Orthopädische Gelenk-Klinik

MVZ Gelenk-Klinik
EndoProthetikZentrum
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79194 Gundelfingen
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"Failed back surgery"-Syndrom: Epiduroskopie für Wirbelsäule mit postoperativem Rückenschmerz

  1. Was sind postoperative Rückenschmerzen?
  2. Ursachen des "failed back surgery"-Syndroms
  3. Narbenbildung nach Bandscheiben-OP
  4. Diagnose
  5. Therapie: Wie wird das postoperative Schmerzsyndrom behandelt?
  6. Kortison
  7. Leistungen der Epiduroskopie
  8. Narbenentfernung (Adhäsiolyse)

Literatur

"Failed back surgery syndrome" bzw. Postdiskektomie-Syndrom ist ein lumbaler Rückenschmerz unbekannter Ursache, der trotz einer Operation andauert oder erst nach einer Wirbelsäule-OP aufgetreten ist. Die Behandlung der Folgen einer gescheiterten Rückenoperation ist für alle Beteiligten - vor allem für die Patienten - eine schwierige Situation. Von einer gescheiterten Rückenoperation sprechen wir dann, wenn die Operation die Schmerzen des Patienten nicht lindert. Um das "failed back surgery" Syndrom zu vermeiden, müssen wir uns durch eine detaillierte Diagnose vor einer Wirbelsäulenoperation aller möglicher Ursachen der Rückenschmerzen versichern. Vor einer Rückenoperation sollten wir auf alle Fälle die konservativen Therapiemöglichkeiten für Rückenschmerzen ausgeschöpft haben. Nach dem Auftreten eines "failed back surgery " Syndroms sollten wir nach eingehender Diagnose wiederum alle konservativen Therapieoptionen ausschöpfen. Dazu gehören Schmerzmittel, physikalische Therapie und Physiotherapie. Eine erneute Operation (Revision) ist nur in Notfällen das Verfahren der ersten Wahl. Häufig können Injektionsverfahren (Kortison) weiterhelfen. Bei chronischen Schmerzen wenden wir die minimalinvasiven Verfahren der interventionellen Schmerztherapie (Neuromodulation z.B. mit PASHA®-Katheter bzw. EPRF) an. Wenn Narbenbildungen und strukturelle Probleme bestehen, können wir mit der minimalinvasiven epiduralen Endoskopie (Epiduroskopie) Narben und Druck sowie Reizung der Nervenwurzeln im Rückenmark beseitigen.

Querschnitt der Wirbelsäule Querschnitt der Wirbelsäule. Schmerzen nach Wirbelsäulenoperation treten häufig durch Bildung von Narbengewebe (Fibrose) und Entzündungen von Nervenwurzeln in dem von der dura mater (Hirnhaut) umgebenen Epiduralraum. © Fotolia

Was ist das postoperative Schmerzsyndrom ("failed back surgery"-Syndrom) an der Wirbelsäule?

Eine Operation der Lendenwirbelsäule, auch wenn sie technisch und anatomisch erfolgreich war, bringt häufig nicht das Ende der Rückenschmerzen. Auch nach einer technisch erfolgreichen Operation können weiterhin chronische Schmerzen auftreten.

Eine Operation der Wirbelsäule soll den Druck auf wichtige Nerven beseitigen.

Ein überbewegliches Wirbelsäulensegment mit einer häufig degenerierten Bandscheibe (Spondylolisthesis) führt zu Schmerzen durch Kompression von Rückenmark und Nervenwurzeln. Wenn die Abndschiebe nicht erhalten werden kann oder durch eine Bandscheibenprothese ersetzt wird, kann die Wirbelsäule in diesem Bereich nur noch versteift werden.

Wenn aber zwei bis drei Monate nach der Wirbelsäulenoperation die Schmerzen noch dauerhaft anhalten, spricht man von einem postoperativen Schmerzsyndrom nach Wirbelsäulenoperationen. Für Rückenschmerzen, die auch nach einer Operation noch auftreten gibt es auch die Bezeichnung "Postdiskektomie-Syndrom" (PDS) oder "failed back surgery syndrome" (FBSS).

Was sind die Anzeichen eines Postdiskektomiesyndroms?

  • Schmerzen in der Lendenwirbelsäule
  • Ausstrahlende Schmerzen im Bein (Ischialgie)
  • Schmerzqualitäten: Schmerzen sind dumpf, brennend oder treten als stechende, elektrische Impulse auf.
  • Bewegungsstörungen und Gefühlsstörungen.

In allen Fällen von chronischen Rückenschmerzen nach einer Operation können wir Vernarbungen der Epiduralhaut (Hülle des Rückenmarkskanals) und Entzündung nach Verunreinigung mit körpereigenen Materialien feststellen. Die entzündungsauslösende Kontamination entsteht durch einen Bandscheibenvorfall oder durch das operative Trauma.

Definition wichtiger Begriffe

  • Was ist das "Failed backsurgery syndrome" (FBSS)?
    Englisch für "misslungene Rückenoperation". Viele Wirbelsäulenoperationen beenden die Schmerzen nicht: Wenn drei bis sechs Monate nach der Operation die Schmerzen nicht zurückgegangen sind, spricht man von "failed backsurgery syndrome" (Abkürzung: FBSS)
  • Was ist das Postdiskektomie-Syndrom (PDS)?
    Wörtlich übersetzt: Syndrom nach Entfernung der Bandscheibe. Das PDS ein schmerzhafter Zustand mit Rückenschmerzen und ausstrahlenden Schmerzen zum Beispiel ins Bein, der auch nach vollständiger oder teilweiser Entfernung der Bandscheibe oder eines Bandscheibenvorfalls durch eine mikrochirurgische oder endoskopische Wirbelsäulenoperation (Abkürzung PDS) andauert. Ursache kann eine chemische und entzündliche Reizung der Umgebung des Bandscheibenvorfalls durch das Innere der Bandscheiben (Nucleus pulposus) sein. PDS wird auch "Postlaminektomie-Syndrom" oder "Postnukleotomiesyndrom" genannt.
  • Was ist das postoperative Schmerzsyndrom an der Wirbelsäule?
    Wenn die Rückenschmerzen, die zur Operation der Wirbelsäule geführt haben, 6 bis 12 Wochen nach der OP noch anhalten, spricht man von einem postoperativen Schmerzsyndrom. Die Behandlung dieser Schmerzen ist besonders dringend, um die Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms an der Wirbelsäule zu verhindern.
  • Was ist die epidurale Fibrose?
    Narbenbildung und überschießende Bildung von Bindegewebe durch die Hülle des Rückenmarks (Epidura). Die epidurale Fibrose kann zu Verwachsungen (Adhäsionen) oder Druck auf Nervenwurzeln (Kompression) führen.
  • Was ist Epiduroskopie?
    Epiduroskopie ist kurz für "epidurale Endoskopie": Untersuchung und Therapie des des Spinalraumes (Rückenmark) durch eine Kamerasonde, die mit Hilfe eines Katheters durch den Hiatus sacralis (Öffnung des Wirbelkanals im Bereich der Sakralwirbel) in den Spinalraum eingeführt werden: Unter Röntgenkontrolle wird die Sonde durch das Rückenmark navigiert. Während der Untersuchung und Behandlung ist der Patient wach und für den Operateur ansprechbar auf die durch die Berührung von Nervenwurzeln ausgelösten Symptome.

Was sind die Ursachen der Rückenschmerzen nach Wirbesäulenoperation?

Die Ursache des "failed back-surgery syndromes" ist nicht abschließend geklärt. Angesichts der vielen möglichen Ursachen von Rückenschmerzen wird jeder Patient mit FBSS zum Einzelfall.

Präoperative Ursachen

Eine Hauptursache ist eine unzureichende Diagnose vor der Operation. Manchmal wurde bei der OP-Planung übersehen, dass es neben dem Operationsziel noch weitere Ursachen der Schmerzen gibt.

Häufig existiert neben den Bandscheibenproblemen noch eine schmerzhafte Arthrose der Facettengelenke. Wenn nur die Bandscheibe behandelt wird, kann diese Facettengelenksarthrose weiterhin schmerzhaft sein.

Auch die Operation in nur einem Segment der Wirbelsäule ist immer dann unzureichend, wenn auch angrenzende Segmente von Verschleiß und Strukturschäden betroffen sind.

Auf der anderen Seite hat jede Operation auch das Potential, weitere Instabilitäten oder Nervenkompressionen an der Wirbelsäule zu schaffen.

Eine Spondylodesen (Wirblkörperversteifung) in einem oder mehreren Segmenten der Wirbelsäule verändert immer die Beweglichkeit und diese erhöht die Belastung der angrenzenden Bezirke. Das kann oberhalb und unterhalb der Spondylodese überlastungsbedingt nach längerer Zeit zu einer Anschlussdegenerationen der Bandscheiben führen.

Patientenbezogene Ursachen

Auch die körperliche und geistige Verfassung der Patienten spielt bei der Entstehung der FBSS eine große Rolle:

  • Patienten mit Übergewicht, Diabetes, Raucher oder anderen ungünstigen Gewohnheiten haben nach der Operation wesentlich häufiger andauernde Schmerzzustände.
  • Patienten mit seelischen Störungen wie Depression oder Angststörung haben auch einen wesentlich geringeren Operationserfolg.

Eine ganzheitliche Untersuchung des Patienten vor einer Rückenoperation ist daher sehr sinnvoll, um solche vorhersehbaren Probleme bei der Heilung rechtzeitig zu erkennen und den Patienten durch begleitende Therapien entsprechend vorzubereiten.

Operative Ursachen des "failed back surgery"-Syndroms

Je häufiger ein Patient an der Wirbelsäule operiert wird, um so unsicherer wird das Ergebnis jeder weiteren Wirbelsäulenoperation.

Postoperative Ursachen der Rückenschmerzen

Es gibt vor allem zwei Operationsziele, nach denen ein "failed back surgery syndrome" beobachtet wird:

  • Dekompression (Entlastung der Nerven von Druck) durch Diskektomie oder Operation einer Stenose (Bandscheibenentfernung)
  • Therapie der Überbeweglichkeit (Spondylolisthesis durch Versteifung eines oder mehrerer Bandscheibensegmente).

Dabei ist die lumbale Wirbelsäule (Lendenwirbelsäule) wesentlich häufiger nach Operation vom "failed back surgery syndrome" betroffen als die Halswirbelsäule.

Eine Veränderung der Biomechanik nach einer Wirbelkörperversteifung ist ebenfalls eine mögliche Ursache: Durch die Versteifung tragen die angrenzenden Segmente durch die Hebelwirkung wesentlich mehr Last. Auch die Überlastung der Muskeln um die Wirbelsäule ändert sich durch die Versteifung. Bestimmte Muskeln an den der Versteifung benachbarten Segmenten werden stärker belastet.

Konkrete Ursachen des "failed back surgery" Syndroms (FBSS)

Es gibt mehrere mögliche Ursachen des postoperativen lumbalen Schmerzsyndroms:

  • Epidurale Fibrose: Narbenbildung und Verklebung durch Einlagerung von Bindegewebe in die durch Operation verletzten Bereiche der Epidura.
  • Erworbene Stenose des Epiduralraumes (Rückenmarkskanal) nach Operation
  • Foraminale Stenose (Verengung der Nervenaustrittfenster bzw. Foramen) durch Facettengelenksarthrose
  • Wiederholung des Bandscheibenvorfalls
  • Zu wenig Bandscheibenmaterial wurde entfernt
  • Schmerzen im Iliosakralgelenk (ISG-Syndrom) strahlen aus oder entstehen nach Versteifung der Lumbalen Wirbelsäule
  • Nerven oder Muskeln beschädigt oder durch Änderung der Biomechanik überlastet
  • Implantate oder Schrauben sitzen sind nicht richtig im Gewebe oder lösen sich
  • Instabilität (Überbeweglichkeit bzw. Spondylolisthesis) der Wirbelsäule nach Diskektomie
  • Reizungen oder Entzündungsvorgänge nach der Entfernung des Bandscheibenvorfalls (Nukleotomie)
  • Schmerzen und Arthrose der Facettengelenke (Facettengelenkssyndrom)

Die Narbenbildung (epidurale Fibrose) ist in bis zu 36% aller Fälle die Ursache der chronischen Schmerzen nach lumbaler Bandscheibenoperation.

Postoperative Narbenbildung an der Epiduralhülle der Wirbelsäule

In c.a. 35% aller Fälle des Postdiskektomiesyndroms ("failed backsurgery syndrome") ist die Ursache eine überschießende Narbenbildung (Fibrose) der Epidura (schützende Hülle des Rückenmarks im Spinalkanal) als Folge der Operation. Die Epidura ist die schützende Hülle des Spinalkanals. Die Epidura ist die schützende Hülle des Spinalkanals. Diese Narben treten in der Regel erst einige Zeit - also Monate - nach der Operation auf. Die postoperative Narbenbildung ist individuell bei unterschiedlichen Patienten sehr unterschiedlich.

Narben der Epidura können die Beweglichkeit der Hülle des Rückenmarks einschränken und dadurch Schmerzen auslösen.

Postoperative Narben könne auch auf Nerven des Rückenmarks oder Nervenwurzeln drücken und dadurch Rückenschmerzen verursachen.

Die Narbenbildung (epidurale Fibrose) wird durch Blutergüsse in der Umgebung der Epiduralhaut gefördert. Sie wird verstärkt durch die Einwirkung der entzündungsfördernden (pro-inflammatorischen) Bandscheibenmasse, die sich nach Bandscheibenvorfall in der Nachbarschaft des Rückenmarks befindet.

Vernarbung vermindert die Blutversorgung der Nerven. Epidurale Fibrose kann auch zur Reizung von dorsalen Nervenwurzeln führen. Diese Reizung kann weit in das Versorgungsgebiet des Nerven hinein ausstrahlen. So können epidurale Narben auch Beinschmerzen (Ischias-Schmerzen) verursachen.

Vorbeugung der postoperativen Rückenschmerzen

Es ist natürlich sehr wichtig, ein "failed back surgery"-Syndrom gar nicht erst auftreten zu lassen. Operationen an der Wirbelsäule sollten daher sehr zurückhaltend empfohlen werden. Nicht jeder im Röntgen oder im MRT auftretende radiologische Befund an der Wirbelsäule muss operiert werden: Stattdessen legen wir besonders großen Wert darauf, bei der Indikationsstellung nachzuweisen, dass eine sichtbare Veränderung an der Wirbelsäule tatsächlich für die Rückenschmerzen verantwortlich sind. Wenn nicht die Schmerzursache, sondern lediglich einer der sichtbaren Befunde operiert wird, kann sich nach der Operation herausstellen, dass die Therapie nicht wirksam war.

Es ist außerdem sehr wichtig, auch die gesamte körperliche und geistige Verfassung des Patienten in die Indikationsstellung miteinzubeziehen.

Diagnose des postoperativen Rückenschmerz-Syndroms

Anamnese bei postoperativen Rückenschmerzen

Die Aufarbeitung einer misslungenen Rückenoperation beginnt stets mit einer genauen Untersuchung der Schmerzen, der Lokalisation und medizinischen Vorgeschichte. Dabei ist es wichtig, die Beschwerden vor der Operation genau zu vergleichen mit den Beschwerden nach der Operation. Durch diesen Vergleich gewinnen wir wichtige Hinweise, ob die eigentliche Ursache der Rückenschmerzen durch die Operation therapiert wurde.

Für einige Wochen oder Monate nach einer Operation der Wirbelsäule sind Schmerzen und Beschwerden normal. Zur normalen postoperativen Überwachung gehört der Ausschluss von Komplikationen, Wundheilungsstörungen und Rezidiven.

Klinische Untersuchung

Zur Klinischen Untersuchung postoperativen Rückenschmerzen gehört die Art und die Lokalisation von Schmerzen. Ebenso müssen wir neurologische Ausfälle wie Gefühlsstörungen und Reflexsstörungen, sowie Lähmungen genau feststellen.

Zur neurologischen Untersuchung gehört auch der eindeutige Ausschluß von sofort operationsbedürftigen Störungen wie Infektionen, Verlust der Blasenkontrolle und der Darmkontrolle oder schnell fortschreitender neurologischer Defizite.

Bildgebende Untersuchung des "failed back surgery"-Syndroms

Röntgenbilder untersuchen das Skelettsystem der Wirbelsäule und bieten die Möglichkeit, auch das Ergebnis funktioneller Tests anzuzeigen. Daher machen wir neben aufrechten Röntgenbildern auch Aufnahmen mit Vorbeugung und Rückbeugung des Patienten. Vor allem Beweglichkeitstörungen und Überbeweglichkeit der Wirbelkörper lassen sich mit funktionellen Röntgenbildern sehr gut darstellen.

Das MRT mit seiner hohen Weichteilauflösung ist die wichtigste Untersuchung für viele schmerzauslösende Veränderungen:

  • Epidurale Fibrose (Bindegewebewucherungen im Epiduralraum)
  • Narbengewebe in der Umgebung der Nervenwurzeln
  • Erneuter Bandscheibenvorfall (sog. Rezidiv)
  • Entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule (Spondylodiszitis)

Wir verwenden das CT eigentlich immer nur dann, wenn Metallimplantate zu Artefakten führen oder andere MRT-Hindernisse bestehen. bei einem Verdacht auf Facettengelenksarthrose oder Osteochondrose der Wirbelkörper ist das CT ebenfalls im Vorteil.

Sind die Schmerzen Folge einer Muskelreaktion auf Versteifung?

Viele Operationen führen auch zu einer Veränderung der Statik: Versteifungen oder Entfernung von Bandscheibenvorfällen führt zu einer Veränderung der Beweglichkeit. Muskeln und Nervensystem müssen sind an diese Veränderungen anpassen: Physiotherapie und Aktivität unterstützen diese Anpassungsvorgänge. Je nach Ausgangssituation dauern diese Anpassungen unterschiedlich lange. Wenn ein halbes Jahr nach Operation noch deutliche Rückenbeschwerden bestehen, besteht Anlass für eine eingehende klinische Untersuchung. Die Operation und der Sitz von eventuell eingebrachten Implantaten muss dann nochmals genau vom Operateur überprüft werden.

Ist ein erneuter Bandscheibenvorfall aufgetreten?

Nach Bandscheibenoperationen muss das Wiederauftreten eines weiteren Bandscheibenvorfalls im gleichen Segment (Rezidiv) ausgeschlossen werden. Begleitet wird diese Analyse durch eine eingehende Neurochirurgische Untersuchung: Typische Symptome wie ausstrahlende Schmerzen, Bewegungsstörungen und Gefühlsstörungen im Zusammenhang mit den chronischen Rückenschmerzen müssen ausgeschlossen werden.

Bei chronischen Schmerzen nach der Wirbelsäulen-OP müssen wir auch stets den Verlauf der Rehabilitation kritisch hinterfragen. Hat der Patient den möglichen Bewegungsumfang realisiert, oder befindet er sich noch im Stadium der Vermeidung und der postoperativen Schonhaltung?

Erst nach Abklärung all dieser Faktoren kann von einem "failed back surgery" Syndrom - dem chronischen Schmerzsysndrom in Folge einer Wirbelsäulenoperation - gesprochen werden.

Therapie: Wie wird das postoperative Schmerzsyndrom behandelt?

Das postoperative Schmerzsyndrom muss unbedingt therapiert werden, um einer langwierigen Chronifizierung der Rückenschmerzen vorzubeugen.

Konservativ: Schmerztherapie und Entzündungshemmer (Antiphlogistika)

Nichtoperative Therapie ist immer die erste Wahl: Nach einer vorangegangenen Operation ist die Erflgswahrscheinlichkeit weiterer Operationen stark verringert. In In erster Linie beschreiten wir daher den konservativen Behandlungsweg. Medikamentöse Schmerztherapie und Entzündungshemmung kann die Beschwerden lindern. Wenn die Schmerzen zum Beispiel auf eine entzündliche Reizung des Epiduralraumes durch das ausgetretene Bandscheibenmaterial zurückgehen, könnten hochdosierte nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen helfen. In einigen Fällen sind nichtsteroidale Antirheumatika aber nicht ausreichend: Sie behandeln den Schmerz im Falle von Verklebungen (Adhäsion) der Spinalnerven mit der Epidura nicht ursächlich.

Physiotherapie

Ebenso gehört beweglichkeitsfördernde Physiotherapie und entzündungshemmende physikalischen Therapie zum Standard der konservativen Therapie des Postdisketomiesyndroms. Die Physiotherapie unterstützt, dass der nach der Rückenoperationen prinzipiell wieder vergrößerte Bewegungsspielraum auch wirklich ausgeschöpft wird und die Patienten nicht weiterhin in vermeidenden Bewegungsmustern verharren.

Epidurale Kortison-Injektionen

Wenn nichtsteroidale Entzündungshemmer und Physiotherapie den postoperativen Schmerz nicht besiegen, müssen wir therapeutisch zu anderen Mitteln greifen. In der Regel wählt man dann im nächsten Schritt die Therapie durch Injektion mit steriodalen Entzündungshemmern.

Eine weitverbreitete Behandlung der therapierestenten epiduralen Fibrose ist daher die Injektion von steroidalen Entzündungshemmern (Kortison) durch die Öffnungen der Rückenmarksnerven in den Rückenmarkskanal durch die Nervenaustrittsstellen (Neuroforamen). Aber auch die Kortisoninjektion hat häufig keine guten Ergebnisse: Die schmerzauslösende überschießende Narbenbildung (Fibrose) hindert den Wirkstoff zugleich daran, die schmerzenden Zielbereiche der Epidura und der Nervenwurzeln zu erreichen. Die Beseitigung von Narbengewebe ist mit Hilfe einer Injektionstherapie alleine nicht möglich.

Die Kortisoninjektion ist zudem nicht ganz risikofrei. Eine wichtige Komplikation der Steroidinjektion - die Abszessbildung im Stichkanal - ist im Bereich der Wirbelsäule und des Zentralnervensystems besonders kritisch.

Operative Therapie des "failed backsurgery syndromes"

Die erneute Operation nach postoperativem Schmerzsyndrom an der Wirbelsäule ist nur bei eindeutigen Indikationen alternativlos:

  • Neurologische Ausfälle von Blasen- und Darmkontrolle
  • Cauda-equina-Syndrom mit zahlreichen neurologischen Ausfällen in der Motorik und Gefühlsstörungen
  • Versagen oder Verschieben von Implantaten oder Schrauben
  • Starke Instabilitität bzw. Überweweglichkeit (Spondylolisthesis) der Wirbelsäule

Neuromodulation

Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen an den Nervenwurzeln ist die Neuromodulation durch elektrische Rückenmarksstimulation (z.B. PASHA®-Elektrode) eine sehr erfolgreiche, aber auch minimalinvasive Behandlungsmethode. Diese Methode wird auch als Epidurale Gepulste Radiofrequenztherapie (EPRF) bezeichnet. Durch diese Elektrode könne wir durch gepulste Spannungsapplikation die Leitungsfähigkeiten von Nervenfasern auf Dauer ändern, ohne diese zu zerstören. Daher die Bezeichunng Neuromodulation. Die PASHA®-Elektrode wird dabei im Epiduralraum navigiert. In einer Behandlung können auch mehrere Segmente durch EPRF therapiert werden.

Epiduroskopie: Minimalinvasive Inspektion und Therapie des Spinalkanals der Wirbelsäule

Bei der Epiduroskopie wird der Epiduralraum im Spinalkanal minimalinvasiv untersucht und behandelt. Epiduroskopie ist eine flexible Endoskopie des Spinalkanals, in dem Rückenmark und Nervenwurzeln verlaufen. Die Epiduroskopie ist ein Verfahren, mit dem wir vielen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen oder ausstrahlenden Schmerzen in den Beinen helfen können, die auf eine andere Art keine Hilfe mehr finden.

Bei der Epiduroskopie wird der Wirbelkanal gespiegelt. Mit Hilfe einer bis zu 90 cm langen Optik über einen Zugang unterhalb der Lendenwirbel im Bereich der Sakralwirbel (Hiatus sacralis). Die Inspektion des Wirbelkanals ist prinzipiell bis in den Bereich der Halswirbelsäule möglich. Wenn eine freie Beweglichkeit des Endoskops durch den Epiduralraum dabei behindert ist, vermutet der untersuchende Arzt Narbenbildung und Verklebungen im Spinalraum. Bereiche, die nach der klinischen Untersuchung schmerzhaft sind, können so genau untersucht werden.

Die Epiduroskopie erbringt folgende wesentliche Leistungen:

  1. Endoskopische Sicht:
    Mit Hilfe der endoskopischen Sicht wird eine direkte Inspektion des Rückenmarks und der Nervenwurzeln möglich.
  2. Narbenerkennung:
    Bei Epiduroskopie ist die Narbenerkennung wesentlich genauer als mit dem MRT.
  3. Genaue Schmerzlokalisation:
    Durch eine durch die Aussagen des Patienten genau lokalisierbare Schmerzauslösung durch Berührung der Nervenwurzeln wird die Ursache für den Rückenschmerz diagnostisch gesichert. Es erfolgt also eine genaue Darstellung schmerzauslösender Bereiche durch Reproduktion der Symptome. Dabei wird durch mechanische Reizung bei der Untersuchung der Schmerz so ausgelöst, wie der Patient es berichtet hat. (Auslösung sogenannter "konkordanter Schmerzen").
  4. Adhäsiolyse:
    Verklebungen (Adhäsionen) können während der Epiduroksopie mechanisch oder chemisch beseitigt werden.
  5. Lokale Medikamentenanwendung:
    Wirksame Medikamente (Entzündungshemmer, Schmerzmittel, Kortison) können nach Narbenentfernung direkt in hoher Konzentration an den Wirkort im Rückenmark gebracht werden.

Die typischen Befunde, die mit Hilfe der Epiduroskopie erhoben werden können, betreffen alle Veränderungen, die innerhalb des Spinalraumes nach einer Operation auftreten können:

  • Epidurale Fibrosen (Narbenbildungen)
  • Adhäsionen (Verklebungen)
  • Stenosierung des Rückenmarks
  • Kompression von Nervenwurzeln nahe am Rückenmark
  • Entzündliche Veränderung von Bereichen der Epidura und der Nervenwurzeln
  • Bandscheibendegeneration
  • Chronische Entzündungen
  • Tumore

Bei Tumorverdacht erlaubt die Epiduroskopie neben vielen anderen Therapien auch die Entnahme von Biopsiematerial.

Epiduroskopie: Operative Auflösung der Narben

Die perkutane Epiduroskopie ist nicht nur eine diagnostische Methode, sondern erlaubt uns über den Katheterzugang ins Innere des Spinalraumes auch zahlreiche therapeutische Interventionen im Rückenmarkskanal. Neben Medikamenten (z.B. Kortison, Schmerzmittel) können winzige Intrumente über den Katheter in den Spinalraum eingeführt werden.

Die folgenden Veränderungen können besonders effizient mit Epiduroskopie gesehen oder behandelt werden:

  • Narben (Fibrosen) können erkannt und genau begutachtet werden: Lockere Narben können von rigiden Narben unterschieden werden.
  • Adhäsionen (Verklebungen) können mit Hilfe des Epiduroskops beseitigt werden.
  • Entzündete Nervenwurzeln können begutachtet werden. Schmerzauslösende Orte werden verifiziert. Mit Hilfe hochdosierter Medikamente können diese direkt behandelt werden.
  • Entzündungsauslösendes Material, wie es zum Beispiel beim Bandcheibenvorfall aus dem Bandscheibeninneren austritt, kann direkt verdünnt und ausgespült werden.

Mit Hilfe der minimalinvasiven Adhäsiolyse können die schmerzhaften, postoperativen Narben effektiv aufgelöst, abgekratzt oder freigespült werden.

Die perkutane Adhäsiolyse erfolgt mit Hilfe eines Katheters, der durch die Epidura direkt in die Nähe der Narbe geführt wird. Durch den Katheter können physische Barrieren auf Grund der Fibrose direkt beseitigt werden. So werden die verabreichten Wirkstoffe nicht mehr von Wirkort in der Nähe der gereizten Nerven im Spinalkanal abgeblockt.

Indikation: Wann erwägen wir eine perkutane Adhäsiolyse durch Epiduroskopie?

  • Mindestens drei Monate lumbale Schmerzen nach operativer Dekompression oder Versteifung.
  • Keine Besserung durch Physiotherapie, Medikamente oder epiduraler Injektionstherapie
  • Frühestens sechs Monate nach der Operation, durch die das "failed back surgery"-Syndrom ausgelöst wurde
  • Patienten mit ISG-Syndrom werden ausgeschlossen
  • Facettengelenksarthrose ist ebenfalls eine Kontraindikation

Postoperative lumbale Rückenschmerzen werden stets zuerst mit Hilfe konservativer (physiotherapeutischer) Verfahren behandelt. Wenn diese Therapie über mindestens drei Monate nicht zu einer Verbesserung der lumbalen Rückenschmerzen führt, ziehen wir die Behandlung durch Injektion entzündungshemmender Medikamente in das Rückenmark in Betracht.

Vor der Entscheidung für eine Katheterbehandlung (Epiduroskopie) müssen Schmerzursachen wie ISG-Syndrom oder Facettengelenksarthrose diagnostisch sorgfältig ausgeschlossen werden.

Durchführung der Epiduroskopie

Der Wirbelsäuleneingriff erfolgt in Bauchlage des Patienten.

Der bewegliche Katheter wird nach lokaler Betäubung an der Eintrittsstelle im Bereich des Kreuzbeines (Hiatus sacralis) in den Epiduralraum eingeführt. Der Patient wird leicht sediert, bleibt aber während der gesamten Prozedur ansprechbar und wirkt durch Berichte seiner Symptome an der Diagnostik mit.

Vor der Therapie wird das Operationsgebiet unter Röntgenkontrolle mit einem Kontrastmittel gespült. Anhand des Verteilungsmusters kann der Operateur Narben und Diffusionsbarrieren im Spinalkanal erkennen. Anhand dieser Verteilung wird die Ursache des lumbalen Rückenschmerzes genau lokalisiert.

Nach der Platzierung des Katheters an der Narbe beginnt die eigentliche Behandlung: unter beständiger Spülung mit Kochsalzlösung wird der Katheter mechanisch eingesetzt, um die Narbe im Rückenmarkskanal zu entfernen (Adhäsiolyse). Nach der Narbenhandlung wird die Darstellung des Behandlungsgebietes mit Kontrastmittel wiederholt, um den Erfolg der Narbenbehandung zu belegen. Diese Diffusionsbarriere ist nach der epidurosokopischen Narbenentfernung (Adhäsiolyse) nicht mehr darstellbar. Zusätzlich wird der lokalisierte Schmerzort mit Schmerzmittel (Lokalanästhetikum) in Verbindung mit einem steroidalen Entzündungshemmer behandelt.

Ergebnisse der Epiduroskopie im Vergleich zur Steroidinjektion

Die Patienten mit Epidurokopie haben sechs Monate nach dem Eingriff eine deutlich verbesserte Schmerzsituation im Vergleich zu Patienten mit einer Steroidhormoninjektion. Die therapeutische Verbesserung betrifft sowohl den Kreuzschmerz (lumbaler Rückenschmerz), als auch den in Gesäß und Beine ausstrahlenden Ischias-Schmerz.

Dabei hat sich gezeigt, dass die Verbesserung durch Epiduroskopie bei Patienten, die mit zuvor Dekompression behandelt wurden - also z.B. Entfernung eines Bandscheibenvorfalls - insgesamt stärker waren, als nach einer Versteifungsoperation der Lendenwirbelsäule. Chronische Rückenschmerzen nach Spondylodese können also weniger effizient behandelt werden.

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