zu einem Riss in dieser Knorpelschicht kommen. Diese Veränderung geht häufig mit starken Schmerzen und Beschwerden beim Laufen einher. Durch den Knorpelschaden im Sprunggelenk kann die Gelenkschmiere in Kontakt zum Knochen treten und ihn zusätzlich schädigen. Oftmals bildet sich ein Knochenödem mit einer nachfolgenden Veränderung der Durchblutung. Diese Veränderung kann bis zum Knochentod und zum Abbau des Knochens führen. Es bilden sich Knochenzysten.

Welche Eigenschaften hat der Knorpel im Sprunggelenk?

Man unterscheidet verschiedene Typen von Knorpelgewebe. Der Gelenkknorpel des Sprunggelenkes besteht aus sog. hyalinem Knorpel. Er überzieht alle beweglichen Knochenanteile des Sprunggelenkes, dient als Gleitschicht und als wichtigster Stoßdämpfer. Das Knorpelgewebe ist aus Knorpelzellen (Chondrozyten) und Zwischenzellsubstanz (Matrix) aufgebaut. Seine wichtigste Funktion ist die Druckverteilung. Diese Funktion erfüllt der Knorpel durch Kollagenfasern und durch sog. Proteoglykane in der Zwischenzellsubstanz.

Trotz der hohen Belastung am oberen Sprunggelenk ist gerade in diesem Gelenk die Knorpelschicht sehr dünn. Auch die Zusammensetzung des Knorpels unterscheidet sich von anderen Gelenken. Den Grund dafür kennen wir heute noch nicht.

Für die Entstehung der Krankheit und die Therapieentscheidung ist es wichtig zu wissen, dass es im Knorpel weder Gefäße noch Nervenzellen gibt. Die Versorgung des Knorpels mit Nährstoffen erfolgt ausschließlich über Diffusion. Diffusion ist ein Nährstofftransport durch Konzentrationsunterschiede. Die Nährstoffe kommen bei einem gesunden Sprunggelenk in ausreichendem Maße aus der Gelenkschleimhaut (Synovialis). Der Gelenkknorpel wird außerdem durch den Wechsel zwischen Belastung und Entlastung des Sprunggelenkes ernährt. Er ist vergleichbar mit einem Schwamm, der nach dem Auswringen wieder Flüssigkeit aufsaugt.

Was ist ein Knorpelschaden am oberen Sprunggelenk?

Arthroskopische Sicht auf einen KnorpelrissArthroskopie (Gelenkspiegelung): Die Knorpelfläche weist einen deutlichen Riss auf. © Gelenk-Klinik

Die Zerstörung von Knorpel im oberen Sprunggelenk entsteht – anders als am Hüftgelenk oder Kniegelenk – häufig im Rahmen einer Verletzung. Den Knorpelschaden selbst bezeichnet man nicht als Arthrose, aber infolge des Knorpeldefektes kann eine Arthrose des Sprunggelenkesentstehen. Die Schädigung des Knorpels bedarf einer ursächlichen Therapie. Zum Beispiel kann sich durch Fehlbelastungen oder Überbeweglichkeiten (Instabilitäten) der Knorpelzustand kontinuierlich verschlechtern. Eine erfolgreiche Therapiestrategie lässt sich nur entwickeln, wenn diese Ursachen frühzeitig erkannt werden.

Ursachen für einen Knorpelschaden am oberen Sprunggelenk

  • Unfall mit sog. osteochondraler Fraktur
  • Knochensporne an der vorderen Schienbeinkante

Ein Supinationstrauma mit Umknicken des Sprunggelenkes nach außen kann die Knorpelschicht schädigen. Bei dieser Sprunggelenksverletzung treten massive Scherkrafte (Kräfte quer zur Knorpeloberfläche) am äußeren Knorpel des Sprungbeins (Talus) auf. Der Knorpel auf der Innenseite des Sprunggelenkes wird maximal zusammengedrückt (Kompressionskräfte). Durch den Druck auf den Knorpel kann es an der Stelle zu Verletzungen des Knochens unterhalb des Knorpels kommen, wodurch die Patienten starke Schmerzen am Fuß erleiden. Die Beweglichkeit des Sprunggelenks ist eingeschränkt. Aus der Verletzung resultieren kleinste Knochenbrüche unterhalb des Knorpels (subchondrale Mikrofrakturen). Diese Verletzungen können, wenn dadurch eine Mehrbeweglichkeit im oberen oder unteren Sprunggelenk (Instabilität des Sprunggelenkes) bestehen bleibt, zu einer osteochondralen Läsion führen. Hierbei heilt die Verletzung unter dem Knorpel nicht aus, sondern es bildet sich eine Narbe zwischen dem Knochen und dem beweglichen Knorpel-Knochen-Stück.

Der Auslösemechanismus dieses Schadens ist vergleichbar mit einem heruntergefallenen Apfel. Durch den Sturz bleibt die zähe Außenhaut des Apfels intakt, das darunterliegende stützende Apfelfleisch bricht aber ein. Je nach Energie des Aufpralls kann die Haut aber auch reißen.

Ein anderer Mechanismus, der für die Entstehung von Knorpelschäden am Sprungbein (Talus) verantwortlich ist, sind Knochenanbauten (Osteophyten) an der Schienbeinvorderkante (Anterior-Spur-Syndrom, Impingement des oberen Sprunggelenkes). Dieser bevorzugt bei Fußballspielern und Extremsportlern auftretende Schaden entsteht, da der Knochensporn mit hoher Reibung am Knorpel schleift. Nicht unfallbedingte Ereignisse sind selten ursächlich für Knorpeldefekte.

Stadien des Knorpelschadens am Sprunggelenk

Die Einteilung von Knorpelschäden erfolgt allgemein anhand der Klassifikation nach Outerbridge von Grad 0 bis Grad 4.

  • Grad 0 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der Knorpel ist glatt glänzend und bei der Beurteilung mit dem Tasthaken stabil (Normalbefund).
  • Grad 1 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der Knorpel ist glatt erhalten, bei Druck aber nachgiebig.
  • Grad 2 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der Knorpel ist oberflächlich aufgefasert.
  • Grad 3 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der Knorpel ist aufgerissen bis auf die darunterliegende Knochenlamelle.
  • Grad 4 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der großflächige Knorpelverlust reicht bis auf den Knochen.

Sprunggelenksarthrose (Gelenkverschleiß) als Folge des Knorpelschadens

Gegenüberstellung eines gesunden und eines arthrotischen Sprunggelenks.Links: Gesundes Sprunggelenk mit intakter Knorpelschicht. Rechts: Sprunggelenksarthrose mit sichtbar verschmälerter Knorpelschicht zwischen Schienbein (Tibia) und Sprungbein (Talus). © Gelenk-Klinik

Knorpelschäden im Sprunggelenk sind verantwortlich für die Entstehung einer Sprunggelenksarthrose. Die Ursachen und Mechanismen, die zur Arthrose im Sprunggelenk führen, können sehr unterschiedlich sein. Ist eine konservative Therapie des Knorpelschadens nicht ausreichend, können moderne arthroskopische Knorpeltransplantationen oder Knorpel-Knochentransplantationen helfen, den Krankheitsverlauf zu verzögern.

Kann Knorpel sich regenerieren?

Der menschliche Organismus kann Knorpelgewebe nur begrenzt regenerieren. Dies ist nicht nur im Sprunggelenk so, sondern in allen Gelenkknorpeln des Körpers. Je nach Alter erneuern sich Knorpelzellen im Gewebe nur zu etwa 4 %. Das entspricht nur einem sehr geringen Anteil an teilungsfähigen Knorpelzellen im Sprunggelenk. Ein wichtiges Ziel jeder Therapie ist es, den Abbau von Knorpelzellen und damit die weitere Schädigung zu unterbinden. Auf diese Weise erholt sich der Knorpel langsam. Knorpelschäden im Sprunggelenk stellen daher ein schwerwiegendes therapeutisches Problem dar.

Diagnose des Knorpelschadens im Sprunggelenk

Ob eine konservative Therapie ausreichend ist oder ob der Knorpelschaden operativ versorgt werden muss, hängt vom Alter, der Ursache des Knorpelschadens und ggf. von zuvor erfolgten Therapien ab.

Der Grad des Knorpelschadens lässt sich mit weiteren diagnostischen Maßnahmen feststellen. Moderne Methoden sichern die Diagnose, um zum einen den Verlauf bei einer nichtoperativen Behandlung kontrollieren zu können und zum anderen vor einer Operation das genaue Vorgehen festzulegen.

Dafür erfolgen zur Stellungskontrolle der einzelne Knochen des Sprunggelenks Röntgenaufnahmen unter Belastung. Gleichzeitig kann eine Knochenschichtung im Rahmen einer DVT (digitale Volumentomographie) erstellt werden. Auch die klinische Untersuchung zur Klärung der Bandstabilität des Sprunggelenkes ist absolut notwendig.

Die digitale Volumentomografie zeigt eine osteochondrale Läsion am Sprunggelenk.Beurteilung des Knochenuntergrundes im Rahmen einer DVT (digitale Volumentomografie): Der Defekt unter dem Knorpelschaden sieht von der Oberfläche betrachtet wie eine kleine Einsenkung aus. Die Knochensubstanz ist an dieser Stelle durch den Knorpelschaden angegriffen. Die Beurteilung des Untergrundes ist ein wichtiger Teil der Behandlungsenscheidung. © Gelenk-Klinik

Die Kernspintomografie (MRT) ist wenig geeignet, um einen Knorpelschaden am Sprungbein direkt darzustellen. Dafür zeigt das MRT aber gegebenenfalls ein Knochenödem oder Knochenzysten als Zeichen der Knochenreaktion.

Folgen des Knorpelschadens: Knochenödem und Knochenzyste im Talus (Sprungbein)Kernspintomografische Untersuchung (MRT): Der Knorpel selbst lässt sich oft nicht beurteilen. Die helle Veränderung im MRT ist ein Knochenödem (Wassereinlagerung) im Sprungbein (Talus). Der weiße Fleck könnte einer Knochenzyste, also einem Loch im Knochen, entsprechen. Das MRT zeigt nur indirekte Veränderungen. Der Knochen selbst und seine Mineralstruktur werden nicht dargestellt. Hierzu sind CT oder DVT notwendig. © Gelenk-Klinik

Arthrografie zur Diagnose eines Knochenschadens im Sprunggelenk

Knorpelriss im SprunggelenkBild einer Arthrografie im oberen Sprunggelenk: In der digitalen Volumentomografie unter Belastung ist links ein gesundes Gelenk dargestellt. Von oben kommt das Schienbein, in der Mitte liegt das Sprungbein. Die dunkle Schicht, die die beiden Gelenkpartner überzieht, ist der Knorpel. Die weiße Schicht dazwischen ist das Kontrastmittel. Rechts erkennt man in weiten Teilen einen ähnlichen Aufbau bei intakter Knorpelschicht. Der Pfeil zeigt einen Eintritt des Kontrastmittels unter den Knorpel. Dies ist ein direkter Nachweis des Knorpelschadens am Talus (Sprungbein) innen. © Gelenk-Klinik

Stellt der Arzt eine Veränderung der Knochenstruktur fest, muss er immer entscheiden, ob diese Schädigung durch einen Knorpelschaden entstanden ist oder ob der Knochen ohne eine Schädigung des Knorpels erkrankt ist (z. B. bei der Osteochondrosis dissecans).

Hier sind verschiedene Ansätze in der Diagnostik sinnvoll. Der direkte Nachweis einer Schädigung der abdichtenden und dämpfenden Knorpelschicht kann nur im Rahmen einer invasiven Arthrografie (griech. arthros “Gelenk” und graphos “Darstellung”) erfolgen.

Hierbei wird die Gelenkschmiere mit einem jodhaltigen Kontrastmittel versetzt. Um die Verteilung der Gelenkschmiere genau darzustellen, benötigt man eine Schichtung mit Röntgenstrahlen wie bei einer Computertomographie oder einer digitalen Volumentomographie (DVT). Letztere kann unter Belastung durchgeführt werden, womit sich zeitgleich eine Stellungsbeurteilung durchführen lässt.

Schematische Darstellung einer KnochenzysteSchematische Darstellung einer Knochenzyste, die durch eine Schädigung der darüberliegenden Knorpelschicht entstanden ist. © Gelenk-Klinik

Konservative oder nichtoperative Therapie bei Knorpelschäden im oberen Sprunggelenk

Es gibt verschiedene Ansätze einer konservativen Behandlung von Knorpelschäden am oberen Sprunggelenk. Physiotherapie gehört zum Standardrepertoire der konservativen Therapie. Der Einsatz und die Auswahl einer passenden Therapie basiert auf empirischen Überlegungen und Erfahrungen. Ein spezifischer Wirksamkeitsnachweis ist nicht geführt worden.

Folgende Fragen muss der Arzt beantworten, um eine fundierte Therapieentscheidung gemeinsam mit dem Patienten treffen zu können:

  • Ist das Gelenk instabil?
  • Besteht eine Fehlstellung?
  • Ist eine Arthrose vorhanden?
  • Ist die Knorpelschicht verletzt?
  • Ist der Knochen unter dem Knorpel verletzt?

Ziel der Behandlung ist es, Schmerzen, Reizzustände und Funktionseinschränkungen des Sprunggelenkes gezielt zu minimieren und die Beweglichkeit wiederherzustellen.

Folgende Maßnahmen bedient die konservative Behandlung:

  • Schmerztherapie
  • Optimierung der Druckverhältnisse und Vermeidung von Belastungsspitzen
  • Verbesserung der Diffusion
  • Entstauung

Welche operativen Therapieansätze verbessern die Knorpelstruktur?

Operative Methoden sollen die Struktur bzw. den Aufbau des Knorpels im Sprunggelenk verbessern und Schmerzen reduzieren. Folgende Möglichkeiten stehen dafür zur Verfügung:

Mikrofrakturierung bei Knorpelschaden am Sprunggelenk

Arthroskopische Sicht einer Mikrofrakturierung (Knochenanbohrung)Im Rahmen einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung) wird der unter dem Knorpel liegende Knochen mit einer Stanze verletzt (Mikrofrakturierung), sodass es zur Einblutung von Stammzellen in den Knorpeldefekt kommt. © Gelenk-Klinik

Eine bewährte Technik zur Regeneration des Knorpels im Sprunggelenk ist die Mikrofrakturierung. Dabei wird der unter dem Knorpeldefekt liegende Knochen mit einer Stanze bearbeitet, sodass minimale Einrisse im Knochen entstehen (Mikrofrakturen). Durch die Knochenverletzung kommt es zur Einblutung und es strömen Stammzellen aus dem Blut in die defekte Knorpelfläche. Diese Stammzellen differenzieren sich nach einigen Wochen zu Faserknorpel. Der Faserknorpel ist zwar nicht ganz so robust wie der ursprüngliche hyaline Knorpel, erfüllt seinen Zweck zur Auffüllung der Knorpelfläche aber dennoch sehr gut.

Schritt 1 der MikrofrakturierungAnbohrung der Knochenoberfläche. © Gelenk-Klinik

Bild 1:

Der Knochen unter dem Knorpeldefekt wird mit einem kleinen Bohrer leicht angebohrt.

Schritt 2 der MikrofrakturierungEinströmen der Blutstammzellen in die Knorpelschicht. © Gelenk-Klinik

Bild 2:

Durch die Knochenverletzung kommt es zur Blutung. Stammzellen aus dem Knochenmark strömen aus dem Knochen heraus.

Schritt 3 der MikrofrakturierungBildung einer neuen Knorpelschicht aus Faserknorpel. © Gelenk-Klinik

Bild 3:

Die Stammzellen differenzieren sich zu Faserknorpel, der den Defekt nach nur wenigen Wochen auffüllt.

Knorpelschaden am Sprunggelenk: Wie lange bin ich nach einer OP krankgeschrieben?

Die Krankschreibung nach einer Operation am Sprunggelenk hängt vom durchgeführten Eingriff und von Ihrem Beruf ab. In der Regel dauert es etwa 6 bis 10 Wochen, bis Sie wieder arbeiten dürfen. Zusätzliche Operationen wie Korrekturen von Fehlstellungen oder Bandplastiken verlängern die Zeit der Krankschreibung.

Wann darf ich nach einer Operation am Sprunggelenk wieder Sport machen?

6 bis 8 Wochen nach der Operation dürfen Sie mit sanften Sportarten wie Schwimmen oder Radfahren beginnen. Kontaktsportarten sollten Sie frühestens nach einem Jahr wieder aufnehmen. Bewegungsübungen im Rahmen einer physiotherapeutischen Begleitung sind sinnvoll, um das Sprunggelenk für die Rückkehr in Alltag und Sport zu stabilisieren. Die Übungen sollten in Absprache mit Ihrem Arzt und Physiotherapeuten individuell an Ihre persönliche Situation angepasst werden.

Literaturangaben
  • Adkisson, H. D., Martin, J. A., Amendola, R. L., Milliman, C., Mauch, K. A., Katwal, A. B. et al. (2010). The Potential of Human Allogeneic Juvenile Chondrocytes for Restoration of Articular Cartilage. The American journal of sports medicine.
  • Anders, S., Götz, J., Grifka, J., & Baier, C. (2017). Knorpelreparative Eingriffe am oberen Sprunggelenk. Der Orthopäde, 46(11), 938–946.
  • Aurich, M., Albrecht, D., Angele, P., Becher, C., Fickert, S., Fritz, J., ... & Walther, M. (2017). Behandlung osteochondraler Läsionen des Sprunggelenks: Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Klinische Geweberegeneration der DGOU. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie, 12(01), 92–99.
  • Braunstein, M., Baumbach, S. F., Böcker, W., Mutschler, W., & Polzer, H. (2016). Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am oberen Sprunggelenk. Der Unfallchirurg, 119(2), 92–99.
  • Ferkel, R. D., Scranton, P. E., Stone, J. W. & Kern, B. S. (2010). Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus. Instructional course lectures, 59, 387–404.
  • Gikas, P. D., Bayliss, L., Bentley, G. & Briggs, T. W. (2009). An overview of autologous chondrocyte implantation. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 91, 997–1006.
  • Hughes, R. J. & Houlihan-Burne, D. G. (2011). Clinical and MRI considerations in sports-related knee joint cartilage injury and cartilage repair. Seminars in musculoskeletal radiology, 15(1), 69–88.
  • Jerosch, J. (2019). Knorpelschäden am Sprunggelenk. Orthopädie & Rheuma, 22(3), 30–33.
  • Niethard, F. U., Pfeil, J. & Biberthaler, P. (2009). Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme.
  • Orthofer, P. (2004). Orthopädietechnik. Huber Hans.
  • Winalski, C. S. & Alparslan, L. (2008a). Imaging of articular cartilage injuries of the lower extremity. Seminars in musculoskeletal radiology, 12(4), 283–301.
  • Winalski, C. S. & Alparslan, L. (2008b). Imaging of articular cartilage injuries of the lower extremity. Seminars in musculoskeletal radiology, 12(4), 283–301.
  • Wulker, N., FRCSIMater, M. M. & III, M. D. (1998). An Atlas of Foot & Ankle Surgery (1st ed). Martin Dunitz.
  • Zengerink, M., Struijs, P. A., Tol, J. L. & van Dijk, C. N. (2010). Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA, 18, 238–46.
Bewertung: 
Eigene Bewertung: Keine. Durchschnittlich 4.3 (32 votes)
Folgen Sie der Gelenk-Klinik auf Facebook, Twitter oder Instagram

Bitte ein Gelenk wählen

Anatomische Struktur
SchulterschmerzenEllenbogenschmerzenHand und HandgelenkHuefteWirbelsäuleHandFussSprunkggelenk und Schmerzen im KnöchelKnieschmerzen und Schmerzen im Knöchel

Jobportal des Gelenk-Klinik MVZ

Wir haben Spaß an unserer Arbeit und möchten dich daran teilhaben lassen. Für unsere Klinikerweiterung in 2019 suchen wir daher Verstärkung:

Seminar "Gesunde Füße"

Stabilisierende Übungen zu den Aussenbändern des Fußgelenks

Halbtageskurs für Patienten - Aktivprogramm für schmerzfreie Füße.

"Fehlbelastungen mit Übungen zu Hause selbst beheben"

Termine
  • Do, 19.09.2019
  • Do, 07.11.2019
  • Do, 19.12.2019

Zeit:
9:00-13:00 Uhr

Seminar Anmeldung

Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie (ZFS)

Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Dr. med. Thomas Schneider
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

 
Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg Dr. med. Martin Rinio
Facharzt für Orthopädie
Chirurgie und Unfallchirurgie