Arthrose im unteren Sprunggelenk

1. Was ist eine Arthrose des unteren Sprunggelenks?
2. Aufbau des unteren Sprunggelenks
3. Symptome der Arthrose des unteren Sprunggelenks
4. Ursache der Arthrose im unteren Sprunggelenk
5. Wie untersucht der Arzt die Arthrose des unteren Sprunggelenks?
6. Konservative Therapie der Arthrose im unteren Sprunggelenk
7. Operation der Arthrose im unteren Sprunggelenk
8. Arthrodese: Versteifung des unteren Sprunggelenks
9. Rehabilitation und Nachsorge

Schemazeichnung des Rückfußes mit Fehlstellung. Die Achse des Rückfußes ist deutlich verändert. Die Gelenkfläche des Subtalargelenks ist nicht mehr glatt und funktional, sondern nach einer Fersenbeinfraktur durch Stufenbildung gestört. Eine Arthrose des unteren Sprunggelenks entsteht. © Gelenk-Klinik

Die Arthrose des unteren Sprunggelenks (USG) wird auch als subtalare Arthrose bezeichnet, was Gelenkverschleiß unterhalb des Sprungbeins bedeutet. Arthrose im USG verursacht zunächst unklare und diffuse, später starke, stechende Schmerzen bei Gewichtsbelastung oder längeren Gehstrecken. Sie treten vor allem im Rückfuß auf. Der Schmerz liegt meist unterhalb der Knöchel außen am Rückfuß. Gehen auf unebenem Untergrund verstärkt den Schmerz. Häufig wird die Arthrose des unteren Sprunggelenks durch Unfälle ausgelöst. Sehr häufig ist der subtalaren Arthrose ein Trauma vorangegangen: Eine Talusfraktur (Sprungbeinbruch) oder eine Kalkaneusfraktur (Fersenbeinfraktur).

In vielen Fällen ist auch eine Fehlstellung des Fersenbeines die Ursache dieser subtalaren Arthrose der Fußgelenke. Ein angeborener oder erworbener Knick-Senkfuß ist häufig die Ursache.

Als konservative Behandlung haben sich Einlagen und Orthesen des Rückfußes bewährt. Auch Hyaluronsäureinjektionen in das untere Sprunggelenk sind oft wirksam gegen Schmerzen.

Als operative Behandlung kann eine arthroskopische gelenkerhaltende Therapie erfolgreich sein. Meist wird aber eine Arthrodese (Versteifung) der Gelenke des unteren Sprunggelenks durchgeführt.

Was ist eine Arthrose des unteren Sprunggelenks?

Eine Arthrose ist ein alters- oder verletzungsbedingter Gelenkverschleiß. Dieser Verschleiß ist durch den hochgradigen Verlust von Knorpel auf der Gelenkfläche der Fußgelenke gekennzeichnet.

Der Knorpel, der als Stoßdämpfer und Gleitfläche im Gelenk wirkt, ist also nicht mehr intakt. Es kommt zur Fehlbelastung und später auch zur Schädigung des Knochens unter dem Knorpel.

Das untere Sprunggelenk ist komplex aufgebaut. Die gelenkigen Verbindungen von insgesamt vier Fußknochen sind am Aufbau des unteren Sprunggelenks beteiligt. Die drei Gelenke des unteren Sprunggelenks (USG) sind: Das hintere untere Sprunggelenk ist das talocalcaneare Gelenk oder subtalare Gelenk. Die beiden vorderen unteren Sprunggelenke sind das talonaviculare Gelenk und das calcaneocuboidale Gelenk. © Viewmedica

Prinzipiell können alle Gelenke von arthrotischen Veränderungen betroffen sein. Das untere Sprunggelenk (USG) ist ein weit unten liegendes Gelenk. Es trägt also fast das gesamte Körpergewicht. Arthrose im unteren Sprunggelenk hat also schwere, schmerzhafte Folgen und beeinträchtigt vor allem das Gehen.

Betroffene Patienten klagen vor allem über belastungsabhängige Sprunggelenkschmerzen und Anlaufschmerzen.

Aufbau des unteren Sprunggelenks

Es werden zwei Sprunggelenke unterschieden:

• Oberes Sprunggelenk (kurz OSG) zwischen Sprungbein und Schienbein bzw. Wadenbein
• Unteres Sprunggelenk (kurz USG) gebildet aus Sprungbein, Fersenbein, Kahnbein und Würfelbein

Das Sprunggelenk muss die größte Gewichtsbelastung aller Gelenke aushalten. Dabei wirkt schon bei normalem Gehen teilweise das Siebenfache des eigenen Körpergewichts auf das Sprunggelenk.

Die Sprunggelenke sind der Garant für den aufrechten Gang und ein normales Gangbild.

Wie ist das untere Sprunggelenk aufgebaut und welche Funktion hat es?

Blau eingezeichnet sind die beiden Gelenke des unteren Sprunggelenks, die bei einer Double-Arthrodese versteift werden: Das talocalcaneare Gelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein und das Talonavikulargelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein. © Dr. Thomas Schneider

Das untere Sprunggelenk ist deutlich komplexer aufgebaut als das obere Sprunggelenk. In diesem mehrteiligen Fußgelenk stehen Sprungbein (Talus), Fersenbein (Calcaneus) sowie Würfelbein (Os cuboideum) und Kahnbein (Os naviculare) in Kontakt. Sie regulieren die Stellung des Fersenbeines und Rückfußes nach Innen oder Außen bei unebenem Untergrund.
Die Freiheitsgrade der Bewegung im unteren Sprunggelenk gleichen besonders beim Stehen und Gehen auf schiefem oder unebenem Gelände durch Beweglichkeit des Fersenbeines diese Unebenheit aus. Vor allem beim Laufen spielt diese Beweglichkeit auch eine wichtige Rolle bei der Dämpfung des Aufpralls durch das Fußgewölbe. Dabei kann das Fersenbein Unebenheiten ausgleichen durch seine Beweglichkeit nach innen um maximal 30° (Inversion) und nach außen um maximal 15° (Eversion).

Gerade auf unebenem Untergrund werden auch häufig Beschwerden gespürt. Die Führung des unteren Sprunggelenkes wird durch verschiedene Bänder unterstützt. Das erschwert die Diagnostik und Behandlung des unteren Sprunggelenkes deutlich.

Symptome der Arthrose des unteren Sprunggelenks

Eine Arthrose beginnt auch im unteren Sprunggelenk meist symptomlos: Gelenkknorpel der Fußgelenke haben selbst keine Schmerzempfindung. Die Schmerzen sind erst diffus und schwer zu lokalisieren. Sie werden erst später - belastungsabhängig nach längeren Gehstrecken - stechender.

Die Arthrose um Fuß ist erst im späteren Verlauf schmerzhaft, wenn auch die Knochen mitbetroffen sind. Dann ist es für eine kausale Therapie der Arthrose in den Fußgelenken eigentlich schon zu spät.

Der im Anfangsstadium noch diffuse Schmerz im unteren Sprunggelenk tritt vor allem bei und nach Belastung auf. In Ruhe und durch Wärme bessert er sich wieder. Da das untere Sprunggelenk vor allem beim Gehen auf unebenem, schrägem Untergrund belastet wird, werden auch häufig Fußschmerzen im Rückfuß z. B. beim Wandern berichtet.

Je nach betroffenem Bereich des unteren Sprunggelenkes können die Schmerzen eher beim Auftrtt auf der Ferse oder auch beim Belasten des Vorfußes eintreten. Die Aufgabe des hinteren unteren Sprunggelenks (Talo-Kalkaneargelenk) und der vorderen Abschnitte des unteren Sprunggelenkes ist der Ausgleich von Bodenunebenheiten. Die Arthroseschmerzen im Fuß sind bei schrägem Untergrund oder bei plötzlichen Ausgleichbewegungen des Fußes besonders stark.

Nach zeitweiliger Ruhigstellung des Gelenks, z. B. nach langem Sitzen, bestehen bei erneuter Belastung des USG über wenige Minuten hinweg Anlaufschmerzen.

Sportlich aktive Patienten oder Personen mit stehender Tätigkeit bemerken arthrotische Sprunggelenksveränderungen früher.

Patienten berichten bei Arthrose des unteren Sprunggelenks auch über Schwellungen im Fersenbereich. Vor allem Schmerzen im äußeren Rückfuß sind charakteristisch. Häufig sehen wir schon ein deutliches Entlastungshinken.

Ursache der Arthrose im unteren Sprunggelenk

Arthrose des unteren Sprunggelenks ist meist nicht altersbedingt: Der sogenannte "natürliche Verschleiß" (primäre Arthrose) verursacht mit 23 % nur eine kleine Minderheit der Arthrosen im unteren Sprunggelenk. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist eine Verletzung oder ein Knochenbruch die Ursache. Besondere Risikofaktoren sind vorangegangene komplexe Verletzungen der beteiligten Gelenksanteile (z. B. bei einem Motorrad- oder Autounfall) oder eine übermäßige Belastung des Gelenkes.

So treten Arthrosen der Fußgelenke, vor allem des unteren Sprunggelenks, meist verletzungsbedingt auf.

Brüche folgender Knochen sind häufig beteiligt: Sprungbein (Talus), Fersenbein (Calcaneus), Kahnbein (Os naviculare) und Würfelbein (Os cuboideum).

Brüche dieser Knochen machen eine Arthrose der jeweiligen Gelenkfläche sehr wahrscheinlich.

Entzündliche Veränderungen, z. B. Rheuma, können ebenfalls eine Arthrose des unteren Sprunggelenks verursachen. Mit 4,2 % stellen rheumatoide Entzündungen aber nur selten die Ursache.

Des Weiteren befördert eine Fehlbelastung des USG durch Achsfehlstellungen oder Bandinsuffizienzen die Entstehung einer USG-Arthrose. Auch Sehnenschädigungen können zu Arthrose und Verschleiß der Fußgelenke führen.

Die Versteifung des oberen Sprunggelenks nach Sprunggelenksarthrose gelenkerhaltend behandeln.

Sprunggelenksarthrose ist ein häufiger Grund für das Auftreten von subtalarer Arthrose: Die verlorengegangene Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks wird dabei jahrelang von den darunterliegenden Fußgelenken ausgeglichen. Das kann zu einer Überlastung führen. Aus diesem Grunde befürworten wir, wann immer möglich, die gangbilderhaltende Versorgung der Sprunggelenksarthrose durch eine Prothese des Sprunggelenks: Nach einer Studie haben 33 % aller Patienten nach Versteifung des oberen Sprunggelenks eine klinisch relevante Arthrose des unteren Sprunggelenks gezeigt. Der Druck auf das talonavikulare und das kalkaneokuboidale Gelenk wird beim Abrollen wesentlich erhöht.

SPECT-CT-Aufnahme einer komplexen Fraktur des Fersenbeines. Durch die Fraktur wurde die Gelenkfläche des Subtalargelenkes zerstört. Diese Verletzung, die die Gelenkfläche dauerhaft verändern kann, führt in vielen Fällen zu einer Arthrose des talokalkanearen Gelenks © Gelenk-Klinik.de

Welche Symptome von einer Arthrose des unteren Sprunggelenks sollte der Patient möglichst früh ärztlich abklären?

Fußfehlstellungen oder auch das einseitige Abnützen der Schuhe sind Symptome, die einer ärztlichen Abklärung bedürfen. Auch wenn man den Zehenstand nicht mehr einseitig einnehmen kann, ist eine Abklärungen dringend. Bei häufig wiederkehrenden Schmerzen beim längeren Gehen sollte eine Arthrose des unteren Sprunggelenks abgeklärt werden.

Sehr wichtig für die Frage der Behandlung sind Bewegungseinschränkungen des unteren Sprunggelenkes. Die schräge Bewegung des Fußes (also Kippen nach rechts oder links), aber auch das Gehen auf dem Fußaußenrand und Fußinnenrand sind schmerzhaft. Die verminderte Beweglichkeit schränkt hier die Belastbarkeit ein und zeigt den fortgeschrittenen Verschleiß im unteren Sprunggelenk.

Wie untersucht der Arzt die Arthrose des unteren Sprunggelenks?

Die klinische Untersuchung

Sehr wichtig ist das Patientengespräch (Anamnese): Die Angaben des Patienten sind in jedem Fall der Grundstein der Diagnostik. Häufig werden arthrosetypische Beschwerden von Betroffenen selbst schon eindeutig geschildert. Entscheidend sind Angaben zur Art und Dauer des Schmerzes. Auch die Situationen, in denen der Schmerz auftritt, sind wichtig. In diesem Gespräch werden auch Einschränkungen im Alltag, zum Beispiel eine Reduktion der maximal möglichen Gehstrecke besprochen.

Patienten berichten häufig von einer Instabilität im Rückfuß.

Wir stellen häufig Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des Sinus tarsi - dem Hohlraum vor dem Außenknöchel - fest.

Fehlstellung des Rückfußes bzw. des Fersenbeines nach innen oder außen ist ein deutliches Warnzeichen. Wir untersuchen die Beweglichkeit der Fußgelenke. Wir beobachten auch Gefühlsstörungen und Taubheit im Fuß, um mögliche neurologische Einflüsse auf die Fußstellung zu erkennen.

Häufig ist es schwierig, den Schmerz einem einzelnen Gelenk im komplexen Rückfuß genau zuzuordnen. Daher injizieren wir Anaesthetika in einzelne Gelenke des Rückfußes, um eine genauere Zuordnung der Schmerzursachen durchführen.

Fußabdruckmessung (Podometrie)

Die Belastungsverhältnisse unter Bewegung also beim Gehen können dynamisch im Rahmen einer Podometrie dargestellt werden. Dabei ist der Fußabdruck und das Abrollverhalten eine Summe aller Muskel und Sehnenleistungen. Fehlstellungen wie Knick-Senkfuß und Hohlfuß sind direkt sichtbar. Der Fußabdruck reagiert auch sehr sensibel auf Schmerzhaftigkeit durch Störung des Abrollverhaltens.

Die bildgebende Untersuchung: Röntgen, Ultraschall und MRT

Da die Arthrose einen Verlust des Knorpelüberzugs der Gelenkflächen aufweist, kann mittels bildgebender Verfahren (Röntgen, CT, MRT) eine Verengung des Gelenkspaltes nachgewiesen werden. Wir führen hier stets Röntgenbilder unter Belastung beider Füße durch. Die beidseitige Ansicht im Röntgenbild ist wichtig, um unterschiedliche Entwicklung der beiden Füße und Sprunggelenke im Vergleich zeigen zu können.

Röntgenbild, seitlich: Sichtbar ist eine Subtalare Arthrose zwischen Talus (Sprungbein) und Kalkaneus (Fersenbein). Charakteristisch ist die Verengung des Gelenkspaltes und die subchondrale Sklerosierung des Knochens (Verdickung der Knochenschicht unterhalb des Knorpels) und Knorpelschwund zwischen Fersenbein und Sprungbein. © Radiopedia.org

Eine MRT-Untersuchung kann zudem die Situation in den Knochen darstellen: Knochennekrosen sind gut sichtbar in der Magnetresonanztomografie. Auch Weichteile und Sehnen (v.a. die für die Funktion des Fußgewölbes wichtige Tibialis Posterior-Sehne) kann im MRT gut dargestellt werden.

Arthroskopie des unteren Sprunggelenks

Falls die Ergebnisse der Bildgebung nicht eindeutig sind, kann eine operative Gelenkspiegelung (Arthroskopie) der Fußgelenke in Betracht gezogen werden. Diese Arthroskopie untersucht und behandelt die Gelenkflächen mit einer Winkeloptik in einer minimalinvasiven OP mit kleinsten Instrumenten.

Wichtige Differentialdiagnosen

Neben dem Nachweis der Arthrose des unteren Sprunggelenks, muss immer gleichzeitig ein Ausschluss anderer Erkrankungen stattfinden, die ebensolche Symptome verursachen können. Durch Zuhilfenahme des Ultraschallgerätes können wir bereits in der Sprechstunde durch eine unkomplizierte Untersuchung entzündliche Prozesse an unter der Haut ausschließen.

Konservative Therapie der Arthrose des unteren Sprunggelenks

Die konservative Therapie besteht in der Beseitigung der Arthrose-Ursache und möglichen Schonung des Gelenks. So müssen evtl. vorhandene Fehlstellungen im Gelenk, z. B. durch unterstützende Einlagen gebessert werden.

Durch gezielte Fußübungen und Training kann eine Verbesserung der beteiligten Muskulatur stattfinden. Belastungen, die harte Stöße auf das Gelenk bringen (Fußballer, Basketball, Snowboarden) und generell Landungen auf dem Fuß aus großer Höhe) sollten vermieden werden. Die medikamentöse Therapie besteht vor allem aus der Verabreichung von Schmerzmitteln, welche in individuell unterschiedlicher Dosis gegeben werden müssen.

Operation der Arthrose im unteren Sprunggelenk

Maßgeblich zur Entscheidung für eine Operation ist der Leidensdruck des Patienten. Wenn eine ausreichende Schmerzlinderung durch eine übliche und verträgliche Schmerzmitteldosierung nicht mehr möglich ist und die Mobilität dadurch dauerhaft eingeschränkt wird, ist eine OP anzuraten.

Generell ist eine Operation bei fortgeschrittener Arthrose der Fußgelenke unumgänglich,um eine schmerzfreie Belastbarkeit und Stabilität im Alltag wiederherzustellen. In den meisten Fällen von subtalarer Arthrose wollen wir mit der Operation auch die für die Arthrose ursächliche Fehlstellung des Rückfußes dauerhaft korrigieren.

In seltenen Fällen - bei kleinen, lokal begrenzten Schäden - kann eine Knorpeltransplantation am hinteren unteren Sprunggelenk durchgeführt werden. Dabei wird die Knorpelfläche durch im Labor nachgezüchtete Knorpelzellen aufgefrischt, mit der Aussicht, die Gleitfunktion im Gelenke wieder herzustellen.

Die größte Hürde für den gelenkerhaltenden Behandlungsansatz besteht allerdings in der frühzeitigen, also rechtzeitigen Diagnose der subtalaren Arthrose: Die Indikation für die mögliche Korpeltransplantation kann nur durch eine arthroskopische Untersuchung verlässlich gestellt werden.

Häufig kommt dann oft nur eine Arthroskopie oder eine stellungskorrigierende operative Maßnahme (Arthrodese oder Versteifung) in Frage.

Diese Stellungskorrektur kann nur durch eine Versteifung (Arthrodese von einem oder mehreren Fußgelenken) erzielt werden.

Bei Versteifungen der Fußgelenke kommt es zwar zu einer Bewegungseinschränkung. Die Patienten können aber zu einem hohen Anteil nach der Knochenfusion in den Fußgelenken wieder schmerzfrei gehen und ihre Füße zumindest in Alltagssituationen normal belasten.

Arthrodese: Versteifung des unteren Sprunggelenks

Die Arthrodese (operative Versteifung) der subtalaren Gelenke ist eine effektive Methode, Aktivität und Belastbarkeit im Alltage bei Arthrose des unteren Sprunggelenks wieder herzustellen. Diese Versteifung nimmt den Arthroseschmerz auf Kosten der Beweglichkeit des unteren Sprunggelenks.

Traditionell wird bei einer Arthrose des unteren Sprunggelenks eine Triple-Arthrodese aller drei Gelenke des unteren Sprunggelenks in Betracht gezogen. In jüngerer Zeit wollen wir aber die Versteifung und die damit verbundenen Bewegungslimitierungen möglichst zurückhaltend einsetzen.

Vor der Versteifung der Fußgelenke prüfen wir, welche Teile des komplizierten unteren Sprunggelenkes in die Versteifung einbezogen werden müssen, um das optimale therapeutische Ergebnis zu erreichen. Dabei gilt der Grundsatz, dass so wenige Fußgelenke wie möglich versteift werden sollen. Daher versuchen wir meist, mit einer Versteifung des talokalkanearen Gelenks (subtalare Arthrodese) zu arbeiten.

Wir wollen die notwendige Einschränkung der Beweglichkeit durch Versteifung der Fußgelenke so gering wie möglich halten.

Die maximal mögliche Versteifung des gesamten, aus drei Anteilen bestehenden unteren Sprunggelenkes wird "Triple Arthrodese" genannt.

Röntgenbild der Triple-Arthrodese des unteren Sprunggelenks (Subtalaren Gelenks). Das untere Sprunggelenk kann bei Arthrose der drei Gelenke des unteren Sprunggelenks oder bei schweren Fehlstellungen, v.a. des Fersenbeines (Os Calcaneus) therapeutisch versteift werden. Schmerzen wegen einer Arthrose des unteren Sprunggelenks können so dauerhaft behandelt werden. Die Beweglichkeit der Gelenke des unteren Sprunggelenks muss nach der Versteifung zum Teil vom oberen Sprunggelenk übernommen werden. © Gelenk-Klinik.de Schema einer Versteifung des Subtalargelenks, gleichzeitig Begradigung der Rückfußstellung, mit Einbau (Osteosynthese) eines Knochenstückes im Subtalargelenk: Die Achse im Rückfuß wird also wieder begradigt. Die Rückfußachse bis hinauf in das obere Sprunggelenks wird durch diese Versteifung des talokalkanearen Gelenks korrigiert. © Gelenk-Klinik.de

Die Triple-Arthrodese versteift durch komplette Entfernung des Gelenkknorpels und Verschraubung der Gelenkpartner miteinander das untere Sprunggelenk und führt zur Fusion der einzelnen Knochen. Zu den versteiften Gelenken gehören das Sprungbein-Fersenbein-Gelenk, das Sprungbein-Kahnbein-Gelenk und das Fersenbein-Würfelbein-Gelenk.

Diese Versteifung als Maximaltherapie sollte durch einen möglichst frühzeitigen Beginn der Therapie der subtalaren Arthrose selten notwendig sein. Gerade bei der Empfehlung zur Triple-Arthrodese prüfen wir, ob weniger Versteifung mehr Bewegungsfreiheit erhalten kann.

Das hintere untere Sprunggelenk ist sehr oft betroffen und kann mit sehr geringer Funktionseinschränkung und guter Schmerzbesserung versteift werden. Es trägt eine große Belastung und hat doch eine geringe Limitierung zur Folge.

Ein häufiges Missverständnis besteht in der Verwechslung einer Versteifung des unteren Sprunggelenks mit der Versteifung des oberen Sprunggelenks.

Das obere Sprunggelenks muss einen Teil der im unteren Sprunggelenk verlorenen Beweglichkeit ausgleichen: Es ist aber von einer subtalaren Arthrodese nicht direkt betroffen.

Rehabilitation und Nachsorge

Die Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk ist nach Versteifung aufgehoben. Die komplexen Beweglichkeiten in diesem Gelenk können aber durch andere Gelenke, z. B. durch die Vorfußbeweglichkeit teilweise ausgeglichen werden. Eine wesentliche Behinderung in alltäglichen Bewegungen wie Laufen, Treppen steigen und Gehen besteht also in der Regel nicht. Die Patienten berichten über einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität und viele können ihre sportlichen Aktivitäten wieder aufnehmen.

Es besteht allerdings die Einschränkung, den Fuß in einer schiefe Ebene kippen zu können (Supination und Pronation).

Demgegenüber steht die Schmerzfreiheit und Belastbarkeit durch Beseitigung der aufeinander reibenden Gelenkflächen.

Gerade bei starken Fehlstellungen des Fußes kann die Triple Arthrodese wieder eine sicheren Auftritt auf dem Fuß ermöglichen, weil die durch Arthrose und Fußgelenkschmerzen bedingte Standunsicherheit beseitigt ist. Denn eine Fehlstellung des Fußes kann die Standsicherheit heute aber auch in zunehmenden Alter einschränken. Guter Stand durch gute Fußstellung ist hier wesentlich.