Orthopädische Gelenk-Klinik

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Kniespezialist Freiburg untersucht die Kniearthrose

Kreuzbandriss: Ruptur des vorderen Kreuzbandes und Instabilität im Kniegelenk

  1. Funktion der Kreuzbänder am Knie
  2. Was ist ein Kreuzbandriss?
  3. Krankheits-Verlauf nach Kreuzbandriss
  4. Symptome
  5. Klinische Untersuchung
  6. Probleme bei der Diagnose
  7. Operative Behandlung - pro und kontra
  8. Rolle der Kreuzbandplastik bei gelenkerhaltender Therapie des Knies
Kniegelenk Kreuzbänder. Deutlich sichtbar das vordere Kreuzband und das hintere Kreuzband des Knies. Die Knorpelflächen und die Menisken auf der Schienbeinseite sind violett eingezeichnet. Das Kreuzband kann sich bei Scherbewegungen im Knie leicht dehnen oder verletzen. © Istockphoto.com/MedicalArtInc

Was ist ein Kreuzbandriss?

Meistens ist von einem Kreuzbandriss das vordere Kreuzband betroffen. Der Kreuzbandriss ist meist eine Sportverletzung. Kontaktsportarten wie Fußball oder Skifahren führen besonders häufig zu Kreuzbandverletzungen im Kniegelenk. 40% aller Knieverletzungen sind Bandverletzungen. Zu über 60% sind die Kreuzbänder betroffen.

Die Form des Kreuzbandrisses kann aber sehr unterschiedlich sein. Unter den Bandverletzungen am Knie ist der Kreuzbandriss die häufigste Bandruptur, die wir in der orthopädischen Praxis sehen.

Wir wollen im Folgenden verständlich machen, wie wir zwischen der konservativen Therapie und der operativen Rekonstruktion nach Kreuzbandriss abwägen. Hier wollen wir auch die besondere Rolle der Kreuzbandplastik bei der spezialisierten gelenkerhaltenden Therapie von Knorpelschäden und Kniearthrose verdeutlichen.

Fachartikel von Prof. Dr. Ostermeier zum Thema "Kreuzbandriss: Kreuzbandplastik oder Refixation?"

Es soll aber auch deutlich werden, welche zentrale und unersetzliche Rolle die Kreuzbänder bei der Herstellung der stabilen Beinachse spielen: Die Wiederherstellung der Kreuzbandfunktion nach Kreuzbandriss ist für die meisten Patienten unverzichtbar für die Gesundheit des Kniegelenks.

Funktion der Bänder am Knie

Kniegelenk: Blick auf die Kreuzbänder von oben. Das vordere Kreuzband und das hintere Kreuzband des Knies umgeben von den Menisken, blick von oben. © Gray

Um die Langzeitfolgen des Kreuzbandrisses besser zu verstehen, muss man sich die Funktion der Bänder im Kniegelenk einmal klarmachen.

Sowohl das vordere als auch das hintere Kreuzband stehen ständig unter Spannung. Sobald das Kniegelenk belastet wird, sorgen für die inelastischen Kreuzbänder für eine Zentrierung des Kniegelenks. Das heißt, die Beweglichkeit der oberen und unteren Gelenkfläche gegeneinander wird durch die Kreuzbänder stark eingeschränkt. Das Kreuzband zentriert das Kniegelenk also bereits, bevor die Muskeln bei einer Belastung als Stabilisatoren einspringen können.

  • Das Innenband verläuft auf der Innenseite (medial) des Kniegelenks. Es stabilisiert das Knie gegen das Einknicken nach Innen.
  • Das Außenband verläuft an der Außenseite des Kniegelenks. Es stabilisiert das Knie gegen Abknicken nach außen.
  • Das vordere Kreuzband verläuft im Inneren des Kniegelenks. Es verhindert bei jedem Schritt, dass der Oberschenkelknochen (Femur) über das Schienbein (Tibia) hinausgleitet. Das vordere Kreuzband reißt etwa 10 mal so häufig wie des hintere Kreuzband, weil es bei den typischen Unfallhergängen stärker belastet wird. Das vordere Kreuzband besteht aus zwei relativ unabhängigen Faserbündeln. Diese Bündel sind spiralförmig verdrillt. Das stabilisiert das Kreuzband in die unterschiedlichen Kraftwirkungsrichtungen, die biologisch wichtig sind.
  • Das hintere Kreuzband unterstützt das vordere Kreuzband und verläuft ebenfalls im Inneren des Kniegelenks. Es verhindert, dass das Schienbein (Tibia) nach hinten unter den Oberschenkelknochen gleitet.

 

Formen der Kreuzbandruptur

1. Komplette Ruptur des Kreuzbandes

In diesem Fall ist das Kreuzband komplett gerissen. Die Stabilisierung des Kniegelenks durch das Kreuzband ist dann ganz verloren gegangen. Meist ist der Riss des vorderen Kreuzbandes im oberschenkelseitigen Anteil des Kreuzbandes. Hat das Kreuzband keine Verbindung mehr zum Oberschenkel, sinkt es in Folge der Schwerkraft ab: Das gerissene Kreuzband bleibt nicht mehr in Verbindung mit der Insertionsstelle und heilt daher auch nicht mehr zusammen.

2. Teilruptur des Kreuzbandes

Es können aber auch nur die inneren Fasern im Kreuzband gerissen sein. Die äußere Hülle wird dann lediglich gedehnt und sieht noch intakt aus. Auch bei der Dehnung des Kreuzbandes ist die Stabilität im Kniegelenk nicht mehr gegeben, obwohl das Kreuzband äußerlich intakt erscheint. Bei der Teilruptur ist die Kreuzbandfunktion manchmal noch in Anteilen erhalten. Es gibt also auch einen graduellen Verlust der Kreuzbandfunktion. Sobald der Hauptteil des Kreuzbandes als Leitstruktur erhalten ist, so das die Stümpfe nicht völlig getrennt sind, kann es noch zu einer Selbstheilung des vorderen Kreuzbandes kommen.

3. Ruptur durch Ausriss an der knöchernen Verankerung des Kreuzbandes

Neben diesen Rissformen im Band selbst kann es auch aus seiner knöchernen Verankerung gelockert oder herausgerissen sein. Vor allem Kinder und Jugendliche sind häufig von dieser Art des Kreuzbandrisses betroffen, da ihre Knochenstrukturen im Vergleich zu den Bandstrukturen eher als schwächer einzustufen sind. Somit reißt das Kreuzband mitsamt einem unterschiedlich großen Knochenstück heraus. Insbesondere die untere (tibiale) Verankerung ist bei dieser Art des Kreuzbandrisses gefährdet. Auch bei dem Ausriss aus der Verankerung ist die Kreuzbandfunktion vollständig verloren gegangen. Es gibt in diesem Falle aber die operative Möglichkeit der Refixation des Kreuzbandes.

4. Ruptur des hinteren Kreuzbandes

Das hintere Kreuzband (PCL) reißt wesentlich seltener als das vordere Kreuzband. Es ist viel kräftiger. Ausserdem wirken die meisten Traumata auf das vordere Kreuzband ein. Nur 7-10% alle Kreuzbandrisse betreffen das hintere Kreuzband. Der typische Verletzungshergang des hinteren Kreuzbandrisses ist das Anstoßen des Knies am Amarturenbrett bei einem Autounfall.

Verlauf des Kreuzbandrisses

Typische Auslöser

  • Harter seitlicher Aufprall eines Gegners beim Fußball gegen das Kniegelenk.
  • Überstreckung des Kniegelenks.
  • Plötzliches Abbremsen aus vollem Lauf.
  • Plötzlicher Richtungswechsel aus vollem Lauf.
  • Landung nach Sprung oder Drehung.

Der vordere Kreuzbandriss ist meistens eine Sportverletzung durch Herausdrehen des Unterschenkels aus der Beinachse (Distorsionsverletzung oder Kniedistorsion).

Eine typische Verletzungssituation ist z.B. ein Angriff gegen das Bein eines Gegenspielers beim Fußball.

Beim Sturz mit Verdrehung des Unterschenkels oder Überstreckung des Unterschenkels beim Skiunfall tritt ein Kreuzbandriss sehr häufig auf.

Risikofaktoren für Kreuzbandriss

  • Fußball
  • Skifahren (alpin)
  • Alter zwischen 15 und 25 Jahren.
  • Frauen erleiden einen Kreuzbandriss 4-8 fach häufiger.
  • Ein Kreuzbandriss macht einen Verletzung des gegenüberliegenden Kreuzbandes wahrscheinlicher.
  • Ermüdung am Ende des Spiels bzw der Saison.
  • Hohe Reibung des Untergrundes bzw. der Schuhe, trockener Untergrund.
  • Koordinationstörungen.
  • Anatomisch schmales Kreuzband.

Der Patient spürt meist schon im Moment des Unfalls ein Reißen im Kniegelenk. Häufig ist der Kreuzbandriss auch von einem hörbaren Knall des überdehnten und reißenden Bandes begleitet. Für einen Kreuzbandriss müssen erhebliche Kräfte auf das band einwirken. Das Kreuzband hat eine Reißfestigkeit von etwa 2400 kg. Die Reißfestigkeit des Kreuzbandes variiert aber: Bei Frauen ist der Durchmesser geringer, daher sind sie häufiger von Kreuzbandrissen betroffen.

Beim Riss des hinteren Kreuzbandes sind noch viel größere Kräfte erforderlich, als beim vorderen Kreuzband. Das hintere Kreuzband ist nämlich viel kräftiger. Belastungen in dieser Größenordnung treten häufig bei Verkehrsunfällen auf, wenn zum Beispiel das Kniegelenk gegen den Innenraum des Autos schlägt. Daher sind Verletzungen des hinteren Kreuzbandes viel seltener.

Warum ist ein Kreuzbandriss ein medizinischer Notfall?

Das vordere und hintere Kreuzband im Knie sind die Stabilisatoren des Kniegelenks. Das vordere und das hintere Kreuzband verlaufen zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Unterschenkelknochen im Kniegelenk.

Sofortmaßnahmen nach Kreuzbandriss

  • Knie ruhigstellen, evtl. mit Bandage oder Orthese.
  • Sportliche Aktivität und Wettkampf sofort beenden.
  • Entlastung des Knies mit Unterarmgehstützen.
  • Schmerzen und Schwellung können mit Schmerzmitteln (Nichtsteroidalen Antirheumatika/NSAR) behandelt werden.
  • Bei Schwellung Knie hochlagern.
  • Kühlung mit Eis.

Diese Kreuzbänder sorgen dafür, dass Oberschenkel und Unterschenkel im Kniegelenk gut fixiert sind. Eine Ruptur der Bänder verursacht eine dauerhafte Instabilität, weil die Lage von Ober- und Unterschenkel dann nur noch durch die Muskelspannung der umliegenden Muskulatur fixiert ist. Diese Mehrbeweglichkeit führt auf Dauer zu einem erheblichen Verschleißschaden und schädigt das Knie nachhaltig.

Klinische und experimentelle Untersuchungen beweisen, dass es keine Spontanheilung des vollständigen Risses des vorderen Kreuzbandes gibt. Vielmehr führt eine bestehende Instabilität durch Mehrbeweglichkeit des Knies in der Regel zur Entwicklung von Folgeschäden, bis zur Arthrose.

Symptome des Kreuzbandrisses

Symptome des Kreuzbandrisses

  • Schwellung
  • Blutiger Gelenkerguss
  • Instabilitätsgefühl
  • Heftiger Schmerz im Inneren des Knies
  • Deutlich hörbares Knallen durch das reißende Kreuzband
  • Knie lässt sich nicht mehr ganz strecken

Das Kniegelenk zeigt nach Kreuzbandruptur schnell eine deutliche und schmerzhafte Schwellung. Durch die Verdrehung als Ursache des Kreuzbandrisses sind häufig noch andere Bänder oder der Meniskus verletzt. Das Kniegelenk wird nach einer Kreuzbandverletzung in Alltag und Sport weniger belastbar und schmerzhaft.

Beim bergabwärts Gehen gibt das Gelenk stark nach (giving way), weil der Oberschenkelknochen ungehindert über das Schienbein nach vorne rutscht.

Eine Instabilität des Kreuzbandes nach Kreuzbandriss ist erst bei deutlicher Beugung des Knies zu beobachten. Etwa ab 30° unter Belastung ist eine Instabilität zu spüren. Daher spüren Menschen mit geringer sportlicher Belastung im Alltag oft wenig vom Kreuzbandriss, weil sie den Bewegungsspielraum selten ausschöpfen und ihr Knie meist gestreckt lassen.

Akute Folgen nach der Kreuzbandruptur

Begleitverletzungen nach Kreuzbandriss

Wichtig ist auch die Untersuchung von häufigen Begleitverletzungen: Zu 80% hat ein Kreuzbandriss auch noch Verletzungen an anderen Strukturen des Knies zur Folge.

Häufig klagen Patienten nach einem Kreuzbandriss über ein instabiles Kniegelenk. Bei jedem Belastungsversuch knickt das Kniegelenk unvermittelt weg. Längere Gehstrecken, Laufen oder Rennen sind nicht mehr möglich. Häufig wird diese Instabilität von einem diffusen Kniegelenksschmerz begleitet. Manchmal besteht eine Schwellung mit Gelenkerguss. Diese akuten Folgen des Kreuzbandriss klingen nach wenigen Tagen oder Wochen wieder ab.

In der Akutphase kann das Kreuzband nicht sofort durch Rekonstruktion operiert werden: Wir warten lieber ab bis das Knie reizlos geworden ist. In dieser Zeit wird häufig auch eine Entlastung des Knies durch Unterarmgestützten vorgenommen. So können auch Begleitverletzungen, wie Knochen-Knorpelschäden (bone bruise-Verletzungen) abheilen.

Für die Patienten mit einem Distorsionstrauma des Knies (Verdrehung), ist es dennoch sehr wichtig, nicht nur zu Entlasten, sondern Art und Ausmaß Ihrer Knieverletzung genau untersuchen zu lassen, um die konservativen und operativen Behandlungsmöglichkeiten wahrzunehmen. So haben im MRT über 80% aller Patienten mit Kreuzbandriss ein sogenanntes bone bruise: das ist ein mechanisches Trauma des Knochens, das zu sichtbaren Ödemen (Flüssigkeit im Knochen) führt. Nach Abheilen des Ödems ist das nicht mehr unmittelbar schmerzhaft. In vielen Fällen wird der Knorpel an diesen Stellen aber weich und ist weniger Leistungsfähig. Bei Nachuntersuchungen zeigen sich an 50% der Stellen mit bone bruise auch Knorpelerweichung und Knorpelschäden.

Langzeitfolgen nach Kreuzbandriss

Bleibt der Kreuzbandriss unbehandelt, kommt es im Laufe von mehreren Jahren zu Folgeschäden. Wie in einem ausgeschlagenen Getriebe werden die Gelenkflächen und auch die Menisken übermäßig belastet. Es droht ein vorzeitiger Knorpelverschleiß, Knorpelschäden und nach 10-15 Jahren auch Arthrose des Kniegelenks. Häufig reißt durch die bleibende Instabilität nach dem Kreuzbandriss auch der Meniskus ein.

Folgeschäden des unbehandelten Kreuzbandrisses

Diese Instabilität durch fehlende Bandfunktion kann, im Gegensatz zu einer auch unter Ärzten noch weit verbreiteten Meinung, nicht durch Muskelarbeit ausgeglichen (kompensiert) werden. Die Bewegungskoordination und die Kraftentwicklung im Kniegelenk des Patienten sind nach Kreuzbandverletzung fühlbar beeinträchtigt. Patienten, die sich sportlich im Leistungsbereich bewegen, spüren den Leistungs-Unterschied im Alltag deutlich. Chronische Knieschmerzen nach Kreuzbandverletzung können, müssen aber nicht auftreten. Je besser der Trainingszustand des Patienten, um so eher kann der Verlust des Kreuzbandes durch Muskelkraft kompensiert werden.

KreuzbandEin weiterer Test der Kreuzbandfunktion ist der Lachmanntest: Ähnlich wie der Schubladengriff, aber in 30° Beugung des Knies durchgeführt. Weil bildgebende Verfahren wie Röntgen oder MRT beim Kreuzbandriss nicht immer aussagekräftig sind, ist die klinische Untersuchung durch den erfahrenen Spezialisten sehr wichtig, um eine Instabilität des Bandapparates im Knie festzustellen © Gelenk-Klinik

 

Diagnose des Kreuzbandrisses

Anamnese

Vor der klinischen Untersuchung wird der Patient nach dem Unfallhergang und einem bleibenden Instabilitätsgefühl befragt. Das ergibt Hinweise für die Art und Ausmaß der Kreuzbandverletzung. Leider erfolgt häufig erst nach vielen Jahren die Diagnose eines Kreuzbandrisses, weil der Unfallhergang von vielen Patienten als Bagatellverletzung ("Verstauchung") eingestuft wird.

Klinische Untersuchung des Kreuzbandrisses

  • Schubladentest
  • Lachmanntest
  • Pivot-Shift-Test

Neben einer Bewegungsprüfung, die eher Aufschluss über begleitende Meniskusverletzungen gibt, können spezifische Stabilitätstests einen Kreuzbandriss nachweisen: Beim Lachmann-Test wird der Unterschenkel in 30° Kniebeugung nach vorne gezogen. Ist das vordere Kreuzband gerissen, lässt sich der Unterschenkel deutlich weiter als die unverletzte Gegenseite schieben. Der sog. pivot-shift Test ist eine Kombination aus Dreh- und Schiebebewegung des Unterschenkel. Er gibt ebenfalls Aufschluss für einen Riss des vorderen Kreuzbandes.

Eine "hintere Schublade", bei der der Unterschenkel im Vergleich zur gesunden Seite deutlich weiter nach hinten fällt, ist ein Nachweis für eine Verletzung des hinteren Kreuzbandes.

Die klinische Untersuchung kann erschwert werden, wenn nur Teile des Kreuzbandes gerissen sind.

Gelenkspunktion nach Kreuzbandriss

Da die Kreuzbänder gut durchblutet sind, kommt es beim Kreuzbandriss zu einer Einblutung in das Kniegelenk. Durch eine Gelenkspunktion (Herausziehen von Gelenksflüssigkeit mit einer Nadel), kann die Einblutung nach Verletzung durch Kreuzbandriss (sog. Hämarthros)gezeigt werden: Der Blutanteil in der Flüssigkeit ist ein deutliches Indiz. Allerdings ist diese Diagnose durch Punktion nur bei einem frischen Kreuzbandriss aussagekräftig.

Bildgebung: Röntgen, Kernspintomografie (MRT)

Ein Röntgenbild des Kniegelenks in zwei Ebenen kann einen knöchernen Ausriss des Kreuzbandes darstellen. Eine Kernspintomographie (MRT) kann Teil- oder vollständige Rupturen des Kreuzbandes nachweisen. Vor allem das Kernspin hat die Diagnose von Kreuzbandrupturen wesentlich verbessert. Die in Röntgen oder durch klinische Untersuchungen nicht eindeutig feststellbaren Kreuzbandrisse können mit MRT viel besser erkannt werden.

Welche Schwierigkeiten bereitet die Diagnose-Stellung?

Kreuzbandschaden frisch Arthroskopisches Bild: Frischer Kreuzbandriss mit Einblutung ins Kniegelenk. © Gelenk-Klinik.de

Zum einen verläuft ein kompletter Band-Abriss häufig sehr symptomarm. Zum anderen sind Teil- Rupturen von Komplett-Abrissen oft fast nicht zu unterscheiden, und Ergebnisse von Röntgen- sowie Kernspin- Untersuchungen ergeben nicht selten fälschlicherweise negative Befunde. Bei falsch-negativen Befunden scheint das Kreuzband anatomisch intakt, wenn es in Wirklichkeit keine Funktion mehr ausübt.

Da das Kreuzband aus vielen Einzelfasern besteht, die mit einer Hüllstruktur ähnlich wie bei einem mit Ummantelung versehenen Telefonkabel, reißen die Fasern häufig im Inneren des Kreuzbandes. Bleibt die Umhüllung unversehrt, misslingt der Nachweis im Kernspin, weil die Struktur äußerlich intakt zu sein scheint. Werden die Fasern komplett durchtrennt, führt dies in Abwesenheit von starken Begleitverletzungen der Kniedistorsion lediglich zu einer leichten Anschwellung, die nach 1-2 Tagen wieder abklingt. Danach kann das Knie über Jahre relativ symptomfrei, aber instabil sein. Daher werden viele Kreuzbandrisse erst Monate oder sogar Jahre nach der Ruptur diagnostiziert.

Test des Hinteren KreuzbandesOft werden die vorderen und die hinteren Kreuzbänder bei einem Trauma (Unfall) gleichzeitig beschädigt. Bei direkter Inspektion des verletzten Knies sieht der Kniespezialist bei Riss des hinteren Kreuzbandes (HKB) oft ein Einsinken oder einen Knick. © Gelenk-Klinik

Erst wenn sekundäre Symptome wie z.B. Meniskusrisse und Knorpelschäden auftreten, wird dann oftmals arthroskopisch die Ursache erkannt: Das ist oft ein Jahre zurück liegender, alter Kreuzbandriss. Die muskuläre Stabilisierung des Gelenks erfolgt mit Hilfe von Dehnungsrezeptoren in der Gelenk- Kapsel, welche die muskuläre Antwort steuern. Dieser Verarbeitungsprozess benötigt Zeit, in welcher der Kraftimpuls, der auf das Gelenk wirkt, ungeschützt das Gelenk angreifen kann.

Untersuchung des Kreuzbandrisses mit Kernspintomografie (MRT)

Mit der Kernspintomografie kann ein vollständiger Kreuzbandriss häufig klar diagnostiziert werden. Die Bänder im Kniegelenk lassen sich sehr gut darstellen. Schwierig wird die Diagnose mit dem MRT erst, wenn das Kreuzband nicht ganz gerissen ist sondern nur gedehnt ist bzw. eine Teilruptur erlitten hat.

Teilrupturen des Kreuzbandes kann die Bildgebung nur schwer auflösen: Es ist nicht zu sehen, zu welchen Anteilen das Kreuzband noch intakt ist. In diesen Fällen muss der Kniespezialist mit viel Erfahrung die Überbeweglichkeit des Kniegelenks im Vergleich zum anderen Knie überprüfen (Schubladentest).

Der Radiologe kennt aber auch sekundäre Anzeichen für einen Kreuzbandriss: Dazu gehört vor allem ein leichtes Zurückweichen des Oberschenkels nach hinten (anterior). Der Halt durch das vordere Kreuzband fehlt. Das hintere Kreuzband ist überwiegend für die Zentrierung des Kniegelenks zuständig. Man spricht daher beim Ausweichen des Unterschenkels (Tibia) nach hinten von der sog. anterioren tibialen Translokation (siehe MRT Bild unten).

Intaktes hinteres Kreuzband Computertomographie Kernspintomografie: Das hintere Kreuzband verläuft intakt von der Vorderseite des Oberschenkels bis zur hinteren Gelenkfläche des Schienbeines. © Radiopedia.org vorderer Kreuzbandriss Kernspintomographie Gleicher Patient: Das vordere Kreuzband verläuft von der Hinterseite des Oberschenkels bis zur vorderen Gelenkfläche des Schienbeines. Das Kreuzband ist hier nicht mehr zu sehen, der Verlauf ist nicht mehr klar eingezeichnet, weil die Struktur nach Kreuzbandriss zerstört ist. © Radiopedia.org

Häufig führen die Distorsionsverletzungen, die zu Kreuzbandriss führen, auch zu Begleitverletzungen und Knochen-Knorpelschäden. Die Kernspintomographie kann auch diese sog. bone bruises an Hand der Flüssigkeitseinlagerung in den Knochen nachweisen.

Das Kernspin (MRT) kann auch eventuell einen Meniskusriss als Begleitverletzung des Kreuzbandrisses nachweisen. Diese Information ist wichtig für die Planung der Therapie. Manche Meniskusläsionen müssen operativ durch Meniskusnaht behandelt werden. Kleine Längsrisse in der Peripherie des Meniskus können auch konservativ behandelt werden.

Vorbeugung des Kreuzbandrisses

Oft entsteht der Kreuzbandrisse im Sport ohne direkte Einwirkung des Gegners. Vor allem Sportlerinnen profitieren von Präventionsübungen. Bei Mädchen und Frauen treten Kreuzbandrisse bis zu 9,5-fach häufiger auf, als bei Männern.

  • Landen, v.a. einbeiniges Landen nach einem Sprung (Volleyball, Basketball)
  • Plötzlicher Richtungswechsel (Handball, Fußball)
  • Drehbewegungen
Übungen mit dem Balanceboard schützen vor Kreuzbandriss Übungen mit dem Balance Board fördern die Koordination der knieschützenden Muskulatur. Diese Übung senkt die Rate an Kreuzbandrissen deutlich. © Istockphoto/Philartphace

Diese Situationen wurden in Videoanalysen von Unfällen als kritische Situationen ermittelt. Sie führen nach Unfallanalysen am häufigsten zu Kreuzbandrissen.

Vor allem wenn der Unterschenkel in der Beugung des Knies entweder nach außen oder innen rotiert ist, befindet sich das Kreuzband bereits vor der Landung in einer maximalen Spannung. In bestimmten Situationen wirken beim Sport Kräfte bis zu 500% des Körpergewichts auf die Bänder ein. Diese Kräfte können nur mit Hilfe der Muskulatur aufgefangen werden.

Die Reaktionszeit der Kniegelenk stabilisierenden Muskulatur ist also ein erheblicher Faktor zur Vermeidung von Kreuzbandrissen. Folgerichtig entstehen viele Kreuzbandrisse auch am Ende eines Wettkampfes oder Spiels, wenn eine neuromuskuläre Ermüdung eingetreten ist.

Präventionsübungen

  • Beinachsentraining: Bewegung und Sprünge auf weichen Untergründen (Matten).
  • Koordinationstraining: Sprungübungen.
  • Propriozeption: Balance Board.

Regelmäßige Übungen zur Förderung der neuromuskulären Koordination und Propriozeption ("Selbstwahrnehmung" über die reflektorischen Regelkreise zur Gelenksstabilisierung) sind daher nachweislich wirksam zur Senkung der Rate an Kreuzbandrissen.

Eine der wichtigsten Übungen zur Förderung der Stabilität im Knie ist - neben allgemeinem Muskelaufbau - das Training mit dem sogenannten "balance board, dem Wackelbrett, auf dem das Gleichgewicht zu halten ist. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Raten an Kreuzbandrissen in einem Fußballteam um 85% gesenkt werden konnte durch Balancebrett Training (Caraffa et al, 1996).

Ein spezielles Sprungtraining kann für Risikosportarten knieschützende Bewegungsabläufe aufbauen und festigen.

Auch nach einer Kreuzbandoperation mit Kreuzbandplastik ist das Balanceboard zentral für die Vorbeugung erneuter Kreuzbandrisse am selben Knie oder auf der Gegenseite. Sportler, die bereits einen Kreuzbandriss hatten, haben eine 5-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit im Vergleich zu nicht betroffenen Sportlern auch auf der Gegenseite eine Kreuzbandruptur zu erleiden. Propriozeptionsübungen sind ein wirksames Mittel, die Unfallwahrscheinlichkeit abzusenken. Gut geschützte Sportler verfügen über eine schnelle Aktivierung der kniestabilsierenden Muskulatur.

Lehrvideo: Praktische Trainingshinweis zur Prävention des Kreuzbandrisses

Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es?

Konservative Behandlung

Bei der wichtigen mechanischen Stabilisierungsfunktion des Kreuzbandes gibt es eigentlich keine Priorität für die konservative Behandlung. Auf eine Wiederherstellung der kniezentrierenden Kreuzbandfunktion nach Kreuzbandriss kann man bei aktiven Patienten nicht verzichten.

Die konservative Behandlung des Kreuzbandrisses ist jedoch auch zur Vorbereitung einer Kreuzbandersatzplastik oder in der Rehabilitation nach Kreuzbandnaht ein sehr wichtiger Teil der Behandlung.

Die konservative Behandlung besteht im Wesentlichen aus dem Muskelaufbau im Bein. Er soll die verlorene Bandfunktion im Knie kompensieren. Wann ist die konservative Behandlung des vorderen Kreuzbandrisses noch möglich?

Wann Kreuzbandriss konservativ therapieren?

  • Aktivitätsniveau des Patienten ist niedrig - Risikosportarten werden nicht ausgeübt.
  • Keine oder wenig Begleitverletzungen im Knie durch die Distorsionsverletzung.
  • Bei Teilruptur des Kreuzbandes müssen mindestens 75% des Kreuzbandes noch intakt sein, um eine Spontanheilung zu unterstützen.
  • Bei knöchernem Ausriss sollte der knöcherne Ausriss noch nicht verschoben sein und der Ausrisstelle noch anhaften.

Wiederherstellung der Kreuzbandfunktion nach Teilruptur

Wie oben bereits beschrieben, kann bei einer Teilruptur des Kreuzbandes eine Selbstheilung möglich sein. Die noch intakten Kreuzbandfasern dienen als Leitstruktur für die gerissenen Fasern. Voraussetzung ist, dass mindestens 75% des Kreuzbandes noch intakt sein müssen. Auch ein vollkommen unverschobener knöcherner Ausriss des Kreuzbandes kann in Einzelfällen ohne Operation, also konservativ behandelt werden. In dieser konservativen Behandlung, die vornehmlich aus Physiotherapie besteht, werden gezielte Übungen zur Kräftigung der Ober- und Unterschenkelmuskulatur eingeübt. Durch konsequentes Auftrainieren der Muskulatur kann das das Kniegelenk weitestgehend stabilisiert werden. Das Gelenk wird quasi durch die Muskulatur geschient. Auch der kurzfristige Einsatz von Orthesen ist möglich. Dadurch kann das Kreuzband entlastet und für die Selbstheilung geschont werden.

Studie: Konservative oder operative Behandlung im Vergleich

Sogar viele Orthopäden empfehlen heutzutage keine operative Rekonstruktion nach Kreuzbandriss mehr. Sie berufen Sie sich auf eine Schwedische Studie (N Engl J Med. 2010 Aug 26;363(9):893). Patienten nach Kreuzbandriss wurden nach 2 und 5 Jahren über den subjektiven Zustand des Knies nach einer Schmerzskala befragt. Demnach gab es weder nach 2 noch nach 5 Jahren nennenswerte Unterschiede im subjektiven Wohlbefinden zwischen operierten (Kreuzbandplastik) und nicht operierten Patienten. Die Aussage der Studie muss jedoch mit starken Einschränkungen gesehen werden:
  • Schäden an Menisken und Knorpel treten meist erst nach 10 Jahren auf.
  • Sowohl Knorpel als auch Menisken haben keine Schmerzfühler - Degeneration wird also erst im fortgeschrittenen Stadium fühlbar. Die Abfrage nach Gelenkschmerzen ist kein Indikator für den tatsächlichen Verschleiß in Knorpel und Menisken.
  • Die Studiengruppe waren Patienten ohne jegliche Begleitverletzungen zum Kreuzbandriss. In Realität betrifft das maximal 20% aller Patienten

Studie zu Meniskusläsionen nach Kreuzbandriss

Die Rate an Meniskusschäden, die von einer unbehandelten Ruptur des Kreuzbandes abgeleitet sind, beträgt:
  • Nach 1 Jahr 40%
  • Nach 5 Jahren: 40%
  • Nach 10 Jahren: 80%
Wenn die Meniskusfunktion durch Verschleiß gestört wird, verursacht der Riss des Vorderen Kreuzbandes zwangsläufig die Entwicklung einer Kniearthrose. Daher bekommen Patienten mit Kreuzbandriss ihre Kniearthrose 15-20 Jahre früher, als Patienten mit intakter Kreuzbandfunktion. Approach to cartilage injury in the anterior cruciate ligament-deficient knee., Levy & Meier, 2003

Eine große Sorglosigkeit im Umgang mit den biomechanischen Folgen des Kreuzbandrisses (der Instabilität des Knies), wollen wir aus dieser nur stark eingeschränkt aussagefähigen Studie daher nicht ableiten.

Wir sehen vor allem bei jüngeren und aktiven Patienten mit Kreuzbandriss immer eine Indikation zur Kreuzbandrekonstruktion. Vor allem Patienten die Sportarten mit Richtungswechseln bei gebeugtem Knie durchführen, sind ohne Kreuzbandplastik nicht stabil. Auch bei Patienten über 40 Jahren gibt es eine klare Indikation zur Kreuzbandplastik nach Kreuzbandriss, wenn die Patienten einen hohen Aktivitätsgrad haben, körperlich arbeiten. Nur bei älteren Patienten mit fortgeschrittener Kniearthrose wirkt die Kreuzbandplastik nicht mehr vorbeugend.

Konservative Therapie zur Operationsvorbereitung

Mikrostromtherapie - Wund und Heilströme - helfen beim Abschwellen nach Kreuzbandriss Mikrostromtherapie - Wund und Heilströme - helfen beim Abschwellen nach Kreuzbandriss © EXTRAZELL

Eine konservative Therapie muss zur Überbrückung des Zeitraums bis zur operativen Therapie durchgeführt werden. Eine Kreuzbandoperation wird zur Vermeidung von Komplikationen nach Kreuzbandplastik überwiegend erst nach Abschwellung der akuten Verletzungsfolgen, Schwellung und Entzündung durchgeführt.

  • Matrix-Therapie zur Aktivierung des Stoffwechsels.
  • Lymphdrainage zur Verbesserung des Lymphflusses und damit der Abschwellung nach der akuten Verletzung.
  • Mikrostomtherapie (Wund und Heilströme) zur Verbesserung der Regeneration.
Vor Start der Kräftigungs- und Koordinationstherapie sollte die umfassende Diagnose der Kreuzbandverletzung abgeschlossen sein: Begleitverletzungen an Menisken, Knorpel und Seitenbänder müssen Beachtung finden und müssen vor Einleiten der Kräftigung und des Koordinationstrainings abgeschlossen sein.
  • Nach 2-3 Wochen (abgeschlossene Heilung der Akutverletzung) Muskelaufbau
  • Propriozeptionstraining (Balancebrett, Matten, Training der Beinachse)

Daher konzentriert sich die erste Phase der Physiotherapie auf heilungsfördernde und abschwellende Maßnahmen.

Ist dieses Ziel nach 1-3 Wochen erreicht, folgen Übungen zum Muskelaufbau und zur Förderung der Kraft und Kordination und Beinachsentraining als Vorbereitung der Rehabilitation nach Kreuzbandplastik.

Die Operation des Kreuzbandrisses ersetzt das beschädigte oder gerissene vordere Kreuzband (ACL) mit einem Teil der Hamstringsehne des am Oberschenkel verlaufenden Musculus biceps femoris. Diese Sehne verbindet den Oberschenkelmuskel mit dem Unterschenkel

Operation des Kreuzbandrisses

Kreuzbandriss "Doppelbündeltechnik"

Das vordere Kreuzband besteht aus 2 fast unabhängigen Faserbündeln. Diese sind spiralförmig umeinander gewickelt. Das erhöht die Stabilität des Kreuzbandersatzes. Für Leistungssportler bieten wir die Möglichkeit, diese Konstruktion durch die sogenannte Doppelbündeltechnik des Kreuzbandersatzes zu rekonstruieren. Dabei werden zwei Ersatzsehnen spiralförmig umeinander gewickelt und unabhängig voneinander zur Einheilung verankert. Die Stabilität ist fast doppelt so hoch wie bei der meistens üblichen Einzelbündeltechnik des Kreuzbandersatzes. Dafür ist die OP-Zeit erhöht. Meistens profitieren nur Leistungssportler von dieser OP-Technik.

Bei Rupturen der Außenbänder oder Innenbänder des Kniegelenks kann normalerweise ein spontanes Zusammenwachsen der Bänder am Knie durch Ruhigstellung gefördert werden. Diese Selbstheilung ist aber bei dem vorderen oder hinteren Kreuzband nicht der Fall.

Nicht jeder Patient profitiert von einer operativen Kreuzbandrekonstruktion. Je jünger und aktiver der Patient, um so eher ist aber die operative Wiederherstellung der Kreuzbandfunktion angezeigt.

Auch die Kreuzbandrekonstruktion kann den ursprünglichen Zustand des Knies nicht ganz wiederherstellen. Lage und die sogenannte sensorimotorische Qualität des Kreuzbandersatzes sind nie genau so, wie das gerissene Kreuzband. Was bedeutet das? Das natürliche Kreuzband enthält Dehnungs- und Lagesensoren, die dem Gehirn Position und Spannungszustand mitteilen und so die Bewegungskoordination unterstützen. Diese Rezeptoren sind in einem Kreuzbandtransplantat nicht enthalten. Daher geht diese sensorische Funktion nach Kreuzbandriss verloren: Lediglich die mechanische Stabilität wird verbessert.

Das Kreuzband besteht aus zwei unabhängigen Faserbündeln. Ist nur ein Strang gerissen, kann der andere bei der Rekonstruktion des Kreuzbandes erhalten bleiben: Nur der gerissene Anteil wird durch ein Transplantat ersetzt.

Pro und Kontra: Warum sollte eine Kreuzbandverletzung operiert werden?

Sichere OP-Indikation bei Kreuzbandriss

  • Begleitverletzungen der Außenbänder des Knies
  • Begleitverletzungen am Menisken
  • Wunsch nach Fortsetzung der Sportlichen Aktivität

Eine vollständige Ruptur des vorderen Kreuzbandes ist eine Indikation für eine operative Therapie. Die beste Voraussetzung für diese Operation ist ein reizloses, abgeschwollenes Kniegelenk.

Bei akuter Verletzung wird das Kreuzband daher auch nicht sofort operiert. Hier wird der Einsatz von Physiotherapie wichtig, um das Knie zu stabilisieren und die Muskulatur zu verbessern.

Kreuzbandoperationen bei der gelenkerhaltenden Arthrose-Therapie

Kreuzbandrekonstruktionen sind nicht nur bei jungen, sportlichen Patienten angezeigt. Auch im älteren und teilweise schon von Knorpelabbau gezeichneten Knie kann eine Rekonstruktion des Kreuzbandes zu einer Stabilisierung des Kniegelenks führen. Daher wird die Kreuzbandrekonstruktion stets auch dann als Teil eines umfassenden Behandlungskonzeptes durchgeführt, wenn eine gelenkerhaltende operative Therapie einer Kniearthrose durchgeführt werden soll.

In frühen Stadien einer Kniearthrose kann durch Stabilisierung des Kniegelenks durch Kreuzbandersatzplastik die Arthrose gebremst werden.

In vielen Fällen muss die Kreuzbandoperation aber mit anderen Eingriffen kombiniert werden, um das Ziel der gelenkerhaltenden Therapie zu erreichen:

Umstellungsosteotomie: Durch eine Umstellungsosteotomie (operative Korrektur der Beinachse) kann die Last zwischen den beiden Kompartimenten des Kniegelenks bei Fehlstellung der Beinachse (X-Bein oder O-Bein) gleichmäßiger verteilt werden. Auch nach Umstellungsoperation ist die Stabilisierung der zentralen Beinachse durch eine intakte Kreuzbandfunktion wichtig: Ein Kreuzbandriss wird daher im Zuge der Kniegelek-Osteotomie immer mitbehandelt.

Autologe Knorpeltransplantation (ACT): Eine autologe Knorpeltransplantation kann Knorpelschäden wieder biologisch regenerieren. An der schadhaften Stelle wächst nach der Transplantation wieder gesunder Knorpel nach und sorgt für die Gleitfähigkeit im Knie. Ein Kreuzbandriss und die schädliche Überbeweglichkeit des Kniegelenks kann den Erfolg dieser Knorpeltherapie aber verhindern. Deswegen kombinieren wir immer die Knorpeltherapie mit einer Kreuzbandoperation, wenn ein Kreuzbandriss oder eine Instabilität des Kreuzbandes vorliegen.

Teilprothesen und Inlays: Ein Knorpelschaden in einem Teil des Kniegelenks ist sanierbar durch eine Teilprothese oder ein Inlay. Dadurch wird der Knorpelabbau an der schadhaften Stelle gestoppt und die knorpelschädigenden Entzündungen durch aktivierte Arthrose (Osteoarthritis) hören auf. Auch beim Einsatz der Knieteilprothese ist das Knie auf eine vollständige Führung und Stabilisierung durch Bänder und Muskulatur angewiesen. Das natürliche Bewegungsgefühl ist einer der besonderen Vorteile der Knieteilprothese. Daher wird ein Kreuzbandriss bei Knieteilprothese stets mitbehandelt. Mit dem Kreuzband wird die zentrale Säule der Stabilität der Beinachse wiederhergestellt.

Mehr Information zu den operativen Behandlungen: ↑Kreuzbandplastik nach Kreuzbandriss

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