Orthopädische Gelenk-Klinik

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Tarsaltunnelsyndrom: Nervenengpass am Fuss

  1. Was ist das Tarsaltunnelsyndrom?
  2. Ursachen
  3. Symptome des Tarsaltunnelsyndroms
  4. Untersuchung und Diagnose durch den Fußspezialisten
  5. Differentialdiagnose: Was kann es sonst sein?
  6. Konservative Therapie
  7. Operation des Tarsaltunnels

Was ist das Tarsaltunnelsyndrom?

Der Tarsaltunnel ist die Durchtrittsstelle für Nerven und Gefäße in die Fußsohle hinter dem Innenknöchel. Der Name Tarsaltunnel beschreibt die Lage der Nerveneinengung des Schienbeinnerven. Der Tarsaltunnel wird gebildet durch einen Knochenfortsatz am am Knöchel und dem Retinaculum, einem Band, das sich über den Fuß erstreckt.

Anatomie des Tarsaltunnelsyndroms Anatomie des Tarsaltunnelsyndroms: Die Fußsohle wird von verschieden Nerven versorgt. Dies ist die einzige Kontaktstelle zum Boden beim aufrechten Gang und Stand. Die Gefühlswahrnehmung ist sehr wichtig für die Steuerung des Gleichgewichts. © Dr. Thomas Schneider

Tarsaltunnelsyndrom Begriffe

  • Tarsaltunnel: Nervenengpass zwischen einem Band und einem Teil des Sprungbeins.
  • Tarsaltunnelsyndrom: Ausstrahlende Nervenschmerzen am Tibialis-Nerv wegen schmerzhafter Nervenkompression (Druck auf den Nerven) nach Einengung des Tarsaltunnels.
  • Tibialis Nerv: Nerv, der am Schienbein entlang in den Fuß verläuft.
  • Posteriore Tibiale Neuralgie: Medizinischer Fachbegriff für das Tarsaltunnel-Syndrom (TTS).

Der Tibialis Nerv verläuft zwischen diesem den Fuß umschließenden Band und einem Knochen.

An dieser Stelle kann der Nerv aus verschiedenen Gründen auch komprimiert werden. Das kann sehr schmerzhafte Folgen haben. Dieser Krankheitsbild am Fuß ist vergleichbar mit dem Karpaltunnel am Handgelenk. Der hinter dem Knöchel zur Fußsohle verlaufende Nerv ist der Schienbeinnerv- (Nervus tibialis). Er versorgt die Fußsohle mit Gefühlsempfindung.

Die Sensibilität der Fußsohle ist ein sehr wesentlicher Aspekt der Selbstwahrnehmung des Körpers: Der einzige Kontakt zwischen dem Bewegungsapparat und dem Untergrund sendet für die Bewegungskoordination sehr wichtige Informationen an das Gehirn. Sicherer Stand und sicherer Gang hängen daher auch von der Funktion des Tibialis Nervs ab.

Was verursacht die Einengung des Tarsaltunnels am Schienbein?

Sehr enge oder hohe Schuhe (Bergschuhe, Skischuhe) können die Symptome des Tarsaltunnelsyndroms auslösen oder verstärken. Der Druck entsteht eher indirekt als Folge anderer Vorgänge. Im Prinzip kann jeder Vorgang, der den Raum im Tarsaltunnel einengt auch den Druck auf den Nerven erhöhen.

Ursachen

  • Knick-Senkfuß
  • Ödeme und Schwellung z.B. nach Sprunggelenksdistorsion
  • Arthritis
  • Diabetes
  • Krampfader
  • Narbenbildung nach Unfall
  • Fehlstellung des Sprunggelenks durch Arthrose im Sprunggelenk

Die Einengung des Tarsaltunnels kann wie beim Karpaltunnelsyndrom am Handgelenk eine Vielzahl von Ursachen haben. In der Folge ist eine chronische Schädigung dieses Schienbein-Nerven und seiner Endäste die Folge.

Eine Änderung der Fußstellung kann auch zur Kompression des Tarsaltunnels führen: vor allem der Knick-Senkfuß (Plattfuß) und die resultierende Absenkung des Fußlängsgewölbes erhöhen auch den Druck auf den Tarsaltunnel.

Auch akute Traumata wie zum Beispiel ein verstauchtes Sprunggelenk (Sprunggelenksdistorsion) kann durch die resultierende Schwellung das Tarsaltunnelsyndrom auslösen.

Entzündliche Erkrankungen wie Arthritis oder Rheuma können ebenfalls zu Schwellungen und Einengung des Tarsaltunnels führen.

Auch Krampfadern, Knochenbrüche oder Knochensporne können den Tarsaltunnel einengen. Ebenso können auch sportliches Training mit entsprechendem Muskelwachstum den Raum im Tarsaltunnel einengen, der dem Nerven zur Verfügung steht.

Symptome des Tarsaltunnelsyndroms

  • Einschießende Schmerzen im Fuß
  • Taubheit
  • Ameisenlaufen und Brennen
Tarsaltunnelsyndrom: innen an der Fußsohle Tarsaltunnelsyndrom: Versorgungsgebiete innen an der Fußsohle. © Dr. Thomas Schneider

Der Patient spürt unterschiedliche also auch wechselnde Beschwerden. Zum Teil treten die Schmerzen als Nachtschmerzen mit Ausstrahlung in Fuß und Unterschenkel auf.

Kribbeln oder auch Gefühlsstörungen der Fußsohle - zum Teil bis in die Zehen reichend - sind möglich.

Die von Tarsaltunnelsyndrom Betroffenen haben teilweise auch Schmerzen am Fußrücken.

Diese Schmerzen können auch unter Belastung auftreten. Sie können im Verlaufe des Tages dauernd zunehmen und schlimmer werden. Vor allem aber sind sie in der Nacht und in Ruhe zu spüren. Durch Massage und Reibung können die Tarsaltunnelschmerzen typischerweise wieder vermindert werden. Das ist typisch für Nervenkompressionssyndrome.

Eine Zunahme der Schmerzen bei Belastung, insbesondere bei Belastungsaufnahme nach längerer Ruhephase, ist typisch. Das Restless legs-Syndrom, das sich besonders nachts einstellt bessert sich durch Bewegung und wird vom Patienten auch als Unruhe in den Füssen empfunden.

Tarsaltunnelsyndrom: Versorgungsgebiete aussen an der Fußsohle Tarsaltunnelsyndrom: Versorgungsgebiet aussen an der Fußsohle. © Dr. Thomas Schneider

Zu diesen Vorgängen gehören durchaus auch Knochenbrüche, aber auch Distorsionen mit Schwellungen, Sehnenentzündungen und rheumatische Entzündungen.

Diagnose und Untersuchung des Tarsaltunnelsyndroms

  1. Patientengespräch und Anamnese
  2. Schilderung der Symptome und Schmerzen
  3. Klinische Untersuchung: Druckschmerzen, Klopfschmerzhaftigkeit
  4. Nervenleitungstest oder EMG (Elektromyogramm, also ein Muskelfunktionstest)
  5. Bildgebung: vor allem Röntgen und MRT

Der spezialisierte Arzt stellt die Diagnose mit Wahrscheinlichkeit durch die Anamnese. Die Kooperation eines erfahrenen Orthopäden (Spezialist für Fuß- und Sprunggelenk) mit einem Neurologen oder Neurochirurgen ist für die Diagnose des Tarsaltunnelsyndroms vorteilhaft.

Der wichtigste Schritt für den erfahrenen Diagnostiker ist das Patientengespräch: Schon die Schilderung der Symptome durch den Patienten mit Brennen und Gefühlsstörungen an den Füßen - vorwiegend nachts - weisen den Spezialisten eindeutig auf ein Tarsaltunnelsyndrom hin.

Differentialdiagnose

Auch verschiedene andere Ursachen können Fuß- und Fersenschmerzen verursachen:

Die klinische Untersuchung durch den Fußspezialisten bestätigt den Verdacht durch einen Druckschmerz an typischer Stelle über dem Nervenverlauf.

Ein wichtiges Ziel der Diagnose ist nicht nur, das Tarsaltunnelsyndrom eindeutig festzustellen, sondern auch den Verlauf, das Stadium der und den Schweregrad der damit verbundenen Nervenschädigung festzustellen. Das ist wichtig um den Behandlungsplan, auch die Planung eventueller operativer Maßnahmen, angemessen durchführen zu können.

Untersuchung des Tarsaltunnels
Untersuchung der Region des Tarsaltunnels. Durch Druck mit dem Daumen werden die ebenfalls im Tarsaltunnel verlaufenden Beugesehnen untersucht. Sowohl die Beugesehnen der Zehen als auch der Großzehen sind hier zu Tasten. Auch die sog. Tibialis posterior Sehne kann hier untersucht werden. Das Tarsaltunnel enthält auch Gefäße und den N. Tibialis., den sog. Schienbeinnerven.
Der Schienbeinnerven kann man immer als empfindliche Region hinter dem Knöchel tasten.  Bei einem Tarsaltunnelsyndrom kann die Irritation aber deutlich stärker sein. Schon leichter Druck führt zu Schmerzen teilweise mit Ausstrahlung in die Fußsohle.
Durch Beklopfen mit dem Finger kann eine gereizter Nerv nachgewiesen werden (Tinel-Test). Die überempfindliche Reaktion ist klassisch für das Tarsaltunnelsyndrom, leider oft schon ein sehr kritisches Spätzeichen. Beim Beklopfen können auch Abstrahlungen in die Fußsohle beobachtet werden.
Untersuchung der Region des Tarsaltunnels. Durch Druck mit dem Daumen werden die ebenfalls im Tarsaltunnel verlaufenden Beugesehnen untersucht. Sowohl die Beugesehnen der Zehen als auch der Großzehen sind hier zu Tasten. Auch die sog. Tibialis posterior Sehne kann hier untersucht werden. Das Tarsaltunnel enthält auch Gefäße und den N. Tibialis., den sog. Schienbeinnerven.
Region des Tarsaltunnels. Durch Druck mit dem Daumen werden die ebenfalls im Tarsaltunnel verlaufenden Beugesehnen untersucht. Sowohl die Beugesehnen der Zehen als auch der Großzehen sind hier zu Tasten. Auch die sog. Tibialis posterior Sehne kann hier untersucht werden. Das Tarsaltunnel enthält auch Gefäße und den N. Tibialis, den sog. Schienbeinnerven.

Der untersuchende Arzt kann durch Beklopfen des Nerven bei der klinischen Untersuchung ein elektrisierendes, in die Fußsohle ausstrahlendes Gefühl auslösen. Dieses Phänomen ist bei allen anderen Arten von Nervenkompression, aber auch beim Tarsaltunnelsyndrom durch Klopfen auf den Nerven auslösbar. Es ist eine Depolarisation (Reizweiterleitung des Nerven) und kann an der Stelle ausgelöst werden, wo die Nervenflüssigkeit in den komprimierten (zusammengedrückten) Nervenfortsätzen gestaut wird.

Teilweise ist auch eine Schmerzverstärkung bei plötzlicher Bewegung des Fußes in Richtung Schienbein möglich. Der Arzt wird dann eine neurologische Untersuchung zu veranlassen, um den Befund zu objektivieren.

Neuerdings können auch Neurographien im Rahmen einer kernspintomographischen Untersuchungen helfen, die Nervenveränderung darzustellen.

Wie wird das Tarsaltunnelsyndrom konservativ behandelt?

Wann immer möglich, wird das Tarsaltunnelsyndrom von uns konservativ, also ohne operativen Eingriff, behandelt.

Der Arzt therapiert die schmerzhafte Nervenveränderung am Tarsaltunnel primär durch Einspritzungen mit lokalen Betäubungsmitteln im Bereich des Nerven. Eine zusätzliche Bewegungsbehandlung der Muskulatur ist durchzuführen.

Bei starken Entzündungen als Auslöser des Tarsaltunnelsyndroms sind auch schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente erforderlich. Dazu gehören die NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika), die als abschwellende Entzündungshemmer eingesetzt werden. Bei schweren Entzündungen und Schwellung des Nerven ist auch eine Kortisoninjektionen erforderlich. Durch das Abschwellen des Gewebes soll der Druck vom Nerven genommen werden.

Der geplante Operationsschnitt bei einem Tarsaltunnelsyndrom. Es ist notwendig das Retinakulum über dem Nerv zu eröffnen und den Nerv im Verlauf zu befreien. Der bogenförmige Schnitt folgt dem Nervenverlau Der geplante Operationsschnitt bei einem Tarsaltunnelsyndrom. Es ist notwendig das Retinakulum über dem Nerv zu eröffnen und den Nerv im Verlauf zu befreien. Der bogenförmige Schnitt imitiert den Nervenverlauf

Auch Orthesen (Schienen) können zur Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms eingesetzt werden. Sie können Druck reduzieren und die Beweglichkeit reduzieren, die zusätzlichen Druck auf den Tibialis-Nerven ausüben kann. Sind Knick Senkfüße die Ursache für das Tarsaltunnelsyndrom, können auch Schuheinlagen wirksam therapieren. Je nach Ursache, muss der Knick-Senkfuß auch operiert werden.

Nach Eröffnung der Haut kann das Retinakulum dargestellt werden. Es begrenzt den Tarsaltunnel nach oben zur Haut. Das straffe Band wird dargestellt. 
Der unter dem Band liegende Nerv wird beim Tarsaltunnelsyndrom eingeengt.Nach Eröffnung der Haut kann das Retinakulum dargestellt werden. Es begrenzt den Tarsaltunnel nach oben zur Haut. Das straffe Band wird dargestellt. Der unter dem Band liegende Nerv wird beim Tarsaltunnelsyndrom eingeengt. © Dr. Thomas Schneider

Operative Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms

Die operative Therapie sollte erst bei Versagen der Injektionsbehandlung und Trainingstherapie und wirklich beharrlichen eindeutigen neurologischen/neurogenen Beschwerden durchgeführt werden.

Wie beim Karpaltunnelsyndrom wird hier die über dem Kanal liegende bindegewebige Struktur, das Retinaculum, durchtrennt. Der Nerv wird dadurch operativ von Druck befreit. Das wirkt unmittelbar schmerzreduzierend. Nach ausgiebiger Blutstillung kann der Nerv hier wieder zur Ruhe finden.

Durchtrennung des Retinakulums Nach Durchtrennung des Retinakulums kommt es häufig zu einem Hervortreten des Nerven aus dem Tarsaltunnel. Die Schwellung des Nerven vor dem Retinakulum beim Tarsaltunnelsyndrom verschwindet häufig nach wenigen Minuten. Eine Naht des Retinakulums wird nicht durchgeführt. Die Erholung des Nerven hängt sehr stark von der Dauer der Einengung ab. © Dr. Thomas Schneider

Aussichten bei der Operation des Tarsaltunnels

Die Prognose nach einer Operation ist etwa zu 70% eine Besserung der Schmerzen bei entsprechend gesicherter Diagnose. Eine frühzeitige Therapie kann diese Rate deutlich erhöhen: Je früher die Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms stattfindet, um so aussichtsreicher ist sie. Die bereits durch die Quetschung eingetretene Schädigung des Nerven ist zum Teil wegen dem häufig zu späten Behandlungsbeginn nicht mehr reversibel.

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Abteilung Fuß-Chirurgie

Dr Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie in Freiburg

Dr. med. Thomas Schneider
Facharzt für Orthopädie an der Gelenk-Klinik

 
Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie in Freiburg Dr. med. Martin Rinio, Facharzt für Orthopädie
Chirurgie und Unfallchirurgie an der Gelenk-Klinik

Vortrag 26.09.17, 19:30

"Schmerzen an Fuß und Sprunggelenk"
Martina Wetzel, Physiotherapeutin Martina Wetzel, Physiotherapeutin
"Aktivierende Selbsthilfe bei Fußschmerzen"

 

Dr. med. Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie Dr. med. Thomas Schneider, Orthopäde
"Operationen bei Schmerzen an Fuß und Sprunggelenk"