Entzündung, Luxation, Riss: Was tun bei Peronealsehnenerkrankungen?

1. Was ist die Peronealsehne?
2. Peronealsehnenerkrankungen – Häufigkeit und Ursachen
3. Welche Beschwerden weisen auf eine Erkrankung der Peronealsehne hin?
4. Spezielle Erkrankungen der Peronealsehne: von Entzündung bis Riss
5. Diagnostik bei Verdacht auf Peronealsehnenerkrankung
6. Konservative Behandlung von Peronealsehnenerkrankungen
7. Operative Therapie von Peronealsehnenerkrankungen
8. Häufig gestellte Fragen zur Peronealsehnenerkrankung an Dr. Thomas Schneider von der Gelenk-Klinik

Schmerzen am Fuß außen, vor allem im Bereich des Knöchels, können viele Auslöser haben. Eine häufig nicht erkannte Ursache sind Erkrankungen der dort verlaufenden Wadenbeinsehnen (Peronealsehnen). Dabei können die Sehnen sich entzünden, reißen, aufsplitten oder luxieren, d. h. ihre Gleitrinne verlassen. Bleibt der Schaden unbehandelt, drohen bleibende Schmerzen und erhebliche Funktionseinschränkungen wie z. B. ein instabiles Sprunggelenk. Bei frühzeitiger Diagnose können konservative Maßnahmen meist Linderung verschaffen. Ist der Sehnenschaden ausgeprägt, wird ein operativer Eingriff erforderlich.

Was ist die Peronealsehne?

Verlauf der beiden Peronealsehnen an der Außenseite des Fußes. Hinter dem Außenknöchel liegen die Sehnen zusammen in einer Gleitrinne, darüber ist ein Band befestigt, das die Sehnen in der Rinne hält: das Retinaculum musculorum peroneorum superius. © Gelenk-Klinik

An jedem Bein gibt es zwei Peronealsehnen. Sie verbinden die beiden am äußeren Unterschenkel ansetzenden Wadenbeinmuskeln (Musculus peroneus longus und brevis, auch Musculus fibularis longus und brevis genannt) mit dem Fuß. Die kurze Peronealsehne zieht hinter dem Außenknöchel zum äußeren Fußrand und setzt am Mittelfußknochen V an. Die lange Peronealsehne verläuft in der gleichen Sehnenscheide ebenfalls um den Außenknöchel herum. Danach zieht sie unter dem Würfelbein (Os cuboideum) entlang Richtung Fußinnenrand. Dort setzt sie unterhalb der Basis des 1. Mittelfußknochens an.

Beide Sehnen liegen hinter dem Außenknöchel in einer knöchernen Gleitrinne, die anatomisch oft unterschiedlich geformt ist. Häufig ist sie flach oder sogar nach außen gewölbt. Ein Band aus Bindegewebe läuft vom Außenknöchel schräg nach hinten unten zum Fersenbein und sorgt dafür, dass die Sehnen nicht aus der Rinne heraustreten (luxieren).

Die Peronealsehnen übertragen die Kraft der Wadenbeinmuskeln auf den Fuß. Die kurze Peronealsehne zieht durch ihren Ansatz am Fußaußenrand den Fuß nach außen hinten und unterstützt die Pronation. Die lange Peronealsehne hat verschiedene Funktionen: Steht der Fuß auf dem Boden, richtet sie das Fußgewölbe auf und kippt den Rückfuß. Am herabhängenden Bein führt die Anspannung des M. peroneus longus zu einer Senkung des 1. Mittelfußknochens.

Zusammen wirken sie dadurch bei der Beugung (Plantarflexion) und der Pronation des Fußes mit und stabilisieren das obere Sprunggelenk. Bei einem plötzlichen Umknicktrauma ziehen sich die Peronealmuskeln als erstes zusammen, um den Knöchelbandkomplex zu stabilisieren. Sind die Peronealsehnen geschädigt, droht eine Instabilität des oberen Sprunggelenks.

Peronealsehnenerkrankungen – Häufigkeit und Ursachen

Der Hohlfuß gehört zu den Fußfehlstellungen, die Peronealsehnenerkrankungen begünstigen. © Gelenk-Klinik

Die Häufigkeit von Peronealsehnenerkrankungen ist relativ hoch. Da man sie aber von anderen Erkrankungen am Fuß (wie z. B. Bandverletzungen am Außenknöchel) nur schlecht unterscheiden kann, werden sie oft übersehen. Studien zufolge sollen nur 60 % der Peronealsehnenerkrankungen bei der ersten klinischen Begutachtung diagnostiziert werden. Frauen und Männer sind in etwa gleichermaßen betroffen.

Es gibt viele verschiedene Ursachen für Erkrankungen der Peronealsehne. Überlastungen oder Fehlbelastungen reizen die Sehne und führen zu Entzündungen. Anatomische Veränderungen im Sehnenverlauf können der Sehne mechanisch schaden. Dazu gehören z. B. eine besonders ausgeprägte oder eine fehlende Knochenrinne am Fersenbein sowie das Os peroneale, ein manchmal zusätzlich vorkommender Knochen im Verlauf der Sehne. Auch wenn der Muskelbauch des Musculus peroneus longus bis unter das Retinaculum (das bindegewebige Band, das über der Gleitrinne verläuft) reicht, soll die Sehne anfälliger für Reizungen sein.

Angeborene Fehlstellungen oder schlecht verheilte Brüche begünstigen ebenfalls Entzündung, Verschleiß, Subluxation oder Riss der Sehnen. Hier sind der Hohlfuß und die Varusstellung des Rückfußes (die Ferse ist nach innen gekippt) zu nennen. Hohlfuß, Fersenkippung und Innendrehung von Mittel- und Vorfuß zusammen nennt man Cavovarus-Fehlstellung. Sie geht besonders mit Problemen der langen Peronealsehne einher.

Als weitere wichtige Ursache gelten Verletzungen, die einen Sehnenriss oder eine Luxation zur Folge haben können. Insgesamt sind Sportler häufiger von Peronealsehnenerkrankungen betroffen. Und zwar sowohl akut durch Sportunfälle (z. B. Skifahrer) als auch durch chronische Überlastung bei Läufern und Balletttänzern. Auch Reiter sind aufgrund ihrer Fußhaltung im Steigbügel gefährdet.

Ebenfalls als begünstigend für Entzündungen der Peronealsehne gelten rheumatische Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis, die Psoriasisarthritis und der systemische Lupus erythematodes. Gleiches gilt für den Diabetes mellitus, der durch Veränderungen von Bindegewebe und Durchblutung Tendinopathien fördert, sowie für die Gicht durch Ablagerungen von Harnsäurekristallen im Sehnenbereich.

Welche Beschwerden weisen auf eine Erkrankung der Peronealsehne hin?

Erkrankungen der Peronealsehne können eine Vielzahl von Beschwerden verursachen. Diese sind allerdings nicht spezifisch, d. h., sie kommen auch bei anderen Erkrankungen des Fußes vor. Treten sie auf, müssen sie unter Berücksichtigung der relevanten Differenzialdiagnosen sorgfältig abgeklärt werden.

• Schmerzen außen am Fuß, vor allem am Knöchel oder auf Höhe des Calcaneocuboidalgelenks
• Ausstrahlung der Schmerzen entlang des äußeren Unterschenkels
• Schmerzen beim Auftreten
• Schmerzen in engen Schuhen
• Schwellungen im Bereich des Außenknöchels
• Druckschmerz, verstärkt bei gleichzeitiger Pronation des Fußes gegen Widerstand tastbare Verdickung der Sehne
• Funktionsstörungen des Fußes, z. B. Probleme beim Absenken des Fußes oder der Pronation (d. h. beim Senken des inneren Fußrandes)
• Gefühl der Instabilität im Sprunggelenk, häufiges Umknicken
• „Schnappen“ am Außenknöchel

Verdächtig sind auch Beschwerden, die nach einem Umknicktrauma nicht verschwinden wollen. Bleibende Schmerzen, Funktionseinschränkungen oder Schwellungen nach einer solchen Verletzung sollte man spätestens nach drei Monaten vom Experten abklären lassen.

Spezielle Erkrankungen der Peronealsehne: von Entzündung bis Riss

Degeneration der langen Peronealsehne mit zusätzlicher Längsspaltung der kurzen Peronealsehne. Die gespaltenen Sehnenanteile liegen außen an der Sehne an (links). Die Schädigung beginnt im Umlenkungsbereich hinter dem Außenknöchel (rechts). © Gelenk-Klinik

Die Peronealsehnen können an verschiedenen Stellen und aufgrund verschiedener Ursachen erkranken. Eingeteilt werden Peronealsehnenerkrankungen in folgende Kategorien, wobei die Schäden auch gleichzeitig oder aufeinanderfolgend auftreten bzw. sich gegenseitig begünstigen können:

• Tendinitis, Tendinopathie und Tenosynovitis, also Sehnenentzündung, degenerative Sehnenerkrankungen und Sehnenscheidenentzündung
• Luxation/Dislokation und Subluxation der Peronealsehne (Peronealsehnen-Schnappen)
• Sehnenrisse und Sehnenrupturen

Peronealsehnenentzündung (Peronealtendinitis)

Deutliche Weichteilreizung im Verlauf der langen Peronealsehne unterhalb des Würfelbeines (Os cuboideum). Die Belastung des Fußes ohne spezielle Polsterung war sehr schmerzhaft. © Gelenk-Klinik

Eine häufige Peronealsehnenerkrankung ist die Sehnen- oder Sehnenscheidenentzündung. Sie entsteht durch mechanische Reizung oder Überlastung. Betroffen sind oft Sportler, z. B. Läufer oder Balletttänzer. Daneben können auch unpassendes Schuhwerk oder Fehlstellungen des Fußes eine Peronealsehnenentzündung auslösen.

Die Schmerzen sitzen meist unter dem Außenknöchel, werden bei Belastung stärker und bessern sich in Ruhe. Das Abtasten der Sehne am seitlichen Fuß löst Druckschmerzen aus, oft finden sich dort auch Schwellungen. Im fortgeschrittenen Zustand kann die Sehne verdickt sein, manchmal lassen sich auch Knoten tasten.

Peronealsehnenluxation und -subluxation (Sehnenschnappen)

Eine Subluxation oder Luxation der Peronealsehnen bedeutet, dass sich eine oder beide Sehnen nicht so wie anatomisch vorgeschrieben in der knöchernen Gleitrinne befinden.

Bei der Subluxation verändert sich die Position der beiden Sehnen innerhalb der Gleitrinne, das darüber liegende Retinaculum bleibt jedoch intakt. Die Betroffenen berichten über ein spürbares Springen oder „Schnappen“ der Sehne am Außenknöchel bei Bewegung des Fußes. Dieses oft tastbare Schnappen kann durch eine kreisförmige Bewegung des Fußes ausgelöst werden. Manchmal treten Schmerzen auf. Die meist chronisch auftretenden Subluxationen sind z. B. anlagebedingt oder entstehen aufgrund einer nicht ausgeheilten akuten Luxation.

Die Peronealsehnenluxation ist eher ein akutes Geschehen. Dabei wird eine oder beide Sehnen aus ihrer Gleitrinne hinter dem Außenknöchel verschoben. Eine häufige Ursache ist die verletzungs- oder überlastungsbedingte Schädigung des über den Sehnen liegenden Haltebandes (Retinaculum). Die lange Peronealsehne neigt aufgrund ihrer anatomischen Lage eher zur Luxation als die kurze Peronealsehne. Begünstigend wirken eine flache oder konvexe Gleitrinne. Peronealsehnenluxationen sind meist Folge einer Verletzung, häufig betroffen sind Profisportler, darunter insbesondere Skifahrer. Peronealsehnenluxationen können zu erheblichen Beeinträchtigungen mit Unsicherheit beim Gehen und Stehen und zu Schmerzen führen.

Peronealsehnenrisse

Riss der kurzen Peronealsehne (Pfeil) am äußeren Fußrand. Klinisch zeigte sich eine deutliche Bewegungsschwäche mit zunehmender Fußfehlstellung. © Gelenk-Klinik

Bei den Peronealsehnenrissen unterscheidet man zwei Formen. Längsrisse sind häufiger, meist inkomplett und entstehen durch Überdehnung oder degenerative Veränderungen. Zu den selteneren Querrissen kommt es z. B. durch Anprallverletzungen. Sie können eine komplette Durchtrennung der Sehne zur Folge haben.

Akute Sehnenrisse sind in der Regel Folgen einer Sportverletzung oder eines Unfalls. Eine Überbeanspruchung der langen Peronealsehne durch eine chronische seitliche Instabilität oder eine Cavovarus-Deformität kann jedoch zu einer Degeneration des Sehnengewebes führen und dadurch ebenfalls Risse verursachen. Auch Subluxationen oder das Vorhandensein eines Os peroneum begünstigen Sehnenrisse.

Die Beschwerden bei einem Peronealsehnenriss sind vielfältig. Ausmaß und Ausprägung hängen von der Art des Risses ab:

• Schmerzen im Bereich des Außenfußes, beim Gehen, beim Anheben und beim Abspreizen des Fußes
• Druckschmerzen im Verlauf der Sehne
• Schwellung hinter und unter dem Außenknöchel
• Gefühl der Instabilität im Sprunggelenk, Bewegungseinschränkungen
• Probleme beim Beugen des Fußes
• Reibungsgefühl durch aneinanderscheuernde Sehnenanteile bei Sehnenlängsrissen

Der Längsriss der kurzen Peronealsehne heißt Peroneus-Split-Syndrom. Der Riss tritt typischerweise im Bereich hinter dem Außenknöchel auf und kann sowohl durch akute Verletzungen als auch durch chronische Sehnenschäden entstehen. Betroffene geben meist Schmerzen an der Außenseite des Sprunggelenks an, vor allem bei Belastung und Bewegung des Fußes. Oft kommt es dort auch zu Schwellungen, manchmal auch zu Schnappgeräuschen wie bei der Subluxation der Peronealsehne.

Bei allen Peronealsehnenrissen ist zu beachten, dass diese häufig mit anderen Erkrankungen zusammen auftreten. Dazu gehören die chronische Tenosynovitis, schwere Umknicktraumen, Frakturen oder eine chronische seitliche Instabilität des Sprunggelenks.

Schmerzhaftes Os-peroneum-Syndrom

MRT von der Seite. Im Bereich des Os cuboideum liegt ein gereiztes Os peroneum mit Knochenödem. © Gelenk-Klinik

Bis zu 25 % der Menschen haben einen zusätzlichen Knochen im Fuß. Dabei handelt es sich um ein Sesambein, das in die Sehne des Musculus peroneus longus eingebettet ist. Meist befindet es sich an der Außenseite des Fußes, dort wo die lange Peroneussehne um das Würfelbein zur Fußsohle zieht.

Bei etwa 60 % der Betroffenen führt der kleine Knochen zu Beschwerden, indem er z. B. die lange Peronealsehne einklemmt oder schädigt. Das kann viele Folgen haben: Die Sehne kann sich entzünden, sie kann aber auch durch vermehrten Verschleiß reißen. Luxationen, also Verlagerungen der Peronealsehne, sind durch den zusätzlichen kleinen Knochen ebenfalls möglich. Die Beschwerden entsprechen der Schädigung. Sie reichen von Ruheschmerzen bis zu Schmerzen beim Gehen, Sehnenschnappen und Instabilität am Sprunggelenk.

Diagnostik bei Peronealsehnenerkrankungen

Bei der klinischen Untersuchung prüft der Arzt den Fuß auf Druckschmerzen und Bewegungseinschränkungen. © Gelenk-Klinik

Zunächst lässt sich der Arzt die Beschwerden des Patienten genau schildern. Er fragt z. B. nach Schmerzort und -auslöser, nach Problemen beim Gehen und Stehen und nach Ruheschmerzen. Außerdem erhebt er die Krankengeschichte. Dabei sind vorangegangene Fußverletzungen, Kortisoninjektionen, Umknicktraumen und das Gefühl der Instabilität im Sprunggelenk wichtig.

Bei der klinischen Untersuchung achtet der Arzt auf Schwellungen am Außenknöchel und entlang der Fußaußenkante. Er tastet den Fuß und speziell die Sehne auf Verdickungen und Knoten ab. Dabei prüft er auch, ob sich ein Druckschmerz auslösen lässt. Beim aktiven und passiven Bewegen (durch den Arzt) kann man erkennen, ob die Funktion eingeschränkt oder die Bewegung schmerzhaft ist. Typisch für eine Reizung der langen Peronealsehne ist, wenn die Beugung der Innenseite des Fußes gegen die Hand des Untersuchers schmerzt. Außerdem prüft der Arzt, ob die Sehnen regelrecht liegen oder ob sich eine der Sehnen oberhalb des Außenknöchels befindet oder sich willkürlich luxieren lässt.

Mithilfe einer Ultraschalluntersuchung kann der Arzt die Sehne und die Sehnenhülle darstellen. Dabei erkennt er z. B., ob eine Entzündung vorliegt. Außerdem ist der Ultraschall gut geeignet, eine Luxation nachzuweisen. Röntgenbilder unter Belastung oder die digitale Volumentomographie (DVT) zeigen Stellungsauffälligkeiten der Fußknochen und schließen Frakturen aus.

Dabei hat die DVT mehrere Vorteile: Sie ist nicht nur strahlungsärmer als das konventionelle Röntgen. Mit ihr lassen sich dreidimensionale Bilder anfertigen, auf denen man die Knochenoberfläche, die Gleitrinne der Sehnen und eventuelle Knochenerhebungen gut erkennen kann. Häufig wird auch eine Kernspintomographie durchgeführt. Sie ermöglicht eine besonders gute Beurteilung der Sehne und des umliegenden Gewebes. Risse, Luxationen und Entzündungen der Sehne können damit gut unterschieden werden.

Konservative Behandlung von Peronealsehnenerkrankungen

Die Stoßwellentherapie kann die Heilung gereizter Peronealsehnen unterstützen. © Jeff Penner, iStock

In vielen Fällen lassen sich Erkrankungen der Peronealsehnen konservativ behandeln. Als Ausnahme gilt die Peronealsehnenluxation des Profisportlers, die in der Regel gleich operativ versorgt wird.

Bei konservativer Therapie eingesetzt werden, je nach ärztlicher Vorgabe, nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR), Schonung, Kältetherapie und Kompression wie z. B. Sprunggelenksbandagen. Muss der Fuß für mehrere Wochen ruhiggestellt werden (z. B. bei Luxationen), verordnet der Arzt meist eine Orthese oder einen Gehgips.

Die physikalische Therapie mit Dehnungs-, Kräftigungs- und propriozeptiven Übungen kann hilfreich sein. Wichtig dabei ist, dass diese nach Anleitung durch einen erfahrenen Physiotherapeuten durchgeführt werden.

Zusätzliche Optionen sind Schuhanpassungen wie eine Außenrandverbreiterung. Diese sollen die Sicherheit beim Gehen und Stehen verbessern. Außerdem sind Einlagen zur Polsterung der Auftrittsfläche sinnvoll. Von der Erhöhung oder Stützung des inneren Fußgewölbes raten wir ab.

Spezielle Verfahren zur konservativen Behandlung

Im Rahmen der langjährigen Erfahrung in der Gelenk-Klinik werden Sehnenerkrankungen außerdem mit verschiedenen lokalen Maßnahmen konservativ behandelt.

In der ersten Behandlungssequenz kommen Stoßwellenbehandlungen an der Sehne und im Muskelbauch zum Einsatz. Sie sollen die Regeneration der Sehnen fördern und den Reiz hemmen.

Zusätzlich sind gezielte Hyaluronsäureinjektionen in die Sehne eine Option. Diese Behandlung ist nach den ersten Stoßwellenbehandlungen besonders effektiv. Auch die Eigenbluttherapie mit Injektion von autologem plättchenreichem Plasma (PRP) ist in vielen Fällen hilfreich. Diese Therapien sind in der konservativen Abteilung der Gelenk-Klinik seit vielen Jahren erprobt.

Zudem wurden in den letzten Jahren vermehrt positive Erfahrungen mit weiteren konservativen Sehnenbehandlungen gemacht. Beispiele sind Laseranwendung, die Extrakorporale Magnetotransduktionstherapie (EMTT) sowie Magnetfeldbehandlungen zur Reizhemmung.

Operative Therapie von Peronealsehnenerkrankungen

Operation bei Peroneus-Split-Syndrom. Der Längsriss wird ausgeschnitten und die Sehne wieder zusammengenäht. © Gelenk-Klinik

Für eine operative Behandlung bei Peronealsehnenerkrankungen gibt es verschiedene Gründe. Nötig wird die OP z. B., wenn sich durch konservative Maßnahmen keine Linderung verschaffen lässt. Generell empfehlen wir die Operation auch bei Peronealsehnenluxationen von Profisportlern, da der Eingriff gute Ergebnisse und eine schnelle Rückkehr zum Sport verspricht. Auch Sehnenrisse werden meist operativ versorgt, bei einem kompletten Abriss sogar als Notfalloperation. Je nach Erkrankung operiert der Chirurg dabei offen oder endoskopisch, wobei folgende Verfahren zum Einsatz kommen:

• Im Fall von Tendinopathien besteht die Operation z. B. aus einer Synovektomie, bei der die Sehne in Längsrichtung eröffnet und jeder degenerierte Sehnenbereich entfernt wird (sog. Debridement). Wenn störende Knochenvorsprünge vorliegen, trägt der Operateur diese ab.
• Beim Os-peroneus-Syndrom mit therapieresistenten Schmerzen kann der Fußchirurg den zusätzlichen Knochen aus der langen Peronealsehne ausschälen. Bleibt ein Defekt, wird die Sehne rekonstruiert oder eine Tenodese durchgeführt, d. h. die lange Peronealsehne an der kurzen fixiert. Bei größeren Defekten entscheidet sich der Chirurg manchmal auch für eine Sehnentransplantation.
• Bei akuter Luxation oder chronischen Subluxationen platziert der Chirurg die Sehnen wieder korrekt in der Rinne und repariert das darüber liegende, stabilisierende Retinaculum (sogenannte sehnenfesselnde Operation). Manchmal ist es auch hilfreich, das Retinaculum von seinem ursprünglichen Ansatz hinter dem Außenknöchel zu lösen und an einer anderen Stelle anzubringen. Vor allem bei chronischen Luxationen empfiehlt es sich häufig, die Gleitrinne zu vertiefen. Nach einer erfolgreichen Sehnenoperation liegt die Rate erneuter Luxationen unter 1,5 %.
• Der komplette Abriss einer Sehne wird notfallmäßig operiert. Je nachdem, ob nur eine oder beide Sehnen betroffen sind und ob es sich um einen kompletten oder einen inkompletten Riss handelt, kommen Sehnenreparatur, Sehnentransfer, Tenodese zwischen den beiden Sehnen oder eine Sehnentransplantation infrage.
• Sehnenlängsrisse (Peroneus-Split-Syndrom) repariert der Chirurg nach Entfernung geschädigter Sehnenbestandteile mittels Tubulisation oder Naht. Auf diese Weise werden die zusammengehörenden Sehnenanteile wieder stabilisiert und die Funktion des Muskels verbessert.

Grundvoraussetzung für ein gutes Gelingen bei allen Operationen an der Peronealsehne ist, die Fußstellung zu beachten. Fehlstellungen wie z. B. der Hohlfuß erfordern häufig weitere Maßnahmen, um die Stabilität und die Funktion des gesamten Fußes wiederherzustellen.

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