Osteochondrale Läsion des Talus (OLT): Osteochondrosis dissecans und traumatische Knorpel-Knochenschäden des Sprunggelenks

1. Was genau sind osteochondrale Läsionen im Sprunggelenk?
2. Symptome der osteochondralen Läsion im Sprunggelenk
3. Ursachen von osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk
4. Diagnose: Wie diagnostiziert der Arzt osteochondrale Läsionen im Sprunggelenk?
5. Konservative Behandlung von osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk
6. Operationen bei osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk
7. Wie ist die Prognose bei osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk?

MRT einer Osteochondrosis dissecans am Sprungbein. Markiert ist ein halbkreisförmiger nekrotischer Bereich im Sprungbein mit Wassereinlagerung (Ödem). Osteochondrosis dissecans zerstört die glatte Oberfläche des Knochens. © Gelenk-Klinik

Bei osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk handelt es sich um Knorpel-Knochenschäden im Bereich des oberen Sprunggelenks. Diese können nach einer Verletzung entstehen oder im Rahmen einer Osteochondrosis dissecans auftreten. Da sich die Ursache häufig nicht sicher bestimmen lässt, wird heute bevorzugt der Oberbegriff „osteochondrale Läsion" verwendet.

Am häufigsten entstehen verletzungsbedingte osteochondrale Läsionen am Talus (Sprungbein). Dann spricht man von osteochondralen Läsionen des Talus (OLT). Die seltene Osteochondrosis dissecans am Sprunggelenk ist eine Sonderform der Knorpel-Knochenerkrankung. Sie betrifft vor allem das Kniegelenk, nur etwa 5 % aller Osteochondrosis-dissecans-Fälle treten am Sprunggelenk auf.

Dem orthopädischen Spezialisten für Sprunggelenkserkrankungen stehen verschiedene operative Möglichkeiten bei der Behandlung von osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk zur Verfügung, die er individuell für jeden Patienten abwägt. Die Wahl der Therapie richtet sich dabei vorrangig nach dem Patientenalter, der Defektgröße und dem Stadium der Erkrankung.

Was genau sind osteochondrale Läsionen im Sprunggelenk?

Osteochondrale Läsionen sind kombinierte Schäden des Gelenk­knorpels und des darunter liegenden Knochens. Im Gegensatz zur Arthrose, die das gesamte Gelenk betrifft, treten osteochondrale Läsionen zunächst lokal in einem umschriebenen Bereich auf. Unbehandelt oder bei fortbestehender Fehlbelastung können osteochondrale Läsionen des Sprunggelenks allerdings in eine Sprunggelenksarthrose übergehen.

Für osteochondrale Läsionen gibt es viele Ursachen. Am häufigsten kommt es durch Umknickverletzungen, sogenannte Supinationstraumen, dazu. Andere Auslöser sind Frakturen, Bandverletzungen oder chronische Bandinstabilitäten. Aber auch Fehlbelastungen, Fehlstellungen wie der Knick-Senkfuß oder Überlastung durch falsches Training können Knorpel-Knochenschäden am Sprunggelenk begünstigen.

Osteochondrosis dissecans

Eine Sonderform der osteochondralen Läsionen ist die Osteochon­drosis dissecans. Auch hierbei wird ein begrenzter Bereich von Knorpel und Knochen geschädigt, der schließlich absterben und sich als Fragment (Gelenkmaus) lösen kann. Betroffen sind vor allem Kinder und Jugendliche in der Wachstumsphase. Die Ursache dieser Erkrankung ist nicht endgültig geklärt. Vermutet werden Durchblutungsstörungen, die im betroffenen Bereich des Knorpels und des Knochens zu einer mangelhaften Versorgung führen. Zusätzlich sollen mechanische Überlastungen, wiederholte Mikrotraumata und Sprunggelenksverletzungen die Entstehung einer Osteochondrosis dissecans begünstigen.

Die SPECT-Untersuchung zeigt einen abgestorbenen Knochenbezirk auf der Innenseite des Sprungbeins (Pfeil). © Gelenk-Klinik

Im Verlauf der Osteochondrosis dissecans kann es zur Ausstoßung eines Knochen-Knorpelstücks (Dissekat) aus seinem Lager (Mausbett) in den Gelenkraum kommen. Im schmalen Gelenkraum des Sprunggelenks verursacht der freie Gelenkkörper (Gelenkmaus) schmerzhafte Einklemmungserscheinungen und Gelenkblockaden. Sowohl das Dissekat als auch das Mausbett können rasch zu einer Sprunggelenksarthrose führen. Auch bei anderen osteochondralen Läsionen sind freien Fragmente möglich, aber dann spricht man meist eher von einem abgelösten osteochondralen Fragment bzw. freiem Gelenkkörper.

Bei der Osteochondrosis dissecans werden vier Krankheitsstadien unterschieden. Anfangs ist nur der Knochen unter dem Gelenkknorpel geschädigt. Im weiteren Verlauf lockert sich das Knochen-Knorpel-Fragment zunehmend, bis es sich schließlich vollständig ablösen und als freier Gelenkkörper („Loose body“) im Gelenk bewegen kann.

Symptome der osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk

Verletzungsbedingte osteochondrale Läsionen machen sich häufig mit Belastungsschmerzen am Sprunggelenk bemerkbar, und zwar insbesondere bei längerem Gehen oder beim Sport. Je nach Ausprägung sind aber auch Ruheschmerzen möglich. Oft ist das Sprunggelenk geschwollen. Manchmal ist die Beweglichkeit eingeschränkt, es kann auch zu Blockaden oder Einklemmungen kommen.

Bei der Osteochondrosis dissecans sind die Schmerzen im Sprunggelenk bis zur Abstoßung des Dissekats eher geringfügig und die klinischen Symptome uncharakteristisch. Die durch den Knorpelabbau ausgelöste Entzündung der Gelenkschleimhaut (Synovitis) kann zu Schwellungen und Gelenkergüssen im Sprunggelenk führen. Die Synovitis ist ebenfalls mit Gelenkschmerzen verbunden. Typische Spätsymptome der Osteochondrosis dissecans im Sprunggelenk sind plötzliche und wechselnde Einklemmungen und eine Gelenksperre. Die Erkrankung kann auch zu Instabilitäten im Sprunggelenk führen.

Ursachen von osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk

Umknickverletzungen können durch eine Kombination aus Stoß- und Scherkräften und Kompression zu osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk führen. © everythingpossible, Adobe Stock

Das obere Sprunggelenk gehört zu den am präzisesten geführten Gelenken des Körpers. Bereits kleinste Veränderungen der Gelenkführung oder der Bandstabilität können die Kraftverteilung im Gelenk erheblich verändern. Dadurch kommt es an einzelnen Stellen zu einer deutlichen Überbelastung des Gelenkknorpels, die zur Entstehung einer osteochondralen Läsion führen kann. Dringt durch den Knorpelschaden Gelenkflüssigkeit in den darunterliegenden Knochen ein, können zudem schmerzhafte Knochenzysten entstehen. Der erhöhte Druck in der Zyste verursacht häufig anhaltende Beschwerden und erschwert die Heilung.

Osteochondrale Läsionen entstehen überwiegend durch mechanische Einwirkungen oder Fehlbelastungen. Dazu gehören

• akute Verletzungen des Sprunggelenks (z. B. Distorsionen durch ein Umknicktrauma oder Frakturen) mit nachfolgender osteochondraler Läsion,
• degenerative Knorpel-Knochen-Schäden,
• chronische Bandinstabilitäten des Sprunggelenks mit wiederkehrenden Mikrotraumata und erhöhter Scherbelastung,
• Achsfehlstellungen und Fehlheilungen nach Sprunggelenksbrüchen,
• angeborene und erworbene Fußfehlstellungen wie Hohlfuß oder Knick-Senkfuß,
• angeborene Entwicklungsstörungen (Dysplasie) der Gelenkflächen im Sprunggelenk.

Die Osteochondrosis dissecans am Sprunggelenk hat keine eindeutig geklärte Einzelursache. Wahrscheinlich entsteht sie durch ein Zusammenspiel aus mechanischer Überlastung, wiederholten Mikro­traumata, Umknickverletzungen und einer gestörten Durchblutung des subchondralen Knochens. Betroffen sind vor allem die belasteten Anteile des Sprungbeins. Auch Stoffwechsel- und erbliche Faktoren werden als mögliche Mitursachen diskutiert.

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Diagnose: Wie diagnostiziert der Arzt osteochondrale Läsionen im Sprunggelenk?

Bei der Untersuchung des Sprunggelenks achtet der Spezialist auf Schmerzen, Instabilitäten und Beweglichkeitseinschränkungen. © Dr. Thomas Schneider

Zunächst lässt sich der Arzt die Beschwerden wie Schmerzen, Blockaden und Schwellungen genau schildern. Wichtig ist auch, ob die Symptome unmittelbar nach einem Umknicken oder einer Sportverletzung begonnen haben oder schleichend aufgetreten sind.

Bei der körperlichen Untersuchung prüft der Arzt das Sprunggelenk auf Druckschmerzen, Schwellung, Erguss, Fehlstellungen und Instabilität. Außerdem testet er, ob bestimmte Bewegungen Schmerzen, ein Einklemmgefühl oder Blockaden auslösen. Bei verletzungsbedingten Läsionen achtet er besonders auf Zeichen einer Bandverletzung oder chronischen Instabilität.

Mithilfe der bildgebenden Untersuchung sollen folgende Fragen geklärt werden:

• Was für eine Schädigung liegt vor: Knochen, Knorpel oder beides?
• Wie groß und wo genau liegt die osteochondrale Schädigung?
• Wie ist der Knochen unter dem Knorpel verändert: Liegt eine Knochennekrose, eine Zyste oder eine abgelöste Gelenkmaus vor?
• Hat der umliegende Knochen auf die Schädigung mit Sklerosierung oder Ödembildung reagiert?
• Liegt bereits eine Sprunggelenksarthrose vor?

Differenzialdiagnosen

Folgende Erkrankungen können ähnliche Beschwerden wie osteochondrale Läsionen verursachen:

• akute osteochondrale Fraktur
• Talusfraktur
• avaskuläre Talusnekrose
• posttraumatische Arthrose
• Bandinstabilität

Als erster bildgebender Schritt wird meist ein Röntgen des oberen Sprunggelenks in zwei Ebenen unter Belastung durchgeführt. Das ist wichtig, um knöcherne Defekte, größere Fragmente oder Begleitverletzungen zu erkennen. Allerdings werden osteochondrale Läsionen im Röntgen oft nicht sicher sichtbar, vor allem in frühen Stadien. Danach kommen spezielle Untersuchungen wie die MRT, die digitale Volumentomographie, die DVT- Arthrographie oder eine Arthroskopie dazu.

Röntgendiagnostik

Röntgen einer Osteochondrosis dissecans am Sprungbein von vorne. Der dunkle Riss (Markierung) zeigt den geschädigten Knochenbezirk. © Gelenk-Klinik

Eine Röntgenuntersuchung des stehenden Patienten kann Form, Dichte, Struktur und die Stellung der Knochen darstellen. Hierfür werden spezielle Röntgenprogramme angefertigt. Die standardisierte Aufnahmetechnik hilft Fehlstellungen auszuschließen. Weiterhin kann das Röntgen auch Knochenschäden darstellen. Hierbei ist zu beachten, dass durch die Überlagerung von Knochenstrukturen der Schaden nicht immer gut zu beurteilen ist. Auch eine Sprunggelenksarthrose lässt sich mithilfe der Röntgenuntersuchung ausschließen.

Auch eine indirekte Beurteilung des Knorpels im Sprunggelenk ist möglich. Im Stehen kann bei Arthrose der sichtbare Gelenkspalt im Sprunggelenk eingeengt sein: Die Breite des Gelenkspalts im Stehen lässt eine indirekte Aussage über die Festigkeit und die Menge des vorhandenen Knorpels zu.

MRT-Untersuchung des Sprunggelenks

Wichtige MRT-Befunde bei osteochondralen Läsionen:

• Beurteilung des Gelenkknorpels und des subchondralen Knochens
• Nachweis eines Knochenmarködems
• Beurteilung der Größe und Tiefe der Läsion
• Nachweis subchondraler Zysten
• Beurteilung der Stabilität eines osteochondralen Fragments
• Erkennung freier Gelenkkörper

Die kernspintomographische Untersuchung (MRT) ist bei der Diagnostik von osteochondralen Läsionen am zuverlässigsten. Bei einer Osteochondrosis dissecans ermöglicht sie dem Arzt zudem die Stadieneinteilung der Erkrankung. Die MRT zeigt die genaue Größe des Dissekats (Gelenkmaus), die Abgrenzung zum umgebenden Knochen und die Situation im Gelenkknorpel. Im Frühstadium kann das MRT die für eine Knochennekrose typischen Wassereinlagerungen (Ödeme) im Talus zeigen.

Digitale Volumentomographie (DVT)

Ansicht des Sprunggelenks von hinten in der digitalen Volumentomografie (DVT): Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula) bilden gemeinsam die Sprunggelenksgabel. Der fußseitige Gelenkpartner, der das gesamte Körpergewicht aufnimmt, ist das Sprungbein (Talus). Eine Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenks bildet sich immer am Talus aus. Meist sind die konvexen Ränder des Talus von der OD betroffen. © Gelenk-Klinik

Mit der hochauflösenden dreidimensionalen Bildgebung der digitalen Volumentomographie (DVT) lässt sich das Sprunggelenk besonders gut darstellen. Kombiniert mit einer Kontrastmittelgabe (DVT-Arthrographie) ermöglicht sie eine präzise Beurteilung von Knorpel, Gelenkkapsel und Bandstrukturen und liefert wichtige Informationen für die Operationsplanung.

Der Übertritt von Kontrastmittel in die Zysten oder zwischen Knorpel und Knochen kann auf eine Verbindung zur Gelenkoberfläche und damit auf eine osteochondrale Läsion sowie deren Instabilität hinweisen. Ebenso kann ein Austritt des Kontrastmittels außerhalb des Gelenkraums oder in benachbarte Gelenk- und Bandkompartimente Hinweise auf Verletzungen der Gelenkkapsel oder Bandstrukturen liefern. Hierzu zählen unter anderem Läsionen der Syndesmose, des lateralen oder medialen Bandapparates sowie kapsuläre Verletzungen.

In der DVT-Arthrographie unter Belastung können zusätzlich dynamische Instabilitäten, Fehlstellungen und pathologische Gelenkbewegungen erkannt werden, die in einer konventionellen Untersuchung ohne Belastung häufig nicht nachweisbar sind. Dadurch ermöglicht die DVT-Arthrographie eine besonders differenzierte Diagnostik komplexer Verletzungen des Sprung- und Fußgelenks.

Gelenkspiegelung am Sprunggelenk: diagnostische Arthroskopie

Die Arthroskopie ist stets Teil der Therapie des Sprunggelenks. Sie erlaubt einen direkten Einblick in erkrankte Knochen, Knorpel und Bänder mit kleinsten optischen Geräten. Der Untersucher kann die Festigkeit und Funktion von Knorpel und Gelenkflächen mit Tasthaken genau untersuchen. Knorpelschäden kann er häufig durch Farbveränderungen und Änderungen der Oberflächenbeschaffenheit beurteilen.

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Konservative Behandlung von osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk

Die Therapie einer osteochondralen Läsion oder einer Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenkes richtet sich nach dem Erkrankungsstadium und dem Patientenalter. Im Wachstumsalter – also vor Verknöcherung der Wachstumsfugen des Skeletts – und bei stabilen Herden sind konservative Maßnahmen sinnvoll. Die Lösung eines Dissekats darf allerdings vor dem Einleiten der konservativen Behandlung noch nicht stattgefunden haben.

Ruhigstellung, Medikamente und Gehhilfen

Die osteochondralen Läsionen und ihre Sonderform, die Osteochondrosis dissecans, werden konservativ auf die gleiche Weise therapiert. Im frühen Stadium bzw. akut nach dem Auftreten von Verletzungen gehört dazu vor allem die Ruhigstellung mit Belastungsreduktion des Sprunggelenks für bis zu 6 Wochen. Der Patient sollte in dieser Zeit Gehhilfen (Unterarmgehstützen) verwenden und jede sportliche Aktivität einstellen.

Bei Schwellungen, entzündlichen Veränderungen im Gelenk und Schmerzen wird die Erkrankung mittels nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR, z.B. Ibuprofen) behandelt. Der Orthopäde beobachtet bei der regelmäßigen Wiedervorstellung während der Entlastung vor allem die Entwicklung der Symptome. Wenn bereits ein osteochondrales Fragment besteht, kontrolliert er dessen Einheilen durch Röntgen und MRT, um den klinischen Befund abzusichern.

Speziell für die Osteochondrosis dissecans gilt: Je jünger ein Patient ist, desto eher gelingt es dem Orthopäden, das nicht mehr durchblutete (nekrotische) Knochenstück im Sprungbein wieder in den natürlichen Wachstumsprozess einzubeziehen. Wenn dieser Bereich wieder durchblutet wird und anwächst, kann das obere Sprunggelenk ohne operativen Eingriff ausheilen.

Bei Kindern mit Osteochondrosis dissecans hilft oft eine 6- bis 12-wöchige Ruhigstellung des Sprunggelenks. Im Vergleich dazu lässt sich ein Knochenschaden durch osteochondrale Läsionen bei Erwachsenen durch konservative Therapie viel seltener wiederherstellen. Die Chance auf eine Ausheilung ist aber hoch genug, um bei Erwachsenen im Anfangsstadium den konservativen Behandlungsversuch zu rechtfertigen, bevor eine Operation erwogen wird. Wird eine Osteochondrosis dissecans erst in fortgeschrittenen Stadien entdeckt, ist die konservative Behandlung selten erfolgreich.

Mögliche Operationen bei osteochondralen Läsionen im Sprunggelenk

Die Mikrofrakturierung ist eine operative Behandlungsoption bei osteochondralen Läsionen. Dabei werden gezielt kleine Löcher in die knöcherne Gelenkfläche gebohrt. Durch diese tritt Blut mit Stammzellen aus, die am Knorpelschaden anhaften und sich zu faserigem Ersatzknorpel ausbilden. © Gelenk-Klinik.de

Wenn Ruhigstellung und Teilentlastung des Beins nicht helfen und die Beschwerden andauern, zieht der Arzt operative Maßnahmen in Betracht.

Eine OP ist erforderlich, wenn:

• die konservative Behandlung nach 6 Monaten keine Besserung der Symptome bringt,
• trotz konservativer Therapie eine Instabilität verblieben ist,
• ein Knochenfragment sich als freier Gelenkkörper abgelöst hat oder
• Hochleistungssportler betroffen sind.

Zudem bedarf es bei Erwachsenen mit Osteochondrosis dissecans zumindest ab Stadium III fast immer eines operativen Eingriffs. Die Wahrscheinlichkeit ist dann groß, dass das Knochenfragment nicht mehr von selbst einheilen wird und Probleme im Sprunggelenk verursacht. Wichtig ist eine operative Behandlung, bevor das losgelöste Dissekat den Gelenkknorpel großflächig schädigen kann.

Zur Behandlung von osteochondralen Läsionen oder einer Osteochondrosis dissecans stehen verschiedene gelenkerhaltende operative Verfahren zur Verfügung. Diese können zum Teil im Rahmen einer minimalinvasiven Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des Sprunggelenks durchgeführt werden. Wichtig zur Beurteilung der geeigneten Operationsmethode sind:

• Größe der osteochondralen Läsion
• Stadium der Osteochondrosis dissecans
• Intaktheit bzw. Beschädigung des Gelenkknorpels
• Alter des Patienten
• Symptome und Schmerzen des Patienten

Eine anhaltende Instabilität des Sprunggelenks ist eine der häufigsten Ursachen für eine ausbleibende Heilung oder ein Rezidiv nach knorpelchirurgischen Eingriffen. Bandverletzungen, Syndesmosenläsionen und Fehlstellungen müssen deshalb bereits in der Therapieplanung berücksichtigt und bei Bedarf gleichzeitig korrigiert werden.

Zudem gilt es, akute osteochondrale Frakturen möglichst frühzeitig zu refixieren. Ziel ist der Erhalt des körpereigenen hyalinen Gelenkknorpels und die anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche. Voraussetzung ist, dass das Fragment ausreichend Knochen enthält und stabil befestigt werden kann.

Die individuell geeignete Behandlung osteochondraler Läsionen legt der Arzt gemeinsam mit dem Patienten nach Auswertung aller Umstände in einer ausführlichen Untersuchung fest.

Operationsmethoden

Folgende Operationen kommen bei osteochondralen Läsionen zum Einsatz:

• akute Refixation osteochondraler Frakturen
• Wiederherstellung der Gelenkstabilität (Bandplastik, Syndesmose, Achskorrektur)
• Refixation (Wiederbefestigung) chronischer osteochondraler Fragmente
• retrograde Anbohrung
• retrograde Spongiosaplastik
• Knochenmarkstimulation (Mikrofrakturierung) und bei großen Zysten Spongiosaplastik (Knochenaufbau mit Eigenknochen)
• Matrixgestützte Knorpelrekonstruktion (AMIC: Autologe Matrix-induzierte Chondrogenese)
• einzeitige autologe Knorpelrekonstruktion mit körpereigenen Knorpelfragmenten (Minced Cartilage)
• OATS/Mosaikplastik
• autologe Knorpelzelltransplantation (ACT)

Wiederbefestigung des abgelösten Dissekats

Das abgelöste, intakte Knochenfragment kann mit Schrauben oder Stiften am Knochen stabilisiert werden. Dieser Eingriff kann die Ablösung des Dissekats verhindern und eventuell das Einheilen des Fragments fördern. Nach der Wiederbefestigung ist eine postoperative Entlastung für ca. 6 Wochen notwendig.

Retrograde Anbohrung

Der Arzt kann die osteochondrale Läsion im Sprungbein von unten anbohren, ohne den Gelenkknorpel zu verletzen. Diese retrograde Anbohrung ist nur bei noch intaktem Knorpelgewebe über dem Knochenschaden sinnvoll. Die Anbohrung mit gezielter Verletzung des Knochens soll eine Heilungsreaktion im Knochen mit wieder einwachsenden Blutgefäßen auslösen.

Retrograde Spongioplastik

Bei bereits abgestorbenem Knochengewebe und noch intaktem Gelenkknorpel kann der Knochenschaden unter dem Knorpel retrograd durch körpereigenes Knochenmaterial aufgefüllt werden. Auch bei diesem Eingriff erfolgt der Zugang nicht durch die Knorpeloberfläche. Die Verpflanzung von körpereigenem Knochengewebe erfolgt meist aus dem Beckenkamm und kann die abgestorbene Zone wieder auffrischen.

Mikrofrakturierung

Die Mikrofrakturierung ist die Anbohrung der Knochenoberfläche von oben. Durch kleine Bohrungen in die Tiefe des Knochens wird das noch gesunde Knochengewebe zur Ersatzknorpelbildung angeregt. Dieser bindegewebige Ersatzknorpel besitzt allerdings nicht die typischen Eigenschaften von hyalinem Gelenkknorpel.

Die Mikrofrakturierung wird bei Patienten mit Knorpelschäden oder Knorpel-Knochenschäden im Alter von 18 bis etwa 55 Jahren angewendet. Der Knorpel in der Umgebung der Schadstelle sollte intakt sein. Je größer die Schadfläche, umso geringer sind die Erfolgsaussichten einer Behandlung durch Mikrofrakturierung.

Knochentransplantation mit AMIC-Membran

Bei größeren Defekten von Knochen und Knorpel kann der Orthopäde ein Stück Beckenkammknochen des Patienten in die Schadstelle transplantieren. Ein autologes (körpereigenes) Knorpeltransplantat oder eine azelluläre AMIC-Membran (AMIC = autologe matrixinduzierte Chondrogenese) können das Transplantat überdecken und die Gleitfähigkeit des Knochens unterstützen. Diese Membran ist eine Kollagenmatrix, die Knorpelzellen aufnehmen und ansiedeln soll, um die Regeneration des Knorpelgewebes zu erleichtern. Für diese Operation ist nur ein Eingriff notwendig.

Knorpel-Knochentransplantation (OATS)

Bei der OATS (kurz für osteochondrale autologe Transplantation) wird ein kleiner Zylinder aus Knorpel und Knochen aus einer wenig belasteten Gelenkregion entnommen und an die Stelle mit Defekt verpflanzt. Bei größeren Schäden werden mehrere dieser Zylinder eingesetzt, die oft aus dem Beckenkamm stammen.

Insbesondere Patienten mit einem umgrenzten Knochen-Knorpelschaden oder mit einem Hohlraum (Zyste) im Sprunggelenk profitieren von der OATS.

Autologe Knorpeltransplantation (ACT)

Die im Labor vermehrten, körpereigenen Knorpelzellen werden in das Sprunggelenk eingebracht. Der Knorpeldefekt ist hier vollständig mit kleinen Kügelchen aus Knorpelzellen bedeckt. © Gelenk-Klinik

Gesunde Knorpelzellen des Patienten werden im Labor im Rahmen einer autologen Knorpeltransplantation (ACT) vermehrt. Dieser Knorpel kann nach ca. 6–8 Wochen durch eine minimalinvasive Operation wieder in der Körper an die Stelle des Defekts eingebracht werden. Es sind also immer zwei Eingriffe erforderlich: die Knorpelentnahme und das Einbringen des Transplantats. Bei der Knorpeltransplantation werden keine körperfremden Materialien eingesetzt. Das Transplantat ist reich an Knorpelzellen und hat großes Potential für die nachhaltige Regeneration der Knorpelfläche. Die ACT ist auch für größere Knorpelschäden einsetzbar. Wichtig ist aber immer, dass die gegenüberliegende Knorpelfläche noch intakt ist.

Die Kosten für die Knorpelzüchtung (ACT) werden von den gesetzlichen Kassen am Sprunggelenk aufgrund der Studienlage noch nicht getragen. Eindeutige wissenschaftliche Belege, die die Mikrofrakturierung, den Einsatz einer AMIC-Membran und die ACT vergleichen, liegen noch nicht vor. Nach unserer Erfahrung mit zahlreichen Nachuntersuchungen ist die ACT den anderen Verfahren allerdings deutlich überlegen.

Einzeitige autologe Knorpelrekonstruktion (Minced Cartilage)

Bei der Minced-Cartilage-Technik werden körpereigene Knorpelfragmente aus wenig belasteten Gelenkbereichen entnommen, zerkleinert und zusammen mit biologischen Trägermaterialien in den Knorpeldefekt eingebracht. Ziel ist die Regeneration einer belastbaren Knorpeloberfläche und die Wiederherstellung der Gelenkfunktion. Das Verfahren eignet sich für ausgewählte osteochondrale Läsionen des Talus und kann in der Regel in einer einzigen Operation durchgeführt werden.

Kontraindikationen für regenerative Verfahren bei osteochondralen Läsionen

Eine Knochennekrose oder Chondromalazie (krankhafte Knorpelerweichung) sollte auf jeden Fall ausgeschlossen werden. Ebenso gelten begleitende entzündliche Gelenkerkrankungen und die fortgeschrittene Arthrose als Kontraindikationen. Auch wenn die Läsionen auf gegenseitigen Gelenkflächen vorhanden sind, wird von regenerativen Verfahren abgeraten.

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Wie ist die Prognose bei osteochondralen Läsionen?

Bei jüngeren Kindern kann die Erkrankung durch natürliches Knochenwachstum vollständig von selbst ausheilen. Diese Fähigkeit zur Selbstheilung der Osteochondrosis dissecans nimmt mit zunehmendem Alter ab. Je jünger der Betroffene, desto besser ist die Prognose oder der Verlauf der Osteochondrosis dissecans.

Das Grundproblem der Erkrankung ist das erhöhte Risiko, an einer Sprunggelenksarthrose zu erkranken, da sich unbehandelt mit hoher Wahrscheinlichkeit Schäden an Knochen und Knorpel ausbilden. Patienten im Jugendalter werden auch nach erfolgreicher konservativer Behandlung regelmäßig radiologisch untersucht. Erst wenn das Skelett ausgewachsen und die Osteochondrosis dissecans immer noch asymptomatisch ist – also keine Schmerzen verursacht – gelten sie als geheilt. Eine weitere Behandlung ist dann nicht mehr erforderlich.

Am besten sind die Heilungsaussichten bei erwachsenen Patienten, wenn eine Revitalisierung des Knochens (z. B. die retrograde Anbohrung oder die Spongioplastik) gelingt und auf diese Weise das Ablösen des Dissekates verhindert werden kann.

Alle anderen Verfahren wie die Befestigung des chronischen Knochenfragments oder Knochenknorpeltransplantate zeigen schlechtere Ergebnisse, denn die Gelenke der unteren Extremität reagieren langfristig sehr sensibel auf kleine Unregelmäßigkeiten der Knorpelflächen.

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Literaturangaben
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Thema: Osteochondrose und Osteochondrosis dissecans

• Osteochondrose
• Knorpelschaden im Sprunggelenk (Osteochondrose)
• Osteochondrosis dissecans (OD) im Sprunggelenk
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• Osteochondrosis dissecans des Ellenbogens