Impingement des Sprunggelenks: Bewegungsabhängige Schmerzen und Blockaden

1. Was ist ein Impingement im Sprunggelenk?
2. Ursachen des Sprunggelenk-Impingements
3. Was ist ein vorderes (anteriores) Impingement im Sprunggelenk?
4. Symptome des vorderen Impingements
5. Symptome des Syndesmosen-Impingements
6. Ursachen des vorderen Impingements im Sprunggelenk
7. Was ist ein hinteres (dorsales) Sprunggelenksimpingement?
8. Symptome des dorsalen Sprunggelenk-Impingements
9. Dorsales Impingement des Sprunggelenks durch das Os trigonum
10. Diagnose des Sprunggelenk-Impingements
11. Konservative und operative Therapie des Impingements im Sprunggelenk
12. Dorsale (hintere) Arthroskopie des Sprunggelenk

Was ist ein Impingement im Sprunggelenk?

Anatomie des Sprunggelenks von vorne: Das Sprunggelenk wird aus drei Knochen gebildet. Die Tibia (Schienbein) und Fibula (Wadenbein) gleitet über den Talus (Sprungbein). Jede schmerzhafte Einschränkung der Sprunggelenksbeweglichkeit vorne (anterior), hinten (posterior oder dorsal) oder seitlich (lateral) wird als Sprunggelenksimpingement bezeichnet. © Viewmedica

Das Impingement des Sprunggelenks bezeichnet ganz eine mechanische Blockade der Beweglichkeit Sprunggelenks. Dabei ist der normale, vollständige Bewegungsablauf im Gelenk mechanisch blockiert (engl: to impinge=anschlagen).

Die Patienten erleben dieses Impingement des Sprunggelenks als stechenden Schmerz in Rückfuß oder im Sprunggelenk.

Meistens tritt der Schmerz bei bestimmten Bewegungen oder forcierten Streckungen des Fußes oder Sprunggelenks auf. Fußballer, Läufer und Tänzer sind hier besonders gefährdet. Dieses Impingement kann durch eine Vielzahl von Ursachen aus dem Weichteilbereich oder der Knochen ausgelöst werden. Sprunggelenksimpingements, die durch Bindegewebe verursacht werden, treten meist als Folge von Traumata und Unfällen auf.

Zahlreiche Bänder stabilisieren das Sprunggelenk. Beim vorderen (anterioren) Impingement spielen vor allem Läsionen oder die dauerhafte Instabilität des vorderen Außenbandes (Ligamentum fibulotalare anterius) eine Rolle. © Grays Anatomy

Impingements am OSG können durch Weichteilveränderungen oder durch knöcherne Konflikte ausgelöst werden.

Chronische Schmerzen nach Bandverletzung

Etwa 20% aller Patienten entwickeln nach einer Distorsionsverletzung (Umknickverletzung) des Sprunggelenks einen chronischen Schmerz. Bei etwa 30% dieser Patienten werden die chronischen Sprunggelenksschmerzen durch ein Impingement des Sprunggelenks verursacht. Damit ist ein schmerzhaftes Sprunggelenksimpingement eine recht häufige Erscheinung. Das Umknicken des Sprunggelenks gehört zu den häufigsten Sportverletzungen überhaupt.

Knöcherne Ursachen von Sprunggelenksschmerzen

Eine relativ häufige Ursache eines knöchernen Konfliktes ist ein akzessorischer (überzähliger) Knochen, das sog. Os trigonum: Dieses Os trigonum ist bei den meisten mit dem Sprungbein verwachsen.

Wenn dieser Knochen hinter dem Talus abgetrennt vom Sprungbein vorliegt, gibt es auf Grund eines dorsalen (posterioren oder rückwärtigen) Impingements des Sprunggelenks häufig Rückfußschmerzen. Bestimmte Sportarten, wie Ballett, können dieses Syndrom natürlich verstärken.

Vor allem unter Sportlern ist das Sprunggelenks-Impingement ein relativ häufiger Grund für chronische Beschwerden, Schmerzen und Schwellungen am Sprunggelenk.

Aufsicht mit dem CT (Computertomografie) auf das Sprunggelenk von außen: Markiert (gelber Kreis) ist das dorsale Sprunggelenk mit dem hinteren Talusfortsatz. Dieser Fortsatz kann als Frakturfragment (Knochensplitter) abbrechen. Als Os trigonum kann dieser Fortsatz auch als akzessorischer Knochen zurückbleiben. Ein weiterer Kreis markiert das vordere Sprunggelenk. Hier sind meist Bandverletzung und Narbenbildung die Ursache der Impingemententwicklung.© Von Hellerhoff - Eigenes Werk, CC BY-SA 3.0

Untersuchung und Diagnose des Sprunggelenksimpingements

Bei der Untersuchung des Impingements am Sprunggelenk gibt uns die klinische Untersuchung die ersten deutlichen Hinweise: Bei welchen Bewegungen wird das Sprunggelenk schmerzhaft? Welche Bewegungsrichtungen sind durch zunehmende Blockaden (Impingements) eingeschränkt?

Was ist ein vorderes (anteriores) Impingement im Sprunggelenk?

Das vordere oder anteriore Sprunggelenk-Impingement entsteht durch die Kompression von Strukturen am vorderen Ende des Sprunggelenks. Diese Kompression entsteht meist aus dem Anziehen des Fußes: dem Anheben des Fußes im tibiotalaren Gelenk. Diese Bewegung wird medizinisch auch als Dorsiflexion bezeichnet. Das vordere Impingement des Sprunggelenks wird daher auch als Fußballerknöchel bezeichnet. Bei Fußballern ist diese Bewegung besonders ausgeprägt.

Neben Weichteileinklemmungen spielt auch die Bildung von Knochenspornen (Osteophyten) am vorderen Talus und an der Vorderkante des Schienbeinknochens (Tibia) eine Rolle bei vorderen Impingementbeschwerden des Sprunggelenks.

Symptome des vorderen (anterioren) Impingements

Beim vorderen Impingement ist der Schmerz im Sprunggelenk in der Regel im vorderen Bereich des Gelenks zu spüren. Typischerweise verstärkt sich dieser Schmerz beim Hochziehen (Dorsiflexion) des Fußes. Zu den Situationen, bei denen sich dieser charakteristische Fußschmerz verstärkt, gehören zum Beispiel das Treppensteigen oder Bergaufwärts gehen. Dieses vordere Impingement wird auch dann schmerzhaft, wenn der Patient tief in die Hocke geht.

Die Patienten berichten von einer Bewegungsblockade oder Versteifung wenn sie den Fuß anziehen wollen. Sehr häufig sind Fußballspieler betroffen.

In späteren Stadien ist die Bewegung nicht nur schmerzhaft, sondern möglicherweise ganz blockiert. Das Sprunggelenk steift dann zunehmend ein und verliert seine Beweglichkeit.

Bei Weichteileinklemmungen berichten unsere Patienten auch von wiederkehrenden Schnapp- oder Knackgeräuschen im Sprunggelenk.

Symptome des Syndesmosen-Impingements

Vorne oberhalb des Sprunggelenks spüren die Patienten mit einem Impingement des Syndesmosenbandes eine teilweise extreme Druckschmerzempfindlichkeit. Durch eine Außenrotation (nach außen Drehen) des Sprunggelenks wird dieser Schmerz über dem Sprunggelenk noch verstärkt.

Fibulocalcaneares Impingement

Das fibulocalcaneare Impingement wird ausgelöst durch eine eine Knickfußstellung. Dabei knickt die Ferse nach innen. Dadurch entstehen bei der Abrollbewegung des Fußes oder beim Gehen auf der Außenseite Beschwerden und heftige Schmerzen. Diese Schmerzen spürt der Patient entweder vor dem äußeren Sprunggelenk (Knöchel) oder unter dem Außenknöchel.

Dieses Anschlagen geschieht nicht im Sprunggelenk selbst. Wadenbein und das Fersenbein schlagen beim Gehen durch den verengten Raum aneinander.

Je nach dem, welche der Kochen sich konkret berühren, kann dieses Impingement auf der Außenseite (lateral) des Sprunggelenks auch als talocalcaneares Impingement bezeichnet werden. Dabei berühren sich Sprungbein (Talus) und Fersenbein (Calcaneus). Diese Art des Sprunggelenk-Impingements wird nicht durch Entfernung von Geweben therapiert: Die konservative, auf Übungen und Einlagen beruhende Therapie der Fußfehlstellung, kann auch diese Bewegungseinschränkung beseitigen.

Bildung von Exostosen oder Knochenspornen am vorderen Sprunggelenk

Sprunggelenkschmerzen und Bewegungseinschränkungen gehen häufig einher mit Knochenspornen, die sich innerhalb des Gelenks und der Gelenkkapsel nahe der vorderen Gelenkkante bilden.

Bei der Dorsiflexion des Fußes (Anziehen des Fußes) reiben die rauen Knochensporne über die von oben kommende (tibiaseitige) Knorpelschicht: Das führt dann nach und nach zu einer deutlichen Knorpelschädigung in diesem vorderen Bereich des Sprunggelenks. Die Osteophyten hinterlassen durch wiederholte Einwirkung Furchen im gegenüberliegenden Gelenkknorpel, die fast wie eingegrabene Straßenbahnschienen ("tram track lesions") aussehen.

Zudem führen diese Knorpelschäden auch zu freien Gelenkkörpern ("loose bodies") im Sprunggelenk.

Mit der arthroskopischen Entfernung dieser Osteophyten und der freien Gelenkkörper erreichen wir eine sehr effektive Therapie dieser Form des vorderen Sprunggelenk-Impingements.

Kompression von Bindegewebe am Vorderrand des Sprunggelenks

Durch das Auftreten von Exostosen oder Knochenspornen wird auch das Bindegewebe am vorderen Ende des Sprunggelenks stärker zusammengedrückt. Man spricht hier von einem Entrapment (Einklemmung) von Fettgewebe und Gelenkschkeimhautgewebe. Eine schmerzhafte Entzündung dieser Bereiche kann daraus resultieren. Im weiteren Verlauf der Impingement-Erkrankung kann sich auf Grund dieser Entzündung die Gelenkkapsel verdicken. Schließlich besteht die Gefahr, dass sich auch die Gelenksschleimhaut im gesamten Sprunggelenks entzündet (Synovialitis).

Nach wiederholten Umknickverletzungen verdickte Außenbänder können ebenfalls ein vorderes Weichteilimpingement am Sprunggelenk auslösen.

Was ist ein hinteres (dorsales) Sprunggelenksimpingement?

Die beim Zehenspitzentanz erfolgte Plantarflexion des Fußes unter der last des gesamten Körpers ist am ehesten geeignet, ein dorsales Impingement des Sprunggelenks zu verursachen. © Istockphoto

Das dorsale oder (hintere) Impingement wird durch Einklemmungen am hinteren Rand des Sprunggelenks verursacht. Dabei sind "dorsal" und "posterior" anatomische Lagebegriffe, die beide jeweils eine rückwärtige Position dieses Impingement im Sprunggelenk bezeichnen. Der Lage entsprechend wird dieses dorsale Impingement vor allen durch eine plantare Flexion - also durch ein Ausstrecken des Fußes nach unten - wie beim Ballett-Spitzentanz - verursacht.

Mehrere Strukturen können am dorsalen Impingement des Sprunggelenks beteiligt sein.

Das es mehrere mögliche Ursachen für das dorsale Impingement gibt und darüberhinaus weitere mögliche Ursachen für einen Rückfußschmerz, müssen wir hier eine recht anspruchsvolle Diagnostik durchführen. Um Klarheit zu verschaffen, müssen wir neben der klinischen Untersuchung auch alle Verfahren der bildgebenden Diagnostik - Röntgen und MRT - ausschöpfen.

Auch das hintere (dorsale) Impingement des Sprunggelenks kann durch verschiedene Veränderungen im Bereich der Weichteile und der Knochen verursacht werden. Diese Veränderungen können isoliert oder gemeinsam auftreten, was die Diagnose, ähnlich wie beim vorderen (anterioren) Impingement, recht komplex machen kann.

Symptome des hinteren Sprunggelenksimpingements

Das dorsale Impingement des Sprunggelenks ist meist in dumpfer oder stechender Schmerz noch unter der Achillessehne. Es wird sogar manchmal mit einer Achillodynie oder einer Entzündung der Peronealsehne verwechselt.

Der Rückfußschmerz am hinteren Rand des Sprunggelenks kann durch bestimmte Aktivitäten verstärkt werden: Immer, wenn eine Streckung (Plantarflexion) des Fußes durchgeführt wird, verstärkt sich dieser Schmerz. Wiederholtes Abspringen vom Boden, bergabwärts gehen oder laufen, Treppen hinabgehen oder das Tragen von Schuhen mit hohen Absätzen verstärken den Rückfußschmerz ebenfalls. Eine vom hinteren Impingement stark betroffene Gruppe sind klassiche Balletttänzer, zu deren Bewegungsrepertoire sehr häufig kraftvolle Aktionen und Sprünge mit "en pointe " ausgestreckten Füßen gehören. In Reihenuntersuchungen stellten diese Balett-Tänzer mit Sprunggelenksimpingement einen großen Teil der OP-Patienten mit hinterem (dorsalem) Impingement des Sprunggelenks.

Diese Grafik sammelt die möglichen Ursachen eines hinteren (dorsalen) Sprunggelenksimpingements. A Zeigt das Os trigonum Syndrom. Dabei verursacht der akzessorische Knochen schmerzhaften Druck auf den Talus und das umliegende Bindegwebe. B zeigt den sog. Stieda Fortsatz: Das ist eine verlängerte Ausziehung des hinteren Fortsatzes des Talus. C zeigt eine stark herabgezogene Tibiahinterkante, die die Beweglichkeit einschränkt. D zeigt eine Fraktur des hinteren Fortsatzes des Talus (processus posterior tali). E zeigt einen stark hevortretenden Fortsatz des Fersenbeins (Haglund-Deformität). F zeigt eine entzündliche Veränderung des Bindegwebes am dorsalen Sprunggelenk.

Case courtesy of Dr. Matt Skalski

Posteriores Impingement durch Os Trigonum

Seitliche Darstellung einer wahrscheinlich alten Fraktur des Stieda-Fortsatzes oder eines Os trigonum. Das Os trigonum ist ein überzähliger Knochen hinter (dorsal) dem Talus. In der normalen Skelettreifung verschmilzt er bei den meisten mit dem Sprungbein (Talus). Fußballer, Ballett-Tänzer und Läufer können auf Grund eines Os trigonum schmerzhafte Rückfußbeschwerden entwickeln. © Dr. Thomas Schneider

Der Knochen des Os trigonum liegt hinter dem Talus und über dem Fersenbein.

Bei einem Ausstrecken des Fußes (Fußball, Zehenspitzentanz beim Ballet, Laufen) wird dieses eigentlich überflüssige (akzessorische) Os trigonum, wie eine Nuß in einem Nußknacker eingeklemmt. Das Os trigonum tritt - je nach Studie - nur bei c.a. 3%-12% aller Menschen überhaupt auf.

Die meisten Menschen mit einem Os trigonum leben beschwerdefrei. Nur bei einigen Sportlern wird dieser Bereich besonders belastet. Das schmerzhafte Os trigonum-Syndrom entsteht daher nur bei besonderen sportlichen Belastungen - dem Ausstrecken des Fußes unter Belastung, wie sie z.B. beim Ballett auftreten.

Es ist noch nicht vollständig geklärt, ob das Os trigonum die Beschwerden des dorsalen Sprunggelenksimpingements direkt verursacht.

Ein dorsales Knochenfragment könnte evtl. auch als Ergebnis einer Fraktur des hinteren Talusfortsatzes entstehen. Das ist leicht zu verwechseln. Dann sind die Bruchfragmente nicht nur bei Berührung und Bewegung schmerzhaft, sondern knirschen auch hörbar.

Beschwerden am Os trigonum können auch durch wiederholte minimale Traumata im umliegenden Bindegwebe ausgelöst werden. Diese Traumata treten bei manchen sportbezogenen Belastungen natürlich häufiger auf.

Weichteilveränderungen als Ursache des hinteren (dorsalen) Impingements

Verletzungen der Kapseln und Bänder wegen dauernder oder akuter Überstreckung des Fußes können zu schmerzhaften Entzündungen, Schwellungen, Vernarbungen und Verdickung der Gelenkkapsel führen.

Tendinopathie der Flexor hallucis longis-Sehne (Großzehenbeugersehne oder FHL)

Diese sogenannte FHL-Sehne verläuft entlang des hinteren Talus (Sprungbeins). Sie kann von Sehnenentzündung oder Sehnenscheidenentzündung betroffen sein, und dadurch im Bereich des hinteren Sprunggelenks sehr druckschmerzhaft werden.

Diagnose des Spunggelenksimpingements

Klinische Untersuchung

Bei der Klinischen Untersuchung steht die Inspektion von Fuß und Sprunggelenks am Anfang: Gibt es Fehlstellungen? Sind Schwellungen am Fuß oder Sprunggelenk zu beobachten? Gibt es druckschmerzhafte Bereiche?

Druckschmerz und Sensibilität im vorderen Bereich des Sprunggelenks ist typisch für das vordere Sprunggelenksimpingement.

Zeichen des dorsalen (hinteren) Impingements sind schwieriger zu lokalisieren, weil die Strukturen tiefer liegen. Eine eher hinten, innen liegende Druckschmerzhaftigkeit des Sprunggelenks weist eher auf eine Entzündung des Flexor hallucis longus (FHL) hin.

Hinten außen liegende Druckschmerzhaftigkeit weist eher auf eine knöchernes Impingement wegen des trigonalen Fortsatzes oder des Os trigonums.

Wir untersuchen auch die passiven und aktiven Bewegungsmöglichkeiten des Spunggelenks in alle Bewegungsrichtungen.

Durch den Schubladentest untersuchen wir eine mögliche Instabilität des Sprunggelenks durch Bandrupturen.

Bildgebende Untersuchung

Jede Untersuchung beginnt mit einer Röntgenaufnahme in verschiedenen Ebenen. Das ist meistens ausreichend, um eine eindeutige Diagnose zu stellen.

Alle knöchernen Urachen des Sprunggelenksimpingements, vor allem Osteophyten, Exostosen und alle Varianten des hinteren Fortsatzes des Talus (Processus trigonum) bis hin zu Fraktur und zum Impingement durch ein Os trigonum können so angemessen gezeigt werden.

Eine Ultraschalluntersuchung kann die Weichteilsituation in der Umgebung des Sprunggelenks sehr gut zeigen. Diese Weichteile (Bindegwebe, Sehnen, Bänder, Fettgewebe, Schleimbeutel) werden von einem Röntgenbild überhaupt nicht erfasst.

Um alle möglichen Umstände auszuschließen ist in jedem Fall auch ein MRT noch hilfreich. Das MRT kann sehr gut Knochenveränderungen wie Ödeme, aber auch Sehenentzündungen, Entzündungen der Gelenkschleimhaut und der Sehnenscheiden zeigen.

Die MR Untersuchung kann unterscheiden, ob es sich um eine Fraktur des Processus trigonum oder im die Bildung eines Os trigonum als Entwicklungsstörung handelt.

Wenn Frakturen oder Knochenläsionen des Talus eine Rolle spielen kann ein CT (Computertomopgraph) die Bruchstellen in einer 3-D Ansicht darstellen.

Konservative und operative Therapie des Impingements im Sprunggelenk

Je nach konkreter Ursache des Sprunggelenksimpingements ist die konservative Therapie häufig nicht sehr erfolgreich bei der Beseitigung der Bewegungsblockaden. Vor allem bei bindgewebigen Veränderungen, knöchernen Impingements oder Bandinsuffizienzen kann die konservative Behandlung lediglich Symptome lindern.

Im Falle von Weichteilentzündungen und Sehnenentzündungen ist die medikamentöse Behandlung mit entzündungshemmenden nichtsteroidalen Antirheumatika häufig erfolgreich. Dazu kommt Ruhigstellung und bei schweren Entzündungen auch abschwellende Behandlung mit Eis (Kühlung). Bei einem vorderen Impingement kann eine Absatzerhöhung den vorderen Rand des Sprunggelenks entlasten.

Mit Hilfe der Physiotherapie können wir das Sprunggelenk bei Überbeweglichkeit stabilisieren. Das Wiederholen von Umknickverletzungen durch Schulung der Propriozeption (auf Körperwahrnehmung beruhende Schutzreflexe gegen Umknicken) können einige Fälle von Impingement nachhaltig verbessern.

Operative Therapie des Sprunggelenksimpingements

In vielen Fällen ist die konservative Therapie nicht geeignet, ein Sprunggelenksimpingement zu therapieren. Je nach dem, welche genaue Ursache des Impingements festgestellt wurde, gibt es ein differenziertes Instrumentarium zur operativen Therapie. In den meisten Fällen ist es möglich, die Gelenkblockade über einen minmalinvasiven, arthroskopischen Eingriff zu beseitigen. In jedem Fall geht der Operationsentscheidung eine konservative Therapie voraus. Wenn im Alltag zu schwere, schmerzhafte Einschränkungen auftreten und wenn die konservative Therapie über längere Zeit keine Erfolge gebracht hat, empfehlen wir die Operation des Impingements am Sprunggelenk. Zusätzlich muss die bildgebende Untersuchung eine eindeutige Pathologie aufzeigen, mit der Perspektive der operativen Beseitigung des Impingements.

Operation des vorderen (anterioren) Impingements

Beim vorderen Impingement muss der arthroskopische (minimalinvasive) Eingriff genau auf dem Befund reagieren. Pathologisches Gewebe muss entfernt werden. Knochensporne und Exostosen müssen abgetragen werden. Eine Gelenkschleimhautenzündung (Synovialitis) kann durch Gelenksspülung und durch Abtragen der entzündeten Gelenkschleimhaut beseitigt werden. Fibrotische Gewebe (Bindegewebswucherungen, Narbengewebe) an Bändern und Bindegewebe, die zu Einklemmungen führen, werden auch arthroskopisch abgetragen. Freie Gelenkkörper können wir aus dem Sprunggelenk ebenfalls arthroskopisch entfernen.

Die arthroskopische Operation des vorderen Impingements am Sprunggelenk führt bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit Impingemnt - je nach Untersuchung 77% - 100% - zu einer deutlichen klinischen Verbesserung. Der minimalinvasive operative Ansatz zur Beseitigung von Sprunggelenksimpingements ist also sehr erfolgreich. Dabei ist die Komplikationsrate mit c.a. 1,2% sehr niedrig. Es besteht also kein hohes Operationsrisiko durch die Sprunggelenksarthroskopie.

Dorsale (hintere) Sprunggelenksarthroskopie

Röntgenbild (seitlich) nach Entfernung des Os trigonum zur Therapie eines dorsalen Sprunggelenksimpingements (grüner Pfeil). Auch bei vollständiger Plantarextension (Ausstrecken) des Fußes kann nun hinter dem Talus keine Enge durch Einklemmen des Knochenfragments (Os trigonum) mehr auftreten. Das ist also eine sehr erfolgreiche arthroskopische Operation des Sprunggelenks-Impingements. © Dr. Thomas Schneider

Die Operation des hinteren Impingements erfolgt ähnlich, wie beim anterioren Impingement: Beim hinteren Impingement ist es jedoch seltener eine Weichteiloperation, sondern bei etwa 80% aller Patienten mit Sprunggelenksschmerzen, die Beseitigung eines knöchernen dorsalen Impingements erforderlich zur Korrektur der krankheitsverursachenden Anatomie.

Wenn der Schmerz am hinteren Sprunggelenk durch eine knöcherne Deformation verursacht ist, dann hilft meistens die Entfernung der entsprechenden Fehlbildung am Knochen. Dabei gibt es unterschiedliche operative Zugänge: Die Operation des hinteren Impingements am Sprunggelenk kann offen, also mit einem größeren Schnitt, oder arthroskopisch (minimalinvasiv) erfolgen. Die Einschränkungen durch die Operation sind beim minimalinvasiven Vorgehen natürlich wesentlich geringer, weil kein offener Schnitt erforderlich ist.

Diese schonende "hintere (dorsale) Sprunggelenksarthroskopie" wird in Bauchlage oder Seitenlage des Patienten durchgeführt.

Neben einer Vielzahl knöcherner Fehlbildungen werden so auch Weichteilimpingements am Sprunggelenk behandelt: Vernarbungen, eine verdickte hintere Gelenkkapsel, freie Gelenkkörper ("loose bodies"), Verkalkungen werden arthroskopisch therapiert.

Bei richtiger Indikationsstellung haben in Studien fast 100% der behandelten Patienten eine deutliche klinische Verbesserung nach einer arthroskopischen Operation des hinteren Impingements am Sprunggelenk. Dabei kehren arthroskopisch behandelte Patienten etwa 4 Wochen früher zur vollen Aktivität zurück, als offen operierte Patienten (Studie)

Literaturangaben

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• D. Georgiannos und Bisbinas, I. , „Endoscopic Versus Open Excision of Os Trigonum for the Treatment of Posterior Ankle Impingement Syndrome in an Athletic Population: A Randomized Controlled Study With 5-Year Follow-up“, The American journal of sports medicine, Bd. 45, S. 1388–1394, 2017.
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